Ulcère du pied diabétique
| Maladie | |
| Caractéristiques | |
|---|---|
| Signes | Neuropathie diabétique, Signes vitaux normaux, Insuffisance artérielle, Cellulite bactérienne, Ulcération cutanée , Hyperkératinisation, Fissures cutanées, Callosité, Fissure |
| Symptômes |
Asymptomatique |
| Diagnostic différentiel |
Pyoderma gangrenosum, Gangrène, Cellulite bactérienne, Carcinome spinocellulaire, Ulcère veineux des membres inférieurs, Ulcère artériel des membres inférieurs, Fracture ouverte du pied, Arthropathie de Charcot, Néoplasie cutanée |
| Informations | |
| Terme anglais | Ulcère du pied diabétique |
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Les ulcères du pied diabétique sont parmi les complications les plus courantes des patients atteints de diabète sucré qui n'est pas bien contrôlé. Elle est généralement le résultat d'un mauvais contrôle glycémique, d'une neuropathie sous-jacente, d'une maladie vasculaire périphérique ou de mauvais soins des pieds. C'est également l'une des causes courantes d'ostéomyélite du pied et d'amputation des membres inférieurs. Ces ulcères sont généralement dans les zones du pied qui rencontrent des traumatismes répétitifs et des sensations de pression.[1] Le staphylocoque est l'organisme infectieux commun. La maladie est généralement chronique et une approche interprofessionnelle aura les meilleurs résultats. La participation combinée d'un podiatre, d'un endocrinologue, d'un médecin de premier recours, d'un chirurgien vasculaire et d'un spécialiste des maladies infectieuses est extrêmement bénéfique. Il s'agit d'un scénario couramment rencontré à la fois dans les paramètres ambulatoires et les patients hospitalisés.[2]
Les ulcères du pied diabétique sont responsables de plus d'admissions que toute autre complication diabétique. Aujourd'hui, le diabète est la principale cause d'amputation non traumatique aux États-Unis. Dans l'ensemble, environ 5% des patients atteints de diabète sucré développent des ulcères du pied et 1% se retrouvent avec une amputation.[2]
Éduquer le patient sur la complication et la nécessité de soins médicaux appropriés réduira le risque de complications et de bonne observance.[2]
Épidémiologie
L'incidence annuelle de l'ulcère du pied diabétique dans le monde se situe entre 9,1 et 26,1 millions. [3] Environ 15 à 25% des patients atteints de diabète sucré développeront un ulcère du pied diabétique au cours de leur vie.[4] Comme le nombre de diabétiques nouvellement diagnostiqués augmente chaque année, l'incidence de l'ulcère du pied diabétique est également appelé à augmenter.[2]
Les ulcères du pied diabétique peuvent survenir à tout âge, mais sont plus fréquents chez les patients diabétiques de 45 ans et plus. Les Latinos, les Afro-Américains et les Amérindiens ont la plus forte incidence d'ulcères du pied aux États-Unis.[2]
Étiologies
L'étiologie de l'ulcère du pied diabétique est multifactorielle. Les causes sous-jacentes courantes sont un mauvais contrôle glycémique, des callosités, des déformations du pied, des soins inadéquats des pieds, des chaussures mal ajustées, une neuropathie périphérique sous-jacente et une mauvaise circulation, une peau sèche, etc. [2]
Environ 60% des diabétiques développeront une neuropathie, conduisant éventuellement à un ulcère du pied. Le risque d'ulcère du pied est accru chez les personnes avec un pied plat car elles subissent un stress disproportionné à travers le pied, conduisant à une inflammation des tissus dans les zones à haut risque du pied.[2]
Physiopathologie
Le développement d'un ulcère diabétique se déroule généralement en 3 étapes. La première étape est le développement d'un cal. Le cal résulte de la neuropathie. La neuropathie motrice provoque une déformation physique du pied et la neuropathie sensorielle provoque une perte sensorielle qui conduit à un traumatisme continu. Le dessèchement de la peau à cause de la neuropathie autonome est également un autre facteur contributif. Enfin, un traumatisme fréquent du cal entraîne une hémorragie sous-cutanée et, éventuellement, il s'érode et devient un ulcère.[3][2]
Les patients atteints de diabète sucré développent également une athérosclérose sévère des petits vaisseaux sanguins dans les jambes et les pieds, conduisant à un compromis vasculaire, qui est une autre cause d'infections du pied diabétique. Parce que le sang n'est pas en mesure d'atteindre la plaie, la cicatrisation est retardée, conduisant éventuellement à la nécrose et à la gangrène.[2]
Présentation clinique
Obtenir de bons antécédents est vital dans les soins aux patients atteints d'un ulcère diabétique. L'historique doit inclure la durée du diabète, le contrôle glycémique, les autres complications préexistantes du diabète, y compris la neuropathie sensorielle, les antécédents de maladie vasculaire périphérique, les callosités, l'ulcère précédent, le traitement antérieur et le résultat. L'historique détaillé doit également inclure des informations concernant les chaussures et le pied. [2]
L'examen clinique doit comprendre l'examen des impulsions périphériques des pieds, la recherche d'éventuelles anomalies anatomiques, la présence de callosités, des signes d'insuffisance vasculaire, qui peuvent indiquer une perte de cheveux, une atrophie musculaire et l'emplacement de l'ulcère. Évaluez également la présence de purulence, de croûtes et de signes de neuropathie en les examinant avec un monofilament.[2]
Les caractéristiques de la neuropathie d'indication incluent: [2]
- Paresthésie
- Hypo ou hyperesthésie
- Dysesthésie
- Anhydrosis[2]
Les ulcères sont plus fréquents dans les zones portantes telles que la tête métatarsienne plantaire, le talon, la pointe des orteils en marteau et d'autres zones saillantes. Les autres caractéristiques physiques comprennent les marteaux, les ongles cassants, les callosités et les fissures.[2]
Examens paracliniques
Les examens de laboratoire les plus courants effectués lors de l'évaluation de l'ulcère comprennent une glycémie à jeun, des taux d'hémoglobine glyquée, un tableau métabolique complet, une numération formule sanguine complète, un taux de sédimentation érythrocytaire (ESR) et une protéine C réactive (CRP). [2]
Des lignes directrices récentes et la littérature suggèrent que chez les patients atteints d'ulcères du pied diabétique, les résultats des échantillons de culture prélevés par écouvillonnage ne correspondent pas bien à ceux obtenus par échantillonnage des tissus profonds; cela suggère que les échantillons d'écouvillons superficiels peuvent être moins fiables pour guider la thérapie antimicrobienne que les échantillons de tissus profonds. [4][2]
Les examens radiologiques comprennent des radiographies simples pour rechercher toute ostéomyélite sous-jacente, la présence d'air dans le tissu sous-cutané, tout signe de fracture sous-jacente et la présence d'un corps étranger. Si une ostéomyélite est suspectée, l'IRM est le test le plus préféré. Une scintigraphie osseuse au technétium peut également être utilisée pour diagnostiquer l'ostéomyélite sous-jacente. Le Doppler artériel avec index cheville-brachial (ABI) est utile pour exclure une maladie vasculaire périphérique sous-jacente.
Le test sonde-os (PTB) réalisé en sondant l'ulcère avec une sonde métallique stérile est un test au chevet qui peut aider au diagnostic de l'ostéomyélite sous-jacente. Si la sonde touche l'os, c'est un test positif.[5] Les résultats positifs du test sonde-os sont utiles, en particulier lorsqu'ils sont effectués sur des patients atteints de diabète sucré.[6][2]
Approche clinique
Après le diagnostic de l'ulcère, il doit subir une mise en scène. L'une des classifications couramment utilisées est celle de Wagner datant de 1981. Elle classe les plaies en six grades en fonction de la profondeur [7][2]
Grade / Caractéristiques[2]
1 / Ulcère superficiel[2]
2 / Ulcère profond impliquant un tendon ou une articulation [2]
3 / Ulcère profond avec abcès ou ostéomyélite [2]
4 / Gangrène impliquant l'avant-pied[2]
5 / Gangrène impliquant l'ensemble Foot[2]
Cette classification, cependant, a été critiquée comme ne classant que la profondeur de l'ulcération et n'incorporant pas d'autres facteurs connus pour influencer le résultat. Entre autres, l'une des classifications les plus couramment utilisées aujourd'hui est la classification de l'Université du Texas, qui comprend non seulement une évaluation de la profondeur, mais aussi du type d'infection, et une ischémie basée sur le résultat final de la plaie.[8][2]
Diagnostic
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| Description: | Cette section traite de la manière dont on peut diagnostiquer une maladie en tenant compte de l'histoire, de l'examen clinique et des investigations. C'est dans cette section que se retrouveront les critères permettant d'infirmer ou de confirmer la présence de la maladie (lorsqu'ils existent). |
| Formats: | Texte, Liste à puces, Tableau |
| Balises sémantiques: | |
| Commentaires: |
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| Exemple: | L'asystolie est un diagnostic électrocardiographique. L'absence d'activité électrique chez un patient inconscient sans pouls permet de confirmer le diagnostic, tout en s'assurant qu'il n'y a pas de cable débranché et que la calibration du moniteur est adéquate.
Selon le Fourth Universal Definition of Myocardial Infarction, l'infarctus aigu du myocarde est diagnostiqué lorsqu'il y a :
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Diagnostic différentiel
Toute contribution serait appréciée.
| Description: | Cette section traite du diagnostic différentiel de la maladie, c'est-à-dire aux autres diagnostics à évoquer lorsque confronté à ce diagnostic. |
| Formats: | Liste à puces |
| Balises sémantiques: | Diagnostic différentiel |
| Commentaires: |
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| Exemple: | Le diagnostic différentiel de l'appendicite comprend :
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Traitement
Le traitement de l'ulcère du pied diabétique doit être systématique pour un résultat optimal. Le point le plus important est d'identifier s'il existe des signes d'infection en cours, en obtenant des antécédents de frissons, de fièvre, en recherchant la présence de purulence ou la présence d'au moins deux signes d'inflammation qui incluent, douleur, chaleur, érythème ou induration de l'ulcère. Il convient de noter que même en présence d'une infection sévère du pied diabétique, il peut y avoir des signes systémiques d'infection minimes.[9] [2]
L'étape suivante consiste à décider si l'ulcère du patient peut être géré en ambulatoire ou en hospitalisation. Besoin d'antibiotiques parentéraux, souci de non-conformité, incapacité à soigner la plaie, capacité à décharger la pression, sont quelques points à considérer pour l'hospitalisation.[10] Les deux catégories de patients doivent être traitées avec des antibiotiques.[2]
Les organismes communs observés dans un ulcère du pied diabétique sont Staphylococcus aureus, Streptococcus, Pseudomonas aeruginosa et rarement E. coli. Les patients diabétiques ont un taux de portage plus élevé de Staphylococcus aureus dans les narines et la peau, ce qui augmente les risques d'infection de l'ulcère.[11] Les antibiotiques ne sont nécessaires qu'en cas de risque d'infection. La sévérité de l'infection dicte la dose, la durée et le type d'antibiotique.[2]
Le régime typique d'antibiotiques ambulatoires comprend les céphalosporines orales et l'association amoxicilline-acide clavulanique (si le SARM n'est pas préoccupant). Si le SARM est suspecté, les régimes oraux comprennent le linézolide, la clindamycine ou la céphalexine plus la doxycycline ou une combinaison triméthoprime-sulfaméthoxazole. [2]
Les schémas antibiotiques parentéraux comprennent le pipéracilline-tazobactam, l'ampicilline-sulbactam et, en cas d'allergie à la pénicilline, les carbapénèmes, y compris l'ertapénème ou le méropénème. Les autres schémas d'association comprennent l'ajout de métronidazole pour une couverture anaérobie avec des quinolones comme la ciprofloxacine ou la lévofloxacine, ou avec des céphalosporines comme la ceftriaxone, le céfépime ou la ceftazidime. Les agents intraveineux qui couvrent le SARM comprennent la vancomycine, le linézolide ou la daptomycine.[12][2]
La prochaine étape thérapeutique consiste à traiter toute maladie vasculaire périphérique sous-jacente. Un apport sanguin inadéquat limite l'approvisionnement en oxygène et l'apport des antibiotiques à l'ulcère; la revascularisation améliore donc les deux et les chances de guérison de l'ulcère sont meilleures. L'étape suivante consiste à effectuer un débridement local ou l'élimination des callosités.[2]
Une fermeture assistée par le vide peut être entreprise pour des plaies propres et non cicatrisantes. D'autres peuvent bénéficier de l'hydrothérapie pour se débarrasser des débris infectés.[2]
Si le patient a un pied charcot, le traitement initial est une immobilisation avec des orthèses ou des chaussures spécialement conçues, mais la plupart nécessiteront une intervention chirurgicale comme une arthrodèse ou une ostéotomie.[2]
Enfin, des efforts devraient être faits pour la prévention de nouveaux ulcères ou l'aggravation de l'ulcère existant, qui se produit en déchargeant la pression du site à l'aide de marchettes ou de chaussures thérapeutiques.[13] Si la plaie ne guérit pas dans les 30 jours, l'oxygénothérapie hyperbare Peut être considéré. Comme la plaie a un faible apport d'oxygène, la guérison de la plaie est souvent retardée. L'oxygénothérapie hyperbare améliore le taux de cicatrisation des plaies et réduit également le taux de complications.[14][2]
Pour obtenir les meilleurs résultats, une équipe de fournisseurs de soins de santé comprenant un médecin de soins primaires, un podiatre, un chirurgien vasculaire, un spécialiste des maladies infectieuses et du personnel infirmier spécialisé dans les soins des plaies est impérative.[2]
Suivi
Les patients qui se retrouvent avec une amputation auront besoin d'une thérapie complète, y compris la physiothérapie, l'ergothérapie et auront également besoin d'une prothèse.[2]
Complications
La complication la plus redoutée est l'amputation de l'extrémité. Les autres complications incluent la gangrène du pied, l'ostéomyélite, la déformation permanente et le risque de septicémie. [2]
Évolution
Le pronostic de ces ulcères est bon si un traitement précoce est identifié et optimal. Malheureusement, les retards dans les soins peuvent avoir des effets néfastes qui peuvent même conduire à une amputation du pied. Les patients qui ont un ulcère diabétique chronique ont un risque élevé de réhospitalisation et d'hospitalisation prolongée.[2]
Prévention
La mesure préventive la plus importante est l'éducation des patients. Si le patient doit être sensibilisé à l'importance d'un bon contrôle glycémique, de bons soins du pied, d'éviter le tabac et de la nécessité d'examens de suivi fréquents, le risque de développer un ulcère est considérablement réduit. Le patient doit être rappelé de ces choses lors de chaque visite avec le médecin de soins primaires.[2]
Concepts clés
- L'éducation est le facteur cardinal de la prévention et un bon résultat dans cette entité
- Une approche interprofessionnelle est essentielle
- Les antibiotiques ne sont nécessaires qu'en cas de suspicion d'infection.
- Les ulcères diabétiques sont un facteur de risque courant pour les amputations des membres inférieurs [2]
Consultations
- Médecine interne
- Podiatre
- Endocrinologie
- Chirurgien vasculaire
- Maladie infectieuse[2]
Amélioration des résultats de l'équipe de soins de santé
Le diabète est une maladie chronique qui présente un nombre important de complications potentiellement mortelles, dont l'une est un ulcère du pied. Le pied diabétique est un scénario courant dans lequel les professionnels de la santé se retrouveront dans la pratique quotidienne. Outre un manque de circulation sanguine, de nombreux patients atteints de diabète sucré avec un ulcère du pied souffrent également de neuropathie pour laquelle il n'existe aucun remède. Le diagnostic et la prise en charge ultérieure d'un ulcère diabétique sont d'une efficacité optimale lors de l'utilisation d'une approche interprofessionnelle pour obtenir le meilleur résultat. [2]
De nombreux patients atteints de diabète sucré avec un ulcère du pied se retrouvent amputés et deviennent handicapés. Ainsi, aujourd'hui, la clé est de prévenir l'ulcère du pied grâce à l'éducation. Le pharmacien, l'infirmière praticienne et le fournisseur de soins primaires devraient informer le patient des méfaits du tabagisme et de la nécessité de mieux contrôler la glycémie. De plus, les patients atteints de diabète sucré doivent apprendre à porter correctement leurs chaussures, les soins podiatriques et le contrôle de l'hyperlipidémie. L'équipe, y compris l'infirmière éducatrice diabétique et les cliniciens, doit travailler ensemble pour éduquer le patient et sa famille sur les mesures préventives pour minimiser la morbidité et améliorer les résultats. [2]
Le travailleur social devrait être impliqué dans les soins pour s'assurer que le patient atteint de diabète sucré dispose de systèmes de soutien et de finances afin que les soins ne soient pas compromis. Le diététiste doit informer le patient d'une alimentation saine et de l'importance de maintenir un poids santé. À chaque visite à la clinique, les pieds doivent être examinés quant à l'intégrité de la peau, les impulsions et la sensation. Des références appropriées doivent être faites s'il y a des lacunes dans l'examen des pieds. Les patients atteints de diabète sucré doivent être informés que chaque fois qu'ils ont une plaie ouverte, ils doivent consulter immédiatement et éviter les remèdes maison. Ce n'est que grâce à une approche interprofessionnelle avec une communication ouverte que la morbidité du pied diabétique peut être réduite.[2]
Résultats[2]
La perte d'un membre entraîne une morbidité énorme et de nombreux patients n'ont pas les moyens de s'offrir une prothèse. La plupart restent invalides à vie et mènent une mauvaise qualité de vie.[2]
Références
- ↑ https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29342384
- ↑ 2,00 2,01 2,02 2,03 2,04 2,05 2,06 2,07 2,08 2,09 2,10 2,11 2,12 2,13 2,14 2,15 2,16 2,17 2,18 2,19 2,20 2,21 2,22 2,23 2,24 2,25 2,26 2,27 2,28 2,29 2,30 2,31 2,32 2,33 2,34 2,35 2,36 2,37 2,38 2,39 2,40 2,41 2,42 2,43 2,44 et 2,45 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30726013
- ↑ 3,0 et 3,1 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28614678
- ↑ 4,0 et 4,1 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22520404
- ↑ https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25147627
- ↑ https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23001730
- ↑ https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7319435
- ↑ https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9589255
- ↑ https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9391817
- ↑ https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2183732
- ↑ https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7769212
- ↑ https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22619242
- ↑ https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12737879
- ↑ https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28613534
- Cette page a été modifiée ou créée le 2020/06/23 à partir de Diabetic Foot Ulcer (StatPearls / Diabetic Foot Ulcer (2020/03/22)), écrite par les contributeurs de StatPearls et partagée sous la licence CC-BY 4.0 international (jusqu'au 2022-12-08). Le contenu original est disponible à https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30726013 (livre).