Utilisateur:Anas Ait Bihi/Brouillons/Fièvre chez le patient immunosupprimé (approche clinique)
Fièvre survenant chez un patient dont le système immunitaire est déficient. Ce déficit immunitaire est variable; il peut s'agir de neutropénie, d'un déficit de l'immunité humorale ou cellulaire, d'un déficit de l'activation du complément ou autres déficits sélectifs dépendamment de l'étiologie.
Approche clinique | |
Une pneumonie à pneumocystis, une maladie opportuniste présente dans la population immunosupprimée | |
Caractéristiques | |
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Examens paracliniques | Formule sanguine complète, Frottis sanguin, Glycémie, Bilan hépatique, Fonction rénale, Hémoculture, Culture d'urine, Coagulation, Électrolytes sériques, Radiographie des poumons, ... [+] |
Drapeaux rouges |
Neutropénie, Splénectomie, Asplénisme |
Informations | |
Spécialités | Hématologie, oncologie, infectiologie |
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Fièvre chez le patient immunodéprimé / fièvres récurrentes (107-4)
Toute contribution serait appréciée.
Description: | Cette section contient la définition du concept et devrait se résumer à quelques phrases au maximum : il ne s'agit pas d'une introduction. S'il existe des pages alternatives ou des nuances qui seraient susceptibles d'intéresser le lecteur, elles seront mentionnées dans cette section avec des liens. Le format attendu est le texte. |
Formats: | Texte |
Balises sémantiques: | |
Commentaires: | Une erreur fréquente est de mettre des signes, des symptômes et le traitement dans l'introduction. Dans un soucis de concision, et considérant que votre page sera consultée autant sur ordinateur que sur les téléphones intelligents, la définition sert à définir à la manière d'un dictionnaire. |
Exemple: | L'appendicite est l'inflammation et l'infection de l'appendice. |
Épidémiologie
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Description: | Cette section contient les données épidémiologiques sur le sujet de la page (ex. incidence, prévalence, coûts en hospitalisation, proportion homme:femme, régions où la prévalence est la plus élevée, etc.). Chaque donnée épidémiologique doit être appuyée par une référence. Idéalement, des statistiques canadiennes et québécoises sont mentionnées lorsque disponibles. |
Formats: | Texte |
Balises sémantiques: | |
Commentaires: |
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Exemple: | Les saignements digestifs bas représentent 20% à 30% de tous les patients présentant des saignements GI majeurs. L'HDB est moins fréquente que les hémorragies digestives hautes (HDH) avec une prévalence de 20 à 27 cas par 100 000 vs 50 à 150 cas par 100 000. |
Étiologies
Toute contribution serait appréciée.
Description: |
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Formats: | Liste à puces, Tableau |
Balises sémantiques: | Étiologie |
Commentaires: |
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Exemple: | Les étiologies de l'hémorragie digestive basse sont :
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Les causes de fièvre chez le patient immunodéprimé selon le type d'immunosuppression :
Type d'immunosuppression | Étiologies de l'état d'immunosuppression | Principaux pathogènes |
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Neutropénie |
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Les bactéries Gram négatif comprenant :
Les bactéries à Gram positif comprenant :
Les champignons comprenant :
Les virus comprenant :
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Déficits du complément |
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Déficits de l'immunité cellulaire |
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Des bactéries opportunistes comprenant :
Les champignons comprenant :
Les parasites comprenant :
Les virus comprenant :
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Déficit de l'immunité humorale |
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Les bactéries encapsulées comprenant :
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Physiopathologie
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Description: | La physiopathologie traite des mécanismes biologiques qui conduisent à l'apparition de l'approche clinique. |
Formats: | Texte |
Balises sémantiques: | |
Commentaires: | Attention de ne pas traiter de la physiopathologie de l'ensemble des étiologies couvertes dans la section Étiologies, mais de seulement discuter de la physiopathologie générale de la sémiologie couverte par le sujet de la page. |
Exemple: | Différentes voies physiologiques peuvent entraîner une dyspnée, notamment via les chimiorécepteurs ASIC, les mécanorécepteurs et les récepteurs pulmonaires. On pense que trois composantes principales contribuent à la dyspnée : les signaux afférents, les signaux efférents et le traitement central de l'information. [...] |
Approche clinique
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Description: |
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Formats: | Liste à puces, Tableau, Texte |
Balises sémantiques: | |
Commentaires: |
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Exemple: | |
Questionnaire
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Description: |
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Formats: | Liste à puces, Tableau |
Balises sémantiques: | Questionnaire, Symptôme discriminant, Élément d'histoire discriminant |
Commentaires: |
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Exemple: | Chez les patients atteints de dyspnée aiguë, les symptômes à rechercher sont :
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La fièvre est souvent la principale, voire l'unique manifestation clinique de l'infection. Toutefois, il est pertinent d'aller rechercher certaines informations à l'anamnèse pour faciliter l'approche probabiliste.
Ces informations comprennent :
- les caractéristiques de la fièvre
- les températures mesurées
- la date de commencement
- l'évolution
- le statut immunitaire : la nature du cancer et la recherche des maladies affectants l'immunité (VIH, leucémies, etc.).
- les antécédents médicaux: les antécédents d'infections, la présence de maladies auto-immunes, les hémoglobinopathies et les allergies
- les antécédents chirurgicaux: la splénectomie
- les traitement en cours et récents :
- l'usage de traitements immunosuppresseurs : la durée du traitement et la date du dernier traitement.
- l'usage d'antibiotique: celle qui est en cours et celle qui est terminée
- l'usage d'antipyrétiques : la posologie, le dernier usage
- la recherche d'un foyer:
- des symptômes neurologiques : une céphalée, la photophobie, l'altération de la conscience, des nausées
- des symptômes de la sphère ORL : une rhinorrhée et la sensibilité faciale
- des symptômes respiratoires : la toux, la dyspnée et des expectorations
- des symptômes gastro-intestinaux : la nausée, les vomissements, la douleur et la diarrhée
- des symptômes génito-urinaires : la dysurie, la pyurie, la pollakiurie et douleurs costo-vertébrales
- des symptômes tégumentaires : la douleur
- des symptômes musculosquelettiques : des douleurs articulaires
- des symptômes associé à l'usage de cathéters : la douleur.
Examen clinique
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Description: |
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Formats: | Liste à puces, Tableau |
Balises sémantiques: | Examen clinique, Signe clinique discriminant |
Commentaires: |
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Exemple: | Chez les patients atteints d'une dyspnée aiguë, les éléments suivants sont à rechercher à l'examen clinique :
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L'examen physique doit comprendre les examens suivant :
- les signes vitaux : la température, le pouls, la tension artérielle, la fréquence respiratoire, la diurèse et l'état de conscience.
- la recherche de foyer infectieux comprenant :
- un examen neurologique bref
- l'inspection de la cavité buccale
- l'auscultation des poumons
- l'examen abdomino-pelvien
- l'examen musculosquelettique
- l'inspection des téguments
- l'inspection des cathéters.
Voici certaines trouvailles cliniques chez le patient neutropénique et les pathogènes qui y sont associés :
À l'examen physique | les pathogènes associés |
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la fièvre (durée) | Une durée de plus de 7 jours sous antibiotiques :
Une persistance malgré la résolution de la neutropénie :
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Une douleur abdominale au quadrant supérieur droit (l'entérocolite neutropénique) |
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Une mucosite orale |
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Une douleur ou inflammation sur le site d'un cathéter |
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Des papules cutanées |
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Des nodules sous-cutanés |
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Des lésions cutanées nécrosantes |
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Drapeaux rouges
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Description: |
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Formats: | Liste à puces |
Balises sémantiques: | Drapeau rouge |
Commentaires: |
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Exemple: | Les drapeaux rouges des patients qui se présentent en céphalée aiguë sont :
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La notion de drapeau rouge dans le contexte de fièvre chez le patient immunodéprimé réside surtout dans le type d'immunosuppression. Ainsi, il faut être attentif et abordé en urgence (thérapeutique, diagnostique ou les deux) les cas suivant :
- la fièvre chez un patient avec neutropénie (urgence diagnostique et thérapeutique)
- la fièvre chez un patient avec asplénisme ou splénectomie (urgence diagnostique et thérapeutique)
La plupart des autres cas de fièvre chez les patient immunodéprimés sont des urgences diagnostiques sans nécessairement être des urgences thérapeutiques.
Examens paracliniques
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Description: | Cette section décrit les examens paracliniques (ex. laboratoires, imageries, etc.) à effectuer pour cette approche clinique. Les signes paracliniques discriminants orientant vers une étiologie particulière ou une complication sont listés. |
Formats: | Liste à puces, Tableau |
Balises sémantiques: | Examen paraclinique, Signe paraclinique discriminant |
Commentaires: |
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Exemple: | Les examens paracliniques suggérés dans le cas d'une céphalée aiguë sont :
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Les examens paracliniques comprennent :
- la formule sanguine complète(incluant la différentielle et le frottis sanguin)
- la mesure des électrolytes sériques
- la mesure de la glycémie
- la mesure des lactates sérique
- l'évaluation de la coagulation : le temps de céphaline activée (TCA ou PTT), le temps de prothrombine (TP) ou INR.
- la fonction rénale: la mesure de la créatinine et de l'urée
- une analyse d'urine et culture d'urine
- la fonction hépatique : la mesure des transaminases, de la bilirubine et la phosphatase alcaline
- un bilan inflammatoire : la protéine c réactive (CRP)
- des hémocultures (au moins 2) et hémocultures couplées simultanées si nécessaire
- une radiographie des poumons.
Traitement
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Description: | La section contient la prise en charge générale qui s'applique à l'ensemble des étiologies. Que doit-on faire avant que la cause n'ait été clairement établie ? Des traitements généraux doivent-ils être amorcés avant l'identification de la cause ? Comment traite-t-on la symptomatologie du patient ? Quelles sont les indications d'hospitalisation ? Quand doit-on demander une consultation ? Un résumé de la prise en charge de certaines étiologie clés peut aussi être résumée avec un lien vers la page dédiée à la maladie. |
Formats: | Liste à puces, Tableau |
Balises sémantiques: | Traitement, Traitement pharmacologique (seulement pour le traitement des symptômes, pas pour les étiologies) |
Commentaires: |
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Exemple: | |
Pour le patient avec neutropénie fébrile, le traitement dépend du niveau de risque et de la suspicion de clinique de certains pathogènes :
Le patient à faible risque | Le patient à haut risque |
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Considérer l'ajout d'un traitement empirique antiviral seulement si présence de l'élément suivant :
Un traitement de support peut être pertinent selon le tableau clinique, considérer l'ajout des traitements suivants :
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Si pas d'allergie à la pénicilline , une monothérapie parmi les agents suivants :
Considérer l'ajout du métronidazole si suspicion des éléments suivant :
Considérer l'ajout de la vancomycine si suspicion des élément suivant :
Considérer l'ajout d'un antifongique (amphotéricine B ou voriconazole ou caspofungine) si présence des éléments suivants :
Considérer l'ajout d'un traitement empirique antiviral seulement si présence de l'élément suivant :
Un traitement de support peut être pertinent selon le tableau clinique, considérer l'ajout des traitements suivants :
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En prévention pour les patients avec neutropénie fébrile, certaines des mesures suivantes doivent être considérées :
- une prophylaxie antibiotique à base de fluoroquinolone (lévofloxacine ou ciprofloxacine) peut être considérée chez le patient considéré à haut risque avec une neutropénie qui sera probablement prolongée ou profonde.
- une prophylaxie fongique pour les patients chez lesquels une neutropénie sévère prolongée (> 7 jours) est anticipée secondairement à une chimiothérapie intensive pour leucémie myéloïde aigue ou un syndrome myélodysplasique avancé.
- une prophylaxie virale par la vaccination contre l'influenza est recommandée chez tous les patients. Une chimioprophylaxie avec des inhibiteurs de la neuramidase peut être utilisé si exposition.
- D'autres prophylaxies peuvent être considérées selon le cas :
- une prophylaxie pour l'Herpès simplex (HSV) ou le virus varicelle-zona (VZV)
- une prophylaxie pour le Cytomégalovirus (CMV)
- une prophylaxie pour l'hépatite B (VHB)
- l'usage de facteur de stimulation de colonies de granulocytes (G-CSF) si patient avec risque de neutropénie fébrile supérieur ou égale à 20%.
- une application de mesure de prévention des infections non pharmacologiques telles que :
- le lavage des mains
- une bonne hygiène buccale
- un nettoyage adéquat des blessures
- une attention particulière à l'eau et aliments consommés
- un évitement de tout environnement exposant à des concentrations élevés de pathogènes : sites de démolitions, le jardinage ,site de rénovation et voyage dans une zone endémique.
- une consultation rapide à l'hôpital dès que le patient démontre fièvre ou autres signes d'infections.
Chez le patient avec un déficit de l'immunité humorale secondaire à un asplénisme ou splénectomie et fièvre inexpliquée, il faut commencer en urgence un traitement couvrant les bactéries encapsulées. On craint là une bactériémie foudroyante à bactéries encapsulées (95% pneumocoque). Il faut commencer une céphalosporines de 3ème génération (ceftriaxone, céfotaxime) par voie IV.
En prévention, la vaccination contre le pneumocoque, l'Haemophilus influenzae, le méningocoque et la vaccination annuelle contre l'Influenza sont à administrer chez ces patients. De plus, il faut considérer l'antibioprophylaxie orale avec pénicilline V chez ces patients.
Suivi
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Description: | Cette section traite du suivi de l'approche clinique |
Formats: | Texte |
Balises sémantiques: | |
Commentaires: |
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Exemple: | |
Complications
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Description: | Cette section traite des complications possibles de l'approche clinique classées en ordre de probabilité (si possible). |
Formats: | Liste à puces, Texte |
Balises sémantiques: | Complication |
Commentaires: |
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Exemple: | |
Particularités
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Description: | Cette section traite des particularités concernant la gestion de l'approche clinique pour certaines clientèles. |
Formats: | Texte |
Balises sémantiques: | |
Commentaires: | |
Exemple: | |
Gériatrie
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Description: | Cette section mentionne les particularités concernant la gestion de l'approche clinique chez une clientèle gériatrique. |
Formats: | Texte |
Balises sémantiques: | |
Commentaires: |
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Exemple: | |
Pédiatrie
Si la section est n'est pas jugée nécessaire, elle peut être supprimée.
Description: | Cette section mentionne les particularités concernant la gestion de l'approche clinique chez une clientèle pédiatrique. |
Formats: | Texte |
Balises sémantiques: | |
Commentaires: |
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Exemple: | |
Notes
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Description: | Dans la section notes se trouve toutes les notes de bas de page (références du groupe "note" [ou autres]). |
Formats: | Texte |
Balises sémantiques: | |
Commentaires: | Pour ajouter des notes, passez par la fonction d'ajout de notes. Il est aussi possible d'ajouter des notes d'autres groupes, comme "pharmaco", "pédiatrie", "indications", etc. Classez ces autres groupes de notes dans des sous-sections. N'ajoutez pas de notes manuellement. |
Exemple: | TRAITEMENTS
Les traitements:
NOTES Gériatrie
Pédiatrie
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Références
Toute contribution serait appréciée.
Description: | Dans la section références se trouve toutes les références (références sans groupe). Pour ajouter des références, passez par la fonction d'ajout de références. N'ajoutez pas de références manuellement. |
Formats: | Texte |
Balises sémantiques: | |
Commentaires: | |
Exemple: | |