Note de suivi (soins intensifs)

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Note de suivi (soins intensifs)
Concept
Informations
Autres noms Note de soins
Spécialité Soins intensifs

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La note de suivi en soins intensifs est substantiellement différente des autres notes de suivi de par le fait qu'elle se concentre davantage sur l'aspect biologique de l'évolution du patient que sur la symptomatologie subjective. Elle est également divisée par système et plus exhaustive qu'une note de suivi standard.

1 Structure[modifier | w]

Ce modèle de note est basé sur un document de l'IUCPQ.[1]

USI jour #X
  1. Problème actif #1 sous traitement X jour #Ỳ
  2. Problème actif #2
  3. Problème résolu
  4. ATCD clé
Nouveaux examens depuis la veille (ou éléments majeurs
  • Sédation (débits ou doses)
  • Analgésie (débits ou doses)
Neuro:
  • RASS (sédation)
  • CPOT (analgésie)
  • ICDSC (délirium)
  • Glasgow, pupilles, mouvements anormaux, signes focaux (ou absence)
  • Péridurale si applicable
  • Vasopresseurs (débits)
HD:
  • TA, FC, rythme, OMI, signes de perfusion
  • CK/Tropos/ECG/Lactates/SvO2
Rx réguliers + PRN Respi:
  • Ventilation
    • Paramètres prescrits: FR, VC, AI
    • Paramètres du patient: FR, VC, Pcrête, plateau, auto-PEEP, pattern respiratoire, tirage, effort respiratoire
  • O2: FiO2 pour SaO2
  • Emphysème s/c
  • Auscultation
  • Gaz
  • R-X pulmonaire
  • Gastroprotection
  • Gavage
GI
  • TNG/TOG: succion, quantité drâinée, description
  • Keofeed/Alimentation gastrique ou post-pylorique
  • Selles
  • Symptômes GI
  • Examen abdominal sommaire
  • Bilan hépatique +- prancréatique
  • Solutés
  • Insulinothérapie
  • H2O libre
N-M
  • Urée/créatinine/ions/Ca/Mg/P
  • Glycémies
  • Diurèse et bilan in/out
  • Poirs
  • Dialyse/CCVH si applicable
  • Thromboprophylaxie ou anticoagulation
  • Antibiotiques
HI
  • Pic de température dans les dernières 24h et température actuelle
  • FSC, coagulogramme
  • Voies d'accès artériel et veineuses (propreté des sites)
  • Plaies si applicable
  • Drais si applicable: succion? quantié? description
Impressions Liste des problèmes actifs en ordre de priorité, souligner la tendance globale.
CAT
  • Catégoriser les conduites par système
  • Prévoir des directives pour le service de garde
  • Donner des objectifs et des cibles d'ici au lendemain
  • Indiquer ce qui doit être surveillé

2 Références[modifier | w]

  1. Inconnu, « Document d'accueil 6E SI », sur IUCPQ (consulté le 23 septembre 2019)

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