Lésion splénique traumatique
Classe de maladie | |
Caractéristiques | |
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Signes | Péritonite, Fracture costale, Signe de Cullen, Signe de la ceinture de sécurité , Douleur à la palpation abdominale, Abrasion cutanée , Choc hémorragique, Contusion, Lacération cutanée |
Symptômes |
Endoscopie, Chirurgie abdominale, Traumatisme pénétrant, Traumatisme contondant, Douleur pleurétique , Douleur abdominale , Choc hémorragique, Signe de Kehr |
Étiologies |
Iatrogénie, Traumatismes contondants, Traumatismes pénétrants |
Informations | |
Terme anglais | Blessure splénique |
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Toute contribution serait appréciée.
Description: | Cette section contient la définition du concept et devrait se résumer à quelques phrases au maximum : il ne s'agit pas d'une introduction. S'il existe des pages alternatives ou des nuances qui seraient susceptibles d'intéresser le lecteur, elles seront mentionnées dans cette section avec des liens. Le format attendu est le texte. |
Formats: | Texte |
Balises sémantiques: | |
Commentaires: | Une erreur fréquente est de mettre des signes, des symptômes et le traitement dans l'introduction. Dans un soucis de concision, et considérant que votre page sera consultée autant sur ordinateur que sur les téléphones intelligents, la définition sert à définir à la manière d'un dictionnaire. |
Exemple: | L'appendicite est l'inflammation et l'infection de l'appendice. |
La lésion splénique traumatique est fréquente lors des traumatismes abdominaux. Une rupture de la rate non reconnue peut mener rapidement à une instabilité hémodynamique et au décès. [1][2] [3] La prise en charge chirurgicale des lésions traumatiques spléniques est nécessaire pour environ 20 à 40% des cas.[4] En raison des fonctions immunologiques de la rate, le traitement conservateur est intéressant. Cependant, ce n'est pas tous les patients qui y sont éligibles.
Épidémiologie
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Description: | Cette section contient les données épidémiologiques sur la maladie (ex. incidence, prévalence, coûts en hospitalisation, proportion d'hommes-femmes, régions où la prévalence est plus élevée, etc.). Chaque donnée épidémiologique doit être appuyée par une référence. Idéalement, des statistiques canadiennes et québécoises sont mentionnées lorsque disponibles. |
Formats: | Texte |
Balises sémantiques: | |
Commentaires: | Les facteurs de risque ne sont pas présentés ici, mais bien dans la sous-section Facteurs de risque (Présentation clinique). Le pronostic et l'évolution naturelle de la maladie sont décrits dans la section Évolution. |
Exemple: | La FRP est une maladie relativement rare qui affecte le plus souvent les patients âgés de 40 à 60 ans. Une prédominance masculine est observée avec un ratio H : F estimé à environ 2:1 ou 3:1. L'incidence de la FRP est inconnue, mais est estimée à 1 pour 200 000 à 500 000 par an. |
La rate est souvent blessée lors des traumatismes contondants, qui comptent, en moyenne, pour 25% des admissions par année.[3]
Étiologies
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Description: | Cette section décrit les étiologies de la maladie, c'est-à-dire ce qui cause la maladie (ex. le diabète de type 2 cause la néphropathie diabétique). Les étiologies doivent être identifiées avec le modèle Étiologie. |
Formats: | Texte, Liste à puces, Tableau |
Balises sémantiques: | Étiologie |
Commentaires: |
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Exemple: | Parmi les étiologies les plus courantes d'occlusion de l'intestin grêle, on retrouve :
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La rate est situé à l'hypocondre gauche avec une juxtaposition avec les 9e, 10e et 11e côtes. Elle est donc susceptible aux blessures lors d'un traumatisme impliquant la partie inférieure gauche du thorax ou la partie supérieure gauche de l'abdomen.
Il y a 3 mécanismes principaux:[3]
- Les traumatismes pénétrants, dont les blessures par balle et les coups de couteau.
- Les traumatismes contondants, comme les accidents de la route qui sont la cause la plus fréquente.[3]
- Les traumatismes indirects correspondent aux causes iatrogéniques, comme les manipulations chirurgicales ou endoscopiques des organes adjacents qui mènent aux blessures spléniques.[5]
Physiopathologie
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Description: | La physiopathologie traite des mécanismes biologiques qui conduisent à l'apparition d'une maladie. |
Formats: | Texte |
Balises sémantiques: | |
Commentaires: | L'histopathologie doit figurer dans la section Examen paraclinique, et non dans la section Physiopathologie. |
Exemple: | Le VIP est une neurohormone composée de 28 acides aminés et appartenant à la famille des sécrétines-glucagon. Il est produit dans le système nerveux central ainsi que dans les neurones des voies gastro-intestinales, respiratoires et urogénitales. Il agit, via l'expression d'adénylate cyclase cellulaire (AMPc), à titre de vasodilatateur et de régulateur de l'activité des muscles lisses, de stimulateur de la sécrétion d'eau et d'électrolytes par le tractus intestinal, d'inhibiteur de la sécrétion d'acide gastrique et de promoteur du flux sanguin principalement dans le tractus gastro-intestinal. L'ensemble de ces éléments peuvent entraîner une hypokaliémie, une hyperglycémie, une hypomagnésémie et une hypercalcémie qui sont habituellement responsables de la présentation clinique. |
La rate est un organe très vascularisé, donc une blessure à cet organe peut entraîner une perte de sang importante, soit du parenchyme, soit des artères et des veines qui l'irriguent. La rate est un organe lymphopoïétique important qui rempli des fonctions hématologiques et immunologiques.[6][3]
Fonctions hématologiques: [3]
- La maturation des globules rouges
- L'extraction de cellules anormales par phagocytose
- L'élimination du sang des bactéries opsonisées ou des cellules recouvertes d'anticorps[3]
Fonctions immunologiques:[3]
- La contribution à l'immunité humorale et l'immunité à médiation cellulaire[3]
Présentation clinique
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Description: | Cette section contient la sous-section optionnelle Facteurs de risque et les sous-sections obligatoires Questionnaire et Examen clinique. |
Formats: | Texte |
Balises sémantiques: | |
Commentaires: |
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Exemple: |
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Questionnaire
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Description: | Cette section traite des symptômes à rechercher à l'anamnèse (questionnaire). Les symptômes sont ressentis et exprimés par les patients. |
Formats: | Liste à puces |
Balises sémantiques: | Symptôme, Élément d'histoire |
Commentaires: |
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Exemple: | Les symptômes de l'infarctus du myocarde sont :
D'autres éléments à rechercher au questionnaire de l'infarctus sont :
Il est parfois pertinent de mentionner des symptômes qui sont absents, comme dans la pharyngite à streptocoque. Les symptômes de la pharyngite à streptocoque sont :
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Voici les éléments à rechercher au questionnaire : [3]
- une histoire de traumatisme pénétrant ou contondant au niveau du quadrant supérieur gauche, du bas du thorax gauche ou du flanc gauche
- une histoire de chirurgie récente ou d'endoscopie récente
- la prise d'anti-coagulant, d'aspirine ou d'anti-inflammatoire non stéroïdien
Voici les symptômes à rechercher:
- une douleur au quadrant supérieur gauche de l'abdomen
- une douleur à l'épaule gauche (signe de Kehr)
- une douleur pleurétique gauche
- une faiblesse (signe choc hypovolémique associé)
Examen clinique
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Description: | Cette section traite des signes à rechercher lors de l'examen clinique. |
Formats: | Liste à puces |
Balises sémantiques: | Examen clinique, Signe clinique |
Commentaires: |
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Exemple: | L'examen physique de l'appendicite démontrera les éléments suivants :
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L'examen physique permet d'objectiver les signes suivants: [3]
- aux signes vitaux :
- de l'hypotension
- de la tachycardie
- à l'examen du thorax
- une douleur à la palpation des 7e, 8e, 9e, 10e ou 11e côtes
- à l'examen de l'abdomen :
- des signes externes de traumatisme
- une abrasion
- une lacération
- une contusion
- un signe de la ceinture de sécurité
- des signes de péritonite
- une rigidité à la palpation
- une distension abdominale
- une sensibilité à la palpation du quadrant supérieur gauche
- des signes externes de traumatisme
- à l'examen neurologique
- des étourdissements
Les traumatismes de la rate ne sont pas toujours accompagnés d'un choc hypovolémique. L'hypotension, la tachycardie et les étourdissements ne seront présents qu'en cas de choc.
Chez l'adulte, jusqu'à 20 % des patients présentant une fracture de côte au niveau du thorax inférieur gauche peuvent avoir une lésion splénique associée. Cependant, chez les enfants, la plasticité de la paroi thoracique peut entraîner une lésion sous-jacente grave de la rate en l'absence de toute fracture de côte.
Examens paracliniques
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Description: | Cette section concerne les tests à demander lorsque la maladie est suspectée et les résultats attendus en présence de la maladie. |
Formats: | Liste à puces, Tableau |
Balises sémantiques: | Examen paraclinique, Signe paraclinique |
Commentaires: |
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Exemple: | Les examens suivants sont utiles dans la démarche d'investigation du VIPome :
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Plusieurs examens peuvent être faits lors d'une suspicion de lésion splénique.
- L'évaluation ciblée par échographie des traumatismes (FAST)
Quatre principales régions sont analysées avec le FAST: l'espace péricardiaque, l'espace périhépatique, l'espace périsplénique et l'espace pelvienne. Le FAST est d'une grande utilité pour l'évaluation des patients hémodynamiquements instables. En effet, il permet entre autres d'identifier un hémopéritoine. Cependant, il est important de considérer que jusqu'à 25% des traumatismes spléniques n'ont pas d'hémorragie intrapéritonéale concomitante. Effectivement, la capsule splénique reste parfois intacte malgré le traumatisme.
Ce qui sera cherché au FAST est donc du liquide: une bande anéchoïque ou un croissant noir autour de la rate par exemple.
2. La tomodensitométrie (TDM) avec contraste
La TDM C+ est l'examen de choix pour détecter des lésions spléniques. Les signes pouvant être vus à l'imagerie qui nous orientent vers une lésion splénique sont:
- Une discontinuité dans le parenchyme splénique
- Un hématome près de la rate
- Un saignement intra-abdominal
- Une lésion vasculaire
*Attention : Étant donné que l'agent de contraste diffuse relativement lentement à travers la pulpe de la rate et peut apparaître comme un défaut de rehaussement ; ceux-ci peuvent être interprétés à tort comme des lésions spléniques.[3]
Approche clinique
Si la section est n'est pas jugée nécessaire, elle peut être supprimée.
Description: | Alors que les sections Questionnaire, Examen clinique et Examens paracliniques servent à énumérer, cette section sert à intégrer tous ces éléments pour discuter du raisonnement du clinicien. C'est en quelque sorte la manière dont les cliniciens réfléchissent lorsque confrontés à cette maladie : c'est la section par excellence pour l'enseignement. |
Formats: | Texte, Liste à puces, Tableau |
Balises sémantiques: | |
Commentaires: |
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Exemple: | |
La prise en charge initiale du patient traumatisé avec une lésion splénique doit suivre l'ABC (voies respiratoires, respiration et circulation) de la réanimation traumatique. L'évaluation de la circulation au cours de l'enquête primaire comprend une évaluation précoce de la possibilité d'hémorragie chez les patients présentant un traumatisme contondant. Il est important d'évaluer si le patient est en état de choc précoce et de le réanimer rapidement. Méfiez-vous qu'il existe une possibilité de lésion concomitante des viscères creux chez les patients présentant une lésion d'un organe solide.
Diagnostic
Si la section est n'est pas jugée nécessaire, elle peut être supprimée.
Description: | Cette section traite de la manière dont on peut diagnostiquer une maladie en tenant compte de l'histoire, de l'examen clinique et des investigations. C'est dans cette section que se retrouveront les critères permettant d'infirmer ou de confirmer la présence de la maladie (lorsqu'ils existent). |
Formats: | Texte, Liste à puces, Tableau |
Balises sémantiques: | |
Commentaires: |
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Exemple: | L'asystolie est un diagnostic électrocardiographique. L'absence d'activité électrique chez un patient inconscient sans pouls permet de confirmer le diagnostic, tout en s'assurant qu'il n'y a pas de cable débranché et que la calibration du moniteur est adéquate.
Selon le Fourth Universal Definition of Myocardial Infarction, l'infarctus aigu du myocarde est diagnostiqué lorsqu'il y a :
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Comme mentionné plus tôt, c'est la TDM qui est l'examen de choix pour détecter les lésions de la rate. Les lésions spléniques sont classées en fonction des résultats de la tomodensitométrie selon l'échelle des lésions organiques de l'American Association for the Surgery of Trauma (AAST):
Grade 1 |
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Grade 2 |
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Grade 3 |
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Grade 4 |
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Grade 5 |
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Cette échelle est utile pour caractériser les lésions spléniques, mais elle ne prédit pas la nécessité d'une intervention chirurgicale. De plus, cette échelle se base sur les trouvailles vu à la tomodensitométrie et elles ne concordent pas toujours avec ce qu'on voit lors de l'exploration chirurgicale. Ces différences sont dues entre autres à la variabilité de lecture de la TDM ainsi qu'aux difficultés techniques qui peuvent survenir. [3]
Diagnostic différentiel
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Description: | Cette section traite du diagnostic différentiel de la maladie, c'est-à-dire aux autres diagnostics à évoquer lorsque confronté à ce diagnostic. |
Formats: | Liste à puces |
Balises sémantiques: | Diagnostic différentiel |
Commentaires: |
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Exemple: | Le diagnostic différentiel de l'appendicite comprend :
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Le diagnostic différentiel est:
- Lacération du foie
- Saignement rétropéritonéal
- Lésion diaphragmatique
- Lésion pancréatique[3]
Traitement
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Description: | Cette section décrit le traitement de la maladie. |
Formats: | Liste à puces, Tableau, Texte |
Balises sémantiques: | Traitement, Traitement pharmacologique |
Commentaires: |
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Exemple: | |
le traitement conservateur
Chez les patients hémodynamiquement stables, le traitement conservateur est devenu la prise en charge standard des lésions spléniques. En effet, jusqu'à 80% des lésions de la rate par traumatisme contondant peuvent être prises en charge sans avoir recours au traitement chirurgical. Ce qui est le plus important à considérer est la stabilité hémodynamique du patient ainsi que l'absence de signe de péritonite. Pour les lésions de haut grade de la rate, il est acceptable d'observer les patients sans saignement actif, mais il est préférable d'hospitaliser le patient où un chirurgien est disponible. En effet, l'équipe de chirurgie doit surveiller étroitement ces patients et faire des examens abdominaux réguliers. L'option chirurgicale doit être disponible au besoin à tout instant.[7][8][3]
Les saignements sont fréquent lors des blessures de la rate. Lors que le patient se présente à l'urgence, une hémorragie peut être en cours ou elle peut avoir déjà cessée. Une hémorragie peut aussi survenir plusieurs jours après un accident. La rate peut même se rupturer jusqu'à 10 jours avec un traumatisme. Le taux de saignements tardifs est d'environ 10,6 % et il varie selon le grade de la lésion. Les patients ayant eu plus de deux culots de produits sanguins ou ayant des signes de saignement continu doivent être considérés pour la prise en charge chirurgicale ou l'embolisation.[3]
le traitement chirurgical
Les interventions chirurgicales dont la splénectomie constituent des prises en charge qui aident de nombreux patients. La décision de faire une intervention chirurgicale dépend de l'état clinique ou hémodynamique et des résultats des imageries.
Les indications de faire une chirurgie incluent :[3]
- Une instabilité hémodynamique
- Des signes de péritonite
- La formation de pseudo-anévrisme
- D'autres lésions intra-abdominales associées nécessitant une exploration chirurgicale comme une lésion intestinale
L'embolisation
L'embolisation splénique nécessite des installations d'imagerie spécialisées et un interventionniste vasculaire. Voici les lignes directrices pour l'embolisation chez les patients traumatisés de la rate : [3]
- Une lésion splénique de grade 3 ou plus
- Une rougeur contrastée au scanner
- Un hémopéritoine modéré
- Une preuve de saignement continu[3]
L'angioembolisation prophylactique chez les patients présentant un traumatisme splénique avec une rougeur artérielle active à la tomodensitométrie n'est pas indiquée chez les patients hémodynamiquement stables.[3] Le taux de complications est jusqu'à 35 %. Les complications suivantes sont fréquentes :[3]
- Un infarctus splénique (une dévascularisation de plus de 25 % de la rate qui peut survenir chez 20 % des patients après une embolisation)
- Une ré-hémorragie
- Un abcès[3]
Suivi
Si la section est n'est pas jugée nécessaire, elle peut être supprimée.
Description: | Cette section traite du suivi de la maladie. |
Formats: | Texte |
Balises sémantiques: | |
Commentaires: |
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Exemple: | |
Les patients post-splénectomie doivent être vaccinés contre les bactéries encapsulées avant leur sortie de l'hôpital.[3] Des antibiotiques prophylactiques sont également recommandés.[3]
Complications
Toute contribution serait appréciée.
Description: | Cette section traite des complications possibles de la maladie. |
Formats: | Liste à puces, Texte |
Balises sémantiques: | Complication |
Commentaires: |
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Exemple: | Les complications de l'infarctus du myocarde sont :
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Les complications des lésions spléniques sont :
- Une rupture splénique retardée
- Une réadmission pour saignement
- Un pseudo-anévrisme de l'artère splénique
- Une infection post-splénectomie
- Un abcès splénique
- Une pancréatite
- Le décès[3]
Évolution
Si la section est n'est pas jugée nécessaire, elle peut être supprimée.
Description: | Cette section contient le pronostic et évolution naturelle de la maladie. Le pronostic est lié à la survie du patient atteint de la maladie. L'évolution naturelle est la manière dont évoluera la maladie du patient dans le temps. |
Formats: | Texte |
Balises sémantiques: | |
Commentaires: | |
Exemple: | La dissection aortique est associée une mortalité très élevée. Au moins 30% des patients décèdent après leur arrivée à l'urgence, et ce, même après une intervention chirurgicale. Pour ceux qui survivent à la chirurgie, la morbidité est également très élevée et la qualité de vie est mauvaise. La mortalité la plus élevée d'une dissection aortique aiguë est dans les 10 premiers jours. Les patients qui ont une dissection chronique ont tendance à avoir un meilleur pronostic, mais leur espérance de vie est raccourcie par rapport à la population générale.[1] Sans traitement, la mortalité est de 1 à 3% par heure au cours des 24 premières heures, 30% à une semaine, 80% à deux semaines et 90% à un an. |
En général, la stabilité physiologique du patient est le principal signe d'une prise en charge conservatrice réussie. En outre, un système de notation basé sur la tomodensitométrie a montré une observation réussie chez les patients ayant une lésion splénique secondaire à un traumatisme contondant. Dans l'ensemble, les patients présentant une lésion splénique ayant été prise en charge de manière conservatrice ont un bon pronostic. Malheureusement, tous les patients qui subissent une splénectomie sont à risque d'infection.[3] Idéalement, le pharmacien doit éduquer le patient sur le sepsis post-splénectomie. En outre, le patient doit être informé qu'il doit demander une assistance immédiate en cas de pic de fièvre. Enfin, il faut dire à ces personnes d'éviter de se rendre dans les régions où les piqûres de moustiques sont endémiques car, sans rate, même une infection mineure peut rapidement devenir mortelle. Les patients qui ont subi une splénectomie doivent porter un bracelet d'alerte médicale
Concepts clés
Les patients qui subissent une splénectomie sont plus à risque d'infection et de septicémie grave. Par conséquent, les vaccins post-splénectomie doivent être administrés pour assurer leur protection contre les bactéries encapsulées:
- Streptococcus pneumoniae
- Neisseria meningitidis
- Hemophilus influenzae.[3]
Les enfants reçoivent de la pénicilline V (250 mg/jour) pendant au moins deux ans et l'antibiothérapie à vie est recommandée chez les patients à haut risque.
Conseils
L'activation de l'équipe de traumatologie ou l'implication précoce des services chirurgicaux est importante[3]
Références
- Cette page a été modifiée ou créée le 2022/10/13 à partir de Splenic Injury (StatPearls / Splenic Injury (2022/01/29)), écrite par les contributeurs de StatPearls et partagée sous la licence CC-BY 4.0 international (jusqu'au 2022-12-08). Le contenu original est disponible à https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28723022 (livre).
- ↑ https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30194477
- ↑ https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30105495
- ↑ 3,00 3,01 3,02 3,03 3,04 3,05 3,06 3,07 3,08 3,09 3,10 3,11 3,12 3,13 3,14 3,15 3,16 3,17 3,18 3,19 3,20 3,21 3,22 3,23 3,24 3,25 3,26 3,27 et 3,28 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28723022
- ↑ « UpToDate », sur www.uptodate.com (consulté le 5 novembre 2022)
- ↑ « UpToDate », sur www.uptodate.com (consulté le 6 novembre 2022)
- ↑ https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28898314
- ↑ https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27403671
- ↑ https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26402546