Intoxication (approche clinique)

Intoxication

Approche clinique
Caractéristiques
Drapeaux rouges	Coma, Convulsions, Bradypnée
Informations
Spécialité	Médecine d'urgence
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Objectif du CMC
Intoxication (77)

Les intoxications sont une raison de consultation fréquente et peuvent être intentionnelles ou accidentelles. Les étiologies accidentelles sont plus fréquentes dans la population pédiatrique.

Étiologies

La liste des substances pouvant entrainer une intoxication est très vaste. Voici quelques exemples communs:

• Produits domestiques (produits de nettoyage ou autres produits chimiques, cosmétiques, plantes)
• Intoxication aux anticholinergiques (antihistaminiques, tricycliques, etc.)
• Intoxication aux sympathomimétiques (anti-tussifs, amphétamines, cocaïne)
• Dépresseurs du SNC: intoxication à l'alcool, intoxication aux opiacés, intoxication aux hypnotiques
• intoxication aux cholinergiques (insecticides, nicotine, etc.)
• intoxication aux sérotoninergiques
• intoxication à l'aspirine, intoxication à l'acétaminophène
• Médicaments contre les maladies cardiovasculaires: intoxication à la digoxine, intoxication aux béta-bloqueurs, intoxication aux bloqueurs des canaux calciques
• intoxication aux hallucinogènes

Approche clinique

La prise en charge début toujours par l'ABCDE.

• Si agition: benzodiazépines (diazepam), pas d’antipsychotique
• Si convulsion: benzodiazépines et phénobarbital (pas de phenytoin)

Questionnaire

• APPELER LE CENTRE ANTI-POISON (1-800-463-5060)
  Chez le patient conscient/coopératif:  quel médicament? à quelle heure? quelle quantité? quelle voie d'administration? dans quelle intention? prise de médicaments sans ordonnance? prise d'alcool surajoutée?
• Chez le patient comateux, il est important d'aller chercher l'information de sources collatérales (famille, amis, ambulanciers, policiers, témoins).
• Une description de l'environnement peut être utile: drug paraphernalia, bouteilles vides de pilules, odeurs, note de suicide
• Important de regarder dans dossier antérieur pour: prescriptions récentes, troubles psychiatriques, antécédents d'hospitalisation

Examen clinique

Idéalement faire l'examen physique avec patient déshabillé.

• Signes vitaux
• Examen mental
• Odeur
• Examen neurologique
• Examen cardio, examen pulmonaire, péristaltisme… Attention particulière aux pupilles et à la peau pour identifier le toxidrome.

Toxidromes

Toxidromes

Toxidrome	Pupilles	Peau	Symptômes	Signes	Agents toxiques
Anticholinergique	Mydriase	Sèche + flushing	Agitation Délirium Hallucinations Perte de mémoire Rétention urinaire, constipation Vision floue Vomissements	Hypertension Hyperthermie Tachycardie ↓ péristaltisme Convulsions	Atropine, antihistaminiques, antiparkinsoniens, antipsychotiques,  antidépresseurs, antispasmodiques, Datura, amanite tue-mouche, carbamazépine
Cholinergique	Myosis	Moite	Confusion Larmoiement, hypersialorrhée Vomissements Diarrhée Polyurie	Bradycardie Hypotension Hypothermie Diaphorèse Convulsions ↑ péristaltisme	Inhibiteurs de l'acétylcholinestérase Insecticides (organophosphates) Gaz (nerve gases)
Sérotoninergique	Mydriase	Moite + flushing	Diaphorèse Diarrhée Céphalée Confusion Agitation Hallucinations Coma	Instabilité hémodynamique Hypertension Hyperthermie Hyperrréflexie Myoclonies, clonies Tremblements	Antidépresseurs: ISRS, ISRN, IMAO, tricycliques, bupropion, trazodone, mirtazapine Opioïdes: fentanyl, mépéridine, oxycodone, tramadol Amphétamines Cocaïne Méthylphénidate LSD Produits en vente libre ou produits de santé naturel: dextrométhorphan (sirop   anti-tussif), Millepertuis, Gingko biloba
Sympathomimétique	Mydriase	Moite	Diaphorèse Nausées, vomissements Anxiété, agitation Délire Paranoia	Hypertension Hyperthermie Tachycardie Hyperréflexie Convulsions	Amphétamines, cocaïne, phencyclidine (PCP), sels de bain, caféine,   éphédrine, LSD, méthylphénidate, pseudoéphédrine (ex : décongestionnant) théophylline
Sympatholytique	Myosis (opioïdes)	Sèche	Altération de l'état de conscience Confusion, délirium Coma	Hypotension Hypothermie Bradycardie Dépression respiratoire Hyporéflexie ↓ péristaltisme	Sédatifs, opioïdes, benzodiazépines, alcool

Drapeaux rouges

• bradypnée: administrer Narcan
• coma
• convulsions

Investigation

• FSC
• INR
• Bilan hépatique
• Éthanolémie
• Osmolarité
• Glycémie
• Créat/urée
• Na-K-Cl
• Ca-Mg-Phos
• Bicarbonates
• Gaz veineux, lactate
• Acétaminophène
• Salicylates (AAS)
• ECG
• Considérer B-hcg si femme en âge de procréer

Mesure des trous

• Trou anionique = Na – (Cl + Bic)
  • Normale: 10-14
• Trou osmolaire: Osmolalité sérique – (2Na + Urée + Glucose + 1,25 x éthanolémie)
  • Normale: -2 à 6,  10 est parfois utilisé comme le seuil

Prise en charge

Décontamination

• Vomissements provoqués (sirop IPECA)
  • Pas de bénéfice démontré
  • Seule indication relative = ingestion potentiellement mortelle, survenant à grande distance d’un hôpital, sans méthode de décontamination alternative
• Lavage gastrique
  • Indication : Ingestion potentiellement mortelle dans l’heure précédente (peu de bénéfice si procédure faite plus tard)
  • Risques de complication
    • Trauma lié à l’insertion du tube, laryngospasme, aspiration de liquide de lavage, arythmie cardiaque, hypoxie, désordres électrolytiques, hypothermie
  • Pas d’avantage du lavage gastrique par rapport au charbon de bois activé
• Charbon de bois activé (CBA)
  • Sécuritaire et bien toléré
  • Dose initiale 1-2 g/kg (max 100g)
    • Possibilité d’administrer q4-6h pour réduire l’absorption continue de substances résiduelles dans le tractus GI et de substances formant des concrétions (ex : bezoar avec ASA)
  • Surtout efficace si donné < 1h après ingestion
  • Inefficace - Substances peu adsorbées par le CBA
    • Potassium, hydrocarbures, métaux (fer, lithium, plomb), alcools toxiques (méthanol, éthylène glycol, isopropanol)
  • Contre-indiqué
    • Atteinte de l’état de conscience/ manque de coopération, perte des réflexes de protection des voies aériennes, obstruction intestinale/ Iléus
  • Complications = constipation, diarrhées, impaction, aspiration
• Lavage intestinal
  • Administration de polyéthylène glycol (GoLYTELY, PegLyte), souvent nécessaire via TNG
    • Dose 20 mL/kg/h (≈ 0,5L/h pour les enfants et ≈ 1,5-2 L/h pour les adultes)
    • Durée requise: 4 à 6 h
  • Indications :
    • Substances peu absorbées par le charbon de bois activé, formulations à libération prolongée (CR, SR, LA, XL) - Béta-bloqueurs, BCC, lithium, fer, présentation tardive, mules (Body packers/Body stuffers), intoxication récente ad 6h
  • Contre-indications
    • Obstruction gastrointestinale / Iléus, instabilité hémodynamique, perte de protection des voies aériennes/ AEC, vomissements répétés
• Complications (peu fréquentes) = nausées et vomissements, crampes abdominales et ballonnement, potentiel d’aspiration, risque d’hypothermie

Antidotes spécifiques

• Acétaminophène → N-acétylcystéine (Mucomyst)
• Acide acétylsalicylique → alcalinisation des urines, hémodialyse
• Anticholinergiques → Physostigmine
• Benzodiazépines → Flumazénil (seulement si iatrogénique)
• Béta-bloqueurs → Glucagon, insuline et glucose (favorise l’inotropie et l’entrée du glucose dans les cellules cardiaques)
• Bloqueurs canaux calciques → calcium, insuline et glucose
• Méthanol → Fomépizole, éthanol (tamponne ad hemodialyse)
• Opiacés → Naloxone
• Organophosphates → Atropine
• Sérotoninergiques → Cyproheptadine
• Sulfonylurées → Octréotide
• Tricycliques → Bicarbonates (renverse le blocage des canaux sodiques)
• Digoxine → anticorps spécifique (digifab/ digibind)
• Fer → déféroxamine
• Venin de veuve noire → Antivenin Latrodectus
• Serpent à sonnette → Antivenin CroFab
• Monoyde de carbone → O2/ chambre hyperbare

Références

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