Anxiété (approche clinique)

Anxiété

Approche clinique
Caractéristiques
Symptômes discriminants	Confusion, Orthopnée, Prise de poids, Phobie sociale, Attaque de panique, Manie, Dyspnée (symptôme), Dyspnée paroxystique nocturne, Photophobie, Céphalée (symptôme), ... Phonophobie, Parésie, Œdème des membres inférieurs, Hypoesthésie, Lipothymie (symptôme), Syncope (symptôme), Fatigue (symptôme), Anxiété (symptôme), Douleur thoracique (symptôme), Hyperesthésie, Toux (symptôme), Douleur pleurétique (symptôme), Psychose (approche clinique), Douleur abdominale (symptôme), Diarrhée (signe clinique), Palpitations (symptôme), Vomissement (signe clinique), Dépression, Perte de poids (signe clinique), Crachats, Diaphorèse (signe clinique), Tremblements (signe clinique), Douleur au cou (symptôme), Agoraphobie, Phobie spécifique, Convulsions (signe clinique), Température corporelle élevée (signe clinique) [+]
Signes cliniques discriminants	Confusion, Agitation, Hyperventilation, Troubles de mémoire, Inquiétudes, Tremblements (signe clinique), Attitude, Besoin de réassurance, Activité psychomotrice, Hypervigilance, ... Réactions de sursauts, Tensions musculaires, Fermeture des poings, Hyperréactivité, Jambes molles, Évitement, Réaction de fuite, Affect, Humeur, Langage, Cours de la pensée, Difficulté à s'exprimer, Concentration, Phobies, Craintes, Angoisses, Peurs, Appréhensions, Préoccupations excessives, Peur de perdre le contrôle, Peur de devenir fou, Peur d'être blessé, Peur de mourir, Crainte du jugement des autres, Crainte des pensées, Crainte des images mentales, Crainte des souvenirs effrayants, Anticipation de scénarios catastrophes, Surestimation d'une menace, Surestimation d'un danger, Sentiment d'irréalité, Sentiment de détachement, Idées intrusives égodystones, Idées hétéroagressives, Jugement, Idéations suicidaires (signe clinique) [+]
Examens paracliniques	Urémie, Calcémie, Glycémie, Électrolytes, TSH, Bilan hépatique, Radiographie pulmonaire, Magnésémie, ECG, Gaz sanguin, ... Créatininémie, EEG, TDM cérébrale, Dépistage urinaire des drogues de rue, FSC, Dosage des catécholamines urinaires de 24 heures, Phosphorémie [+]
Drapeaux rouges	Confusion, Détresse respiratoire, Convulsion, Altération de l'état de conscience (signe clinique), Hypoxie, Température corporelle élevée (signe clinique), Idées homicidaires, Idéations suicidaires (signe clinique)
Informations
Terme anglais	Anxiety
Spécialité	Psychiatrie
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La peur est un état d'alerte neurophysiologique automatique caractérisé par une réponse de combat ou de fuite à une appréciation cognitive d'un danger présent ou imminent (réel ou perçu). L'anxiété est liée à la peur et se manifeste comme un état d'humeur orienté vers l'avenir qui consiste en un système complexe de réponses cognitives, affectives, physiologiques et comportementales associées à la préparation aux événements anticipés ou aux circonstances perçues comme menaçantes. L'anxiété pathologique est déclenchée lorsqu'il y a une surestimation de la menace perçue ou une appréciation erronée du danger d'une situation qui conduit à des réponses excessives et inappropriées.

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Objectif du CMC
Anxiété (69)

Épidémiologie

L'anxiété est l'un des troubles psychiatriques les plus fréquents retrouvé dans la population générale. Aux États-Unis, les troubles anxieux sont les plus répandus parmi toutes les classes de troubles mentaux avec une prévalence à vie de 28,8% et une prévalence annuelle de 18,1%. Parmi les troubles anxieux, la phobie spécifique est la plus fréquente avec une prévalence annuelle de 12,1%. Elle est suivie par l'anxiété sociale avec une prévalence annuelle de 7,4%. Le trouble anxieux le moins fréquent serait l'agoraphobie avec une prévalence annuelle de 25%. Les troubles anxieux surviennent plus fréquemment chez les femmes que chez les hommes avec un ratio d'environ 2:1.

L'apparition de symptômes d'allure anxieuse après l'âge de 45 ans évoque la possibilité d'une cause organique sous-jacente.

Dans leur ensemble, les troubles anxieux sont marqués par un début précoce et un âge médian d'apparition à 11 ans. Jusqu'à 75% présentent d'autres comorbidités psychiatriques : les troubles anxieux, la dépression, l'abus d'alcool ou d'autres substances, les troubles de la personnalité ou le trouble bipolaire.

Étiologies

L'anxiété peut être causée par une des affections suivantes.

Étiologies de l'anxiété

Catégories	Étiologies
Troubles anxieux primaires	Agoraphobie Anxiété généralisée (trouble anxieux généralisé) Anxiété de séparation Anxiété sociale (phobie sociale) Mutisme sélectif Phobie spécifique Trouble de l'adaptation avec anxiété Trouble obsessionnel-compulsif (catégorie à part dans le DSM-5) Trouble panique Trouble stress post-traumatique (catégorie à part dans le DSM-5)
Troubles anxieux comorbides à une autre affection psychiatrique	Troubles bipolaires Troubles dépressifs Troubles de la personnalité Troubles à symptomatologie somatique Schizophrénie
Troubles anxieux secondaires à une affection médicale	DELIRIUM (ÉTAT CONFUSIONNEL): Étiologies multiples MALADIE CARDIAQUE: Arythmie cardiaque (p. ex.: fibrillation auriculaire) Infarctus du myocarde Insuffisance cardiaque MALADIE PULMONAIRE: Anaphylaxie Asthme Embolie pulmonaire Insuffisance respiratoire hypoxémique MPOC Pneumothorax MALADIE MÉTABOLIQUE/ENDOCRINIENNE: Anémie Dyselectrolytémie Hypoglycémie ou hyperglycémie (p. ex.: diabète, acidocétose diabétique) Hypercorticisme Hyperthyroïdie ou hypothyroïdie Ménopause Phéochromocytome (HTA persistante ou paroxystique) Syndrome carcinoïde (bouffées de chaleur/flush, crampes abdominales et diarrhées) Syndrome prémenstruel Urémie MALADIE NEUROLOGIQUE: Dysfonction vestibulaire Encéphalite Épilepsie Masse intracrânienne Méningite Trouble neurocognitif (p. ex.: démence) AUTRES: Douleur chronique Syndrome de l'intestin irritable
Troubles anxieux induits par une substance/un médicament (intoxication ou sevrage)	Intoxication : amphétamine (ou autre stimulant), anticholinergique, aspirine, caféine, cannabis, cocaïne, hallucinogènes, métaux lourds, nicotine, nitrite d'amyle, stéroïdes, sympathomimétiques, théophylline Sevrage : alcool, antihypertenseurs, opiacé, sédatif, hypnotique ou anxiolytique (p. ex.: benzodiazépine), autre

Physiopathologie

Anxiété normale et anxiété pathologique

L'anxiété normale (ou adaptative) est une réaction directe mais temporaire, proportionnée et appropriée aux changements ou aux dangers de l'environnement, qui vise à assurer la survie et l'adaptation de l'individu. Au contraire, les troubles anxieux sont des maladies (et non des réactions) qui surviennent sans lien réaliste avec les circonstances extérieures et qui génèrent une détresse subjective persistante. Les caractéristiques distinctives de l'anxiété pathologique (non adaptative) par rapport à l'anxiété normale sont  :

• l'intensité et la durée de l'anxiété pathologique sont beaucoup plus importantes qu'attendu compte tenu des circonstances déclenchantes et du contexte familial, social ou culturel;
• l'anxiété pathologique entraîne une incapacité ou devient invalidante pour le fonctionnement psychosocial ou professionnel;
• le fonctionnement est perturbé par l'évitement de certaines situations ou d'objets particulier dans le but de réduire l'anxiété;
• l'anxiété pathologique génère des symptômes physiques significatifs sur le plan clinique, bien que des symptômes physiques inexpliqués puissent aussi être courants parmi les personnes non atteintes de troubles anxieux.

Physiologie

Le système limbique constitue le substrat cérébral dédié au traitement des réponses émotionnelles incluant l'anxiété. Plus précisément, l'amygdale joue un rôle particulièrement important dans le traitement des informations pertinentes pour la survie de l'individu et l'initiation des comportements défensifs associés à la peur ou à l'agressivité via le "circuit de la peur et de l'anxiété". Les principaux neurotransmetteurs impliqués dans l'anxiété sont la sérotonine (5-HT), la dopamine (DA), la noradrénaline (NA), l'adrénaline (A) et la cholécystokinine (CCK) et l'acide gamma-aminobutyrique (GABA), ce dernier étant le principal neurotransmetteur inhibiteur du SNC chez les mammifères. Les troubles anxieux, comme tous les troubles mentaux, sont considérés comme multifactoriels et impliquent une interaction complexe entre des facteurs biologiques, psychologiques et sociaux.

Le système nerveux autonome, en particulier le système nerveux sympathique, est à l'origine de la plupart des symptômes. L'amygdale joue un rôle important dans la modération de la peur et de l'anxiété. On a constaté que les patients souffrant de troubles anxieux montraient une réponse accrue de l'amygdale aux signaux d'anxiété. Les structures de l'amygdale et du système limbique sont connectées aux régions du cortex préfrontal, et les anomalies d'activation préfrontal-limbique peuvent être inversées par des interventions psychologiques ou pharmacologiques.

Évaluation clinique

Facteurs de risque

Les principaux facteurs de risque de développer un trouble anxieux sont  :

• des antécédents familiaux de trouble anxieux ou d'autres troubles mentaux
• des antécédents personnels d'abus et de traumatisme durant l'enfance: les enfants qui ont vécu ou ont été exposés à un abus ou à un événement traumatique sont plus à risque de développer un trouble anxieux à un moment de leur vie. Il en va de même pour les adulte
• des antécédents personnels de troubles anxieux ou d'autres troubles mentaux comme la dépression)
• des antécédents personnels de maladies physiques (MCAS, dysthyroïdie, insuffisance cardiaque, arythmie, traumatisme craniocérébral) et le stress occasionné par ces maladies.
• des antécédents personnels de troubles anxieux ou d'autres troubles mentaux comme la dépression
• le sexe féminin
• le tabagisme
• la consommation d'alcool ou de drogue trouble (utilisation ou sevrage) peut causer ou empirer l anxiété
• un accumulation de stress p. ex: une mortalité dans la famille, du stress au travail ou des préoccupations financières continues
• la personnalité: certains types de personnalité sont davantage prédisposés aux troubles anxieux

Questionnaire

Les éléments d'histoire à rechercher sont :

• une consommation de drogue récente
• la consommation d'alcool ou le sevrage d'alcool
• la consommation de boisson énergisante, de thé ou de café
• l'intoxication médicamenteuse
• des stresseurs récents.

Les signes et symptômes psychologiques d anxiété à rechercher sont

• la fatigue
• les attaques de panique
• les phobies spécifiques
• l'agoraphobie
• la phobie sociale

En fonction du contexte, une revue des systèmes peut être réalisée :

• les symptômes pulmonaires (crachats, toux, dyspnée, douleur pleurétique)
• les symptômes cardiaques (palpitations, douleur thoracique, lipothymie, syncope, œdème des membres inférieurs, orthopnée, dyspnée paroxystique nocturne)
• les symptômes neurologiques (confusion, céphalée, cervicalgie, convulsion, tremblements, hypoesthésie, hyperesthésie, parésie, photophobie, phonophobie)
• les symptômes digestifs (diarrhée, vomissements, douleur abdominale)
• les symptômes généraux (sudation, fièvre, perte de poids, prise de poids, fatigue).

Examen clinique

Il est important de rechercher la présence d'une affection médicale pouvant se manifester par des symptômes anxieux. Ainsi, un examen physique complet doit être effectué.

À l'examen mental, certains éléments d'un trouble anxieux peuvent être observés:

• Disposition et attitude : tendue, méfiante, irritable, voire agressive
• Comportement (symptômes comportementaux): besoin de réassurance, activité psychomotrice accrue, agitation, hypervigilance, réactions de sursauts exagérés, tensions musculaires, ferme les poings, hyperréactivité (tape du pied, ne tient pas en place, fait les 100 pas, s'impatiente), hyperventilation, tremblements, jambes molles, fige, évitement d'endroits, de situations, prend la fuite, se sauve
• Affect et humeur anxieuse (symptômes affectifs) : nerveux, tendu, préoccupé, inquiet, craintif, timoré, effarouché, angoissé, apeuré, effrayé, terrifié, à fleur de peau, impatient, irritable, frustré, agité, effaré, perplexe
• Pensée (symptômes cognitifs)
  • Langage : peut être rapide, abondant
  • Cours : accéléré
  • Forme : difficultés a parler
  • Contenu anxieux : phobies, craintes, inquiétudes, angoisses, peurs, frayeurs, appréhension, préoccupations ou ruminations concernant divers aspects du quotidien, peur de perdre le contrôle, de devenir fou, d'être blessé, de mourir, crainte du jugement des autres, pensées, images mentales ou souvenirs effrayants, anticipation de scénarios catastrophes, surestimation d'une menace, d'un danger, sentiment d'irréalité, de détachement, rétrécissement de l'attention, difficultés a se concentrer, distractibilité, problèmes de mémoire, confusion, désarroi, détresse, idées intrusives égodystones (obsessions, ruminations, phobies d'impulsion), idées suicidaires, idées hétéroagressives. Le jugement peut être altéré, dysfonctionnel selon le niveau d anxiété
• Autocritique et introspection : peuvent être adéquats

Examens paracliniques

Pour les patients qui sont connus pour un trouble anxieux de longue date, la prescription d'examens paracliniques n'est pas nécessaire, à moins d'une décompensation subite ou d'un changement de l'état inexplicable.

Pour les patients qui ne sont pas connus pour des troubles anxieux, les examens paracliniques de dépistage sont :

• la FSC
• la glycémie
• les électrolytes
• la créatininémie
• la TSH.

En fonction du contexte, une multitude d'autres examens paracliniques peuvent être demandés :

• l'ECG (si infarctus ou arythmie suspectée)
• l'EEG (si épilepsie suspectée)
• un dosage des catécholamines urinaires de 24 heures pour éliminer un phéochromocytome
• l'urémie
• un bilan hépatique
• un gaz sanguin
• le dépistage des drogues de rue urinaire
• la radiographie pulmonaire
• la TDM cérébrale
• la calcémie, la phosphorémie et la magnésémie
• et plusieurs autres tests si on suspecte des maladies médicales spécifiques.

Drapeaux rouges

Chez les patients qui se présentent pour des symptômes d'anxiété, les drapeaux rouges sont :

• les idées suicidaires
• les idées homicidaires
• l'hypoxie
• la détresse respiratoire
• la confusion
• la convulsion
• l'altération de l'état de conscience
• la fièvre.

Approche clinique

Différenciation des troubles anxieux

Trouvaille	Trouble de l'adaptation	SSPT	TAG	Anxiété de séparation	Phobies	Trouble panique	TOC
Provoqué	Évènement récent (non traumatique) Les stresseurs ne sont pas exceptionnels, il font partie de la vie quotidienne d'un grand nombre de personnes	Évènement récent traumatique (exposition à une menace de mort, à la mort effective, à une blessure grave ou à des violences sexuelles)	Soucis constants et disproportionnés sur éléments de la vie quotidienne	Séparation de la figure d'attachement	Objets ou situations particulières : animaux, environnement naturel (hauteur, eau, tempêtes), médical (sang, chirurgie, hypochondrie), situationnel (transports public, ponts, ascenseurs, avion, ponts, espaces clos), situation sociale	RIEN DE PARITCULIER *Attaques spontanées qui surviennent "dans un ciel bleu", la nuit	Obsessions
Pallié	Retrait du stresseur	Évitement			Évitement des objets ou situations anxiogènes		Compulsion (rituels)
Symptômes	Symptômes émotionnels comportementaux démesurés en réponse à un stress identifiable, altérant le fonctionnement, mais ne répondant pas aux critères d'un trouble anxieux	Flashbacks, cauchemars répétitifs, reviviscence (souvenirs répétitifs et envahissants de l'événement), sentiment de détachement	Soucis excessifs avec appréhension, voit le pire dans toutes les situations, tensions musculaires, sommeil affecté, irritabilité, fatigue, sensation d'être à bout de tout, concentration et mémoire affectées	Croit qu'un malheur peut arriver à la figure d'attachement : accident, kidnapping, se retrouver perdu, appréhension à rester seul ou sans la figure d'attachement, refus de dormir en dehors de la maison ou sans être à proximité de la figure d'attachement	Agoraphobie : peur des situations où il serait difficile d'obtenir de l'aide, difficulté à sortir de chez soi Phobie spécifique/phobie sociale : peur intense d'un objet ou d'une situation, peur de parler en public	Tachycardie, palpitations, dyspnée, diaphorèse, paresthésies, tremblements, douleur thoracique, nausées, confusion, dépersonnalisation, déréalisation, difficulté à parler, peur de mourir, peur d'étouffer, etc.	Obsessions (idées, impulsions ou représentations récurrentes, intrusives et inappropriées que l'on veut réprimer) Compulsions (comportements, actes mentaux répétitifs exécutés dans le but de soulager temporairement l'anxiété)
Temps	Sx apparaissent dans les 3 mois suivant l'évènement et disparaissent en moins de 6 mois après le retrait du stresseur	Sx durent plus d'un mois après l'évènement	Sx surviennent la plupart du temps durant au moins 6 mois	Sx persistent au moins 4 semaines chez enfants/adolescents et au moins 6 mois chez l'adulte		Montée brusque de craintes intenses qui atteint son acmé en quelques minutes	Les obsessions ou compulsions sont à l'origine d'une perte de temps considérable (plus d'une heure par jour)

Traitement

Le traitement de l'anxiété dépend de la maladie sous-jacente.

S'il s'agit d'une maladie « physique », le traitement est celui de la cause sous-jacente et pourrait inclure :

• une réanimation liquidienne
• un traitement antiarythmique
• des antibiotiques
• de l'oxygène
• une intubation endotrachéale
• etc.

Chez les enfants et les adolescents, la paroxetine et la venlafaxine sont à éviter en raison de l'augmentation des idéations suicidaires.

S'il s'agit d'un trouble anxieux, le traitement pourrait inclure plusieurs des éléments suivants.

• La psychothérapie est indiquée chez tous les patients.
• Si les patients sont anxieux, il est judicieux de cesser tout stimulant (café, thé, boissons énergisantes, etc.) et de cesser la consommation d'alcool.
• L'activité physique régulière est recommandée.
• La méditation en pleine conscience est un traitement adjuvant recommandé.
• Les IRSS (fluoxétine, sertraline, paroxétine, escitalopram et citalopram) et les IRSN (venlafaxine et duloxétine) sont des traitements de première ligne des troubles anxieux.
• Les antidépresseurs tricycliques (amitriptyline, imipramine et nortriptyline) sont utiles dans le traitement des troubles anxieux mais provoquent des effets indésirables importants.
• Les benzodiazépines (alprazolam, clonazépam, diazépam et lorazépam) sont utilisées pour la gestion à court terme de l'anxiété. Ils agissent rapidement et soulagent en 30 minutes à une heure. Ils sont efficaces pour favoriser la relaxation et réduire les tensions musculaires et autres symptômes d'anxiété. Parce qu'ils agissent rapidement, ils sont efficaces lorsqu'ils sont pris pour des crises de panique ou des épisodes accablants. L'utilisation à long terme peut nécessiter des doses plus élevées pour obtenir le même effet, ce qui peut entraîner des problèmes liés à la tolérance et à la dépendance.
• Antipsychotiques
• Les bêta-bloquants (propranolol et aténolol) contrôlent les symptômes physiques de l'anxiété tels que rythme cardiaque rapide, voix tremblante, transpiration, étourdissements et mains tremblantes. Ils sont les plus utiles pour les phobies, en particulier la phobie sociale.

Voici quelques raisons qui justifient l'initiation d'un traitement pour un trouble anxieux :

• une souffrance marquée
• une altération cliniquement significative du fonctionnement social, professionnel ou dans d'autre domaines importants;
• un diagnostic clair : anxiété objectivable;
• la présence d'un risque suicidaire.

Suivi

• Concernant la médication : Start low, go slow .
• Il est important d'être vigilant dans les 2 premières semaines de traitement avec un antidépresseur en raison de l'augmentation du risque de suicide.
• Généralement, un délai de 2-4 semaines est nécessaire avant de voir une amélioration des symptômes, alors que la réponse optimale peut prendre 12 semaines ou plus. De plus, il est possible que l’atteinte de la dose efficace soit limitée par l’intolérance du patient à la médication et que l’augmentation des doses doive se faire plus lentement.
• Il est à noter que la dose efficace d'antidépresseurs pour le traitement d'un trouble anxieux est plus élevée que celle utilisée pour le traitement de la dépression. La durée de traitement est également plus longue.
• On recommande de poursuivre le traitement jusqu'à un an à la suite de la résolution des symptômes afin d'éviter le risque de rechute.
• Les benzodiazépines doivent être utilisés avec prudence car leur principal inconvénient consiste en un risque accru de dépendance. Selon la situation, il faut opter une molécule selon son début d'action (rapide ou intermédiaire) et sa demi-vie d'élimination (courte, intermédiaire ou longue):
  • Dans les crises d'anxiété aigues et SÉVÈRES (p.ex. : attaque de panique violentes ou autres troubles anxieux aigus envahissants), les benzodiazépines à début d'action rapide sont à privilégier.
  • Dans certains cas de manque de réponse aux antidépresseurs, un traitement efficace avec benzodiazépines durant plusieurs mois peut être justifié. Dans ce contexte, les benzodiazépines à longue demi-vie d'élimination sont privilégier car elles sont moins susceptibles d'entraîner une dépendance comparativement aux molécules à demi-vie d'éliminations courte ou intermédiaire.

Les troubles anxieux sont très courants et peuvent se présenter de diverses manières. Parce que la condition est sous-diagnostiquée et associée à une morbidité élevée, elle est mieux gérée par une équipe interprofessionnelle composée d'une infirmière en santé mentale, d'un psychiatre, d'un psychothérapeute, d'un travailleur social et d'un fournisseur de soins primaires. Les membres de la famille doivent être informés sur le trouble et aider à surveiller les symptômes et fournir un soutien. Une infirmière en santé mentale devrait suivre de près ces patients car les idées suicidaires ne sont pas rares. Le pharmacien doit éduquer le patient sur les différents médicaments, leurs avantages et les effets indésirables potentiels. La collaboration entre les membres de l'équipe est essentielle pour s'assurer qu'aucun patient n'est négligé et que tous les patients reçoivent un niveau de soins acceptable.

Les perspectives pour les patients anxieux sont réservées. Les données indiquent que les taux élevés de mortalité sont associés à des événements cardiaques indésirables. Chez les personnes atteintes de phobie sociale, la maladie entraîne une déficience fonctionnelle importante et une très mauvaise qualité de vie. Le risque de suicide est également élevé dans cette population. Les patients anxieux ont besoin d'un suivi à vie car, malgré le traitement médicamenteux, les taux de rechute sont élevés. (Niveau V) Les troubles anxieux ont une morbidité très élevée, notamment la toxicomanie, l'alcoolisme et la dépression majeure. De plus, une anxiété constante augmente également le risque d'événements cardiaques indésirables. Chez d'autres, l'anxiété nuit à la capacité de développer des relations sociales et détériore la qualité de vie. Une anxiété sévère a également été associée à des taux élevés de suicide.

Complications

L'anxiété est souvent banalisée, malgré une évolution le plus souvent chronique dès l'enfance.

les troubles anxieux peuvent entrainer ou empirer d autres affections mentales ou physiques :

• une dépression ou d autres troubles de santé mentale
• un trouble d utilisation de substances
• de l'insomnie
• des problèmes digestifs ou intestinaux
• des céphalées et de la douleur chronique
• de l'isolement social
• une détresse subjective importante et un effet invalidant sur le fonctionnement psychosocial des personnes atteintes
• des problèmes de fonctionnement a l'école ou au travail
• la diminution de la qualité de vie
• le suicide .

Références

• Cette page a été modifiée ou créée le 2023/02/11 à partir de Anxiety (StatPearls / Anxiety (2022/05/08)), écrite par les contributeurs de StatPearls et partagée sous la licence CC-BY 4.0 international (jusqu'au 2022-12-08). Le contenu original est disponible à https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29262212 (livre).

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