Anxiété (approche clinique)

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Anxiété
Approche clinique
Caractéristiques
Informations
Terme anglais Anxiety
Spécialité Psychiatrie

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[ Classe (v1) ]
Objectif du CMC
Anxiété (69)

Les troubles anxieux sont parmi les troubles mentaux les plus répandus. En effet, une anxiété excessive est un problème fréquent, tant dans les hôpitaux que dans un contexte de soins primaires. Ce problème se présente souvent en comorbidité avec d'autres problèmes médicaux et peut être le signe d'une affection médicale sous-jacente.

Étant non psychotiques, les troubles anxieux sont souvent banalisés, malgré une évolution le plus souvent chronique dès l'enfance, associée à une détresse subjective importante et un effet invalidant sur le fonctionnement psychosocial des personnes atteintes. Dans les cas les plus graves, l'anxiété excessive peut entraîner des complications potentiellement mortelles. En effet, le taux de suicide des personnes atteintes de trouble anxieux est 10 fois plus élevé que celui de la population générale.[1] Leur qualité de vie serait beaucoup plus affectée que celle des patients atteints de schizophrénie, de trouble schizoaffectif ou de trouble bipolaire.[1]

1 Épidémiologie[modifier | w]

La plus récente étude épidémiologique représentative menée aux États-Unis indique que les troubles anxieux sont les plus répandus parmi toutes les classes de troubles mentaux avec une prévalence à vie de 28,8% et une prévalence annuelle de 18,1%. Selon leur prévalence à vie, la phobie spécifique occupe la 3e place (12,5%) et la phobie sociale, la 4e place (12,1%) parmi tous les troubles mentaux, après la dépression caractérisée (16,6%) et l'abus d'alcool (13,2%).[1]

Dans leur ensemble, les troubles anxieux sont marqués par un début précoce, avec un âge médian d'apparition à 11 ans. Puisque le début de la plupart des troubles anxieux remonte à l'enfance ou à l'adolescence, l'apparition de symptômes d'allure anxieuse après l'âge de 45 ans évoque la possibilité d'une cause organique sous-jacente. Les troubles anxieux sont deux fois plus répandus chez les femmes que chez les hommes, à l'exception du trouble obsessionnel-compulsif, qui atteint les hommes autant que les femmes. Une minorité de patients souffrent d'un seul trouble anxieux, mais jusqu'à 75% présentent une importante comorbidité avec d'autres troubles anxieux, avec les troubles dépressifs, avec l'abus d'alcool ou d'autres substances, les troubles de la personnalité ou les troubles bipolaires.[1]

Les principaux facteurs épidémiologiques de risque de troubles anxieux sont [1] :

  • les antécédents familiaux d'anxiété ou d'autres troubles mentaux;
  • les antécédents personnels d'anxiété durant l'enfance ou l'adolescence, y compris la timidité marquée;
  • les événements stressants ou traumatisants;
  • le sexe féminin;
  • la présence d'autres troubles psychiatriques (surtout la dépression).

Les patients anxieux surutilisent les services de santé de santé. Ainsi, 10% à 20% des patients consultant en première ligne présentent des symptômes de troubles anxieux.[1] Le fardeau personnel, familial et socioéconomique des troubles anxieux est considérable. Cependant, ces troubles sont souvent sous-diagnostiqués ou mal traités, bien qu'il existe des interventions thérapeutiques efficaces.

2 Étiologies et physiopathologie[modifier | w]

2.1 Physiopathologie[modifier | w]

Anxiété normale et anxiété pathologique

L'anxiété normale est une réaction directe mais temporaire, proportionnée et appropriée aux changements ou aux dangers de l'environnement, qui vise à assurer la survie et l'adaptation de l'individu. Au contraire, les troubles anxieux sont des maladies (et non des réactions) qui surviennent sans lien réaliste avec les circonstances extérieures et qui génèrent une détresse subjective persistante. Les caractéristiques distinctives de l'anxiété pathologique par rapport à l'anxiété normale sont [1] :

  • l'intensité et la durée de l'anxiété pathologique sont beaucoup plus importantes qu'attendu compte tenu des circonstances déclenchantes et du contexte familial, social ou culturel;
  • l'anxiété pathologique entraîne une incapacité ou devient invalidante pour le fonctionnement psychosocial ou professionnel;
  • le fonctionnement est perturbé par l'évitement de certaines situations ou d'objets particulier dans le but de réduire l'anxiété;
  • l'anxiété pathologique génère des symptômes physiques significatifs sur le plan clinique, bien que des symptômes physiques inexpliqués puissent aussi être courants parmi les personnes non atteintes de troubles anxieux.

Physiologie

Le système limbique constitue le substrat cérébral dédié au traitement des réponses émotionnelles incluant l'anxiété. Plus précisément, l'amygdale joue un rôle particulièrement important dans le traitement des informations pertinentes pour la survie de l'individu et l'initiation des comportements défensifs associés à la peur ou à l'agressivité via le "circuit de la peur et de l'anxiété". Les principaux neurotransmetteurs impliqués sont la sérotonine (5-HT), la dopamine (DA), la noradrénaline (NA), l'adrénaline (A) et la cholécystokinine (CCK). Les troubles anxieux, comme tous les troubles mentaux, sont considérés comme multifactoriels et impliquent une interaction complexe entre des facteurs biologiques, psychologiques et sociaux.[2]

2.2 Étiologies [1][modifier | w]

2.2.1 Anxiété primaire[modifier | w]

  1. Trouble de l'adaptation
  2. État de stress post-traumatique
  3. Trouble anxieux généralisé (TAG)
  4. Angoisse de séparation
  5. Phobies
    1. Agoraphobie
    2. Anxiété sociale (phobie sociale)
    3. Phobie spécifique
  6. Trouble panique
  7. Trouble obsessionnel compulsif (TOC)

2.2.2 Anxiété secondaire à une affection médicale générale ou induite par l'usage de substances[modifier | w]

  1. Intoxication : amphétamine, anticholinergique, aspirine, caféine, cocaïne, hallucinogènes, marijuana, métaux lourds, nicotine, nitrite d'amyle, stéroïdes, sympathomimétiques, théophylline
  2. Sevrage : alcool, antihypertenseurs, hypnotiques, opiacés ou opioïdes, sédatifs
  3. Maladies cardiovasculaires : hypertension, infarctus du myocarde, insuffisance cardiaque, insuffisance coronarienne, prolapsus mitral, trouble du rythme cardiaque
  4. Maladies endocriniennes : syndrome carcinoïde, diabète ou hypoglycémie, hyperthyroïdie ou hypothyroïdie, hyperparathyroïdie, Maladie d'Addison ou syndrome de Cushing, ménopause ou syndrome prémenstruel, phéochromocytome
  5. Maladies neurologiques : délirium, démence, dysfonction vestibulaire, épilepsie, infections (méningite, encéphalite, etc.), ischémie cérébrale transitoire, Maladie de Huntington, Maladie de Ménière, Maladie de Wilson, migraines, sclérose en plaques, tumeur
  6. Maladies pulmonaires : asthme, embolie pulmonaire, hyperventilation, infections, MPOC
  7. Autres affectations : anaphylaxie, anémie, carence en vitamine B12, infection systémique, lupus érythémateux, porphyrie aigue, troubles électrolytiques, urémie

2.2.3 Anxiété comorbide à une autre affection psychiatrique[modifier | w]

  1. Autres troubles anxieux
  2. Troubles dépressifs
  3. Troubles bipolaires
  4. Abus d'alcool ou autres substances
  5. Troubles de la personnalité
  6. Troubles à symptomatologie somatique
  7. Schizophrénie

3 Histoire[modifier | w]

Antécédents personnels et familiaux [3]
Antécédents personnels
Médicaux Maladie endocrinienne (dysthyroïdie, hypoparathyroïdie, etc.)

Maladie neurologique (SEP, migraine, maladie neurologique, etc.)

Maladie cardiaque (insuffisance cardiaque, arythmie, angine)

Maladie inflammatoire (lupus, polyarthrite rhumatoïde, artérite temporale, etc.)

Psychiatriques Qualifier les ATCD de maladie mentale (description, durée, hospitalisation)

Documenter les traitements reçus et leur efficacité

Traumatismes TCC
Antécédents familiaux
Médicaux Troubles anxieux, autres troubles psychiatriques, maladies endocriniennes, cardiaques et inflammatoires

Qualifier les ATCD de maladies

Documenter les traitements reçus et leur efficacité

Contexte psychosocial et habitudes de vie [3]
Contexte psychosocial
Contexte Type d'emploi ou d'occupation

Milieu de vie, partenaires, enfants

Stresseurs Stresseurs du quotidien : problèmes de couple, familiaux, financiers, pression au travail, décès d'un proche, etc.
Habitudes de vie
Tabac Quantifier nombre de cigarettes/jour, nombre de paquets-années
Alcool Consommation quotidienne

Consommation récente (intoxication)

Arrêt récent (sevrage)

CAGE au besoin

Drogue Type de drogue

Temps passé à consommer, à rechercher de la drogue, la place que la drogue prend dans la vie

Consommation quotidienne

Consommation récente (intoxication)

Arrêt récent (sevrage)

Activité physique Quantité/intensité, sédentarité
Café et stimulants Consommation quotidienne

Consommation récente (intoxication)

Arrêt récent (sevrage)

Sommeil Insomnie (difficulté d'endormissement, à maintenir le sommeil, réveil tôt)
PQRST [3]
Trouvaille Trouble de

l'adaptation

SSPT TAG Anxiété de

séparation

Phobies Trouble panique TOC
Provoqué Évènement récent

(non traumatique)

Les stresseurs ne sont pas exceptionnels, il font partie de la vie quotidienne d'un grand nombre de personnes

Évènement récent

traumatique

(exposition à une menace de mort, à la mort effective, à une blessure grave ou à des violences sexuelles)

Soucis constants et disproportionnés

sur éléments de la vie quotidienne

Séparation de la figure

d'attachement

Objets ou situations particulières : animaux, environnement naturel (hauteur, eau, tempêtes), médical (sang, chirurgie, hypochondrie), situationnel (transports public, ponts, ascenseurs, avion, ponts, espaces clos), situation sociale RIEN DE PARITCULIER

*Attaques spontanées qui surviennent "dans un ciel bleu", la nuit

Obsessions
Pallié Retrait du stresseur Évitement Évitement des objets ou situations anxiogènes Compulsion (rituels)
Symptômes Symptômes émotionnels comportementaux démesurés en réponse à un stress identifiable, altérant le fonctionnement, mais ne répondant pas aux critères d'un trouble anxieux Flashbacks, cauchemars répétitifs, reviviscence (souvenirs répétitifs et envahissants de l'événement), sentiment de détachement Soucis excessifs avec appréhension, voit le pire dans toutes les situations, tensions musculaires, sommeil affecté, irritabilité, fatigue, sensation d'être à bout de tout, concentration et mémoire affectées Croit qu'un malheur peut arriver à la figure d'attachement : accident, kidnapping, a se retrouver perdu), appréhension à rester seul ou sans la figure d'attachement, refus de dormir en dehors de la maison ou sans être à proximité de la figure d'attachement Agoraphobie : peur des situations où il serait difficile d'obtenir de l'aide, difficulté à sortir de chez soi

Phobie spécifique/phobie sociale : peur intense d'un objet ou d'une situation, peur de parler en public

Tachycardie, palpitations, dyspnée, diaphorèse, paresthésies, tremblements, douleur thoracique, nausées, confusion, dépersonnalisation, déréalisation, difficulté à parler, peur de mourir, peur d'étouffer, etc. Obsessions (idées, impulsions ou représentations récurrentes, intrusives et inappropriées que l'on veut réprimer)

Compulsions (comportements, actes mentaux répétitifs exécutés dans le but de soulager temporairement l'anxiété)

Temps Sx apparaissent dans les 3 mois suivant l'évènement et disparaissent en moins de 6 mois après le retrait du stresseur Sx durent plus d'un mois après l'évènement Sx surviennent la plupart du temps durant au moins 6 mois Sx persistent au moins 4 semaines chez enfants/adolescents et au moins 6 mois chez l'adulte Montée brusque de craintes intenses qui atteint son acmé en quelques minutes Les obsessions ou compulsions sont à l'origine d'une perte de temps considérable (plus d'une heure par jour)
Quantité/qualité Impact sur les activités du quotidien, dysfonctionnement significatif dans le travail, la vie de couple, la vie sociale

Niveau de souffrance

Spécificateurs spécifiques à chaque cause d'anxiété primaire

Revue des systèmes (à rechercher pour le diagnostic différentiel) [3]
Neurologique
SEP troubles sensitifs, moteurs, visuels
Migraine Céphalée localisée, pulsatile, no/vo, photophobie, phonophobie
HSA pire céphalée connue, signes méningés
Endocrinien
HypoT4 frilosité, peau sèche, cheveux cassants, constipation, prise de poids, méno-métrorragies
HyperT4 palpitations, bouffées de chaleur, nervosité, perte de poids, diarrhée, mains moites, polyphagie
Diabète polyurie, polyphagie, polydipsie, perte de poids
Cardio-pulmonaire
dyspnée, douleur thoracique, nausées, diaphorèse, orthopnée, dyspnée paroxystique nocturne, OMI, palpitations

syncope/lipothymie, toux, hémoptysie

4 Examen physique et examen mental[modifier | w]

Il est important de rechercher la présence d'une affection médicale pouvant se manifester par des symptômes anxieux. Ainsi, un examen physique complet doit être effectué.

À l'examen mental, certains éléments non spécifiques à un trouble anxieux peuvent être observés.

  • Apparence générale : sans particularité
  • Collaboration et fiabilité : sans particularité
  • Disposition et attitude : perplexe, tendue, méfiante, aggressive
  • Activité psychomotrice accrue : expressif, excité, hypervigilant, sursaute, hyperréactivité (bouge tout le temps, tape du pied, s'impatiente, s'exaspère
  • Langage : quantité augmentée, tonique
  • Humeur anxieuse : perplexe, timoré, nerveux, craintif, effarouché, tendu, à fleur de peau, inquiet, désarroi, détresse, effaré, angoissé, effrayé, apeuré, terrifié
  • Affect : sans particularité
  • Pensée :
    • Cours : accéléré
    • Forme : sans particularité
    • Contenu anxieux : phobies, craintes, inquiétudes, angoisses, détresse, peurs, frayeurs, préoccupations ou ruminations concernant divers aspects du quotidien, appréhension, désarroi, anticipations catastrophiques, idées intrusives égodystones (obsessions, phobies d'impulsion)
  • Perceptions : sans particularité
  • Fonctions cognitives : sans particularité
  • Jugement : sans particularité
  • Auto-critique et introspection : sans particularité

5 Investigation[modifier | w]

Rappelons qu'il est important de rechercher la présence d'une affection médicale pouvant se manifester par des symptômes anxieux. Un bilan physique de base est de rigueur et des examens doivent additionnels peuvent être effectués en fonction de la présentation clinique (p. ex. : un ECG pour éliminer un problème cardiaque, un EEG pour éliminer une épilepsie temporale, un dosage de catécholamines urinaires de 24 heures pour éliminer un phéochromocytome se manifestant par des attaques de panique).[1][2]

Bilan physique de base :

  • Formule sanguine complète
  • Fonction rénale : urée et créatinine
  • Analyse d'urine (SMU/DCA)
  • Glycémie
  • Fonction hépatique : ALT, GGT, phosphatase alcaline
  • Électrolytes (sodium, potassium, chlore)
  • Calcium, phosphore, magnésium
  • Bilan thyroïdien (TSH, T4)
  • Dosage vitamine B12
  • Bilan toxicologique

Examens additionnels selon la présentation clinique : ECG, radiographie pulmonaires, TDM cérébral, consultation en neurologie

6 Prise en charge des troubles anxieux[modifier | w]

Voici quelques raisons qui justifient l'initiation d'un traitement pour un trouble anxieux :

  • souffrance marquée;
  • altération cliniquement significative du fonctionnement social, professionnel ou dans d'autre domaines importants;
  • diagnostic clair : anxiété objectivable;
  • présence d'un risque suicidaire.

6.1 Traitements [2][modifier | w]

6.1.1 Trouble de l'adaptation[modifier | w]

  • Psychosocial : Psychothérapie brève individuelle ou de groupe
  • Biologique : benzodiazépines peuvent être utilisés chez les patients avec des symptômes d'anxiété significatifs (à court terme seulement, faible dose, prise régulière)

6.1.2 Trouble de stress post-traumatique[modifier | w]

  • Psychosocial : thérapie cognitivo-comportementale en trois phases - 1) phase 1 vise à stabiliser et à assurer la sécurité du patient, à réduire les symptômes les plus invalidant et à augmenter ses compétences émotionnelles, sociales et psychologiques; 2) phase 2 se concentre sur le traitement des aspects non résolus du trauma en explorant les souvenirs traumatiques et en les intégrant à une nouvelle ébauche du Moi en relation avec le monde extérieur (aborder le trauma et les croyances dysfonctionnelles qui y sont associées, 3) phase 3 favorise la consolidation des acquis et facilite un plus grand engagement au plan social et professionnel (intégrer le stresseur par une thérapie d'exposition)
  • Biologique
    • ISRS
    • Prazosin (pour traiter les cauchemars)
    • Benzodiazépines (pour l'anxiété aigue)
    • Antipsychotiques comme adjuvent (rispéridone, olanzapine)
  • Thérapie par désensibilisation et retraitement par les mouvements oculaires (Eye movement desensitization and reprocessing - EMDR) : méthode de retraitement des souvenirs traumatiques grâce à une intégration neuroémotionnelle par les mouvements oculaires

6.1.3 Trouble anxieux généralisé (TAG)[modifier | w]

  • Modification des habitudes de vie : éviter caféine et alcool, hygiène du sommeil
  • Psychosocial : thérapie cognitivo-comportementale incluant des techniques de relaxation
  • Biologique
    • 1ère ligne : IRSR et ISRSN
    • 2e ligne : buspirone, bupropion
    • Benzodiazépines : à court terme seulement, faible dose, prise régulière, longue durée d'action, éviter l'utilisation au besoin (éviter PRN)
    • B-bloqueurs non recommandés

6.1.4 Angoisse de séparation[modifier | w]

  • Voir Trouble de l'adaptation (les personnes atteintes d'anxiété de séparation réagissent fortement aux situations de rupture amoureuse, de perte ou de décès d'un proche. Dans ces cas, ils sont portés à présenter des troubles de l'adaptation, des réactions de deuil pathologique, etc. Dans ce sens, il est probable qu'un trouble sous-jacent de personnalité dépendante soit présent

6.1.5 Phobies[modifier | w]

  1. Agoraphobie
    • Voir Trouble panique
  2. Anxiété sociale (phobie sociale) et phobies spécifiques
    • Psychosocial : thérapie cognitivo-comportementale (les thérapies sont plus efficaces que la médication*) incluant l'exposition à des situations anxiogènes selon un ordre croissant de moins stressantes aux plus redoutées.
    • Biologique (médicaments peu utilisés)
      • ISRS/IRSN, IMAO
      • B-bloqueurs ou benzodiazépines en situations aigues (p.ex. : parler devant un public)

6.1.6 Trouble panique[modifier | w]

  • Psychosocial
    • thérapie cognitivo-comportementale : psychoéducation sur l'anxiété (normale versus anormale), sur les facteurs cognitifs et comportementaux qui peuvent contribuer à l'apparition ou au maintien des symptômes de panique et sur la démystification des symptômes (au moment d'une attaque, la patient doit se répéter que c'est un phénomène déplaisant mais temporaire qui ne met pas sa vie en danger, le patient doit rester sur place et ne pas fuir précipitamment la situation dans laquelle il se trouve, il doit poursuivre l'activité qu'il est en train de faire au moment de la crise et pratiquer des exercices de relaxation en attendant que la peur disparaisse
    • thérapie cognitive : restructuration des croyances dysfonctionnelles par l'exposition aux stimuli intéroceptifs (aux sensations corporelles)
  • Biologique
    • ISRS
    • IRSN
    • Autres antidépresseurs (mirtazapine, IMAO)
    • Benzodiazépines : à court terme seulement, faible dose, prise régulière, longue durée d'action, éviter l'utilisation au besoin (éviter PRN pendant une crise)

6.1.7 Trouble obsessionnel compulsif (TOC)[modifier | w]

  • Psychosocial
    • thérapie cognitivo-comportementale : exposition aux compulsions avec prévention de la réponse compulsive (sans accomplir de gestes compulsifs)thérapie cognitive : corriger les distorsions cognitives du patient (inférences erronées quant à la probabilité de survenue de certaines situations redoutées ou d'une sorte d'exagération du sens de la responsabilité personnelle et de la culpabilité associée)
  • Biologique
    • ISRS/IRSN, clomipramine
    • Antipsychotique comme adjuvent (risperidone)

7 Suivi[modifier | w]

  • Concernant la médication : Start low, go slow .[2]
  • Il est important d'être vigilant dans les 2 premières semaines de traitement avec un antidépresseur en raison de l'augmentation du risque de suicide.[2]
  • Généralement, un délai de 2-4 semaines est nécessaire avant de voir une amélioration des symptômes, alors que la réponse optimale peut prendre 12 semaines ou plus. De plus, il est possible que l’atteinte de la dose efficace soit limitée par l’intolérance du patient à la médication et que l’augmentation des doses doive se faire plus lentement.[2]
  • Il est à noter que la dose efficace d'antidépresseurs pour le traitement d'un trouble anxieux est plus élevée que celle utilisée pour le traitement de la dépression. La durée de traitement est également plus longue.[2]
  • On recommande de poursuivre le traitement jusqu'à un an à la suite de la résolution des symptômes afin d'éviter le risque de rechute.
  • Les benzodiazépines doivent être utilisés avec prudence car leur principal inconvénient consiste en un risque accru de dépendance. Selon la situation, il faut opter une molécule selon son début d'action (rapide ou intermédiaire) et sa demi-vie d'élimination (courte, intermédiaire ou longue): [1]
    • Dans les crises d'anxiété aigues et SÉVÈRES (p.ex. : attaque de panique violentes ou autres troubles anxieux aigus envahissants), les benzodiazépines à début d'action rapide sont à privilégiés.
    • Dans certains cas de manque de réponse aux antidépresseurs, un traitement efficace avec benzodiazépines durant plusieurs mois peut être justifié. Dans ce contexte, les benzodiazépines à longue demi-vie d'élimination sont privilégiées car elles sont moins susceptibles d'entraîner une dépendance comparativement aux molécules à demi-vie d'éliminations courte ou intermédiaire.

8 Drapeaux rouges[modifier | w]

Il est incontournable d'évaluer la présence d'idées suicidaires et de tendances automutilatrices car [1] :

  • une attaque de panique ou un épisode d'exacerbation des symptômes anxieux pout pousser le patient vers un geste suicidaire comme étant une "solution immédiate et radicale";
  • le taux de suicide chez les personnes atteintes de troubles anxieux est du même ordre (environ 10%) que dans la dépression majeure et la schizophrénie. Le risque suicidaire est particulièrement à surveiller dans le trouble panique;
  • rappelons qu'il faut demeurer vigilant dans les 2 premières semaines de traitement avec un antidépresseur en raison de l'augmentation du risque de suicide.

9 Population particulière[modifier | w]

9.1 Pédiatrie[modifier | w]

Chez les enfants et les adolescents, la paroxetine et la venlafaxine sont à éviter en raison de l'augmentation des idéations suicidaires. [1]

10 Références[modifier | w]

  1. 1,00 1,01 1,02 1,03 1,04 1,05 1,06 1,07 1,08 1,09 1,10 et 1,11 Pierre Lalonde, Georges-F Pinard et coll., Psychiatrie clinique : approche bio-psycho-sociale (4e édition), Montréal, Chenelière éducation, (ISBN 978-2-7650-4770-4), Troubles anxieux, panique, phobies (chapitre 20)
  2. 2,0 2,1 2,2 2,3 2,4 2,5 et 2,6 (en) Toronto Notes 2017 (33rd edition), Toronto, Jieun Kim and Ilya Mukovozov (Editors-in-Chief), (ISBN 978-1-927363-31-7), Psychiatry (chapter 28)
  3. 3,0 3,1 3,2 et 3,3 Groupe de perfectionnement des habiletés cliniques (GPHC), Petite guide de l'entrevue médicale, Québec, David Bergeron (Éditeur), (ISBN 978-0-9918857-1-8)