« Masse abdominale ou pelvienne (approche clinique) » : différence entre les versions
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|Chirurgie intra-abdominale récente | |Chirurgie intra-abdominale récente | ||
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* Hernie incarcérée | * Hernie incarcérée | ||
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|Masse réductible au niveau ombilical ou en latéral du muscle grand soit (Spiegel) | |Masse réductible au niveau ombilical ou en latéral du muscle grand soit (Spiegel), pire au valsalva | ||
|Hernie | |Hernie | ||
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Version du 17 août 2019 à 21:18
La découverte d'une masse abdominale ou pelvienne amène un éventail de diagnostics différentiels chez le patient jeune ou âgé, particulièrement chez la femme. La masse peut être découverte par le patient même ou lors d'un examen d'imagerie. Certaines pathologies sont bénignes, alors que d'autres s'avèrent malignes. De plus, certains cas nécessitent une reconnaissance et une prise en charge immédiate puisqu'ils menacent la vie du patient.
Approche clinique | |
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Caractéristiques | |
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Examens paracliniques | Formule sanguine complète, Cystoscopie, Monotest, Analyse d'urine, Bêta-HCG, Biopsie de l'endomètre, Échographie abdomino-pelvienne, Hémocultures x2, Ions, ..., Métanéphrines et normétanéphrines plasmatiques ou urinaires, Prélèvement col chlamydia, gonorrhée, Échographie transvaginale, Tomodensitométrie abdomino-pelvienne, Sonde urinaire + Bladder Scan, Marqueurs tumoraux [+] |
Drapeaux rouges |
Signes d'irritation péritonéale, Perte de poids significative, Satiété précoce, ballonnement, Saignement vaginal anormal |
Informations | |
Terme anglais | Abdominal or pelvic mass |
Spécialités | Chirurgie générale, Gastroentérologie, Gynécologie |
|
Étiologies et physiopathologie
Selon la classification du Collège médical canadien.
Étiologies fréquentes | Étiologies à ne pas manquer |
---|---|
Kyste de l'ovaire | Grossesse ectopique |
Hernie abdominale | Cancers (gastro-intestinal ou gynécologique) |
Grossesse |
Histoire
Trouvaille | Penser à ... |
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Personnels | |
Diverticulite,
Maladie inflammatoire pelvienne |
Abcès intra-abdominal |
Néoplasie | Métastases hépatiques |
Obésité | Néoplasie de l'endomètre |
HTA réfractaire, insuffisance rénale chronique |
|
Parkinson, Sclérose en plaques, trauma moelle épinière | Globe vésical |
Femme pré-ménopause[2] | Kyste annexiels bénins |
Femme post-ménopause[2] | Néoplasie gynécologique |
Absence de vaccination contre VPH, condylomes | Cancer du col |
Familiaux | |
Néoplasies: côlon, gynécologique, sein, estomac...
Syndrome de Lynch |
Néoplasie |
Chirurgicaux | |
Chirurgie abdominale | Hernie incisionnelle |
Chirurgie intra-abdominale récente | Abcès intra-abdominal |
Trouvaille | Penser à ... | Précision |
---|---|---|
Tabagisme | Néoplasie (col utérus, foie, estomac, pancréas, colo-rectal, leucémie, rein, vessie)[3] | |
Consommation importante d'alcool | Néoplasie (foie, pancréas, estomac, colo-rectal) | |
Femme en âge de procréer | Grossesse | Toujours questionner la date des dernières menstruations! |
Femme avec habitudes sexuelles à risque d'ITSS | Abcès pelvien sur chlamydia ou gonorrhée) |
Trouvaille | Penser à ... |
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Provoqué | |
Provoqué par valsalva | Hernie abdominale |
Pallié | |
Réduction manuelle | Hernie abdominale |
Région | |
Hypochondre droit | Hépathoméglie |
Hypochrondre gauche | Splénomégalie |
Périombilical | Hernie ombilicale |
Flanc droit ou gauche |
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Suspubien |
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Fosses iliaques droite ou gauche | Masse annexielle (néoplasie, kyste, abcès trompe de Fallope ou ovaires) |
Temporalité | |
Semaines à mois |
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Cyclique selon cycle menstruel | Kyste ovarien |
Croissant |
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Croissante lente |
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Symptômes | |
Douleur abdominale aigue |
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Inconfort abdominal |
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Inconfort pelvien |
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Ballonnement, distension abdominale, constipation |
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Rectorragies |
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Hématoschézie |
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Diarrhée |
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Ménométrorragies, saignements de la post-ménopause |
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Dysurie, dyspareunie |
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Fatigue, syndrome grippal |
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Perte de poids |
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Note: La localisation d'une masse peut différer de son origine si sa croissance est importante (ex. masse ovarienne palpable jusqu'en péri-ombilical).
Trouvaille | Penser à ... |
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Neurologique | |
Signes neuro-focaux | Métastases cérébrales d'une néoplasie intra-abdominale ou pelvienne |
Céphalées pulsatiles | Phéochromocytome |
Respiratoire | |
Toux, dyspnée, hémoptysies | Métastases pulmonaires d'une néoplasie intra-abdominale ou pelvienne |
Dyspnée | Anémie (sur néoplasie, hypersplénisme, spoliation...) |
Cardiaque | |
Palpitations, tachycardie | Phéochromocytome |
Diaphorèse | Phéochromocytome |
ORL | |
Douleur pharyngée, odynophagie | Splénomégalie sur mononucléose EBV |
Triade de Ménard: céphalées pulsatives + palpitations/tachycardie + Diaphorèse; triade caractéristique du phéochromocytome
Examen physique
Test | Trouvaille | Penser à... |
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Signes vitaux | ||
Fréquence cardiaque, tension artérielle | Tachycardie
Hypotension |
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Température | Fièvre |
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ORL | ||
Pharynx | Hypertrophie et érythème amygdaliens | Mononucléose infectieuse |
Aires ganglionnaires | Adénopathies cervicales multiples | Mononucléose infectieuse |
Examen gynécologique | ||
Spéculum | Lésions d'allure maligne au col |
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Écoulement purulent du col |
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Toucher vaginal | Masse annexielle palpable |
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Masse utérine palpable |
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Examen abdominal | ||
Observation | Cicatrices | Hernie incisionnelle |
Ictère |
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Percussion | Matité sus-pubienne | |
Ascite |
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Percussion rate (matité à l'espace de Traube) |
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Percussion foie (plus de 12 cm à la ligne mid-claviculaire OU plus de 8 cm à la ligne médiane)[4] |
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Palpation | Abdomen de bois
Signes d'irritation péritonéale (rebond, ressaut référé) |
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Masse réductible au niveau ombilical ou en latéral du muscle grand soit (Spiegel), pire au valsalva | Hernie | |
Rate palpable | Splénomégalie | |
Rebord hépatique nodulaires | Hépatomégalie | |
Reins | Masse rénale | |
Aorte (plus de 3 cm) | Anévrysme de l'aorte abdominale | |
Masse molasse superficielle | Lipome | |
Toucher rectal | Masse palpable | Cancer du rectum |
Aires ganglionnaires inguinales | Adénopathie (ferme, peu mobile) | Cancer pelvien |
Investigation
Test | Quand l'utilisation de ce test est-elle justifiée | Résultats évocateurs | Penser à ... |
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Formule sanguine complète |
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Hémocultures x2 | Fièvre et suspicion d'abcès abdominal ou pelvien | Positif (selon le germe) | Sepsis, translocation bactérienne |
Monotest | Splénomégalie et suspicion de mononucléose infectieuse | Positif | Mononucléose à EBV |
Ions, créatinine | Suspicion d'une masse rénale ou d'augmentation du volume des reins (ex. sur hydronéphrose) |
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SMU | Suspicion d'une masse rénale |
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Adénocarcinome rénal[6] |
Métanéphrines et normétanéphrines plasmatiques ou urinaires[7] | Suspicion phéochromocytome | Positives | Phéochromocytome |
Bêta-HCG | Femme en âge de procréer avec une plainte abdominale | Positif |
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Prélèvement col chlamydia, gonorrhée | Femme à risque d'ITSS | Positif |
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Échographie abdomino-pelvienne |
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Selon la trouvaille à l'écho
*Liquide libre: signe d'inflammation (cause gynécologique ou abdominale) |
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Échographie transvaginale |
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Tomodensitométrie abdomino-pelvienne |
***Contre-indiqué chez les femmes enceintes*** |
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Biopsie de l'endomètre |
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Sonde urinaire + Bladder Scan |
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Drainage et résolution avec la sonde | Globe vésical (et rechercher la cause de la rétention urinaire) |
Cystoscopie |
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Masse vésicale | Néoplasie vésicale |
Marqueurs tumoraux | Suspicion masse maligne[11]
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Positifs | Néoplasie (origine selon marqueur) |
Prise en charge
Bien entendu, la prise en charge varie selon la pathologie.
Certaines conditions nécessitent une intervention chirurgicale urgente (ex. grossesse ectopique rupturée, hernie incarcérée), alors que pour d'autres une intervention chirurgicale n'est qu'élective (ex. hernie abdominale non compliquée).
Les abcès devront être drainés (chirurgie ou radio-intervention) et traités par antibiotiques. Le choix d'antibiotiques dépend de la situation clinique. Généralement, de bons choix empiriques sont[14]:
- Piperaciline-Tazobactam 3,375 g IV q 6h (Pip-tazo)
- Ertapenem 1g IV die
- Association: Ceftriaxone 2 g IV die OU Cefuroxime 1,5 g IV q 8h OU Céfazoline 1-2 g IV q 8h OU Cefotaxime 2g IV q 8h OU Ciprofloxacine 400 mg IV q 12h OU Lévofloxacine 750 mg IV die + Métronidazole 500 mg IV q 8h.
- En cas d'infection nosocomiale ou en post-opératoire[15]:
- Pip-tazo OU Meropenem 1g IV q 8h
- Association: Céfepime 2g IV q 8h OU Ceftazidime 2g IV q 8h + Métronidazole 500 mg IV q 8h + Pour couvrir l'entérocoque: Ampicilline 2g IV q 4h OU Vancomycine 15-20 mg/kg q 8-12h (qui couvre aussi le SARM)
Dans les cas de néoplasies abdominales ou pelviennes, les spécialistes appropriés devront être impliqués au dossier (ex. oncologie, chirurgie oncologique, gynécologie ontologique, urologie ontologique, radio-oncologues etc.).
Finalement, certaines pathologies ne nécessitent qu'un suivi, comme c'est le cas avec la splénomégalie accompagnant la mononucléose ou l'hernie inguinale.
Complications
Selon la cause de la masse abdominale ou pelvienne:
- rupture splénique lors de la splénomégalie associée à la mononucléose
- abcès perforé, translocation bactérienne, choc septique lors d'un abcès intra-abdominal ou pelvien
- progression d'une néoplasie, métastases
- occlusion intestinale dans les cas de carcinomatose péritonéale (ex. cancer ovaires)
- rupture de kyste ovarien
- rupture de grossesse ectopique
- obstruction intestinale, perforation intestinale sur hernie incarcérée
Drapeaux rouges
Drapeaux rouges | Causes sérieuses possibles | Causes bénignes confondantes possibles |
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perte de poids significative |
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satiété précoce, ballonnement |
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|
saignement vaginal anormal |
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|
signes d'irritation péritonéale |
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Références
- ↑ (en) Tina Binesh Marvasti, Sydney McQueen, Toronto Notes 2018, 34th edition, Toronto, Toronto Notes for Medical Students, Inc (ISBN 978-1-927363-40-9), H13
- ↑ 2,0 et 2,1 « UpToDate », sur www.uptodate.com (consulté le 18 août 2019)
- ↑ « 16 cancers », sur Quebec sans tabac (consulté le 18 août 2019)
- ↑ 4,0 4,1 et 4,2 Francois Ratté, Julie F. Thériault, Isabelle Collin, Démarche clinique. Raisonnement clinique. Examen physique. Entrevue médicale., Québec (ISBN 978-2-7637-1902-3)
- ↑ « Polykystose rénale autosomique dominante - Troubles génito-urinaires - Édition professionnelle du Manuel MSD », Édition professionnelle du Manuel MSD, (lire en ligne)
- ↑ « Carcinome cellulaire rénal - Troubles génito-urinaires - Édition professionnelle du Manuel MSD », Édition professionnelle du Manuel MSD, (lire en ligne)
- ↑ « Phéochromocytome - Troubles endocriniens et métaboliques - Édition professionnelle du Manuel MSD », Édition professionnelle du Manuel MSD, (lire en ligne)
- ↑ « UpToDate », sur www.uptodate.com (consulté le 18 août 2019)
- ↑ 9,0 et 9,1 (en) Tina Binesh Marvasti, Sydney McQueen, Toronto Notes 2018, 34th edition, Toronto, Toronto Notes for Medical Students, Inc (ISBN 978-1-927363-40-9), GY8
- ↑ « Abcès intra-abdominaux - Troubles gastro-intestinaux - Édition professionnelle du Manuel MSD », Édition professionnelle du Manuel MSD, (lire en ligne)
- ↑ « UpToDate », sur www.uptodate.com (consulté le 17 août 2019)
- ↑ « UpToDate », sur www.uptodate.com (consulté le 17 août 2019)
- ↑ « Alpha-fœtoprotéine (AFP) - Société canadienne du cancer », sur www.cancer.ca (consulté le 17 août 2019)
- ↑ « UpToDate », sur www.uptodate.com (consulté le 17 août 2019)
- ↑ « UpToDate », sur www.uptodate.com (consulté le 17 août 2019)