« Saignements utérins anormaux (approche clinique) » : différence entre les versions
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Les saignements utérins anormaux affectent 20% des femmes<ref>{{Citation d'un lien web|langue=|titre=Les saignements utérins anormaux|url=http://www.gynecoquebec.com/sante-femme/les-saignements-uterins-anormaux/18-les-saignements-uterins-anormaux.html|site=|date=|consulté le=}}</ref> et jusqu'à 30% des femmes souffrent de saignements menstruels abondants au cours de leur vie<ref>{{Citation d'un article|prénom1=Sukhbir|nom1=Singh|prénom2=Carolyn|nom2=Best|prénom3=Sheila|nom3=Dunn|prénom4=Nicholas|nom4=Leyland|titre=No. 292-Abnormal Uterine Bleeding in Pre-Menopausal Women|périodique=Journal of Obstetrics and Gynaecology Canada|volume=40|numéro=5|date=2018-05|issn=1701-2163|doi=10.1016/j.jogc.2018.03.007|lire en ligne=https://doi.org/10.1016/j.jogc.2018.03.007|consulté le=2020-06-15|pages=e391–e415}}</ref>. Les saignements utérins abondants sont d'ailleurs les SUA les plus rapportés. | Les saignements utérins anormaux affectent 20% des femmes<ref>{{Citation d'un lien web|langue=|titre=Les saignements utérins anormaux|url=http://www.gynecoquebec.com/sante-femme/les-saignements-uterins-anormaux/18-les-saignements-uterins-anormaux.html|site=|date=|consulté le=}}</ref> et jusqu'à 30% des femmes souffrent de saignements menstruels abondants au cours de leur vie<ref>{{Citation d'un article|prénom1=Sukhbir|nom1=Singh|prénom2=Carolyn|nom2=Best|prénom3=Sheila|nom3=Dunn|prénom4=Nicholas|nom4=Leyland|titre=No. 292-Abnormal Uterine Bleeding in Pre-Menopausal Women|périodique=Journal of Obstetrics and Gynaecology Canada|volume=40|numéro=5|date=2018-05|issn=1701-2163|doi=10.1016/j.jogc.2018.03.007|lire en ligne=https://doi.org/10.1016/j.jogc.2018.03.007|consulté le=2020-06-15|pages=e391–e415}}</ref>. Les saignements utérins abondants sont d'ailleurs les SUA les plus rapportés. | ||
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== Étiologies == | == Étiologies == | ||
La Fédération Internationale de Gynécologie et d'Obstétrique (FIGO) a développé une nouvelle classification pour les saignements utérins anormaux, qui les regroupe en causes structurelles et non-structurelles<ref>{{Citation d'un article|prénom1=Ian S.|nom1=Fraser|prénom2=Hilary O.D.|nom2=Critchley|prénom3=Malcolm G.|nom3=Munro|prénom4=Michael|nom4=Broder|titre=A process designed to lead to international agreement on terminologies and definitions used to describe abnormalities of menstrual bleeding∗|périodique=Fertility and Sterility|volume=87|numéro=3|date=2007-03|issn=0015-0282|doi=10.1016/j.fertnstert.2007.01.023|lire en ligne=http://dx.doi.org/10.1016/j.fertnstert.2007.01.023|consulté le=2020-06-24|pages=466–476}}</ref>. | |||
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'''Diagnostic histologique.''' | '''Diagnostic histologique.''' | ||
SUA secondaires à la surface | SUA secondaires à la surface endométriale augmentée. | ||
|Saignements utérins abondants | |Saignements utérins abondants | ||
Dysménorrhée | Dysménorrhée | ||
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|Hyperplasie de l'endomètre ou carcinome de l'endomètre. | |Hyperplasie de l'endomètre ou carcinome de l'endomètre. | ||
L'hyperplasie de l'endomètre est secondaire à des estrogènes non | L'hyperplasie de l'endomètre est secondaire à des estrogènes non opposés ou peu opposés qui causent une prolifération de l'endomètre. | ||
'''Toute femme de plus de 40 ans présentant des saignements utérins anormaux nécessite une biopsie de l'endomètre, car il s'agit d'une néoplasie de l'endomètre jusqu'à preuve du contraire.''' | '''Toute femme de plus de 40 ans présentant des saignements utérins anormaux nécessite une biopsie de l'endomètre, car il s'agit d'une néoplasie de l'endomètre jusqu'à preuve du contraire.''' | ||
|Saignement post-ménopause | |Saignement post-ménopause | ||
Saignement | Saignement | ||
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Anovulation chronique | Anovulation chronique | ||
Estrogènes non | Estrogènes non opposés | ||
Tamoxifen | Tamoxifen | ||
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== Physiopathologie == | == Physiopathologie == | ||
L'endomètre est composé de deux couches, la couche basale et la couche fonctionnelle. La couche fonctionnelle est celle qui varie lors de chaque cycle menstruel. L'endomètre devient alors prolifératif lors de la phase folliculaire (première moitié du cycle caractérisée par un haut taux d'œstrogène). Lors de la phase lutéale (quatorze jours suivant l'ovulation caractérisés par un haut taux de progestérone), l'endomètre devient sécrétoire. Après 14 jours, la baisse de progestérone entraîne la sécrétion de métalloprotéinases (MMP) qui défont la couche fonctionnelle, ce qui entraîne les menstruations<ref name=":0" />. | |||
== Approche clinique == | == Approche clinique == | ||
=== Questionnaire === | === Questionnaire === | ||
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* Bouffées de chaleur | * Bouffées de chaleur | ||
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=== Examen clinique === | === Examen clinique === | ||
# Apparence générale | # Apparence générale | ||
## SOPK : Acné, hirsutisme, alopécie, acanthosis nigricans | ## SOPK : Acné, hirsutisme, alopécie, acanthosis nigricans | ||
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== Drapeaux rouges == | == Drapeaux rouges == | ||
* {{Drapeau rouge|nom=Saignements utérins abondants}} | * {{Drapeau rouge|nom=Saignements utérins abondants}} | ||
** Vérifier le statut hémodynamique | ** Vérifier le statut hémodynamique | ||
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== Investigation == | == Investigation == | ||
Il est important de s'assurer que le saignement est bien génital, et qu'il ne s'agit pas de sang dans les selles ou d'hématurie. Ensuite, il faut s'assurer que le saignement vient de l'utérus grâce à l'examen gynécologique, et non du col, du vagin ou de la vulve. | |||
===== Bilans ===== | ===== Bilans ===== | ||
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===== '''Autres investigations''' ===== | ===== '''Autres investigations''' ===== | ||
* Cytologie cervicale | * Cytologie cervicale | ||
** Selon les | ** Selon les recommandations provinciales. Le cancer du col peut causer un saignement anormal. | ||
* Biopsie de l'endomètre | * Biopsie de l'endomètre | ||
** '''Toute femme de plus de 40 ans avec SUA''' | ** '''Toute femme de plus de 40 ans avec SUA''' | ||
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* {{Investigation|nom=Échographie pelvienne|indication=Indication}} | * {{Investigation|nom=Échographie pelvienne|indication=Indication}} | ||
** Polypes (Échographie avec Doppler peut aider à identifier le polype) | ** Polypes (Échographie avec Doppler peut aider à identifier le polype) | ||
** Adénomyose Diagnostic définitif histologique) | ** Adénomyose (Diagnostic définitif histologique) | ||
** Léiomyome | ** Léiomyome | ||
** Hyperplasie de l'endomètre | ** Hyperplasie de l'endomètre | ||
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== Prise en charge == | == Prise en charge == | ||
Le traitement doit être choisi selon l'étiologie et les symptômes associés. D'autres éléments à considérer sont les préférences de la patiente, le désir de fertilité, les comorbidités et les risques associés aux traitements hormonaux. Il est également important d'adresser les symptômes concomitants, tels la dysménorrhée et l'anémie. | |||
* Causes structurelles de SUA : Résection hystéroscopique (polypes et léiomyomes sous-muqueux) | * Causes structurelles de SUA : Résection hystéroscopique (polypes et léiomyomes sous-muqueux) | ||
* Traitement des infections | * Traitement des infections | ||
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== Suivi == | == Suivi == | ||
Un suivi des symptômes et de l'efficacité des traitements est essentiel. | |||
== Complications == | == Complications == | ||
* {{Complication|nom=Infertilité}} | * {{Complication|nom=Infertilité}} | ||
** Les causes structurelles peuvent causer de l'infertilité. | ** Les causes structurelles peuvent causer de l'infertilité. | ||
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== Particularités == | == Particularités == | ||
=== Gériatrie === | === Gériatrie === | ||
Des saignements post-ménopause sont souvent secondaires à de l'atrophie vulvovaginale. Il faut toutefois toujours exclure un cancer de l'endomètre grâce à une biopsie de l'endomètre. | Des saignements post-ménopause sont souvent secondaires à de l'atrophie vulvovaginale. Il faut toutefois toujours exclure un cancer de l'endomètre grâce à une biopsie de l'endomètre. | ||
=== Pédiatrie<ref name=":1" />=== | === Pédiatrie<ref name=":1" />=== | ||
Les saignements vaginaux chez l'enfant sont toujours anormaux. La cause est souvent vaginale, avec la cause la plus fréquente étant une vulvovaginite. Il faut toujours exclure l'abus sexuel. | Les saignements vaginaux chez l'enfant sont toujours anormaux. La cause est souvent vaginale, avec la cause la plus fréquente étant une vulvovaginite. Il faut toujours exclure l'abus sexuel. | ||
D'autres causes possibles sont les corps étrangers, les traumas, les problèmes dermatologiques et les néoplasies. Des saignements utérins peuvent être | D'autres causes possibles sont les corps étrangers, les traumas, les problèmes dermatologiques et les néoplasies. Des saignements utérins peuvent être dus à une puberté précoce, à des néoplasies, ou à une prise d'hormones exogènes. | ||
== Références == | == Références == | ||
<references /> | <references /> |
Dernière version du 26 mars 2024 à 16:17
Approche clinique | |
Caractéristiques | |
---|---|
Examens paracliniques | Échographie pelvienne, Hystéroscopie, Sonohystérographie |
Drapeaux rouges |
Saignements utérins abondants, Saignement post-ménopause, Saignement prépubertaire |
Informations | |
Terme anglais | Abnormal uterine bleeding |
Autres noms | Saignement vaginal anormal |
Spécialités | Gynécologie, obstétrique |
|
Saignements vaginaux excessifs, irréguliers, anormaux (112)
Les saignements utérins anormaux (SUA) représentent tout changement du caractère des menstruations qui diffère de la normal. Les SUA peuvent correspondre à une anomalie du volume, de la régularité, de la fréquence, de la durée, ou du moment d'apparition des menstruations. Le terme SUA englobe la nouvelle terminologie internationale en ce qui a trait aux saignements utérins[1].
Épidémiologie
Les saignements utérins anormaux affectent 20% des femmes[2] et jusqu'à 30% des femmes souffrent de saignements menstruels abondants au cours de leur vie[3]. Les saignements utérins abondants sont d'ailleurs les SUA les plus rapportés.
Avant la ménarche, les saignements sont anormaux et proviennent plus souvent du vagin que de l'utérus.
Durant l'adolescence, les cycles sont souvent anovulatoires, ce qui peut être la cause des saignements. Des coagulopathies sont aussi souvent découvertes à cet âge.
Durant la période de fertilité, les saignements sont parfois secondaires à la grossesse ou à des infections transmissibles sexuellement. Des causes telles les polypes et les léiomyomes sont aussi plus fréquentes chez cette population.
Étiologies
La Fédération Internationale de Gynécologie et d'Obstétrique (FIGO) a développé une nouvelle classification pour les saignements utérins anormaux, qui les regroupe en causes structurelles et non-structurelles[4].
PALM-COEIN[5][6] | Présentation | Facteurs de risque | ||
---|---|---|---|---|
Causes structurelles | polypes | Tumeurs épithéliales de l'endomètre contenant des glandes et du stroma retrouvés chez 8% des femmes et chez 10-30% de celles avec SUA.
SUA secondaires à de l'inflammation chronique, de la fragilité vasculaire ou de la nécrose ischémique tissulaire. Malignité de 5% des polypes, donc analyse des polypes après la polypectomie. |
Saignement intermenstruel
Polypes endocervicaux : Saignement intermenstruel ou postcoital. |
Âge
Obésité Tamoxifène |
adénomyose | Glandes et stroma endométrial présent dans le myomètre, ce qui élargit l'utérus.
Diagnostic histologique. SUA secondaires à la surface endométriale augmentée. |
Saignements utérins abondants
Dysménorrhée |
Multiparité | |
leiomyome | Tumeurs bénignes du myomètre, pouvant être intramural (dans la paroi du myomètre), sous-muqueux (protrusion dans l'utérus) ou sous-séreux (surface du myomètre près de la séreuse) | Saignement utérin abondant
Saignement utérin prolongé Symptômes par effet de masse : Pression/Douleur pelvienne |
Race : Noir > Blanc
Nulliparité Ménarche précoce (<10 ans) Obésité Alcool Génétique | |
malignité | Hyperplasie de l'endomètre ou carcinome de l'endomètre.
L'hyperplasie de l'endomètre est secondaire à des estrogènes non opposés ou peu opposés qui causent une prolifération de l'endomètre. Toute femme de plus de 40 ans présentant des saignements utérins anormaux nécessite une biopsie de l'endomètre, car il s'agit d'une néoplasie de l'endomètre jusqu'à preuve du contraire. |
Saignement post-ménopause
Saignement |
Âge
Obésité Syndrome des ovaires polykystiques Anovulation chronique Estrogènes non opposés Tamoxifen Ménarche précoce Ménopause tardive Nulliparité Diabète Syndrome de Lynch Syndrome de Cowden Histoire familiale de cancer de l'endomètre, du sein, de l'ovaire ou du colon | |
Causes non structurelles | coagulopathie | En présence d'autres symptômes suggérant un trouble de la coagulation ou en présence d'une histoire familiale positive, il faut investiguer la présence de coagulopathies | Saignements menstruels abondants depuis la ménarche | |
ovulatory dysfunction | Absence d'ovulation à tous les cycles ou occasionnelle.
Des cycles réguliers peuvent aussi être anovulatoires. |
Saignements utérins irréguliers et volume variable
Saignements utérins abondants possibles Infertilité |
Stress
Variation de poids Exercice excessif Hyperprolactinémie Trouble thyroidien SOPK | |
endométrial | Anciennement ménorragies essentielles.
Trouble primaire de l'hémostase locale. |
Saignement utérins abondants | ||
iatrogénique |
|
|||
non-classifié |
|
|||
Autres causes possibles[7] | ||||
Grossesse |
| |||
Exogène |
| |||
Infections |
| |||
Causes systémiques |
|
Physiopathologie
L'endomètre est composé de deux couches, la couche basale et la couche fonctionnelle. La couche fonctionnelle est celle qui varie lors de chaque cycle menstruel. L'endomètre devient alors prolifératif lors de la phase folliculaire (première moitié du cycle caractérisée par un haut taux d'œstrogène). Lors de la phase lutéale (quatorze jours suivant l'ovulation caractérisés par un haut taux de progestérone), l'endomètre devient sécrétoire. Après 14 jours, la baisse de progestérone entraîne la sécrétion de métalloprotéinases (MMP) qui défont la couche fonctionnelle, ce qui entraîne les menstruations[7].
Approche clinique
Questionnaire
Élément à questionner | Questions à inclure |
---|---|
Plainte |
|
Antécédents gynécologiques et obstétricaux |
|
Antécédents personnels |
|
Antécédents familiaux |
|
Symptômes associés |
|
Coagulopathie |
|
Anovulation |
|
Examen clinique
- Apparence générale
- SOPK : Acné, hirsutisme, alopécie, acanthosis nigricans
- Signes vitaux
- S'assurer de la stabilité hémodynamique
- Examen abdominal
- Un utérus augmenté de volume peut parfois être palpé à l'examen abdominal
- Rechercher des masses pelviennes qui pourraient correspondre à des masses ovariennes
- Examen de la thyroïde
- Examen gynécologique
- Organes génitaux externes : Recherche d'abcès ou de lésion pouvant causer un saignement
- Observation périanale pour d'autres causes de saignements
- Observation de la paroi vaginale pour de l'atrophie ou des lésions
- Observation du col : Recherche de cervicite, d'ectropion, de polype endocervical ou de léiomyome cervical
- Palpation bimanuelle
- Douleur à la mobilisation du col
- Palpation de l'utérus : Recherche d'un élargissement, mobilité, douleur
- Adénomyose : Utérus élargi, mobile et mollasse.
- Léiomyome : Utérus asymétrique
- Palpation des annexes
Drapeaux rouges
- saignements utérins abondants
- Vérifier le statut hémodynamique
- Vérifier la présence d'anémie ferriprive
- saignement post-ménopause
- Éliminer la présence d'un cancer de l'endomètre
- saignement prépubertaire
- Voir Particularités ci-bas
Investigation
Il est important de s'assurer que le saignement est bien génital, et qu'il ne s'agit pas de sang dans les selles ou d'hématurie. Ensuite, il faut s'assurer que le saignement vient de l'utérus grâce à l'examen gynécologique, et non du col, du vagin ou de la vulve.
Bilans
- BhCG
- FSC
- Recherche d'anémie (hémoglobine et hématocrite)
- Plaquettes pour les troubles de coagulation
- Ferritine
- Anémie ferriprive
- TSH
- Si suspicion de dysfonction ovulatoire
- Prolactine
- Si suspicion de dysfonction ovulatoire
- Androgènes
- SOPK
- Estrogène, FSH
- Périménopause
- Études de coagulation
- En présence d'une histoire concordant avec une coagulopathie
- Investigation approfondie si résultats anormaux (ex : Von Willebrand)
Autres investigations
- Cytologie cervicale
- Selon les recommandations provinciales. Le cancer du col peut causer un saignement anormal.
- Biopsie de l'endomètre
- Toute femme de plus de 40 ans avec SUA
- Selon les facteurs de risque
- Dépistage chlamydia/gonorrhée
- Suspicion de maladie inflammatoire pelvienne ou de cervicite
Imagerie
- Échographie pelvienne
- Polypes (Échographie avec Doppler peut aider à identifier le polype)
- Adénomyose (Diagnostic définitif histologique)
- Léiomyome
- Hyperplasie de l'endomètre
- Sonohystérographie
- Détection de lésions intracavitaires, telles des polypes ou des léiomyomes sous-muqueux
- .Hystéroscopie
- Visualisation directe de la cavité endométriose avec excision possible des lésions.
Prise en charge
Le traitement doit être choisi selon l'étiologie et les symptômes associés. D'autres éléments à considérer sont les préférences de la patiente, le désir de fertilité, les comorbidités et les risques associés aux traitements hormonaux. Il est également important d'adresser les symptômes concomitants, tels la dysménorrhée et l'anémie.
- Causes structurelles de SUA : Résection hystéroscopique (polypes et léiomyomes sous-muqueux)
- Traitement des infections
- Traitement des troubles endocriniens à l'origine de la dysfonctionnement ovulatoire
- Traitement des coagulopathies
Traitements médicamenteux
- AINS
- Cyclokapron (Acide tranexamique)
- Contraceptifs oraux combinés
- Progestatifs : Oral ou dépôt
- Stérilet à base de levonorgestrel (Mirena, Kyleena)
- Agonistes de la GnRH
Traitements chirurgicaux
- Myomectomie pour les léiomyomes
- Le reste des options chirurgicales ne permettent pas de préserver la fertilité
- Ablation de l'endomètre
- Embolisation des artères utérines
- Hystérectomie
Suivi
Un suivi des symptômes et de l'efficacité des traitements est essentiel.
Complications
- infertilité
- Les causes structurelles peuvent causer de l'infertilité.
- Les SUA de type dysfonction ovulatoire sont souvent associés à de l'infertilité.
- anémie
- Des saignements utérins abondants peuvent causer de l'anémie Terri-rive.
Particularités
Gériatrie
Des saignements post-ménopause sont souvent secondaires à de l'atrophie vulvovaginale. Il faut toutefois toujours exclure un cancer de l'endomètre grâce à une biopsie de l'endomètre.
Pédiatrie[5]
Les saignements vaginaux chez l'enfant sont toujours anormaux. La cause est souvent vaginale, avec la cause la plus fréquente étant une vulvovaginite. Il faut toujours exclure l'abus sexuel.
D'autres causes possibles sont les corps étrangers, les traumas, les problèmes dermatologiques et les néoplasies. Des saignements utérins peuvent être dus à une puberté précoce, à des néoplasies, ou à une prise d'hormones exogènes.
Références
- ↑ Fraser I.S., Critchley H.O., Munro M.G., Broder M., Writing Group for this Menstrual Agreement Process. A process designed to lead to international agreement on terminologies and definitions used to describe abnormalities of menstrual bleeding. Fertil Steril 2007;87:466–76
- ↑ « Les saignements utérins anormaux »
- ↑ Sukhbir Singh, Carolyn Best, Sheila Dunn et Nicholas Leyland, « No. 292-Abnormal Uterine Bleeding in Pre-Menopausal Women », Journal of Obstetrics and Gynaecology Canada, vol. 40, no 5, , e391–e415 (ISSN 1701-2163, DOI 10.1016/j.jogc.2018.03.007, lire en ligne)
- ↑ Ian S. Fraser, Hilary O.D. Critchley, Malcolm G. Munro et Michael Broder, « A process designed to lead to international agreement on terminologies and definitions used to describe abnormalities of menstrual bleeding∗ », Fertility and Sterility, vol. 87, no 3, , p. 466–476 (ISSN 0015-0282, DOI 10.1016/j.fertnstert.2007.01.023, lire en ligne)
- ↑ 5,0 et 5,1 (en) Hoffman BL, Schorge JO, Bradshaw KD, Halvorson LM, Schaffer JI, Corton, [1, 2, 3], p. Chapter 8 : Abnormal Uterine Bleeding
- ↑ « UpToDate »
- ↑ 7,0 et 7,1 (en) Hoffman BL, Schorge JO, Bradshaw KD, Halvorson LM, Schaffer JI, Corton, Williams Gynecology, 3e, p. Chapter 8 : Abnormal Uterine Bleeding