Traumatisme abdominal pénétrant (approche clinique)
Approche clinique | |
[[File:|300px]] Plaie pénétrante par balle | |
Caractéristiques | |
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Examens paracliniques | Calcémie, Formule sanguine complète, Radiographie abdominale, Électrolytes, Bilan hépatique, Radiographie pulmonaire, Magnésémie, INR, TCA, Gaz veineux, ... [+] |
Drapeaux rouges |
Péritonite, Acidose lactique, Extrémités froides, Tachycardie (signe clinique), Empalement, Hématémèse, Altération de l'état de conscience (signe clinique), Rectorragies (signe clinique), Choc hémorragique, Hypotension artérielle (signe clinique), ... [+] |
Informations | |
Terme anglais | Abdominal penetrating trauma |
Spécialités | chirurgie générale, médecine d'urgence, traumatologie |
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Un traumatisme abdominal pénétrant est une blessure à l'abdomen causée par un objet qui crée une plaie en transperçant la peau. Il y a alors une pénétration et les tissus sous-jacents peuvent être traumatisés, l'objet peut alors rester dans le corps ou en sortir. La paroi abdominale, les organes internes de la cavité abdominale, rétropéritonéale ou même de la région thoracique peuvent être atteints à des degrés divers selon le mécanisme et l'objet pénétrant.
Épidémiologie
Les traumatismes abdominaux pénétrants représentent environ 10% des traumas en général. Les organes les plus fréquemment lésés par un traumatisme abdominal pénétrant par arme à feu sont l'intestin grêle (50 %), le gros intestin (40 %), le foie (30 %) et les vaisseaux vasculaires intra-abdominaux (25 %). [1][2] Pour ce qui est des blessures à arme blanche, le foie (40%), le grêle (30%), le diaphragme (20%) et le colon (15%) sont les organes le plus souvent lésés. Aux États-Unis, les traumatismes sont la troisième cause de décès et la première chez les personnes âgées de 1 à 44 ans. Environ 35 % des patients admis dans les centres de traumatologie urbains impliquent une blessure pénétrante à l'abdomen et jusqu'à 12 % pour ceux qui sont admis dans les centres de banlieue ou ruraux. Dans le reste du monde, la fréquence des traumatismes abdominaux pénétrants varie avec la disponibilité des armes à feu dans le pays et s'il y a des conflits armés. Les taux de mortalité par arme à feu ajustés selon l'âge sont 2 à 7 fois plus élevés chez les hommes afro-américains non-hispaniques. Dans les cas de traumatismes abdominaux pénétrants, 9 patients sur 10 sont de sexe masculin. [3][3]
Étiologies
Les étiologies du traumatisme abdominal pénétrant sont [3] :
- des fragments d'un os cassé lors d'un traumatisme contondant
- une blessure par balle d'arme à feu
- une blessure par arme blanche ou par objet tranchant
- l'empalement.
Physiopathologie
Il faut différencier un traumatisme abdominal pénétrant de celui perforant.
- Une blessure perforante implique une plaie d'entrée et une plaie de sortie, donc l'objet pénètre le corps et en ressort.[4]
- À l'inverse, un traumatisme pénétrant suggère que l'objet reste à l'intérieur du corps. [3]
Toutefois, dans le quotidien clinique, on utilise le terme général de traumatisme pénétrant et on précise la cause du traumatisme (exemple : traumatisme pénétrant par balle, traumatisme pénétrant par schrapnel, traumatisme pénétrant par arme blanche).
Ces deux types de blessure peuvent mettre la vie du patient en danger, parce que les organes abdominaux saignent abondamment. Si le pancréas est blessé, d'autres lésions se produisent par autodigestion à cause des enzymes pancréatiques libérées. Une atteinte au foie, ayant un apport sanguin important, peut facilement entrainer une hémodynamie instable et un choc, et plus tard une fuite biliaire. Si l'intestin ou le colon sont touchés, la plaie peut se compliquer par l'implication de matières fécales. Bref, un choc hypovolémique et une péritonite sont des résultats communs d'un traumatisme abdominal pénétrant. [3]
En ce qui a trait aux projectiles, ils décélèrent et transfèrent l'énergie cinétique aux tissus lorsqu'ils entrent dans le corps ; ce phénomène s'appelle cavitation. Une grande vélocité tend à causer plus de dégâts que la masse du projectile. La cavité créée par la destruction des tissus s'appelle la cavitation permanente. Les projectiles à moyenne et haute vitesse aggravent la cavitation en pénétrant le corps, car ils créent une onde de pression forçant les tissus à s'écarter du point d'impact. Ensuite, la cavité disparait quand les tissus se remettent en place, mais la cavitation a déjà fait des dégâts considérables. La gravité de la blessure dépend des caractéristiques du tissu endommagé : plus le tissu est dense, plus la quantité d'énergie qui lui est transmise est importante.[3]
Les blessures subies à longue distance impliquent généralement une énergie cinétique moins importante que lorsqu'elles sont subies à courte distance (à bout portant). Les blessures impliquant une grande énergie sont imprévisibles malgré la trajectoire linéaire anticipée des projectiles. Par exemple, les fragments d'os ou de balle peuvent causer de sérieuses blessures secondaire. [3] Il peut aussi avoir embolisation du projectile.
Une plaie causée par arme blanche est difficile à évaluer si elle touche l'abdomen. Les blessures occultes peuvent passer inaperçues, entraînant des complications retardées qui peuvent s'ajouter à la morbidité.[3] On sous-estime particulièrement l'atteinte diaphragmatique qui peut être difficilement identifiée sur l'imagerie conventionnelle.
Anatomie
Les repères anatomiques pour la prise en charge des traumatismes abdominaux pénétrants sont les suivants :
Zones | Limites | Repères |
---|---|---|
Antérieure | Supérieure | Rebord costal |
Inférieure | Bassin (ligament inguinal et pubis) | |
Latérale | Lignes axillaires antérieures droite et gauche | |
Flanc | Supérieure | Rebord costal |
Inférieure | Crête iliaque | |
Antérieure et postérieure | Lignes axillaires antérieures droite et gauche | |
Dos | Supérieure | Rebord de la 12e côte |
Inférieure | crête iliaque jusqu'au sacrum | |
Latérale | Lignes axillaires antérieures droite et gauche | |
Thoraco-abdominal | Supérieure | Mamelons en antérieur et les épines des scapulas en postérieur |
Inférieure | Rebord costal | |
Latérale | Aucune (circonférentielle) |
Évaluation clinique
Facteurs de risque
Certains facteurs de risque sont discriminants, car ils permettent de prédire la mortalité. Ces facteurs de risque sont [3] :
- le facteur de risque discriminant 1 (Ceci est une balise sémantique de type facteur de risque discriminant que vous devez modifier.) évoque la présence de l'étiologie 1 ou l'étiologie 2
- le sexe féminin
- une hémodynamie instable à l'arrivée en centre hospitalier
- des délais de traitement
- des blessures à la tête associées
- une blessure par balle.
Questionnaire
Pour un patient traumatisé, le questionnaire « AMPLE » permet de cibler la prise en charge optimale :
- A: allergies
- M: médication
- P: passé médical (ATCDs)
- Last meal: heure du dernier repas
- Event: mécanisme lésionnel (ex. trajectoire de l'objet, taille de l'objet, position du patient lors de la pénétration de l'objet, etc).
De plus, qualifier la douleur abdominale est un élément important dans le questionnaire tout comme la présence de fièvre. Celle-ci arrivera toutefois plus tardivement lorsque le sepsis s'installera. On questionnera aussi le patient sur sa vaccination anti-tétanique.
Examen clinique
À l'examen physique, il est pertinent de rechercher les éléments suivants [3] :
- à l'examen abdominal examen clinique 1 (ceci est une balise de type examen clinique, modifié-la et copiez-la) :
- l'origine du saignement et de la plaie
- l'objet responsable du trauma
- un abdomen distendu ou sensible
- des bruits intestinaux diminués
- des bruits artériels anormaux
- une hypersonorité ou une matité à la percussion
- une douleur abdominale à la palpation
- des signes de péritonisme (ex. défense involontaire, défense de rebond, etc.)
- du sang au toucher rectal
- le nombre d'orifice, les plaies d'entrée et de sortie concordante
- ecchymose ou hématome
- propreté de la plaie et évaluation des contaminants.
Examens paracliniques
Laboratoire
Les analyses sanguines (ex. FSC, ions, etc.) suivantes sont toujours faites à l'arrivée du patient, mais elles sont peu spécifiques dans la plupart des cas [3] :
- une FSC : une anémie peut être présente ou se développer à cause d'un saignement actif
- les électrolytes
- la créatininémie
- un gaz veineux et des lactates (en cas de choc hémorragique)
- la calcémie, la magnésémie, un groupé-croisé, l'INR, le TCA et le fibrinogène (particulièrement utiles dans le contexte de l'activation d'un protocole de transfusion massive)
- un bilan hépatique
- typer-dépister le groupe sanguin du patient.
Imagerie
Les imageries suivantes sont utiles pour évaluer les traumatismes abdominaux pénétrants. D'autres tests d'imagerie peuvent être effectués pour évaluer toutes blessures à la tête ou au squelette associées.
Types d'imagerie | Utilités | Sensibilité / Spécificité | Signes à rechercher |
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Échographie (protocole e-FAST) | Cet examen paraclinique permet :
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La présence de liquide libre dans l'abdomen ou autour du coeur évoque un possible hémopéritoine ou hémopéricarde. |
Radiographie thoraco-abdomino-pelvienne | Cet examen paraclinique :
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Elle est moins utilisée pour les traumas à l'arme blanche, car elle possède une faible sensibilité et spécificité. | La présence d'air libre dans la cavité abdominale et/ou thoracique évoque la possibilité d'un pneumopéritoine et/ou d'un pneumothorax. |
Tomodensitométrie (TDM) thoraco-abdomino-pelvienne multi-détection ou à double C+ (rectal ne semble plus nécessaire) | Cet examen paraclinique :
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Cette imagerie possède :
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Astuce : on marque les plaies d'entrée avec des marqueurs radio-opaques pour aider l'équipe de radiologie à identifier la trajectoire de l'objet. |
Imagerie par résonance magnétique (IRM) | Cet examen paraclinique permet :
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Elle possède une plus grande sensibilité que la TDM pour certaines blessures à l'arme blanche.
Aide pour l'identification des traumatismes diaphragmatiques. Des images dynamiques peuvent même être faites. |
s/p |
Laparoscopie diagnostique | Cet examen paraclinique :
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La précision de cette imagerie pour évaluer les plaies varie selon la localisation et le type de blessure (ex. en cas d'atteinte du péritoine, la sécurité et l'efficacité de la procédure sont remises en doute). | Les organes creux et le rétropéritoine sont difficilement évaluables avec cet outil diagnostique. |
Ponction lavage péritonéal
La ponction et le lavage péritonéaux diagnostiques sont des procédures invasives rapides, faciles et complémentaires à réaliser au chevet du patient traumatisé par une arme blanche. Elle fournit des informations sur la pénétration péritonéale, les lésions des organes solides, de l'intestin, du diaphragme, mais pas le rétropéritoine. Cette procédure consiste à insérer un cathéter dans la cavité péritonéale, initialement pour aspirer du sang ou du liquide, puis pour infuser du liquide et laver la cavité. La ponction et le lavage péritonéaux diagnostiques peuvent être particulièrement importants pour guider la prise en charge chez le patient souffrant de plusieurs blessures par arme blanche, d'un hémothorax, d'une tamponnade péricardique, d'une lésion de la moelle épinière ou d'une hémorragie rétropéritonéale. Cependant, son rôle est remis en question quant à son apport dans la gestion et les guidelines des traumatismes abdominaux à l'arme blanche. [5][6]
Drapeaux rouges
Les drapeaux rouges à surveiller chez les patients qui présentent cette situation la clinique sont [5][6][7] :
- le drapeau rouge 1 (modifiez et copiez cette balise pour en définir d'autres)
- une instabilité hémodynamique
- une péritonite
- un empalement
- une éviscération
- une détérioration clinique
- une tachycardie persistante
- de la fièvre
- une augmentation des globules blancs
- une acidose lactique
- un saignement gastro-intestinal (ex. hématémèse, rectorragie).
Approche clinique
Les approches diagnostiques et thérapeutiques pour un traumatisme abdominal pénétrant à l'arme à feu ou à l'arme blanche sont tirés des guidelines de la Western Trauma Association. [6][7]
Arme blanche
Arme à feu
Traitement
Dans la plupart des hôpitaux, les traumatismes pénétrants sont traités par une équipe de traumatologie. Le patient est traité avec des liquides intraveineux et/ou du sang, les objets empalés sont fixés en place afin de les immobiliser et ils ne doivent être retirés qu'une fois rendu en salle opératoire. Les plaies sont débridées pour enlever les tissus nécrotiques ou dévitalisés et pouvant entraîner une infection. [3]Après le protocole ATLS, la plupart des traumatisés par balle sont dirigés pour une laparotomie exploratoire. [3]
Traitement non chirurgical
Les patients qui sont admissibles pour une prise en charge non chirurgicale sont [10]:
- les patients hémodynamiquement stables avec un examen clinique fiable (ex. absence de lésions cérébrales, de lésions à la moelle épinière, d'intoxication et/ou de besoin de sédation/anesthésie)
- les patients souffrant d'une blessure par arme blanche sans signe de péritonite, de sensibilité abdominale diffuse (loin du site de la plaie) ou de drapeaux rouges
- les patients souffrant d'une blessure par arme à feu avec des plaies tangentielles et sans signe de péritonite ou de drapeaux rouges
- les patients atteint par une blessure pénétrante isolée au quadrant supérieur droit de l'abdomen avec des signes vitaux stables, un examen clinique fiable et sensibilité abdominale minime ou nulle.
Pour les patients initialement sélectionnés pour une prise en charge non chirurgicale, la TDM thoraco-abdomino-pelvienne avec contraste (et angio-TDM) est nécessaire. Finalement, la majorité de ces patients peuvent être libérés après 24 heures d'observation si leur examen abdominal reste sans trouvaille (une sensibilité minimale est considérée comme normale). [10][11]
Traitement chirurgical
Les critères pour une intervention chirurgicale comprennent [3] :
- la présence de drapeaux rouges
- une douleur abdominale diffuse qui ne se résout pas.
Pour les patients stables souffrant de blessures par arme blanche, les principes de la chirurgie comprennent [3] :
- la gestion des saignements
- l'identification rapide de toute blessure grave
- le contrôle rapide de la contamination
- la reconstruction lorsque cela est possible.
Une consultation avec un chirurgien vasculaire est fortement recommandée en cas de lésions vasculaires associées.[3]
Les traumatismes abdominaux pénétrants posent un défi particulier pour l'équipe traitante, car le patient peut facilement s'exsanguiner de plusieurs manières. Une bonne gestion chirurgicale des hémorragies intrapéritonéales et des hématomes rétropéritonéaux est essentielle. [12]
Hématomes rétro-péritonéaux | Exploration | Contrôle du saignement | Manoeuvres idéales | Commentaires |
---|---|---|---|---|
Ligne médiane supra-mésocolique | Oui | Au-dessus du tronc coeliaque | Manoeuvre de Mattox pour l'exposition rétropéritonéale |
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Ligne médiane infra-mésocolique | Oui | Aorte infra-rénale ou veine cave inférieure | Exposition de l'aorte infra-rénale ou rotation viscérale droite |
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Périnéphrique en latéral | Sélective | Hilar clamping ou midline looping | Mobilisation du rein |
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Pelvien | Oui | En distal de l'aorte descendante ou veine cave inférieure | «Walking the clamps» |
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Conduite spécifique aux blessures par balle
En ce qui concerne les traumas par balle, les recommandations selon l'emplacement de la blessure sont à considérer [7] :
- toutes lésions impliquant le médiastin nécessitent une évaluation cardiaque par échographie si le patient est stable, ou par thoracotomie si le patient est instable
- en cas de lésions aux quadrants abdominaux supérieurs ou en thoraco-abdominal, il faut évaluer le diaphragme par laparoscopie, thoracoscopie ou TDM
- en cas de lésions aux flancs ou au dos, il faut évaluer les structures rétropéritonéales pendant l'exploration ou par TDM
- en cas de lésions au pelvis, il faut évaluer l'intégrité de la vessie (TDM) et du rectum (TDM).
Blessures thoraciques associées
Jusqu'à preuve du contraire, tous traumatismes abdominaux pénétrants à l'arme blanche avec un hémothorax ou un pneumothorax est associé à une blessure diaphragmatique. Cette dernière peut être adressée immédiatement en cas d'opération imminente ou être évaluée par une laparoscopie si aucune opération n'est indiquée. Dans le second contexte, la laparoscopie devrait être retardée de plus de 8h à 12h pour faire les examens sériques. La thoracoscopie est une bonne alternative si un hémothorax est associé au traumatisme.[6]
Complications
Les complications en lien avec les traumatismes abdominaux pénétrants sont [3] :
- la complication 1
- la complication 2
- une plaie ouverte
- une septicémie
- des fistules
- le syndrome du compartiment abdominal
- le choc hémorragique
- un traumatisme du bassin, du diaphragme ou de l'appareil génito-urinaire
- une désintégration de la plaie
- une colostomie/iléostomie
- un syndrome de l'intestin court.
Évolution
Le pronostic des patients varie et dépend de l'étendue de la lésion, des organes impliqués et du délais de traitement. En présence d'une contamination abdominale massive par un viscère perforé, d'une hémorragie, d'une lésion multi-viscérale, d'un traumatisme crânien associé ou d'une coagulopathie, les taux de mortalité augmentent. Chez les patients qui sont rapidement réanimés et investigués, le taux de mortalité tend à diminuer (environ 5 %). Les blessures par balle à l'abdomen ont généralement un pire pronostic que les blessures à l'arme blanche. La mortalité la plus faible concerne les patients qui ne subissent qu'une lésion superficielle à la paroi abdominale, mais si la lésion a pénétré le péritoine et est associée à une hypotension, une acidose et une hypothermie (triade de la mort), les taux de mortalité sont supérieurs à 50 %. Les patients qui souffrent d'une lésion vasculaire concomitante des vaisseaux abdominaux sont ceux qui ont le moins de chance de survivre. La majorité des décès surviennent dans les 24 premières heures suivant la blessure. [3][3]
Références
- Cette page a été modifiée ou créée le 2023/02/03 à partir de Penetrating Abdominal Trauma (StatPearls / Penetrating Abdominal Trauma (2022/12/03)), écrite par les contributeurs de StatPearls et partagée sous la licence CC-BY 4.0 international (jusqu'au 2022-12-08). Le contenu original est disponible à https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29083811 (livre).
- Cet article a été créé en partie ou en totalité le 2023-03-30 à partir de Chirurgie (application), créée par Dre Hélène Milot, Dr Olivier Mailloux et collaborateurs et partagé sous la licence CC-BY-SA 4.0 international
- ↑ Takeshi Nishimura, Hiroyuki Sakata, Taihei Yamada et Mariko Terashima, « Different Patterns in Abdominal Stab Wound in the Self-Inflicted and Assaulted Patients: An Observational Analysis of Single Center Experience », The Kobe Journal of Medical Sciences, vol. 63, no 1, , E17–E21 (ISSN 1883-0498, PMID 29434169, Central PMCID 5824926, lire en ligne)
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- ↑ 3,00 3,01 3,02 3,03 3,04 3,05 3,06 3,07 3,08 3,09 3,10 3,11 3,12 3,13 3,14 3,15 3,16 3,17 3,18 et 3,19 Saran Lotfollahzadeh et Bracken Burns, StatPearls, StatPearls Publishing, (PMID 29083811, lire en ligne)
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