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Version du 24 avril 2023 à 21:54
| Concept | |
| Informations | |
|---|---|
| Terme anglais | Preoperative medical evaluation |
| Spécialités | Chirurgie, anesthésiologie |
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Évaluation médicale préopératoire (74-3)
L'évaluation médicale préopératoire est un effort multidisciplinaire qui peut impliquer plusieurs spécialistes dont des anesthésiologues et des internistes[1]. Cete évaluation vise à optimiser l'état du patient étant donné une maladie chronique existante et à cerner des risques liés à la chirurgie[2]. Ceux-ci peuvent être de nature cardiopulmonaire, coagulatoire, anesthésique ou en lien avec l'utilisation d'un médicament[2]. Un plan de prise en charge est à prévoir suite à l'évaluation composée, entres autres, d'une anamnèse et d'un examen physique[2].Voici un bref aperçu des chirurgies selon leur risque opératoire:
| Risque bas | Risque intermédiaire | Risque élevé |
|---|---|---|
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Approche clinique
L'évaluation est cernée sur les possibles maladies cardiorespiratoires[4]. Des complications liés à ces systèmes sont celle qui causent le plus de morbidité et de mortalité en période périopératoire[4].
Anamnèse
- Maladies cardiaques: incluant l'échelle RCRI afin de stratifier le niveau de risque cardiaque[6]. Par contre, certaines pathologies cardiaques pertinentes ne s'y retrouvent pas telle une sténose aortique[6].
| Variable | Points |
|---|---|
| Antécédent de maladie cardiaque ischémique | 1 |
| Antécédent d'insuffisance cardiaque | 1 |
| Antécédent de maladie cérébrovasculaire | 1 |
| Insulinothérapie pour diabètes | 1 |
| Créatinine sérique > 177 mmol/L | 1 |
| Chirurgie dans le péritoine, thoracique ou vasculaire (suprainguinale) | 1 |
Les patients à haut risque d'évènements cardiaques devraient être évalués en considérant leur capacité fonctionnelle exprimé en terme de Metabolic Equivalents (METs).[4] Ceux dont la capacité fonctionnelle est égale à ou dépasse 4 METs n'ont généralement pas besoin de test cardiaque, ceux en-dessous de 4 devraient subir un test à l'effort pharmacologique.[4] Monter deux paliers d'escaliers à une vitesse régulière correspond à 4 METs.[4]
- Maladie hépatique
- Maladie rénale
- Diabète
- Maladie respiratoire ainsi que les questions suivantes:
- Apnée du sommeil
- MPOC (avec valeurs spirométriques)
- Infection des voies respiratoires
- Orthopnée
- Oxygénothérapie
- Toux chronique productive
- Tabagisme
- Grossesse
- Polyarthrite rhumatoïde[4]
Antécédents chirurgicaux et anesthésiques:[1][5]
- Hyperthermie maligne
- Déficience en pseudocholinestérase
- Saignements excessifs
- Nausées ou vomissements post-opératoire
Médicaments[4]
- Anticoagulants
- Antihypertenseurs
- Antihyperglycémiques
- Bronchodilatateurs
- Insulinothérapie
- Statine
Allergies
Classification ASA
La classification ASA du American Society of Anesthesiology[7] peut donner une idée de l'état physique général du patient sans prédire la mortalité précisément.
| Classe ASA | Description |
|---|---|
| 1 | Patient en santé
Ex. En santé, non-fumeur, prise d'alcool minime |
| 2 | Patient avec maladie systémique légère
Ex. Fumeur, grossesse, obésité IMC 30-40, diabète et hypertension artérielle (HTA) bien contrôlés, maladie pulmonaire légère |
| 3 | Patient avec maladie systémique sévère
Ex. Diabète ou HTA mal-contrôlés, MPOC, alcoolisme, hépatite, pacemaker, fraction d'éjection cardiaque modérément ↓, dialysé, MCAS, histoire d'AVC |
| 4 | Patient avec maladie systémique sévère qui menace sa survie
Ex. MCAS ou AVC récent (< 3 mois), valvulopathie sévère, fraction d'éjection cardiaque très abaissée, sepsis, IRC terminale non-dialysée, IRA |
| 5 | Patient moribond, espérance de vie < 24h sans la chirurgie
Ex. Anévrysme de l'aorte rupturé, trauma massif, hémorragie intra-crânienne avec effet de masse, ischémie mésentérique avec défaillance organique multiple |
| 6 | Patient en mort cérébrale (chirurgie dans le but de don d'organes) |
| La lettre E est ajoutée après le chiffre s'il s'agit d'une chirurgie urgente (ex. Classe ASA 3E). |
Examen clinique
L'examen clinique sera composé de:[5]
- Apparence générale: état mental, état d'hydratation/de nutrition, stabilité
- Évaluation de l'IMC
- Évaluation des voies aériennes:
- Facteurs de risque de ventilation difficile (BONES)
- Barbe, Obésité, No teeth, Elderly (> 55 ans), Snoring (hx apnée du sommeil)
- Classification de Mallampati (voir image)
- Mobilité du cou
- Taille de la langue, prothèses dentaires
- Règle du 3-2-1 (si +, intubation difficile)
- Espace thyromentonnier < 3 largeurs de doigts (ou 6 cm)
- Ouverture de la bouche < 2 largeurs de doigts
- Subluxation antérieure de la mâchoire < 1 largeur de doigt
- Facteurs de risque de ventilation difficile (BONES)
Investigations
| Investigation | Indications |
|---|---|
| Formule sanguine complète | Importante perte sanguine chirurgicale attendue
Antécédent d'anémie ou de néoplasme malins |
| Bilan de coagulation | En cas de thérapie anti-coagulante
Antécédents familiaux de coagulopathie Maladie hépatique |
| Électrolytes et créatinine | Patient avec HTA, insuffisance cardiaque, insuffisance rénale
Prise d'antihypertenseur ou tout médicament affectant les électrolytes |
| Glycémie à jeûn | Patient diabétique
Si prise de glucocorticoïdes |
| ECG | Patient avec MCAS, MVAS ou arhytmie |
| NT-proBNP | Patient âgée de ≥ 65 ans, RCRI ≥ à 1 et/ou patient atteint d'une maladie cardiovasculaire significative[6] |
| Radiographie pulmonaire | Patient atteint d'une maladie cardiopulmonaire (si pertinent pour la conduite) |
| Test de grossesse (β-hCG) | Toute femme en âge de procréer |
| HbA1c | Patient diabétique |
Une échocardiographie de routine ne fait pas partie des recommendations canadiennes pour des chirurgies non-cardiaques[6]. Elle peut être réalisée
s'il une maladie cardiaque telle une cardiomypathie ou un hypertension pulmonaire artérielle est suspectée.[8]
Prise en charge
Les pathologies nouvelles ou non-contrôlées devraient être optimisées avant la chirurgie.
En lien avec le jeûne[9]
- 8h pour repas avant la chirurgie
- 2h pour liquides clairs (eau, café noir, thé sans crème/lait, jus sans pulpe, boissons gazeuses)
- Si patient RGO ou avec facteurs de risque de régurgitation: à jeun 6-8h repas + liquides
En lien avec les médicaments
Médicaments à cesser ou à ajuster[5][9]
- Hypoglycémiants oraux: omettre le matin de la chirurgie
- IECA/ARA: cesser le jour avant la chirurgie
- AINS: cesser en préopératoire
- IMAO: devrait idéalement être cessé, mais demande consultation en psychiatrie
- Produits de santé naturels: comme plusieurs de ces produits ont des effets anticoagulants, ils devraient être cessés 2 semaines pré-op
- Immunosuppresseur: à évaluer selon maladie sous-jacente
- Diurétiques: ne pas donner dose du matin
- Antiparkinsonien: devrait être continué à la dose minimale (consultation en neurologie)
- Agents hypolipémiants non-statine: suggérer de cesser en périopératoire
- Médicaments qui favorisent le saignement:
- Médicaments affectant l’hémostase
- Cesser warfarine et considérer de faire le pont avec de l'héparine IV, sauf si chirurgie à risque de saignement mineur (ex. cataracte)
- Aspirine: devrait être continuée à moins que la conséquence d’un saignement périopératoire soit néfaste pour le patient (neurochirurgie, chirurgie prostatique)
- Autre antiplaquettaire: devrait être cessé si consultant d’accord (cardiologie, médecine interne ou neurologie)
- Référence en cardiologie ou médecine interne pour autres anticoagulants, évaluer risques/bénéfices, consulter application «guide AOD»
- Médicaments qui favorisent la thrombose: devraient être cessés si chirurgie à risque modéré ou élevé de thrombose veineuse
- Contraceptifs oraux et hormones de remplacement
- Modulateurs sélectifs des récepteurs œstrogènes:
Médicaments à initier ou à continuer
- Metoclopramide ou ranitidine: 30 min-1h pré-op si facteurs de risque de reflux
- Antibiotiques: si chirurgie à risque ou prophylaxie endocardite si indiquée
- Benzodiazépines: à considérer en pré-opératoire si anxiété
- Insuline: considérer en perfusion IV avec dextrose chez patient diabétique
- Continuer la prise de béta-bloqueurs si le patient en prend déjà, il ne faut par contre pas les commencer moins de 24 heures avant la chirurgie. Il n'y a pas de données probantes pour les commencer avant la chirurgie en vue d'une optimisation cardiaque mais c'est une pratique qui existe[6].
Si asthme:
- Considérer corticostéroïdes et bêta2-agoniste inhalé jusqu'à 1 semaine en pré-opératoire pour éviter bronchospasme[5]
Si insuffisance surrénalienne[5]:
- Couverture dose de stress (en général x 2 la dose physiologique)
- Corticostéroïdes en IV en péri-opératoire
Autres conseils d'optimisation
Si tabagisme:
- Abstinence 8 sem en pré-opéraoire si possible, sinon, bénéfices jusqu'à abstinence à 24h pré-opératoire[5]
Si infection des voies respiratoires supérieures:
- Reporter les chirurgies électives de minimum 6 sem[5]
Suivi
Référence en médecine interne ou en spécialité lorsque le cas est plus complexe pour garantir un suivi en post-opératoire également.
Post-opératoire aux soins intensifs pour les patients suivants[5]:
- MCAS récent (<60 jours) sans intervention de revascularisation (traitement médical)
- MPOC ou autre maladie pulmonaire sévère
Particularités
Pédiatrie
- Le jeûne doit être de 4h si bébé allaité, 6h pour lait maternisé.[9]
- Si bébé prématuré de < 60 sem d'âge → classe ASA III[10]
Références
- ↑ 1,0 1,1 1,2 1,3 et 1,4 (en) Chowdhury, Sheehan H. et Chowdhury, Jeeshan., Essentials for the Canadian medical licensing exam : review and prep for MCCQE, part I, Philadelphie, Wolters Kluwer, , 758 p. (ISBN 978-1-4511-8688-8 et 1-4511-8688-6, OCLC 932066339), p. 220-221
- ↑ 2,0 2,1 et 2,2 « Évaluation médicale préopératoire - 74-3 », sur Le Conseil Médical du Canada, (consulté le 17 avril 2023)
- ↑ Laflamme, David, 19, Précis de cardiologie : cardiomedik, Paris, Éd. Frison-Roche, dl2013, 383 p. (ISBN 978-2-87671-560-8 et 2-87671-560-0, OCLC 859437440), p. 310-313
- ↑ 4,0 4,1 4,2 4,3 4,4 4,5 et 4,6 (en) J.L. Jameson, Harrison`s Principles of Internal Medicine, États-Unis, McGraw Hill Education, , 3528 p. (ISBN 978-1-259-64403-0), p. 3446-9
- ↑ 5,0 5,1 5,2 5,3 5,4 5,5 5,6 5,7 et 5,8 (en) Binesh-Marvasti, Tina,, McQueen, Sydney,, Ahmed, Waleed S., et Frankfurter, Claudia,, Toronto Notes 2018 : comprehensive medical reference and review for the Medical Council of Canada Qualifying Exam (MCCQE) Part 1 and the United States Medical Licensing Exam (USMLE) Step 2, Toronto, , 1374 p. (ISBN 978-1-927363-40-9, 1-927363-40-3 et 978-1-927363-41-6, OCLC 1022761837), A1-A4
- ↑ 6,0 6,1 6,2 6,3 6,4 et 6,5 (en) « Canadian Cardiovascular Society Guidelines on Perioperative Cardiac Risk Assessment and Management for Patients Who Undergo Noncardiac Surgery », Canadian Journal of Cardiology, , p. 17-32 (lire en ligne)
- ↑ « ASA Physical Status Classification System », sur www.asahq.org (consulté le 26 avril 2020)
- ↑ 8,0 et 8,1 (en) G. Dobson et al., « GUIDE D’EXERCICE DE L’ANESTHÉSIE », Journal canadien d’anesthe´sie, (lire en ligne)
- ↑ 9,0 9,1 et 9,2 Vice-décanat à la pédagogie et au développement professionnel continu- Secteur développement pédagogique, Faculté de médecine, Université Laval, « Accueil - Anesthésiologie », sur aptic.cifss.ulaval.ca (consulté le 26 avril 2020)
- ↑ (en) Richard Merchant, Daniel Chartrand, Steven Dain et Gregory Dobson, « Guidelines to the Practice of Anesthesia Revised Edition 2013 », Canadian Journal of Anesthesia/Journal canadien d'anesthésie, vol. 60, no 1, , p. 60–84 (ISSN 0832-610X et 1496-8975, DOI 10.1007/s12630-012-9820-7, lire en ligne)