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}}{{Page objectif du CMC|identificateur=26|nom=Dysphagie}}La dysphagie est définie comme une sensation de blocage ou de délai anormal dans le transit de liquides ou de solides à la déglutition. Elle peut être une sensation objective ou subjective | |littérature_à_jour_date=|révision_par_les_pairs_date=|révision_par_le_comité_éditorial_date=}}{{Page objectif du CMC|identificateur=26|nom=Dysphagie}}La dysphagie est définie comme une sensation de blocage ou de délai anormal dans le transit de liquides ou de solides à la déglutition. Elle peut être une sensation [[Dysphagie (maladie)|objective]] ou [[Dysphagie (symptôme)|subjective]]. Elle se distingue aussi de l'[[odynophagie]] qui réfère à de la douleur lors de la déglutition mais peut souvent l'accompagner. | ||
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== Épidémiologie == | == Épidémiologie == | ||
La dysphagie peut survenir dans tous les groupes d'âges et résulte d'anomalies congénitales, de dommages structurels ou de conditions comorbides sous-jacentes. Elle est particulièrement commune en population gériatrique et chez les patients avec séquelles d'AVC. | La dysphagie peut survenir dans tous les groupes d'âges et résulte d'anomalies congénitales, de dommages structurels ou de conditions comorbides sous-jacentes. Elle est particulièrement commune en population gériatrique et chez les patients avec séquelles d'AVC. On estime que 3% de la population générale est atteinte de dysphagie <ref>{{Citation d'un article|langue=en|prénom1=Jooho P.|nom1=Kim|prénom2=Peter J.|nom2=Kahrilas|titre=How I Approach Dysphagia|périodique=Current Gastroenterology Reports|volume=21|numéro=10|date=2019-10|issn=1522-8037|issn2=1534-312X|doi=10.1007/s11894-019-0718-1|lire en ligne=http://link.springer.com/10.1007/s11894-019-0718-1|consulté le=2020-06-03|pages=49}}</ref>. | ||
On estime que 3% de la population générale est atteinte de dysphagie <ref>{{Citation d'un article|langue=en|prénom1=Jooho P.|nom1=Kim|prénom2=Peter J.|nom2=Kahrilas|titre=How I Approach Dysphagia|périodique=Current Gastroenterology Reports|volume=21|numéro=10|date=2019-10|issn=1522-8037|issn2=1534-312X|doi=10.1007/s11894-019-0718-1|lire en ligne=http://link.springer.com/10.1007/s11894-019-0718-1|consulté le=2020-06-03|pages=49}}</ref>. | |||
== Étiologies <ref name=":1">{{Citation d'un lien web|langue=|titre=Approach to the evaluation of dysphagia in adults|url=https://www.uptodate.com/contents/approach-to-the-evaluation-of-dysphagia-in-adults?search=dysphagie%20etiologie&source=search_result&selectedTitle=1~150&usage_type=default&display_rank=1#H12|site=uptodate.com|date=29 mai 2019|consulté le=3 juin 2020}}</ref> == | == Étiologies <ref name=":1">{{Citation d'un lien web|langue=|titre=Approach to the evaluation of dysphagia in adults|url=https://www.uptodate.com/contents/approach-to-the-evaluation-of-dysphagia-in-adults?search=dysphagie%20etiologie&source=search_result&selectedTitle=1~150&usage_type=default&display_rank=1#H12|site=uptodate.com|date=29 mai 2019|consulté le=3 juin 2020}}</ref> == | ||
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== Approche clinique == | == Approche clinique == | ||
La dysphagie est un symptôme d'alarme qui nécessite une évaluation pour déterminer la cause exacte. Elle peut être dû à un problème structurel ou à un trouble de motricité affectant le passage du bolus alimentaire. | |||
La dysphagie oropharyngée consiste en une difficulté à amorcer la déglutition. Elle peut être associé : à de la toux, de l'aspiration, de l'étouffement, de la régurgitation nasopharyngée et une sensation de nourriture résiduelle dans le pharynx. Les patients peuvent rapporter une difficulté à avaler et pointer à la région cervicale lorsqu'on demande la localisation de la dysphagie. | La dysphagie oropharyngée consiste en une difficulté à amorcer la déglutition. Elle peut être associé : à de la toux, de l'aspiration, de l'étouffement, de la régurgitation nasopharyngée et une sensation de nourriture résiduelle dans le pharynx. Les patients peuvent rapporter une difficulté à avaler et pointer à la région cervicale lorsqu'on demande la localisation de la dysphagie. | ||
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===Questionnaire=== | ===Questionnaire=== | ||
Pour caractériser la dysphagie, il importe de déterminer le type de nourriture produisant le symptôme (ex. aliments solides, liquides, les deux), l'apparition de la dysphagie (ex. progressive, soudaine), la fréquence des symptômes (ex. intermittents, constants) et les autres symptômes associés (ex. perte de poids, RGO, hématémèse, anémie, régurgitation d'aliments non digérés, symptômes respiratoires). Rechercher un RGO chronique chez un patient avec dysphagie peut être un signe d'une complication à long terme d'oesophagite erosive ou même d'un adénocarcinome oesophagien. | Pour caractériser la dysphagie, il importe de déterminer le type de nourriture produisant le symptôme (ex. aliments solides, liquides, les deux), l'apparition de la dysphagie (ex. progressive, soudaine), la fréquence des symptômes (ex. intermittents, constants) et les autres symptômes associés (ex. perte de poids, RGO, hématémèse, anémie, régurgitation d'aliments non digérés, symptômes respiratoires). | ||
Rechercher un RGO chronique chez un patient avec dysphagie peut être un signe d'une complication à long terme d'oesophagite erosive ou même d'un adénocarcinome oesophagien. | |||
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Pour questionner une localisation oropharyngée de la dysphagie, il est possible de questionner l'atteinte des nerfs crâniens en recherchant : | Pour questionner une localisation oropharyngée de la dysphagie, il est possible de questionner l'atteinte des nerfs crâniens en recherchant : | ||
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L'examen physique doit comporter : | L'examen physique doit comporter : | ||
* | * [[Examen des paires crâniennes]]: rechercher faiblesse, tremblements, fasciculations. | ||
* | * [[Examen buccal]]: rechercher des signes neurologiques, lésions orales comme un lichen planus | ||
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== Investigation == | == Investigation == | ||
L'investigation de la dysphagie se fait selon la cause suspectée <ref name=":0" /> <ref name=":1" /> | L'investigation de la dysphagie se fait selon la cause suspectée <ref name=":0" /><ref name=":1" />: | ||
* Si on soupçonne une dysphagie haute, l'examen de choix sera par étude radiologique afin de révéler des troubles neuromusculaires pharyngés ou des troubles mécaniques empêchant le passage du bolus (ex. diverticule de Zenker). L'endoscopie (OGD) pourra être effectuée de façon complémentaire pour éliminer une lésion obstructive. Il importe aussi de faire l'imagerie de déglutition (ex. gorgée barytée) avant d'effectuer une endoscopie si le diagnostic s'oriente vers une lésion oesophagienne proximale incluant un diverticule ou s'il y a présence de sténose connue post-caustique ou post-radique. Ceci permet d'éviter de perforer aveuglément l'oesophage proximal lors de l'OGD. | |||
Si on soupçonne une dysphagie haute, l'examen de choix sera par étude radiologique afin de révéler des troubles neuromusculaires pharyngés ou des troubles mécaniques empêchant le passage du bolus (ex. diverticule de Zenker). | * Si on soupçonne une dysphagie moyenne ou basse, on débute généralement l'investigation par une endoscopie afin de pouvoir caractériser toute lésion obstructive intraluminale (ex. néoplasie oesophagienne, sténose, etc.). Une gorgée barytée pourrait aider si on soupçonne une lésion extrinsèque comprimant l'oesophage. | ||
* En dernier recours, l'usage de la manométrie peut être effectuer pour rechercher des troubles moteurs oesophagiens (ex. achalasie, sclérodermie...). | |||
Si on soupçonne une dysphagie moyenne ou basse, on débute généralement l'investigation par une endoscopie afin de pouvoir caractériser toute lésion obstructive intraluminale (ex. néoplasie oesophagienne, | |||
En dernier recours, l'usage de la manométrie peut être effectuer pour rechercher des troubles moteurs oesophagiens (ex. achalasie, sclérodermie...). | |||
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|Agent de contraste avalé sous fluoroscopie, images captées | |Agent de contraste avalé sous fluoroscopie, images captées | ||
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* Histoire clinique orientant vers lésion proximale de l'oesophage (ex. diverticule de Zenker, hernie) | |||
* Sténose connue complexe (ex. post-caustique ou post-radique) | |||
|Permet de visualiser la forme, la fonction de l’œsophage, de l’estomac et du début de l’intestin grêle. | |Permet de visualiser la forme, la fonction de l’œsophage, de l’estomac et du début de l’intestin grêle. | ||
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|Oesophage, estomac, duodénum proximal | |Oesophage, estomac, duodénum proximal | ||
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== Prise en charge == | == Prise en charge == | ||
La dysphagie est traitée par plusieurs spécialités et nécessite une collaboration multidisciplinaire pouvant inclure des ORL, orthophonistes, gastroentérologues, neurologues et radiologistes, selon la cause sous-jacente. | La dysphagie est traitée par plusieurs spécialités et nécessite une collaboration multidisciplinaire pouvant inclure des ORL, orthophonistes, gastroentérologues, neurologues et radiologistes, selon la cause sous-jacente. Une fois le diagnostic établi, le traitement dépend de la cause <ref>{{Citation d'un ouvrage|langue=|auteur1=A.B.R. Thomson and E. A. Shaffer|titre=Principes fondamentaux de gastro-entérologie: États pathologiques et démarches thérapeutiques. 5e ed.|passage=p.6-8|lieu=|éditeur=Janssen-ortho|date=|pages totales=|isbn=|lire en ligne=}}</ref> : | ||
* Si une sténose bénigne a été trouvée, on peut opter pour une dilatation par endoscopie ou par l'insertion d'une endoprothèse. Si la sténose est secondaire à du RGO, la prise d'[[Inhibiteurs de la pompe à protons|inhibiteurs de la pompe à protons]] (IPP) à long terme est requise. | |||
Une fois le diagnostic établi, le traitement dépend de la cause <ref>{{Citation d'un ouvrage|langue=|auteur1=A.B.R. Thomson and E. A. Shaffer|titre=Principes fondamentaux de gastro-entérologie: États pathologiques et démarches thérapeutiques. 5e ed.|passage=p.6-8|lieu=|éditeur=Janssen-ortho|date=|pages totales=|isbn=|lire en ligne=}}</ref> : | * Si une néoplasie est trouvée, il importe de la traiter par chirurgie, radiothérapie ou par insertion palliative d'une endoprothèse. | ||
* Si une oesophagite éosinophilique est en cause, le traitement consiste en la prise d'IPP, de fluticasone ou par une diète d'exclusion. | |||
Si | * Si une achalasie est en cause, on peut opter pour une dilatation pneumatique, une myotomie ou pour une injection de toxine botulinique. | ||
* Finalement, les troubles moteurs de l'oesophage (ex. spasmes) peuvent être traités par la prise de nitrates (ex. nitroglycérine) ou de bloqueurs des canaux calciques. | |||
Si une néoplasie est trouvée, il importe de la traiter par chirurgie, radiothérapie ou par insertion palliative d'une endoprothèse. | |||
Si une oesophagite éosinophilique est en cause, le traitement consiste en la prise d'IPP, de fluticasone ou par une diète d'exclusion. | |||
Si une achalasie est en cause, on peut opter pour une dilatation pneumatique, une myotomie ou pour une injection de toxine botulinique. | |||
Finalement, les troubles moteurs de l'oesophage (ex. spasmes) peuvent être traités par la prise de nitrates (ex. nitroglycérine) ou de bloqueurs des canaux calciques. | |||
== Complications == | == Complications == | ||
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== Particularités == | == Particularités == | ||
=== Gériatrie === | === Gériatrie === | ||
La dysphagie est fréquente dans la population âgée. La dysphagie oropharyngée peut fréquemment se compliquer de pneumonies d'aspiration. | |||
{{ | === Pédiatrie === | ||
Il est important de considérer d'autres étiologies dans le diagnostic différentiel de la dysphagie<ref>{{Citation d'un lien web|langue=|titre=Evaluation of dysphagia in children|url=https://www.uptodate.com/contents/evaluation-of-dysphagia-in-children?search=dysphagie&source=search_result&selectedTitle=1~150&usage_type=default&display_rank=1#H33|site=uptodate.com|date=14 août 2019|consulté le=03 juin 2020}}</ref> : | |||
* Chez les enfants de 6 mois à 3 ans, on doit suspecter un corps étranger logé dans l'oesophage. Ces enfants se présentent alors avec une dysphagie (aux liquides ou aux solides), de la bave (drooling), des symptômes respiratoires (incluant du wheezing et un stridor). La suspicion de corps étranger doit être investiguée avec une radiographie thoracique antéro-postérieure et latérale. | |||
* Une autre urgence à reconnaitre rapidement est l'[[épiglottite]], qui se caractérise par un début et une progression rapide des «3 D» : dysphagie, drooling (bave) et détresse respiratoire. L'épiglottite peut aussi s'accompagner de fièvre, de maux de gorge et d'odynophagie. | |||
== Notes <ref name=":1" /> == | == Notes <ref name=":1" /> == | ||
Version du 4 septembre 2020 à 16:04
| Approche clinique | |
 Achalasie de l'oesophage démontrant l'apparence classique en bec d'oiseau à la gorgée barytée | |
| Caractéristiques | |
|---|---|
| Drapeaux rouges | Odynophagie, Dysphagie progressive, Perte de poids non intentionnelle |
| Informations | |
| Spécialités | ORL, gastroentérologie, orthophonie |
 Page non révisée | |
Objectif du CMC
Dysphagie (26)
Dysphagie (26)
La dysphagie est définie comme une sensation de blocage ou de délai anormal dans le transit de liquides ou de solides à la déglutition. Elle peut être une sensation objective ou subjective. Elle se distingue aussi de l'odynophagie qui réfère à de la douleur lors de la déglutition mais peut souvent l'accompagner.
Épidémiologie
La dysphagie peut survenir dans tous les groupes d'âges et résulte d'anomalies congénitales, de dommages structurels ou de conditions comorbides sous-jacentes. Elle est particulièrement commune en population gériatrique et chez les patients avec séquelles d'AVC. On estime que 3% de la population générale est atteinte de dysphagie [1].
Étiologies [2]
La dysphagie peut être séparée de façon anatomique (dysphagie oropharyngée et dysphagie oesophagienne), mais également en origine motrice ou mécanique.
| Localisation | Trouble motrice/neuromusculaire | Obstruction mécanique/structurale | autre |
|---|---|---|---|
| Oropharyngée |
|
|
|
| Oesophagienne |
|
|
Physiopathologie
La déglutition est séparée en deux phases:
- Phase oropharyngée
- incluant la formation du bolus alimentaire et son transfert vers la cavité oesophagienne
- Phase oesophagienne
- Incluant le transport et le transfert du bolus à travers l'oesophage (propulsé par les muscles lisses oesophagiens)
Approche clinique
La dysphagie est un symptôme d'alarme qui nécessite une évaluation pour déterminer la cause exacte. Elle peut être dû à un problème structurel ou à un trouble de motricité affectant le passage du bolus alimentaire.
La dysphagie oropharyngée consiste en une difficulté à amorcer la déglutition. Elle peut être associé : à de la toux, de l'aspiration, de l'étouffement, de la régurgitation nasopharyngée et une sensation de nourriture résiduelle dans le pharynx. Les patients peuvent rapporter une difficulté à avaler et pointer à la région cervicale lorsqu'on demande la localisation de la dysphagie.
La dysphagie oesophagienne consiste en un blocage du bolus alimentaire lors du passage dans l'oesophage. Ainsi, le patient peut rapporter une sensation de blocage débutant quelques secondes après avoir avalé et peut pointer à une localisation allant de la fourchette sternale à toute région rétrosternale.
Questionnaire
Pour caractériser la dysphagie, il importe de déterminer le type de nourriture produisant le symptôme (ex. aliments solides, liquides, les deux), l'apparition de la dysphagie (ex. progressive, soudaine), la fréquence des symptômes (ex. intermittents, constants) et les autres symptômes associés (ex. perte de poids, RGO, hématémèse, anémie, régurgitation d'aliments non digérés, symptômes respiratoires).
Rechercher un RGO chronique chez un patient avec dysphagie peut être un signe d'une complication à long terme d'oesophagite erosive ou même d'un adénocarcinome oesophagien.
| Trouble de moticité | Obstruction mécanique |
|---|---|
| Dysphagie à l'ingestion de liquides ET de solides | Dysphagie à l'ingestion de solides seulement |
| Au début non présente à l'ingestion de liquides | |
| Intensité de la dysphagie augmente plus la taille et la densité de l'aliment augmente |
La localisation subjective de la dysphagie par le patient est non fiable. En effet, la perception de la localisation de la dysphagie au site supérieur peut être erronée puisqu'elle peut référer à une lésion haute ou à une obstruction basse. Tandis qu'une perception de dysphagie au site inférieur est valable [3].
Pour questionner une localisation oropharyngée de la dysphagie, il est possible de questionner l'atteinte des nerfs crâniens en recherchant :
- Une toux prandiale (incapacité de protéger les voies aériennes menant à de l'aspiration)
- Une régurgitation nasale (incapacité de protéger le nasopharynx)
- Une dysphonie (par atteinte du nerf vague)
On peut également questionner les stratégies d'adaptation du patient. En effet il n'est pas rare qu'un patient minimise l'impact de la maladie en mangeant plus lentement et en évitant certains aliments plus difficiles à avaler (ex. pain, viande, noix)
Examen clinique
L'examen physique doit comporter :
- Examen des paires crâniennes: rechercher faiblesse, tremblements, fasciculations.
- Examen buccal: rechercher des signes neurologiques, lésions orales comme un lichen planus
- Examen des aires ganglionnaires et de la thyroïde: rechercher une compression extrinsèque cervicale
Drapeaux rouges
Investigation
L'investigation de la dysphagie se fait selon la cause suspectée [3][2]:
- Si on soupçonne une dysphagie haute, l'examen de choix sera par étude radiologique afin de révéler des troubles neuromusculaires pharyngés ou des troubles mécaniques empêchant le passage du bolus (ex. diverticule de Zenker). L'endoscopie (OGD) pourra être effectuée de façon complémentaire pour éliminer une lésion obstructive. Il importe aussi de faire l'imagerie de déglutition (ex. gorgée barytée) avant d'effectuer une endoscopie si le diagnostic s'oriente vers une lésion oesophagienne proximale incluant un diverticule ou s'il y a présence de sténose connue post-caustique ou post-radique. Ceci permet d'éviter de perforer aveuglément l'oesophage proximal lors de l'OGD.
- Si on soupçonne une dysphagie moyenne ou basse, on débute généralement l'investigation par une endoscopie afin de pouvoir caractériser toute lésion obstructive intraluminale (ex. néoplasie oesophagienne, sténose, etc.). Une gorgée barytée pourrait aider si on soupçonne une lésion extrinsèque comprimant l'oesophage.
- En dernier recours, l'usage de la manométrie peut être effectuer pour rechercher des troubles moteurs oesophagiens (ex. achalasie, sclérodermie...).
| Test | Organe ciblé | Procédure | Quand effectuer ce test? | Commentaire |
|---|---|---|---|---|
| Gorgée Barytée | Oesophage, estomac, duodenum proximal | Agent de contraste avalé sous fluoroscopie, images captées | Test initial si:
|
Permet de visualiser la forme, la fonction de l’œsophage, de l’estomac et du début de l’intestin grêle. |
| OGD | Oesophage, estomac, duodénum proximal | Pour déterminer la cause sous-jacente, afin d'exclure une néoplasie.
Permet de traiter directement si nécessaire. |
Permet un diagnostic optique (visualisation de la muqueuse) et de poser des gestes thérapeutiques (ex. ligature de varices, «clip» d'ulcères, dilatation de striture). | |
| Manométrie | Oesophage | Tige insérée à travers l'oesophage contenant de multiples capteurs de pressions sur sa longueur. Permet l'obtention d'un tracé de pressions | À effectuer chez les patients avec dysphagie ayant eu un résultat négatif à l'endoscopie et à la gorgée barytée, chez qui on suspecte un trouble de motilité. | Certains troubles de motilité avancés, tel que l'achalasie peuvent être fortement suspectés par l'apparence radiologique.
Renseigne sur le péristaltisme oesophagien et sur la fonction du SOS et SOI. |
| Ciné-déglutition | Oesophage cervical | Aliments ou liguides contenant un agent de contraste sont avalés. Vidéos enregistrées durant la déglutition. | À effectuer lorsqu'on recherche un phénomène d'aspiration, d'occlusion partielle, un diverticule de Zenker ou une tumeur laryngée. | Permet d'observer le fonctionnement de la déglutition et des structures oropharyngées. |
Prise en charge
La dysphagie est traitée par plusieurs spécialités et nécessite une collaboration multidisciplinaire pouvant inclure des ORL, orthophonistes, gastroentérologues, neurologues et radiologistes, selon la cause sous-jacente. Une fois le diagnostic établi, le traitement dépend de la cause [4] :
- Si une sténose bénigne a été trouvée, on peut opter pour une dilatation par endoscopie ou par l'insertion d'une endoprothèse. Si la sténose est secondaire à du RGO, la prise d'inhibiteurs de la pompe à protons (IPP) à long terme est requise.
- Si une néoplasie est trouvée, il importe de la traiter par chirurgie, radiothérapie ou par insertion palliative d'une endoprothèse.
- Si une oesophagite éosinophilique est en cause, le traitement consiste en la prise d'IPP, de fluticasone ou par une diète d'exclusion.
- Si une achalasie est en cause, on peut opter pour une dilatation pneumatique, une myotomie ou pour une injection de toxine botulinique.
- Finalement, les troubles moteurs de l'oesophage (ex. spasmes) peuvent être traités par la prise de nitrates (ex. nitroglycérine) ou de bloqueurs des canaux calciques.
Complications
Les complications de la dysphagie peuvent inclure:
- aspiration
- pneumonie d'aspiration (surtout à craindre dans la population âgée)
- perte de poids
- déshydratation
Particularités
Gériatrie
La dysphagie est fréquente dans la population âgée. La dysphagie oropharyngée peut fréquemment se compliquer de pneumonies d'aspiration.
Pédiatrie
Il est important de considérer d'autres étiologies dans le diagnostic différentiel de la dysphagie[5] :
- Chez les enfants de 6 mois à 3 ans, on doit suspecter un corps étranger logé dans l'oesophage. Ces enfants se présentent alors avec une dysphagie (aux liquides ou aux solides), de la bave (drooling), des symptômes respiratoires (incluant du wheezing et un stridor). La suspicion de corps étranger doit être investiguée avec une radiographie thoracique antéro-postérieure et latérale.
- Une autre urgence à reconnaitre rapidement est l'épiglottite, qui se caractérise par un début et une progression rapide des «3 D» : dysphagie, drooling (bave) et détresse respiratoire. L'épiglottite peut aussi s'accompagner de fièvre, de maux de gorge et d'odynophagie.
Notes [2]
Achalasie:
- réfère à l'absence de péristaltisme oesophagien et à une relaxation incomplète du SOI +/- hypertonie du SOI.
- Généralement touche les personnes entre 25-60 ans. H = F
- Dysphagie solides ET liquides
- accompagné de régurgitation d'aliments non digérés
Adénocarcinome oesophagien (néoplasie):
- Sx constitutionnels
- Dysphagie initialement aux solides PUIS aux liquides
- Traitement: chirurgie, radiothérapie, insertion palliative d'une endoprothèse.
Oesophagite éosinophilique:
- Inflammation chronique oesophagien avec infiltrat limité d'éosinophiles à la muqueuse
- jeûne âge, surtout chez hommes
- 30-80% ont des sténoses
- Rechercher atopie (allergie saisonnière, dermatite atopique...)
- À l'OGD: exsudat blanchâtre, sillons longitudinaux, anneaux (trachéisation), sténose
- Biopsie: ≥ 15 éosinophiles par champ
- traitement : IPP, de fluticasone ou par une diète d'exclusion.
Références
- ↑ (en) Jooho P. Kim et Peter J. Kahrilas, « How I Approach Dysphagia », Current Gastroenterology Reports, vol. 21, no 10, , p. 49 (ISSN 1522-8037 et 1534-312X, DOI 10.1007/s11894-019-0718-1, lire en ligne)
- ↑ 2,0 2,1 et 2,2 « Approach to the evaluation of dysphagia in adults », sur uptodate.com, (consulté le 3 juin 2020)
- ↑ 3,0 et 3,1 L'appareil digestif, Les Presses de l'Université de Montréal, (ISBN 978-2-7606-3627-9 et 978-2-7606-3624-8, lire en ligne)
- ↑ A.B.R. Thomson and E. A. Shaffer, Principes fondamentaux de gastro-entérologie: États pathologiques et démarches thérapeutiques. 5e ed., Janssen-ortho, p.6-8
- ↑ « Evaluation of dysphagia in children », sur uptodate.com, (consulté le 3 juin 2020)