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Ce modèle de note est basé sur un document de l'IUCPQ.<ref>{{Citation d'un lien web|langue=|auteur1=Inconnu|titre=Document d'accueil 6E SI|url=http://iucpq.qc.ca/sites/default/files/document_accueil_6esi-v3.pdf|site=IUCPQ|date=|consulté le=23 septembre 2019}}</ref>
Ce modèle de note est basé sur un document de l'IUCPQ.<ref>{{Citation d'un lien web|langue=|auteur1=Inconnu|titre=Document d'accueil 6E SI|url=http://iucpq.qc.ca/sites/default/files/document_accueil_6esi-v3.pdf|site=IUCPQ|date=|consulté le=23 septembre 2019}}</ref>


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!<u>USI jour #X</u>
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|<u>USI jour #X</u>
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# Problème actif #1 sous traitement X jour #Ỳ
# Problème actif #1 sous traitement X jour #Ỳ
# Problème actif #2
# Problème actif #2
# Problème résolu
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# ATCD clé
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| colspan="2" |Nouveaux examens depuis la veille (ou éléments majeurs
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|Médicaments avec interval prévu et cible
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|Médicaments actifs et débits et leur effet:
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* [[RASS (échelle)|RASS]] (sédation)
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* [[Glasgow (échelle)|Glasgow]], pupilles, mouvements anormaux, signes focaux (ou absence)
* [[Glasgow (échelle)|Glasgow]], pupilles, mouvements anormaux, signes focaux (ou absence)
* Péridurale si applicable
* Péridurale si applicable
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* Positionnement et limitation
* Positionnement et limitation
* Mobilisation si applicale
* Mobilisation si applicale
|HD:
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* TA, FC, rythme, OMI, signes de perfusion
* TA, FC, rythme, OMI, signes de perfusion
* CK/Tropos/ECG/Lactates/SvO<sub>2</sub>
* CK/Tropos/ECG/Lactates/SvO<sub>2</sub>
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|Rx réguliers + PRN
|Rx réguliers + PRN
|Respi:
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* Ventilation
** Paramètres prescrits: FR, VC, AI
** Paramètres du patient: FR, VC, P<sub>crête</sub>, plateau, auto-PEEP, pattern respiratoire, [[tirage]], effort respiratoire
* O<sub>2</sub>: FiO<sub>2</sub> pour SaO<sub>2</sub>
* [[Emphysème sous-cutané|Emphysème s/c]]
* Auscultation
* Gaz
* R-X pulmonaire
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* Gastroprotection  
* Gastroprotection  
* gavage
* gavage
|GI
!GI
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* TNG/TOG: succion, quantité drâinée, description
* Keofeed/Alimentation gastrique ou post-pylorique
* Selles
* Symptômes GI
* Examen abdominal sommaire
* Bilan hépatique +- prancréatique
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|Thromboprophylaxie ou anticoagulation
|Thromboprophylaxie ou anticoagulation
|HI
!HI
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* Pic de température dans les dernières 24h et température actuelle
* FSC, coagulogramme
* Voies d'accès artériel et veineuses (propreté des sites)
* Plaies si applicable
* Drais si applicable: succion? quantié? description
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* Insulinothérapie
* Insulinothérapie
* H<sub>2</sub>O libre
* H<sub>2</sub>O libre
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* urée/créatinine/ions/Ca/Mg/P
* Glycémies
* Diurèse et bilan in/out
* [[Dialyse]]/[[CCVH]] si applicable
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!Impressions
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| colspan="2" |Liste des problèmes actifs en ordre de priorité, souligner la tendance globale.
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!CAT
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* Catégoriser les conduites par système
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* Prévoir des directives pour le service de garde
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* Donner des objectifs et des cibles d'ici au lendemain
* Indiquer ce qui doit être surveillé
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== Notes ==
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== Références ==
== Références ==
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Version du 23 septembre 2019 à 16:53

Note de suivi (soins intensifs)
Concept
Informations
Autres noms Note de soins
Spécialité Soins intensifs
Page non révisée
Suggérer une amélioration
[ Classe (v1) ]

La note de suivi en soins intensifs est substantiellement différente des autres notes de suivi de par le fait qu'elle se concentre davantage sur l'aspect biologique de l'évolution du patient que sur la symptomatologie subjective. Elle est également divisée par système et plus exhaustive qu'une note de suivi standard.

Structure

Ce modèle de note est basé sur un document de l'IUCPQ.[1]

USI jour #X
  1. Problème actif #1 sous traitement X jour #Ỳ
  2. Problème actif #2
  3. Problème résolu
  4. ATCD clé
Nouveaux examens depuis la veille (ou éléments majeurs
Médicaments avec interval prévu et cible Neuro: Médicaments actifs et débits et leur effet:
  • RASS (sédation)
  • CPOT (analgésie)
  • ICDSC (délirium)
  • Glasgow, pupilles, mouvements anormaux, signes focaux (ou absence)
  • Péridurale si applicable
  • Positionnement et limitation
  • Mobilisation si applicale
 HD:
  • TA, FC, rythme, OMI, signes de perfusion
  • CK/Tropos/ECG/Lactates/SvO2
Rx réguliers + PRN Respi:
  • Ventilation
    • Paramètres prescrits: FR, VC, AI
    • Paramètres du patient: FR, VC, Pcrête, plateau, auto-PEEP, pattern respiratoire, tirage, effort respiratoire
  • O2: FiO2 pour SaO2
  • Emphysème s/c
  • Auscultation
  • Gaz
  • R-X pulmonaire
  • Gastroprotection
  • gavage
 GI
  • TNG/TOG: succion, quantité drâinée, description
  • Keofeed/Alimentation gastrique ou post-pylorique
  • Selles
  • Symptômes GI
  • Examen abdominal sommaire
  • Bilan hépatique +- prancréatique
Thromboprophylaxie ou anticoagulation HI
  • Pic de température dans les dernières 24h et température actuelle
  • FSC, coagulogramme
  • Voies d'accès artériel et veineuses (propreté des sites)
  • Plaies si applicable
  • Drais si applicable: succion? quantié? description
  • Soluté et bilan in
  • Insulinothérapie
  • H2O libre
 N-M
  • urée/créatinine/ions/Ca/Mg/P
  • Glycémies
  • Diurèse et bilan in/out
  • Dialyse/CCVH si applicable
Impressions Liste des problèmes actifs en ordre de priorité, souligner la tendance globale.
CAT
  • Catégoriser les conduites par système
  • Prévoir des directives pour le service de garde
  • Donner des objectifs et des cibles d'ici au lendemain
  • Indiquer ce qui doit être surveillé

Références

  1. ↑ Inconnu, « Document d'accueil 6E SI », sur IUCPQ (consulté le 23 septembre 2019)
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