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=== Imagerie ===
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* {{Investigation | nom = Échographie abdominale | indication = Indication}} : limitée pour évaluer le parenchyme pancréatique
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* {{Investigation | nom = IRM | indication = Indication}} : protocole pancréatique
* {{Investigation | nom = Scintigraphie au GLP-1 | indication = Indication}}  
* {{Investigation | nom = Scintigraphie au GLP-1 | indication = Indication}}  
En cas de suspicion élevée d'insulinome avec des études non invasives négatives, des tests invasifs tels que l' {{Investigation | nom = Échographie endoscopique (EUS) | indication = Indication|Se=70-95%}}  ou un {{Investigation | nom = test de stimulation artérielle sélective du calcium (SACST) avec prélèvement veineux hépatique | indication = Indication|Se=93%}} pourraient être envisagés. <ref name=":8" /><ref name=":12">https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21067742</ref> Ce test consiste à canuler la veine fémorale puis à canuler les veines hépatiques. Du calcium IV est injecté successivement dans les artères gastroduodénales, splénique proximale, mésentérique supérieure et hépatique propre. Après chaque injection, on mesure le taux d'insuline veineux à 30, 60 et 120 secondes. Une augmentation du double de la valeur de base témoigne de la présence de la tumeur dans la tête, le corps ou la queue du pancréas. On oriente donc le geste chirurgical qui suivra (Whipple ou pancréatectomie distale)<ref name=":7">{{Citation d'un ouvrage|nom1=Jarnagin, William R. (Surgeon),|nom2=Blumgart, L. H.,|titre=Blumgart's surgery of the liver, biliary tract, and pancreas|isbn=978-0-323-34062-5|isbn2=0-323-34062-8|isbn3=978-0-323-34087-8|oclc=957503245|lire en ligne=https://www.worldcat.org/oclc/957503245|consulté le=2020-12-05}}</ref>.  
En cas de suspicion élevée d'insulinome avec des études non invasives négatives, des tests invasifs tels que l' {{Investigation | nom = échographie endoscopique (EUS) | indication = Indication|Se=70-95%}}  ou un {{Investigation | nom = test de stimulation artérielle sélective du calcium (SACST) avec prélèvement veineux hépatique | indication = Indication|Se=93%}} pourraient être envisagés. <ref name=":8" /><ref name=":12">https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21067742</ref> Ce test consiste à canuler la veine fémorale puis à canuler les veines hépatiques. Du calcium IV est injecté successivement dans les artères gastroduodénales, splénique proximale, mésentérique supérieure et hépatique propre. Après chaque injection, on mesure le taux d'insuline veineux à 30, 60 et 120 secondes. Une augmentation du double de la valeur de base témoigne de la présence de la tumeur dans la tête, le corps ou la queue du pancréas. On oriente donc le geste chirurgical qui suivra (Whipple ou pancréatectomie distale)<ref name=":7">{{Citation d'un ouvrage|nom1=Jarnagin, William R. (Surgeon),|nom2=Blumgart, L. H.,|titre=Blumgart's surgery of the liver, biliary tract, and pancreas|isbn=978-0-323-34062-5|isbn2=0-323-34062-8|isbn3=978-0-323-34087-8|oclc=957503245|lire en ligne=https://www.worldcat.org/oclc/957503245|consulté le=2020-12-05}}</ref>. Finalement, une {{Signe paraclinique|nom=échographie per-opératoire|Se=|référence_Se=|Sp=|référence_Sp=|VPP=|référence_VPP=|VPN=|référence_VPN=|PLR=|référence_PLR=|NLR=}} permet d'identifier les très petites tumeurs et évite des interventions plus mutilantes. 


=== Pathologie ===
=== Pathologie ===

Version du 5 décembre 2020 à 00:09

Insulinome
Maladie
Caractéristiques
Signes Pâleur, Troubles cognitifs, Tachycardie , Changements de comportement, Anomalies psychomotrices, Déficits neurologiques transitoires, Diaphorèse
Symptômes
Coma, Confusion, Convulsions, Paresthésies, Nausées, Vertige , Gain de poids, Faim, Changement de comportement, Somnolence, ... [+]
Diagnostic différentiel
Tumeurs neuroendocrines, Hypoglycémie post-bypass gastrique, Hypoglycémie factice par injection d'insuline exogène, Hypoglycémie induite par la sulfonylurée, Nésidioblastose, Hypoglycémie hyperinsulinémique persistante de la petite enfance, Syndrome d'hypoglycémie pancréatique non insulinique, Hypoglycémie auto-immune
Informations
Terme anglais insulinoma
Autres noms nésidioblastome
Wikidata ID Q1501239
Spécialités endocrinologie, chirurgie générale
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[ Classe (v3) ]

L'insulinome est un type de tumeur neuroendocrine fonctionnelle des cellules des îlots pancréatiques de Langerhans. L'insulinome est principalement caractérisé par une hypoglycémie secondaire à l'augmentation inappropriée de la sécrétion d'insuline endogène. Cette tumeur neuroendocrine est le plus souvent bénigne et solitaire, mais peut, dans de rares cas, se présenter sous forme de tumeur maligne unique ou multiples. L'insulinome peut être retrouvé en présence du syndrome des néoplasies endocriniennes multiples de type 1 (MEN1).[1]

Épidémiologie

L'incidence de l'insulinome est d'environ 1 à 4 par million par an.[2][3] Plus fréquemment, l'insulinome est une seule tumeur bénigne, mais dans 5,8% des cas, l'insulinome peut s'avérer être une tumeur maligne.[2] Dans 7% des cas, l'insulinome peut coexister avec d'autres tumeurs bénignes et est associé au syndrome MEN1 dans 6% à 7,6% des cas.[2][4] L'âge médian des patients chez qui le diagnostic chirurgical est posé est de 47 à 50 ans.[2][4][1]

Étiologies

Généralement, l'insulinome survient de manière sporadique et son étiologie demeure incertaine. Le syndrome MEN 1 (néoplasie endocrinienne multiple de type 1) est une maladie héréditaire autosomique dominante rare caractérisée par une prédisposition aux tumeurs des glandes parathyroïdes, de l'hypophyse antérieure et des cellules des îlots pancréatiques. [5] La présence du syndrome MEN 1 confère une susceptibilité à développer des insulinomes multiples. À la différence de l'insulinome sporadique qui se présente généralement chez des personnes âgées de plus de 40 ans, l'insulinome associé au MEN1 se présente plus fréquemment dans le groupe d'âge de 20 à 40 ans.[5] Lorsque les insulinomes sont associés à MEN1, une mutation du gène MEN1 au niveau du chromosome 11q13 est généralement présente.[6][1]

Physiopathologie

En l'absence d'insulinome, une concentration plasmatique élevée de glucose déclenche la sécrétion d'insuline par les cellules bêta pancréatiques, alors qu'une concentration plasmatique faible en glucose inhibe la sécrétion d'insuline. Chez les patients atteints d'insulinome, la rétro-inhibition de la sécrétion d'insuline en réponse à l'hypoglycémie est altérée et l'insuline est sécrétée en continu, indépendamment de la glycémie. L'hyperinsulinémie peut résulter d'un processus de traduction régulé à la hausse en raison d'une variante de l'épissure d'insuline.[7] Lorsque la réserve d'insuline intracellulaire est remplie, l'insuline est sécrétée dans le sang. L'hyperinsulinémie entraîne une augmentation de la synthèse du glycogène, une diminution de la gluconéogenèse et de la glycogénolyse, qui sont tous attribués à une hypoglycémie.[1] Le mécanisme exact par lequel l'insulinome maintient sa sécrétion d'insuline malgré les processus physiologiques normaux demeure inconnu. [8] Toutefois, une étude a observée la présence d'une variante de l'ARNm d'insuline ayant une efficacité de traduction augmentée. Cette variante serait présente en plus grande quantité en présence d'insulinome par rapport aux îlots pancréatiques normaux. [9]

Présentation clinique

Facteurs de risque

Le seul facteur de risque connu est le syndrome MEN 1.

Questionnaire

L'hypoglycémie à jeun est le résultat le plus caractéristique de l'insulinome, rapporté chez 73% de la population.[4] Environ 20% des patients présentent à la fois des symptômes d'hypoglycémie à jeun et postprandiale [4] Un nombre croissant de patients, plus souvent des hommes, signalent uniquement la présence des symptômes d'hypoglycémie postprandiale. [4]

Symptômes d'hypoglycémie

  • symptômes neurovégétatifs : palpitations, tremblements, diaphorèse, anxiété, nausées, faim et paresthésies. [10]
  • symptômes neuroglycopéniques : vision floue, changement de comportement, étourdissements, faiblesse, lipothymie, somnolence, idées délirantes, et confusion. L'amnésie de l'événement hypoglycémique est fréquente.[1] En cas d'hypoglycémie sévère, des convulsions et un coma peuvent survenir. [10]
  • gain de poids [1]

À noter que certains patients sont asymptomatiques.

Examen clinique

Des signes d'hypoglycémie peuvent être observés.

Examens paracliniques

Examen de laboratoire

L'insulinome doit être suspecté lorsqu'un patient présente la triade de Whipple qui comprend:

  1. des symptômes d'hypoglycémie,
  2. une faible concentration de glucose plasmatique documentée
  3. une amélioration ultérieure des symptômes grâce à un traitement par le glucose.[1]

En cas de suspicion clinique élevée, l'évaluation d'un insulinome comporte deux étapes cruciales. La première consiste à établir le diagnostic par des tests biochimiques.[1] Le diagnostic d'insulinome est établi en objectivant des concentrations sériques d'insuline trop élevées en présence d'un épisode d'hypoglycémie spontané ou induit. [3][12] L'induction de l'hypoglycémie peut se faire par un jeûne de 72h. Les signes biochimiques permettant d'établir le diagnostic sont :

Imagerie

En cas de suspicion élevée d'insulinome avec des études non invasives négatives, des tests invasifs tels que l' échographie endoscopique (EUS)[Se: 70-95% %] ou un test de stimulation artérielle sélective du calcium (SACST) avec prélèvement veineux hépatique[Se: 93% %] pourraient être envisagés. [13][15] Ce test consiste à canuler la veine fémorale puis à canuler les veines hépatiques. Du calcium IV est injecté successivement dans les artères gastroduodénales, splénique proximale, mésentérique supérieure et hépatique propre. Après chaque injection, on mesure le taux d'insuline veineux à 30, 60 et 120 secondes. Une augmentation du double de la valeur de base témoigne de la présence de la tumeur dans la tête, le corps ou la queue du pancréas. On oriente donc le geste chirurgical qui suivra (Whipple ou pancréatectomie distale)[16]. Finalement, une échographie per-opératoire permet d'identifier les très petites tumeurs et évite des interventions plus mutilantes.

Pathologie

Examens paracliniques supplémentaires en pathologie pour étayer le diagnostic[3] :

Insulinome pancréatique avec coloration immunohistochimique à l'insuline

Facteurs de mauvais pronostic [17][1] :

  • taille de la tumeur supérieure ou égale à 2 cm
  • Ki67 supérieur à 2%
  • altération chromosomique comme une perte de 3p et 6q et un gain de 12q ou une instabilité chromosomique
  • métastases hépatiques
  • métastases ganglionnaires [18][1]

Diagnostic

L'insulinome doit être suspecté lorsqu'un patient présente la triade de Whipple qui comprend: des symptômes d'hypoglycémie, hypoglycémie documentée et une amélioration des symptômes grâce à l'utilisation d'un traitement par le glucose.[1]

En cas de suspicion clinique élevée, l'évaluation d'un insulinome comporte deux étapes cruciales. La première consiste à établir le diagnostic par des tests biochimiques.[1] La seconde étape consiste à localiser la tumeur à l'aide d'imagerie [1]. Les insulinomes malins ont tendance à produire des taux d'insuline et de proinsuline plus élevés que les tumeurs bénignes. Leurs métastases peuvent aussi sécréter de l'insuline et produire un syndrome encore plus floride[16].

À noter que tous les jeunes patients atteints d'insulinome devraient subir des tests génétiques. Le syndrome MEN1 doit être pris en compte chez les patients ayant des antécédents familiaux et / ou personnels d'autres endocrinopathies. [19][1]

Classification

Les chercheurs ont développé plusieurs systèmes de classification (WHO2010, ENETs, AJCC) pour pNET (tumeur neuroendocrine du pancréas). La plupart d'entre eux fournissent des valeurs pronostiques essentielles.[18][1]

Les nouveaux systèmes de classification incluent les éditions WHO2017 et AJCC 8. AJCC (8e édition, 2017) comprend les définitions ENET pour le stade T et le regroupement des stades pronostiques.

Score TNM[1] :

  • TX - La tumeur ne peut pas être évaluée
  • T1 - Tumeur limitée au pancréas, moins de 2 cm
  • T2 - Tumeur limitée au pancréas, 2 à 4 cm
  • T3 - Tumeur limitée au pancréas, supérieure à 4 cm; ou tumeur envahissant le duodénum ou le cholédoque
  • T4 - Invasion tumorale d'organes adjacents (par exemple, estomac, rate, côlon, glande surrénale) ou des parois des gros vaisseaux (tronc céliaque ou artère mésentérique supérieure)
  • NX - Les ganglions lymphatiques régionaux ne peuvent pas être évalués
  • N0 - Aucune atteinte ganglionnaire régionale
  • N1 - Atteinte ganglionnaire régionale
  • M0 - Aucune métastase à distance
  • M1 - Métastase à distance
  • M1a - Métastases confinées au foie
  • M1b - Métastases dans au moins un site extrahépatique (par exemple, poumon, ovaire, ganglion lymphatique non régional, péritoine, os)
  • M1c - Métastases hépatiques et extrahépatiques

Diagnostic différentiel

Le diagnostic différentiel comporte d'autres troubles également associés à une hyperinsulinémie :

Traitement

La résection chirurgicale est recommandée pour une maladie locale, mais doit également être envisagée pour une maladie avancée.[17] Les chirurgiens ont décrit plusieurs approches chirurgicales différentes. Le choix de l'approche diffère si l'insulinome est de type sporadique ou associé au MEN1.

Insulinome sporadique

Plus souvent des lésions solitaires qui peuvent être traitées par une résection limitée .[3]

De nos jours, la résection laparoscopique de l'insulinome gagne en popularité avec un séjour à l'hôpital plus court et au moins des résultats favorables similaires.[20] L'énucléation robotique de l'insulinome est également rapportée dans certains cas avec de bons résultats.[21][22]

Insulinome associé à MEN1

Les tumeurs associées à MEN1 sont souvent multifocales et peuvent nécessiter des résections plus étendues.

Les cliniciens peuvent tenter un traitement médical avant la chirurgie dans les cas récurrents ou malins.[18] On peut considérer [19][1] :

Si la tumeur n'est pas résécable, si le patient a une maladie métastatique ou s'il est un mauvais candidat chirurgical :

  • Le diazoxide peut être utilisé pour diminuer la libération d'insuline et augmenter la glycogénolyse. Environ 60% des patients ne présentent plus de symptômes.[24]
  • L'octréotide, un analogue de la somatostatine, peut également être utilisé chez les patients souffrant d'hypoglycémie réfractaire.[19][1]

Pour les patients présentant des symptômes réfractaires et une augmentation du volume de la tumeur, un contrôle oncologique avec renvoi vers des centres spécialisés est le cours recommandé.[19] Pour les patients présentant des tumeurs neuroendocrines pancréatiques bien différenciées (pNET), un traitement ciblé (évérolimus ou sunitinib) est une option pharmaceutique.[25] L'évérolimus s'est avéré améliorer la SSP médiane chez les patients atteints de pNET progressif avancé de bas ou moyen grade et d'un sous-groupe de pNET fonctionnel, y compris, mais sans s'y limiter, les insulinomes.[26][27] Il peut également aider à contrôler l'hypoglycémie chez les patients atteints insulinome malin [18] Enfin, le sunitinib est également recommandé pour le pNET métastatique progressif, bien qu'un petit nombre de patients atteints d'insulinome aient participé à ces études. [19][28][1]

Pour la maladie avancée, la résection chirurgicale pourrait encore être une option si la plupart (90% ou plus) de la tumeur est résécable en toute sécurité, ou si les métastases hépatiques semblent résécables. [19] Il n'y a pas eu suffisamment de recherches sur les différents schémas thérapeutiques pour déterminer les choix établis.[19] Les thérapies cytotoxiques telles que le 5-FU ou le témozolomide pourraient être des possibilités chez les patients atteints de pNET avancé en tant que traitement palliatif [19][1]

Certaines recherches suggèrent un traitement néoadjuvant de la thérapie aux radionucléides des récepteurs peptidiques (PRRT) dans le pNET non résécable ou à la limite de résécabilité en raison des bénéfices de survie.

Suivi

Les patients atteints d'insulinome sporadique doivent faire l'objet d'un suivi 3 à 6 mois après la résection chirurgicale.[3] Les tests biochimiques et l'imagerie doivent être répétés lors de la visite de suivi. Si la rémission est complète, aucun suivi supplémentaire n'est indiqué. Les patients sont informés de l'importance de consulter si les symptômes reviennent.

Les patients présentant des symptômes persistants après une intervention chirurgicale peuvent avoir plusieurs tumeurs ou un syndrome MEN1, et ils doivent subir des études d'imagerie répétées.[19] Les patients atteints d'insulinomes multiples ou atteints de MEN1 doivent être suivis chaque année suivant la résection, et ce, même en l'absence de symptômes.[3][1]

Complications

Les complications associées aux insulinomes sont principalement :

Évolution

Après une ablation chirurgicale réussie de l'insulinome, le taux de survie à 10 ans est de 88%. [2] Le pronostic est moins favorable pour les patients ayant un insulinome malin. Dans une étude, la survie à 10 ans après la résection pour les insulinomes malins était de 29 % et, dans une seconde étude, la survie à 5 ans était de 24%. [2][4] Les patients atteints du syndrome MEN1 ou d'insulinomes malins ont un taux plus élevé d'échec de la chirurgie initiale ou de récidive de la maladie.[2] Le taux de récidive chez les patients atteints de MEN1 est d'environ 21% à 10 et 20 ans, tandis que le taux de récidive chez les cas sporadiques est rapporté à 5% à 10 ans et 7% à 20 ans.[2][1]

Prévention

Les patients et les membres de la famille devraient recevoir une formation sur la reconnaissance des symptômes associés à l'hypoglycémie et être formés à corriger rapidement l'hypoglycémie en cas de survenue. Les patients doivent faire un suivi avec des spécialistes en endocrinologie pour l'évaluation et le traitement de l'insulinome. Des tests génétiques sont parfois nécessaires.[1]

Références

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  1. ↑ 1,00 1,01 1,02 1,03 1,04 1,05 1,06 1,07 1,08 1,09 1,10 1,11 1,12 1,13 1,14 1,15 1,16 1,17 1,18 1,19 1,20 1,21 1,22 1,23 1,24 1,25 1,26 et 1,27 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31335019
  2. ↑ 2,0 2,1 2,2 2,3 2,4 2,5 2,6 et 2,7 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/1677058
  3. ↑ 3,0 3,1 3,2 3,3 3,4 3,5 et 3,6 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22262042
  4. ↑ 4,0 4,1 4,2 4,3 4,4 et 4,5 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19141587
  5. ↑ 5,0 et 5,1 (en) Rajesh V Thakker, « Clinical practice guidelines for multiple endocrine neoplasia type 1 (MEN1 », Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism,‎ 2012 jun 20 (ISSN 22723327[à vérifier : ISSN invalide], lire en ligne)
  6. ↑ https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20146582
  7. ↑ https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15070567
  8. ↑ (en) Alexander O Vortmeyer, « Non-islet origin of pancreatic islet cell tumors », Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism,‎ 2004 april (ISSN 15070966[à vérifier : ISSN invalide], lire en ligne)
  9. ↑ (en) Alexandra H Minn, « Insulinomas and expression of an insulin splice variant », Lancet,‎ (ISSN 15070567[à vérifier : ISSN invalide], lire en ligne)
  10. ↑ 10,0 et 10,1 (en) D A Hepburn, « Symptoms of acute insulin-induced hypoglycemia in humans with and without IDDM. Factor-analysis approach. », Diabetes Care,‎ (ISSN 1797507[à vérifier : ISSN invalide], lire en ligne)
  11. ↑ 11,0 et 11,1 (en) Philip E Cryer, « Evaluation and management of adult hypoglycemic disorders: an Endocrine Society Clinical Practice Guideline », Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism,‎ (ISSN 19088155[à vérifier : ISSN invalide], lire en ligne)
  12. ↑ 12,0 et 12,1 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20664471
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  14. ↑ https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15763696
  15. ↑ https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21067742
  16. ↑ 16,0 et 16,1 Jarnagin, William R. (Surgeon), et Blumgart, L. H.,, Blumgart's surgery of the liver, biliary tract, and pancreas (ISBN 978-0-323-34062-5, 0-323-34062-8 et 978-0-323-34087-8, OCLC 957503245, lire en ligne)
  17. ↑ 17,0 et 17,1 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17914106
  18. ↑ 18,0 18,1 18,2 18,3 et 18,4 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26742109
  19. ↑ 19,0 19,1 19,2 19,3 19,4 19,5 19,6 19,7 et 19,8 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23591432
  20. ↑ https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23992857
  21. ↑ https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29921249
  22. ↑ https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29691623
  23. ↑ https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28819950
  24. ↑ https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9497974
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  26. ↑ https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25479584
  27. ↑ https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21306238
  28. ↑ https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21306237
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