« Traumatisme abdominal pénétrant (approche clinique) » : différence entre les versions

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Un traumatisme abdominal pénétrant est une blessure à l'abdomen causée par un objet qui crée une plaie en transperçant la peau. Il y a alors une pénétration et un endommagement des tissus, l'objet peut alors rester dans le corps ou en sortir.
Un traumatisme abdominal pénétrant est une blessure à l'abdomen causée par un objet qui crée une plaie en transperçant la peau. Il y a alors une pénétration et les tissus sous-jacents peuvent être traumatisés, l'objet peut alors rester dans le corps ou en sortir. La paroi abdominale, les organes internes de la cavité abdominale, rétropéritonéale ou même de la région thoracique peuvent être atteints à des degrés divers selon le mécanisme et l'objet pénétrant.


== Épidémiologie ==
== Épidémiologie ==
Les traumatismes abdominaux pénétrants représentent environ 10% des traumas en général. Les organes les plus fréquemment lésés par un traumatisme abdominal pénétrant par arme à feu sont l'intestin grêle (50 %), le gros intestin (40 %), le foie (30 %) et les vaisseaux vasculaires intra-abdominaux (25 %). <ref name=":2">{{Citation d'un article|prénom1=Takeshi|nom1=Nishimura|prénom2=Hiroyuki|nom2=Sakata|prénom3=Taihei|nom3=Yamada|prénom4=Mariko|nom4=Terashima|titre=Different Patterns in Abdominal Stab Wound in the Self-Inflicted and Assaulted Patients: An Observational Analysis of Single Center Experience|périodique=The Kobe Journal of Medical Sciences|volume=63|numéro=1|date=2017-07-20|issn=1883-0498|pmid=29434169|pmcid=5824926|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29434169/|consulté le=2023-03-23|pages=E17–E21}}</ref><ref name=":3">{{Citation d'un article|prénom1=Shawqi|nom1=Arafat|prénom2=Mhd Belal|nom2=Alsabek|prénom3=Mousa|nom3=Ahmad|prénom4=Iman|nom4=Hamo|titre=Penetrating abdominal injuries during the Syrian war: Patterns and factors affecting mortality rates|périodique=Injury|volume=48|numéro=5|date=2017-05|issn=1879-0267|pmid=28238300|doi=10.1016/j.injury.2017.02.005|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28238300/|consulté le=2023-03-23|pages=1054–1057}}</ref> Pour ce qui est des blessures à arme blanche, le foie (40%), le grêle (30%), le diaphragme (20%) et le colon (15%) sont les organes le plus souvent lésés. Aux États-Unis, les traumatismes sont la troisième cause de décès et la première chez les personnes âgées de 1 à 44 ans. Environ 35 % des patients admis dans les centres de traumatologie urbains impliquent une blessure pénétrante à l'abdomen et jusqu'à 12 % pour ceux qui sont admis dans les centres de banlieue ou ruraux. Dans le reste du monde, la fréquence des traumatismes abdominaux pénétrants varie avec la disponibilité des armes à feu dans le pays et s'il y a des conflits militaires. Les taux de mortalité par arme à feu ajustés selon l'âge sont 2 à 7 fois plus élevés chez les hommes afro-américains non-hispaniques. Dans les cas de traumatismes abdominaux pénétrants, 9 patients sur 10 sont de sexe masculin. <ref name=":0">{{Citation d'un ouvrage|prénom1=Saran|nom1=Lotfollahzadeh|prénom2=Bracken|nom2=Burns|titre=StatPearls|éditeur=StatPearls Publishing|date=2023|pmid=29083811|lire en ligne=http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK459123/|consulté le=2023-03-23}}</ref><ref name=":0" />
Les traumatismes abdominaux pénétrants représentent environ 10% des traumas en général. Les organes les plus fréquemment lésés par un traumatisme abdominal pénétrant par arme à feu sont l'intestin grêle (50 %), le gros intestin (40 %), le foie (30 %) et les vaisseaux vasculaires intra-abdominaux (25 %). <ref name=":2">{{Citation d'un article|prénom1=Takeshi|nom1=Nishimura|prénom2=Hiroyuki|nom2=Sakata|prénom3=Taihei|nom3=Yamada|prénom4=Mariko|nom4=Terashima|titre=Different Patterns in Abdominal Stab Wound in the Self-Inflicted and Assaulted Patients: An Observational Analysis of Single Center Experience|périodique=The Kobe Journal of Medical Sciences|volume=63|numéro=1|date=2017-07-20|issn=1883-0498|pmid=29434169|pmcid=5824926|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29434169/|consulté le=2023-03-23|pages=E17–E21}}</ref><ref name=":3">{{Citation d'un article|prénom1=Shawqi|nom1=Arafat|prénom2=Mhd Belal|nom2=Alsabek|prénom3=Mousa|nom3=Ahmad|prénom4=Iman|nom4=Hamo|titre=Penetrating abdominal injuries during the Syrian war: Patterns and factors affecting mortality rates|périodique=Injury|volume=48|numéro=5|date=2017-05|issn=1879-0267|pmid=28238300|doi=10.1016/j.injury.2017.02.005|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28238300/|consulté le=2023-03-23|pages=1054–1057}}</ref> Pour ce qui est des blessures à arme blanche, le foie (40%), le grêle (30%), le diaphragme (20%) et le colon (15%) sont les organes le plus souvent lésés. Aux États-Unis, les traumatismes sont la troisième cause de décès et la première chez les personnes âgées de 1 à 44 ans. Environ 35 % des patients admis dans les centres de traumatologie urbains impliquent une blessure pénétrante à l'abdomen et jusqu'à 12 % pour ceux qui sont admis dans les centres de banlieue ou ruraux. Dans le reste du monde, la fréquence des traumatismes abdominaux pénétrants varie avec la disponibilité des armes à feu dans le pays et s'il y a des conflits armés. Les taux de mortalité par arme à feu ajustés selon l'âge sont 2 à 7 fois plus élevés chez les hommes afro-américains non-hispaniques. Dans les cas de traumatismes abdominaux pénétrants, 9 patients sur 10 sont de sexe masculin. <ref name=":0">{{Citation d'un ouvrage|prénom1=Saran|nom1=Lotfollahzadeh|prénom2=Bracken|nom2=Burns|titre=StatPearls|éditeur=StatPearls Publishing|date=2023|pmid=29083811|lire en ligne=http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK459123/|consulté le=2023-03-23}}</ref><ref name=":0" />
[[Fichier:Lésion diaphragmatique droite et foie lacéré lors d'un traumatisme abdominal pénétrant - à propos d'un cas et brève revue de la littérature (chirurgie).png|vignette|377x377px|Traumatisme abdominal pénétrant avec une lésion diaphragmatique droite et un foie lacéré (chirurgie)]]
[[Fichier:Lésion diaphragmatique droite et foie lacéré lors d'un traumatisme abdominal pénétrant - à propos d'un cas et brève revue de la littérature (chirurgie).png|vignette|377x377px|Traumatisme abdominal pénétrant avec une lésion diaphragmatique droite et un foie lacéré (chirurgie)]]


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* l'{{Étiologie |nom=étiologie 3|affichage=étiologie 3 - '''Copiez ce modèle pour définir d'autres étiologies.'''}}
* l'{{Étiologie |nom=étiologie 3|affichage=étiologie 3 - '''Copiez ce modèle pour définir d'autres étiologies.'''}}
Les étiologies du traumatisme abdominal pénétrant sont <ref name=":0" /> :
Les étiologies du traumatisme abdominal pénétrant sont <ref name=":0" /> :
* des fragments d'un os cassé
* des fragments d'un os cassé lors d'un traumatisme contondant
* une blessure par balle
* une blessure par balle d'arme à feu
* une blessure par arme blanche ou par objet tranchant
* une blessure par arme blanche ou par objet tranchant
* l'empalement.
* l'empalement.
==Physiopathologie==
==Physiopathologie==
Il faut différencier un traumatisme abdominale pénétrant de celui perforant.  
Il faut différencier un traumatisme abdominal pénétrant de celui perforant.


* Une blessure perforante implique une plaie d'entrée et une plaie de sortie, donc l'objet pénètre le corps et en ressort.<ref name=":1">{{Citation d'un article|prénom1=Maria A.|nom1=Revell|prénom2=Marcia A.|nom2=Pugh|prénom3=Melanie|nom3=McGhee|titre=Gastrointestinal Traumatic Injuries: Gastrointestinal Perforation|périodique=Critical Care Nursing Clinics of North America|volume=30|numéro=1|date=2018-03|issn=1558-3481|pmid=29413211|doi=10.1016/j.cnc.2017.10.014|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29413211/|consulté le=2023-03-23|pages=157–166}}</ref>
* Une blessure perforante implique une plaie d'entrée et une plaie de sortie, donc l'objet pénètre le corps et en ressort.<ref name=":1">{{Citation d'un article|prénom1=Maria A.|nom1=Revell|prénom2=Marcia A.|nom2=Pugh|prénom3=Melanie|nom3=McGhee|titre=Gastrointestinal Traumatic Injuries: Gastrointestinal Perforation|périodique=Critical Care Nursing Clinics of North America|volume=30|numéro=1|date=2018-03|issn=1558-3481|pmid=29413211|doi=10.1016/j.cnc.2017.10.014|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29413211/|consulté le=2023-03-23|pages=157–166}}</ref>
* À l'inverse, un traumatisme pénétrant suggère que l'objet reste à l'intérieur du corps. <ref name=":0" />
* À l'inverse, un traumatisme pénétrant suggère que l'objet reste à l'intérieur du corps. <ref name=":0" />


Ces deux types de blessure peuvent mettre la vie du patient en danger, parce que les organes abdominaux saignent abondamment. Si le pancréas est blessé, d'autres lésions se produisent par autodigestion. Une atteinte au foie, ayant un apport sanguin important, peut facilement entrainer une hémodynamie instable et un choc. Si les intestins sont touchés, la plaie peut se compliquer par l'implication de matières fécales. Bref, un choc hypovolémique et une péritonite sont des résultats communs d'un traumatisme abdominal pénétrant. <ref name=":0" />  
Toutefois, dans le quotidien clinique, on utilise le terme général de traumatisme pénétrant et on précise la cause du traumatisme (exemple : traumatisme pénétrant par balle, traumatisme pénétrant par schrapnel, traumatisme pénétrant par arme blanche). [[File:Test cavitation fragmentation plomb 0102015g00Plos.png|thumb|Test de cavitation selon différents projectiles]]Ces deux types de blessure peuvent mettre la vie du patient en danger, parce que les organes abdominaux saignent abondamment. Si le pancréas est blessé, d'autres lésions se produisent par autodigestion à cause des enzymes pancréatiques libérées. Une atteinte au foie, ayant un apport sanguin important, peut facilement entrainer une hémodynamie instable et un choc, et plus tard une fuite biliaire. Si l'intestin ou le colon sont touchés, la plaie peut se compliquer par l'implication de matières fécales. Bref, un choc hypovolémique et une péritonite sont des résultats communs d'un traumatisme abdominal pénétrant. <ref name=":0" />  


En ce qui a trait aux projectiles, ils décélèrent et transfèrent l'énergie cinétique aux tissus lorsqu'ils entrent dans le corps. Une grande vélocité tend à causer plus de dégâts que la masse du projectile. La cavité créée par la destruction des tissus s'appelle la cavitation permanente. Les projectiles à moyenne et haute vitesse aggravent la cavitation en pénétrant le corps, car ils créent une onde de pression forçant les tissus à s'écarter du point d'impact. Ensuite, la cavité disparait quand les tissus se remettent en place, mais la cavitation a déjà fait des dégâts considérables. La gravité de la blessure dépend des caractéristiques du tissu endommagé : plus le tissu est dense, plus la quantité d'énergie qui lui est transmise est importante.<ref name=":0" />
En ce qui a trait aux projectiles, ils décélèrent et transfèrent l'énergie cinétique aux tissus lorsqu'ils entrent dans le corps ; ce phénomène s'appelle '''cavitation'''. Une grande vélocité tend à causer plus de dégâts que la masse du projectile. La cavité créée par la destruction des tissus s'appelle la cavitation permanente. Les projectiles à moyenne et haute vitesse aggravent la cavitation en pénétrant le corps, car ils créent une onde de pression forçant les tissus à s'écarter du point d'impact. Ensuite, la cavité disparait quand les tissus se remettent en place, mais la cavitation a déjà fait des dégâts considérables. La gravité de la blessure dépend des caractéristiques du tissu endommagé : plus le tissu est dense, plus la quantité d'énergie qui lui est transmise est importante.<ref name=":0" />


Les blessures subies à longue distance impliquent généralement une énergie cinétique moins importante que lorsqu'elles sont subies à courte distance. Les blessures impliquant une grande énergie sont imprévisibles malgré la trajectoire linéaire anticipée des projectiles. Par exemple, les fragments d'os ou de balle peuvent causer de sérieuses blessures secondaire. <ref name=":0" />  
Les blessures subies à longue distance impliquent généralement une énergie cinétique moins importante que lorsqu'elles sont subies à courte distance (à bout portant). Les blessures impliquant une grande énergie sont imprévisibles malgré la trajectoire linéaire anticipée des projectiles. Par exemple, les fragments d'os ou de balle peuvent causer de sérieuses blessures secondaire. <ref name=":0" /> Il peut aussi avoir embolisation du projectile. 


Une plaie causée par arme blanche est difficile à évaluer si elle touche l'abdomen. Les blessures occultes peuvent passer inaperçues, entraînant des complications retardées qui peuvent s'ajouter à la morbidité.<ref name=":0" />
Une plaie causée par arme blanche est difficile à évaluer si elle touche l'abdomen. Les blessures occultes peuvent passer inaperçues, entraînant des complications retardées qui peuvent s'ajouter à la morbidité.<ref name=":0" /> On sous-estime particulièrement l'atteinte diaphragmatique qui peut être difficilement identifiée sur l'imagerie conventionnelle.


== Anatomie ==
== Anatomie ==
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* '''P''': passé médical (ATCDs)
* '''P''': passé médical (ATCDs)
* '''''L'''ast meal'': heure du dernier repas
* '''''L'''ast meal'': heure du dernier repas
* '''É'''vent: mécanisme lésionnel (ex. trajectoire de l'objet, taille de l'objet, position du patient lors de la pénétration de l'objet, etc).
* '''''Event''''': mécanisme lésionnel (ex. trajectoire de l'objet, taille de l'objet, position du patient lors de la pénétration de l'objet, etc).


De plus, qualifier la douleur abdominale est un élément important dans le questionnaire tout comme la présence de fièvre.
De plus, qualifier la douleur abdominale est un élément important dans le questionnaire tout comme la présence de fièvre. Celle-ci arrivera toutefois plus tardivement lorsque le sepsis s'installera. On questionnera aussi le patient sur sa vaccination anti-tétanique.  


===Examen clinique===
===Examen clinique===
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** une hypersonorité ou une matité à la percussion
** une hypersonorité ou une matité à la percussion
** une douleur abdominale à la palpation
** une douleur abdominale à la palpation
** des signes de péritonisme (ex. défense involontaire, défense de rebond, etc.).
** des signes de péritonisme (ex. défense involontaire, défense de rebond, etc.)
** du sang au toucher rectal
** le nombre d'orifice, les plaies d'entrée et de sortie concordante
** ecchymose ou hématome
** propreté de la plaie et évaluation des contaminants.
==Examens paracliniques==
==Examens paracliniques==
=== Laboratoire ===
=== Laboratoire ===
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* <span class="s1"></span>un gaz veineux et des lactates (en cas de choc hémorragique)
* <span class="s1"></span>un gaz veineux et des lactates (en cas de choc hémorragique)
* <span class="s1"></span>la [[calcémie]], la magnésémie, un groupé-croisé, l'INR, le TCA et le fibrinogène (particulièrement utiles dans le contexte de l'activation d'un protocole de transfusion massive)
* <span class="s1"></span>la [[calcémie]], la magnésémie, un groupé-croisé, l'INR, le TCA et le fibrinogène (particulièrement utiles dans le contexte de l'activation d'un protocole de transfusion massive)
* <span class="s3"></span>un [[bilan hépatique]].
* <span class="s3"></span>un [[bilan hépatique]]
* <span class="s3"></span>typer-dépister le groupe sanguin du patient.  


=== Imagerie ===
=== Imagerie ===
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* d'évaluer la présence de liquide libre (ex. sang) dans la cavité abdominale ou le péricarde
* d'évaluer la présence de liquide libre (ex. sang) dans la cavité abdominale ou le péricarde


* de fournir des preuves cliniquement pertinentes pour la pénétration du péritoine, le volume et de la localisation de tout liquide libre dans les cavités abdominal et thoracique.
* de fournir des preuves cliniquement pertinentes pour la pénétration du péritoine, le volume et de la localisation de tout liquide libre dans les cavités abdominale et thoracique.
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* Elle possède une bonne spécificité pour les traumas à l'arme blanche, mais la sensibilité semble être limitée
* Elle possède une bonne spécificité pour les traumas à l'arme blanche, mais la sensibilité semble être limitée
* Elle possède un haut taux de faux négatifs (cette limitation est la source du non-consensus pour l'utilisation de cette examen paraclinique)
* Elle possède un haut taux de faux négatifs (cette limitation est la source du non-consensus pour l'utilisation de cet examen paraclinique)
|La présence de liquide libre dans l'abdomen ou autour du coeur évoque un possible hémopéritoine ou hémopéricarde.
|La présence de liquide libre dans l'abdomen ou autour du coeur évoque un possible hémopéritoine ou hémopéricarde.
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|Cet examen paraclinique :
|Cet examen paraclinique :


* permet la recherche et l'identification de corps étrangers (ex. empalement, débris de l'objet pénétrant) dans la plaie
* permet la recherche et l'identification de corps étrangers (ex. empalement, débris de l'objet pénétrant radio-opaque) dans la plaie
* est recommandé pour tous traumatismes abdominaux pénétrant à l'arme à feu.
* est recommandé pour tous traumatismes abdominaux pénétrant à l'arme à feu.
|Elle est moins utilisée pour les traumas à l'arme blanche, car elle possède une faible sensibilité et spécificité.
|Elle est moins utilisée pour les traumas à l'arme blanche, car elle possède une faible sensibilité et spécificité.
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* une sensibilité allant jusqu'à 97 % associée à une spécificité allant jusqu'à 98 % pour l'identification de la violation péritonéale <ref>{{Citation d'un article|prénom1=K.|nom1=Shanmuganathan|prénom2=Stuart E.|nom2=Mirvis|prénom3=William C.|nom3=Chiu|prénom4=Karen L.|nom4=Killeen|titre=Penetrating Torso Trauma: Triple-Contrast Helical CT in Peritoneal Violation and Organ Injury—A Prospective Study in 200 Patients|périodique=Radiology|volume=231|numéro=3|date=2004-06|issn=0033-8419|issn2=1527-1315|doi=10.1148/radiol.2313030126|lire en ligne=http://dx.doi.org/10.1148/radiol.2313030126|consulté le=2023-03-24|pages=775–784}}</ref>
* une sensibilité allant jusqu'à 97 % associée à une spécificité allant jusqu'à 98 % pour l'identification de la violation péritonéale <ref>{{Citation d'un article|prénom1=K.|nom1=Shanmuganathan|prénom2=Stuart E.|nom2=Mirvis|prénom3=William C.|nom3=Chiu|prénom4=Karen L.|nom4=Killeen|titre=Penetrating Torso Trauma: Triple-Contrast Helical CT in Peritoneal Violation and Organ Injury—A Prospective Study in 200 Patients|périodique=Radiology|volume=231|numéro=3|date=2004-06|issn=0033-8419|issn2=1527-1315|doi=10.1148/radiol.2313030126|lire en ligne=http://dx.doi.org/10.1148/radiol.2313030126|consulté le=2023-03-24|pages=775–784}}</ref>
* une sensibilité de 94 % et une spécificité de 95 % pour la détection de lésions intra-abdominales importantes nécessitant éventuellement une prise en charge chirurgicale. <ref>{{Citation d'un article|prénom1=Cyle S.|nom1=Goodman|prénom2=Jee Y.|nom2=Hur|prénom3=Marc A.|nom3=Adajar|prénom4=Curtis H.|nom4=Coulam|titre=How Well Does CT Predict the Need for Laparotomy in Hemodynamically Stable Patients With Penetrating Abdominal Injury? A Review and Meta-Analysis|périodique=American Journal of Roentgenology|volume=193|numéro=2|date=2009-08|issn=0361-803X|issn2=1546-3141|doi=10.2214/ajr.08.1927|lire en ligne=http://dx.doi.org/10.2214/ajr.08.1927|consulté le=2023-03-24|pages=432–437}}</ref>
* une sensibilité de 94 % et une spécificité de 95 % pour la détection de lésions intra-abdominales importantes nécessitant éventuellement une prise en charge chirurgicale. <ref>{{Citation d'un article|prénom1=Cyle S.|nom1=Goodman|prénom2=Jee Y.|nom2=Hur|prénom3=Marc A.|nom3=Adajar|prénom4=Curtis H.|nom4=Coulam|titre=How Well Does CT Predict the Need for Laparotomy in Hemodynamically Stable Patients With Penetrating Abdominal Injury? A Review and Meta-Analysis|périodique=American Journal of Roentgenology|volume=193|numéro=2|date=2009-08|issn=0361-803X|issn2=1546-3141|doi=10.2214/ajr.08.1927|lire en ligne=http://dx.doi.org/10.2214/ajr.08.1927|consulté le=2023-03-24|pages=432–437}}</ref>
|s/p
|Astuce : on marque les plaies d'entrée avec des marqueurs radio-opaques pour aider l'équipe de radiologie à identifier la trajectoire de l'objet.
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|Imagerie par résonance magnétique (IRM)
|Imagerie par résonance magnétique (IRM)
|Cet examen paraclinique permet :
|Cet examen paraclinique permet :


* l'évaluation de la patiente enceinte stable nécessitant une imagerie thoraco-abdominale.
* l'évaluation de la patiente enceinte stable nécessitant une imagerie thoraco-abdominale lorsqu'aucun corps étranger métallique n'est en cause.  
|Elle possède une plus grande sensibilité que la TDM pour certaines blessures à l'arme blanche.
|Elle possède une plus grande sensibilité que la TDM pour certaines blessures à l'arme blanche.
Aide pour l'identification des traumatismes diaphragmatiques. Des images dynamiques peuvent même être faites.
|s/p
|s/p
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Ligne 171 : Ligne 188 :
|Cet examen paraclinique :
|Cet examen paraclinique :


* est idéale pour inspecter le diaphragme dans les blessures thoraco-abdominales à l'arme blanche et à l'arme à feu
* est idéal pour inspecter le diaphragme dans les blessures thoraco-abdominales à l'arme blanche et à l'arme à feu
 
* indique si la prise en charge non-opératoire des lésions hépatiques isolées est possible.
|La précision de cette imagerie pour évaluer les plaies varie selon la localisation et le type de blessure (ex. en cas d'atteinte du péritoine, la sécurité et l'efficacité de la procédure sont remises en doute).
|La précision de cette imagerie pour évaluer les plaies varie selon la localisation et le type de blessure (ex. en cas d'atteinte du péritoine, la sécurité et l'efficacité de la procédure sont remises en doute).
|Les organes creux et le rétropéritoine sont difficilement évaluables avec cet outil diagnostique.
|Les organes creux et le rétropéritoine sont difficilement évaluables avec cet outil diagnostique.
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[[Fichier:Traumatisme par empalement thoraco-abdominal - à propos d'un cas.png|centré|vignette|512x512px|Traumatisme pénétrant par empalement thoraco-abdominal (imagerie par TDM)]]
[[Fichier:Traumatisme par empalement thoraco-abdominal - à propos d'un cas.png|centré|vignette|512x512px|Traumatisme pénétrant par empalement thoraco-abdominal (imagerie par TDM)]]


=== Ponction ===
=== Ponction lavage péritonéal ===
La ponction et le lavage péritonéaux diagnostiques sont des procédures invasives rapides, faciles et complémentaires à réaliser au chevet du patient traumatisé par une arme blanche. Elle fournit des informations sur la pénétration péritonéale, les lésions des organes solides, de l'intestin, du diaphragme, mais pas le rétropéritoine. Cette procédure consiste à insérer un cathéter dans la cavité péritonéale, initialement pour aspirer du sang ou du liquide, puis pour infuser du liquide et laver la cavité. La  ponction et le lavage péritonéaux diagnostiques peuvent être particulièrement importants pour guider la prise en charge chez le patient souffrant de plusieurs blessures par arme blanche, d'un hémothorax, d'une tamponnade péricardique, d'une lésion de la moelle épinière ou d'une hémorragie rétropéritonéale. Cependant, son rôle est remis en question quant à son apport dans la gestion et les guidelines des traumatismes abdominalaux à l'arme blanche. <ref name=":4" /><ref name=":5" />
La ponction et le lavage péritonéaux diagnostiques sont des procédures invasives rapides, faciles et complémentaires à réaliser au chevet du patient traumatisé par une arme blanche. Elle fournit des informations sur la pénétration péritonéale, les lésions des organes solides, de l'intestin, du diaphragme, mais pas le rétropéritoine. Cette procédure consiste à insérer un cathéter dans la cavité péritonéale, initialement pour aspirer du sang ou du liquide, puis pour infuser du liquide et laver la cavité. La  ponction et le lavage péritonéaux diagnostiques peuvent être particulièrement importants pour guider la prise en charge chez le patient souffrant de plusieurs blessures par arme blanche, d'un hémothorax, d'une tamponnade péricardique, d'une lésion de la moelle épinière ou d'une hémorragie rétropéritonéale. Cependant, son rôle est remis en question quant à son apport dans la gestion et les guidelines des traumatismes abdominaux à l'arme blanche. <ref name=":4" /><ref name=":5" />


==Drapeaux rouges==
==Drapeaux rouges==
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{{Flowchart
{{Flowchart
| $titre = Guidelines pour la prise en charge d'un traumatisme abdominal pénétrant à l'arme blanche
| $titre = Guidelines pour la prise en charge d'un traumatisme abdominal pénétrant à l'arme blanche
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| A8 -> A10 = non
| A8 -> A9 = oui
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| A7 -> A8
| A3 -> A6 = équiv
| A3 -> A6 = équiv
| A3 -> A5 = nég
| A3 -> A5 = nég
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| A2 -> A7 = oui
| A2 -> A7 = oui
| A2 -> A3 = non
| A2 -> A3 = non
| A -> A2 = non
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| A10 -> A11
| D1 -> B3 = oui
| D1 -> B3 = oui
| B4 -> B6 = non
| B4 -> B6 = non
| B4 -> B5 = oui
| B4 -> B5 = oui
| B2 -> B4 = non
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| B -> B1
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| A13 -> A15
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| D1 -> D2 = non
| D1 -> D2 = non|D -> D1
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| C1 -> C3 = oui
| C1 -> C3 = oui
| A10 = Déterminer l'emplacement<br>de la blessure
| A10 = Déterminer l'emplacement<br>de la blessure
| C1 = Fascia antérieur pénétré
| C1 = Fascia antérieur pénétré
| C = PC1 :<br>exploration locale de la plaie  
| C = PC1 :<br>exploration locale de la plaie
| A14 = Sélection de la prise<br>en charge (PC) appropriée
| A14 = Sélection de la prise<br>en charge (PC) appropriée
| A12 = Antérieur
| A12 = Antérieur
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| D1 = Péritonisme ou instabilité
| D1 = Péritonisme ou instabilité
| B4 = Saignement actif ou<br>organe solide lésé
| B4 = Saignement actif ou<br>organe solide lésé
| B2 = Présence de liquide/air libre,<br>blessure mésentérique ou ''bowel wall thickening'',<br>diaphragme lésé, blessure vasculaire abdominale<br>ou saignement actif
| B2 = Présence de liquide/air libre,<br>blessure mésentérique ou épaississement de la paroi intestinale,<br>diaphragme lésé, blessure vasculaire abdominale<br>ou saignement actif
| B = PC3 :<br>Imagerie diagnostique
| B = PC3 :<br>Imagerie diagnostique
| B1 = TDM
| B1 = TDM
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| A6 -> B2 = si la TDM est choisie
| A6 -> B2 = si la TDM est choisie
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| B3 -> B5
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| A2 -> A3
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| A -> A2 = non
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| A9 -> A10 = oui
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| A7 = Choix de la prise en charge<br>selon la blessure
| A7 = Choix de la prise en charge<br>selon la blessure
| A8 = Laparoscopie
| A8 = Laparoscopie
| A9 = Pénétration péritonéal ou<br>lésion intra-abdominale visualisée
| A9 = Pénétration péritonéale ou<br>lésion intra-abdominale visualisée
| A10 = Exploration abdominale<br>(laparoscopie/laparotomie)
| A10 = Exploration abdominale<br>(laparoscopie/laparotomie)
| A11 = Observation avec examens sériques
| A11 = Observation avec examens sériques
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==Traitement==
==Traitement==
[[Fichier:Blessure pénétrante du bassin, de l'abdomen et du thorax chez un enfant porteur d'un trident (trishula).png|vignette|377x377px|Blessure pénétrante du bassin, de l'abdomen et du thorax chez un enfant porteur d'un trident/trishula (chirurgie)]]
[[Fichier:Blessure pénétrante du bassin, de l'abdomen et du thorax chez un enfant porteur d'un trident (trishula).png|vignette|377x377px|Blessure pénétrante du bassin, de l'abdomen et du thorax chez un enfant porteur d'un trident/trishula (chirurgie)]]
Dans la plupart des hôpitaux, les traumatismes pénétrants sont traités par une équipe de traumatologie. Le patient est traité avec des liquides intraveineux et/ou du sang, les objets empalés sont fixés en place afin de les immobiliser et ils ne doivent être retirés qu'une fois rendu en salle opératoire. Les plaies sont débridées pour enlever les tissus qui ne guériront pas et pouvant entraîner une infection. <ref name=":0" />Après le protocole [[ATLS]], la plupart des traumatisés par balle sont dirigés pour une laparotomie exploratoire. <ref name=":0" />
Dans la plupart des hôpitaux, les traumatismes pénétrants sont traités par une équipe de traumatologie. Le patient est traité avec des liquides intraveineux et/ou du sang, les objets empalés sont fixés en place afin de les immobiliser et ils ne doivent être retirés qu'une fois rendu en salle opératoire. Les plaies sont débridées pour enlever les tissus nécrotiques ou dévitalisés et pouvant entraîner une infection. <ref name=":0" />Après le protocole [[ATLS]], la plupart des traumatisés par balle sont dirigés pour une laparotomie exploratoire. <ref name=":0" />


=== Traitement non chirurgical ===
=== Traitement non chirurgical ===
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{| class="wikitable"
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|+Approche chirurgicale pour les hématomes rétropéritonéaux<ref name=":8" />
|+Approche chirurgicale pour les hématomes rétropéritonéaux<ref name=":8" />
!Hématomes
!Hématomes rétro-péritonéaux
!Exploration
!Exploration
!Contrôle du saignement
!Contrôle du saignement
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|Oui
|Oui
|Au-dessus du tronc coeliaque
|Au-dessus du tronc coeliaque
|Manoeuvre Mattox
|Manoeuvre de Mattox pour l'exposition rétropéritonéale
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* Tenter un réparation latérale pour les blessures de l'aorte sus-rénale
* Tenter un réparation latérale pour les blessures de l'aorte supra-rénale
* Reconstruire l'artère mésentérique supérieure loin du pancréas endommagé
* Reconstruire l'artère mésentérique supérieure loin du pancréas endommagé (pontage ou réparation primaire selon l'ampleur)
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!Ligne médiane infra-mésocolique
!Ligne médiane infra-mésocolique
|Oui
|Oui
|Aorte sous-rénale ou veine cave inférieure
|Aorte infra-rénale ou veine cave inférieure
|Exposition de l'aorte sous-rénale ou rotation viscérale droite
|Exposition de l'aorte infra-rénale ou rotation viscérale droite
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|
* Attention de ne pas blesser les veines en traitant un hématome infra-mésocolique
* Attention de ne pas blesser les veines en traitant un hématome infra-mésocolique
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* Si la veine cave inférieure est touchée, maitriser les bords de la plaie
* Si la veine cave inférieure est touchée, maitriser les bords de la plaie
* Utiliser une ligature pour la veine cave inférieure si la réparation latéral ne fonctionne pas
* Utiliser une ligature pour la veine cave inférieure si la réparation latérale ne fonctionne pas
|-
|-
!Pelvien
!Pelvien

Version du 16 avril 2023 à 13:23

Traumatisme abdominal pénétrant
Approche clinique
[[File:
Abdominal projectile wound
|300px]]
Plaie pénétrante par balle
Caractéristiques
Examens paracliniques Calcémie, Formule sanguine complète, Radiographie abdominale, Électrolytes, Bilan hépatique, Radiographie pulmonaire, Magnésémie, INR, TCA, Gaz veineux, ... [+]
Drapeaux rouges
Péritonite, Acidose lactique, Extrémités froides, Tachycardie (signe clinique), Empalement, Hématémèse, Altération de l'état de conscience (signe clinique), Rectorragies (signe clinique), Choc hémorragique, Hypotension artérielle (signe clinique), ... [+]
Informations
Terme anglais Abdominal penetrating trauma
Spécialités chirurgie générale, médecine d'urgence, traumatologie
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[ Classe (v6) ]


Un traumatisme abdominal pénétrant est une blessure à l'abdomen causée par un objet qui crée une plaie en transperçant la peau. Il y a alors une pénétration et les tissus sous-jacents peuvent être traumatisés, l'objet peut alors rester dans le corps ou en sortir. La paroi abdominale, les organes internes de la cavité abdominale, rétropéritonéale ou même de la région thoracique peuvent être atteints à des degrés divers selon le mécanisme et l'objet pénétrant.

Épidémiologie

Les traumatismes abdominaux pénétrants représentent environ 10% des traumas en général. Les organes les plus fréquemment lésés par un traumatisme abdominal pénétrant par arme à feu sont l'intestin grêle (50 %), le gros intestin (40 %), le foie (30 %) et les vaisseaux vasculaires intra-abdominaux (25 %). [1][2] Pour ce qui est des blessures à arme blanche, le foie (40%), le grêle (30%), le diaphragme (20%) et le colon (15%) sont les organes le plus souvent lésés. Aux États-Unis, les traumatismes sont la troisième cause de décès et la première chez les personnes âgées de 1 à 44 ans. Environ 35 % des patients admis dans les centres de traumatologie urbains impliquent une blessure pénétrante à l'abdomen et jusqu'à 12 % pour ceux qui sont admis dans les centres de banlieue ou ruraux. Dans le reste du monde, la fréquence des traumatismes abdominaux pénétrants varie avec la disponibilité des armes à feu dans le pays et s'il y a des conflits armés. Les taux de mortalité par arme à feu ajustés selon l'âge sont 2 à 7 fois plus élevés chez les hommes afro-américains non-hispaniques. Dans les cas de traumatismes abdominaux pénétrants, 9 patients sur 10 sont de sexe masculin. [3][3]

Traumatisme abdominal pénétrant avec une lésion diaphragmatique droite et un foie lacéré (chirurgie)

Étiologies

Les étiologies du traumatisme abdominal pénétrant sont [3] :

  • des fragments d'un os cassé lors d'un traumatisme contondant
  • une blessure par balle d'arme à feu
  • une blessure par arme blanche ou par objet tranchant
  • l'empalement.

Physiopathologie

Il faut différencier un traumatisme abdominal pénétrant de celui perforant.

  • Une blessure perforante implique une plaie d'entrée et une plaie de sortie, donc l'objet pénètre le corps et en ressort.[4]
  • À l'inverse, un traumatisme pénétrant suggère que l'objet reste à l'intérieur du corps. [3]

Toutefois, dans le quotidien clinique, on utilise le terme général de traumatisme pénétrant et on précise la cause du traumatisme (exemple : traumatisme pénétrant par balle, traumatisme pénétrant par schrapnel, traumatisme pénétrant par arme blanche).

Test de cavitation selon différents projectiles

Ces deux types de blessure peuvent mettre la vie du patient en danger, parce que les organes abdominaux saignent abondamment. Si le pancréas est blessé, d'autres lésions se produisent par autodigestion à cause des enzymes pancréatiques libérées. Une atteinte au foie, ayant un apport sanguin important, peut facilement entrainer une hémodynamie instable et un choc, et plus tard une fuite biliaire. Si l'intestin ou le colon sont touchés, la plaie peut se compliquer par l'implication de matières fécales. Bref, un choc hypovolémique et une péritonite sont des résultats communs d'un traumatisme abdominal pénétrant. [3]

En ce qui a trait aux projectiles, ils décélèrent et transfèrent l'énergie cinétique aux tissus lorsqu'ils entrent dans le corps ; ce phénomène s'appelle cavitation. Une grande vélocité tend à causer plus de dégâts que la masse du projectile. La cavité créée par la destruction des tissus s'appelle la cavitation permanente. Les projectiles à moyenne et haute vitesse aggravent la cavitation en pénétrant le corps, car ils créent une onde de pression forçant les tissus à s'écarter du point d'impact. Ensuite, la cavité disparait quand les tissus se remettent en place, mais la cavitation a déjà fait des dégâts considérables. La gravité de la blessure dépend des caractéristiques du tissu endommagé : plus le tissu est dense, plus la quantité d'énergie qui lui est transmise est importante.[3]

Les blessures subies à longue distance impliquent généralement une énergie cinétique moins importante que lorsqu'elles sont subies à courte distance (à bout portant). Les blessures impliquant une grande énergie sont imprévisibles malgré la trajectoire linéaire anticipée des projectiles. Par exemple, les fragments d'os ou de balle peuvent causer de sérieuses blessures secondaire. [3] Il peut aussi avoir embolisation du projectile.

Une plaie causée par arme blanche est difficile à évaluer si elle touche l'abdomen. Les blessures occultes peuvent passer inaperçues, entraînant des complications retardées qui peuvent s'ajouter à la morbidité.[3] On sous-estime particulièrement l'atteinte diaphragmatique qui peut être difficilement identifiée sur l'imagerie conventionnelle.

Anatomie

Les repères anatomiques pour la prise en charge des traumatismes abdominaux pénétrants sont les suivants :

Zones anatomiques pour les traumatismes abdominaux pénétrants
Zones Limites Repères
Antérieure Supérieure Rebord costal
Inférieure Bassin (ligament inguinal et pubis)
Latérale Lignes axillaires antérieures droite et gauche
Flanc Supérieure Rebord costal
Inférieure Crête iliaque
Antérieure et postérieure Lignes axillaires antérieures droite et gauche
Dos Supérieure Rebord de la 12e côte
Inférieure crête iliaque jusqu'au sacrum
Latérale Lignes axillaires antérieures droite et gauche
Thoraco-abdominal Supérieure Mamelons en antérieur et les épines des scapulas en postérieur
Inférieure Rebord costal
Latérale Aucune (circonférentielle)

Évaluation clinique

Facteurs de risque

Certains facteurs de risque sont discriminants, car ils permettent de prédire la mortalité. Ces facteurs de risque sont [3] :

Questionnaire

Pour un patient traumatisé, le questionnaire « AMPLE » permet de cibler la prise en charge optimale :

  • A: allergies
  • M: médication
  • P: passé médical (ATCDs)
  • Last meal: heure du dernier repas
  • Event: mécanisme lésionnel (ex. trajectoire de l'objet, taille de l'objet, position du patient lors de la pénétration de l'objet, etc).

De plus, qualifier la douleur abdominale est un élément important dans le questionnaire tout comme la présence de fièvre. Celle-ci arrivera toutefois plus tardivement lorsque le sepsis s'installera. On questionnera aussi le patient sur sa vaccination anti-tétanique.

Examen clinique

À l'examen physique, il est pertinent de rechercher les éléments suivants [3] :

Empalement rectal à travers les cavités pelvienne, abdominale et thoracique (imagerie par TDM)
  • à l'examen abdominal examen clinique 1 (ceci est une balise de type examen clinique, modifié-la et copiez-la) :
    • l'origine du saignement et de la plaie
    • l'objet responsable du trauma
    • un abdomen distendu ou sensible
    • des bruits intestinaux diminués
    • des bruits artériels anormaux
    • une hypersonorité ou une matité à la percussion
    • une douleur abdominale à la palpation
    • des signes de péritonisme (ex. défense involontaire, défense de rebond, etc.)
    • du sang au toucher rectal
    • le nombre d'orifice, les plaies d'entrée et de sortie concordante
    • ecchymose ou hématome
    • propreté de la plaie et évaluation des contaminants.

Examens paracliniques

Laboratoire

Les analyses sanguines (ex. FSC, ions, etc.) suivantes sont toujours faites à l'arrivée du patient, mais elles sont peu spécifiques dans la plupart des cas [3] :

  • une FSC : une anémie peut être présente ou se développer à cause d'un saignement actif
  • les électrolytes
  • la créatininémie
  • un gaz veineux et des lactates (en cas de choc hémorragique)
  • la calcémie, la magnésémie, un groupé-croisé, l'INR, le TCA et le fibrinogène (particulièrement utiles dans le contexte de l'activation d'un protocole de transfusion massive)
  • un bilan hépatique
  • typer-dépister le groupe sanguin du patient.

Imagerie

Les imageries suivantes sont utiles pour évaluer les traumatismes abdominaux pénétrants. D'autres tests d'imagerie peuvent être effectués pour évaluer toutes blessures à la tête ou au squelette associées.

Imageries utiles dans l'évaluation des traumatismes abdominaux pénétrants[3][5][6][7]
Types d'imagerie Utilités Sensibilité / Spécificité Signes à rechercher
Échographie (protocole e-FAST) Cet examen paraclinique permet :
  • d'évaluer la présence de liquide libre (ex. sang) dans la cavité abdominale ou le péricarde
  • de fournir des preuves cliniquement pertinentes pour la pénétration du péritoine, le volume et de la localisation de tout liquide libre dans les cavités abdominale et thoracique.
  • Elle possède une bonne spécificité pour les traumas à l'arme blanche, mais la sensibilité semble être limitée
  • Elle possède un haut taux de faux négatifs (cette limitation est la source du non-consensus pour l'utilisation de cet examen paraclinique)
 La présence de liquide libre dans l'abdomen ou autour du coeur évoque un possible hémopéritoine ou hémopéricarde.
Radiographie thoraco-abdomino-pelvienne Cet examen paraclinique :
  • permet la recherche et l'identification de corps étrangers (ex. empalement, débris de l'objet pénétrant radio-opaque) dans la plaie
  • est recommandé pour tous traumatismes abdominaux pénétrant à l'arme à feu.
 Elle est moins utilisée pour les traumas à l'arme blanche, car elle possède une faible sensibilité et spécificité. La présence d'air libre dans la cavité abdominale et/ou thoracique évoque la possibilité d'un pneumopéritoine et/ou d'un pneumothorax.
Tomodensitométrie (TDM) thoraco-abdomino-pelvienne multi-détection ou à double C+ (rectal ne semble plus nécessaire) Cet examen paraclinique  :
  • est le test diagnostique de choix pour les patients stables
  • permet d'évaluer un patient avec des plaies sur les flancs ou dans le dos
  • permet de délimiter les lésions viscérales et vasculaires.
 Cette imagerie possède :
  • une sensibilité allant jusqu'à 97 % associée à une spécificité allant jusqu'à 98 % pour l'identification de la violation péritonéale [8]
  • une sensibilité de 94 % et une spécificité de 95 % pour la détection de lésions intra-abdominales importantes nécessitant éventuellement une prise en charge chirurgicale. [9]
 Astuce : on marque les plaies d'entrée avec des marqueurs radio-opaques pour aider l'équipe de radiologie à identifier la trajectoire de l'objet.
Imagerie par résonance magnétique (IRM) Cet examen paraclinique permet :
  • l'évaluation de la patiente enceinte stable nécessitant une imagerie thoraco-abdominale lorsqu'aucun corps étranger métallique n'est en cause.
 Elle possède une plus grande sensibilité que la TDM pour certaines blessures à l'arme blanche.

Aide pour l'identification des traumatismes diaphragmatiques. Des images dynamiques peuvent même être faites.

s/p
Laparoscopie diagnostique Cet examen paraclinique :
  • est idéal pour inspecter le diaphragme dans les blessures thoraco-abdominales à l'arme blanche et à l'arme à feu
 La précision de cette imagerie pour évaluer les plaies varie selon la localisation et le type de blessure (ex. en cas d'atteinte du péritoine, la sécurité et l'efficacité de la procédure sont remises en doute). Les organes creux et le rétropéritoine sont difficilement évaluables avec cet outil diagnostique.
Traumatisme pénétrant par empalement thoraco-abdominal (imagerie par TDM)

Ponction lavage péritonéal

La ponction et le lavage péritonéaux diagnostiques sont des procédures invasives rapides, faciles et complémentaires à réaliser au chevet du patient traumatisé par une arme blanche. Elle fournit des informations sur la pénétration péritonéale, les lésions des organes solides, de l'intestin, du diaphragme, mais pas le rétropéritoine. Cette procédure consiste à insérer un cathéter dans la cavité péritonéale, initialement pour aspirer du sang ou du liquide, puis pour infuser du liquide et laver la cavité. La ponction et le lavage péritonéaux diagnostiques peuvent être particulièrement importants pour guider la prise en charge chez le patient souffrant de plusieurs blessures par arme blanche, d'un hémothorax, d'une tamponnade péricardique, d'une lésion de la moelle épinière ou d'une hémorragie rétropéritonéale. Cependant, son rôle est remis en question quant à son apport dans la gestion et les guidelines des traumatismes abdominaux à l'arme blanche. [5][6]

Drapeaux rouges

Les drapeaux rouges à surveiller chez les patients qui présentent cette situation la clinique sont [5][6][7] :

Approche clinique

Les approches diagnostiques et thérapeutiques pour un traumatisme abdominal pénétrant à l'arme à feu ou à l'arme blanche sont tirés des guidelines de la Western Trauma Association. [6][7]

Arme blanche

Guidelines pour la prise en charge d'un traumatisme abdominal pénétrant à l'arme blanche


Arme à feu

Guidelines pour la prise en charge d'un traumatisme abdominal pénétrant à l'arme à feu


Traitement

Blessure pénétrante du bassin, de l'abdomen et du thorax chez un enfant porteur d'un trident/trishula (chirurgie)

Dans la plupart des hôpitaux, les traumatismes pénétrants sont traités par une équipe de traumatologie. Le patient est traité avec des liquides intraveineux et/ou du sang, les objets empalés sont fixés en place afin de les immobiliser et ils ne doivent être retirés qu'une fois rendu en salle opératoire. Les plaies sont débridées pour enlever les tissus nécrotiques ou dévitalisés et pouvant entraîner une infection. [3]Après le protocole ATLS, la plupart des traumatisés par balle sont dirigés pour une laparotomie exploratoire. [3]

Traitement non chirurgical

Les patients qui sont admissibles pour une prise en charge non chirurgicale sont [10]:

  • les patients hémodynamiquement stables avec un examen clinique fiable (ex. absence de lésions cérébrales, de lésions à la moelle épinière, d'intoxication et/ou de besoin de sédation/anesthésie)
  • les patients souffrant d'une blessure par arme blanche sans signe de péritonite, de sensibilité abdominale diffuse (loin du site de la plaie) ou de drapeaux rouges
  • les patients souffrant d'une blessure par arme à feu avec des plaies tangentielles et sans signe de péritonite ou de drapeaux rouges
  • les patients atteint par une blessure pénétrante isolée au quadrant supérieur droit de l'abdomen avec des signes vitaux stables, un examen clinique fiable et sensibilité abdominale minime ou nulle.

Pour les patients initialement sélectionnés pour une prise en charge non chirurgicale, la TDM thoraco-abdomino-pelvienne avec contraste (et angio-TDM) est nécessaire. Finalement, la majorité de ces patients peuvent être libérés après 24 heures d'observation si leur examen abdominal reste sans trouvaille (une sensibilité minimale est considérée comme normale). [10][11]

Traitement chirurgical

Les critères pour une intervention chirurgicale comprennent [3] :

  1. la présence de drapeaux rouges
  2. une douleur abdominale diffuse qui ne se résout pas.

Pour les patients stables souffrant de blessures par arme blanche, les principes de la chirurgie comprennent [3] :

  1. la gestion des saignements
  2. l'identification rapide de toute blessure grave
  3. le contrôle rapide de la contamination
  4. la reconstruction lorsque cela est possible.

Une consultation avec un chirurgien vasculaire est fortement recommandée en cas de lésions vasculaires associées.[3]

Les traumatismes abdominaux pénétrants posent un défi particulier pour l'équipe traitante, car le patient peut facilement s'exsanguiner de plusieurs manières. Une bonne gestion chirurgicale des hémorragies intrapéritonéales et des hématomes rétropéritonéaux est essentielle. [12]

Approche chirurgicale pour les hématomes rétropéritonéaux[12]
Hématomes rétro-péritonéaux Exploration Contrôle du saignement Manoeuvres idéales Commentaires
Ligne médiane supra-mésocolique Oui Au-dessus du tronc coeliaque Manoeuvre de Mattox pour l'exposition rétropéritonéale
  • Tenter un réparation latérale pour les blessures de l'aorte supra-rénale
  • Reconstruire l'artère mésentérique supérieure loin du pancréas endommagé (pontage ou réparation primaire selon l'ampleur)
Ligne médiane infra-mésocolique Oui Aorte infra-rénale ou veine cave inférieure Exposition de l'aorte infra-rénale ou rotation viscérale droite
  • Attention de ne pas blesser les veines en traitant un hématome infra-mésocolique
  • Si le muscle du psoas saigne, éviter de l'explorer et chercher plutôt l'origine du saignement aux veines et artères lombaires
Périnéphrique en latéral Sélective Hilar clamping ou midline looping Mobilisation du rein
  • Si la veine cave inférieure est touchée, maitriser les bords de la plaie
  • Utiliser une ligature pour la veine cave inférieure si la réparation latérale ne fonctionne pas
Pelvien Oui En distal de l'aorte descendante ou veine cave inférieure «Walking the clamps»
  • Si l'artère iliaque est atteinte, faire une ligature et du shunting au lieu de faire des réparations complexes

Conduite spécifique aux blessures par balle

En ce qui concerne les traumas par balle, les recommandations selon l'emplacement de la blessure sont à considérer [7] :

  • toutes lésions impliquant le médiastin nécessitent une évaluation cardiaque par échographie si le patient est stable, ou par thoracotomie si le patient est instable
  • en cas de lésions aux quadrants abdominaux supérieurs ou en thoraco-abdominal, il faut évaluer le diaphragme par laparoscopie, thoracoscopie ou TDM
  • en cas de lésions aux flancs ou au dos, il faut évaluer les structures rétropéritonéales pendant l'exploration ou par TDM
  • en cas de lésions au pelvis, il faut évaluer l'intégrité de la vessie (TDM) et du rectum (TDM).

Blessures thoraciques associées

Jusqu'à preuve du contraire, tous traumatismes abdominaux pénétrants à l'arme blanche avec un hémothorax ou un pneumothorax est associé à une blessure diaphragmatique. Cette dernière peut être adressée immédiatement en cas d'opération imminente ou être évaluée par une laparoscopie si aucune opération n'est indiquée. Dans le second contexte, la laparoscopie devrait être retardée de plus de 8h à 12h pour faire les examens sériques. La thoracoscopie est une bonne alternative si un hémothorax est associé au traumatisme.[6]

Complications

Les complications en lien avec les traumatismes abdominaux pénétrants sont [3] :

  • une plaie ouverte
  • une septicémie
  • des fistules
  • le syndrome du compartiment abdominal
  • le choc hémorragique
  • un traumatisme du bassin, du diaphragme ou de l'appareil génito-urinaire
  • une désintégration de la plaie
  • une colostomie/iléostomie
  • un syndrome de l'intestin court.

Évolution

Le pronostic des patients varie et dépend de l'étendue de la lésion, des organes impliqués et du délais de traitement. En présence d'une contamination abdominale massive par un viscère perforé, d'une hémorragie, d'une lésion multi-viscérale, d'un traumatisme crânien associé ou d'une coagulopathie, les taux de mortalité augmentent. Chez les patients qui sont rapidement réanimés et investigués, les taux de mortalité tendent à diminuer (environ 5 %). Les blessures par balle à l'abdomen ont généralement un pire pronostic que les blessures à l'arme blanche. La mortalité la plus faible concerne les patients qui ne subissent qu'une lésion superficielle à la paroi abdominale, mais si la lésion a pénétré le péritoine et est associée à une hypotension, une acidose et une hypothermie, les taux de mortalité sont supérieurs à 50 %. Les patients qui souffrent d'une lésion vasculaire concomitante des vaisseaux abdominaux sont ceux qui ont le moins de chance de survivre. La majorité des décès surviennent dans les 24 premières heures suivant la blessure. [3][3]

Références

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  3. ↑ 3,00 3,01 3,02 3,03 3,04 3,05 3,06 3,07 3,08 3,09 3,10 3,11 3,12 3,13 3,14 3,15 3,16 3,17 3,18 et 3,19 Saran Lotfollahzadeh et Bracken Burns, StatPearls, StatPearls Publishing, (PMID 29083811, lire en ligne)
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  12. ↑ 12,0 et 12,1 Asher Hirshberg et Kenneth L. Mattox, TOP KNIFE : the art & craft of trauma surgery, Mary K Allen, , 238 p. (ISBN 1 903378 22 2), p.132
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