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* Diabète
* Diabète
* Maladie respiratoire ainsi que les questions suivantes:
* Maladie respiratoire ainsi que les questions suivantes:
** Apnée du sommeil
** MPOC (avec valeurs spirométriques)
** Infection des voies respiratoires
** Orthopnée
** Orthopnée
** Oxygénothérapie
** Oxygénothérapie
** Toux chronique productive
** Toux chronique productive
** Tabagisme
** Tabagisme
** MPOC (avec valeurs spirométriques)
** Apnée du sommeil
* Grossesse
* Grossesse
* Polyarthrite rhumatoïde<ref name=":8" />
* Polyarthrite rhumatoïde<ref name=":8" />
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* Saignements excessifs
* Saignements excessifs
* [[Nausées ou vomissements post-opératoire]]
* [[Nausées ou vomissements post-opératoire]]
'''Médicaments'''
'''Médicaments'''<ref name=":8" />


* Anticoagulants
* Anticoagulants
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* Bronchodilatateurs
* Bronchodilatateurs
* Insulinothérapie
* Insulinothérapie
* Statine<ref name=":8" />
* Statine


'''Allergies'''
'''Allergies'''
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== Investigations ==
== Investigations ==
{| class="wikitable"
{| class="wikitable"
|+Investigations courantes en préopératoire<ref name=":0" /><ref name=":4">{{Citation d'un article|langue=en|prénom1=Richard|nom1=Merchant|prénom2=Daniel|nom2=Chartrand|prénom3=Steven|nom3=Dain|prénom4=Gregory|nom4=Dobson|titre=Guidelines to the Practice of Anesthesia Revised Edition 2013|périodique=Canadian Journal of Anesthesia/Journal canadien d'anesthésie|volume=60|numéro=1|date=2013-01|issn=0832-610X|issn2=1496-8975|doi=10.1007/s12630-012-9820-7|lire en ligne=http://link.springer.com/10.1007/s12630-012-9820-7|consulté le=2020-04-26|pages=60–84}}</ref>
|+Investigations à considérer<ref name=":2">{{Citation d'un article|langue=anglais|auteur1=G. Dobson et al.|titre=GUIDE D’EXERCICE
DE L’ANESTHÉSIE|périodique=Journal canadien d’anesthe´sie|date=23 janvier 2023|issn=|lire en ligne=https://doi.org/10.1007/s12630-022-02368-0|pages=}}</ref>
!Investigation
!Investigation
!Indications
!Indications
|-
|-
|{{Investigation|nom=Formule sanguine complète|indication=Indication}} ± {{Investigation|nom=Grouper-croiser|indication=Indication}}
|{{Investigation|nom=Formule sanguine complète|indication=Indication}}
|Histoire d'anémie ou de pertes sanguines récentes
|Importante perte sanguine chirurgicale attendue
 
Antécédent d'anémie ou de néoplasme malins
Perte sanguine chirurgicale attendue > 500 mL
 
Considérer chez patients de > 65 ans ou avec maladie chronique (cardio-pulmonaire, rénal, hépatique, néo)
|-
|-
|{{Investigation|nom=Bilan de coagulation|indication=Indication}} (INR, aPTT)
|{{Investigation|nom=Bilan de coagulation|indication=Indication}}  
|Sous thérapie anti-coagulante (revérifier matin de la chirurgie si médicament cessé pour la chirurgie)
|En cas de thérapie anti-coagulante  


Diathèse hémorragique
Antécédents familiaux de coagulopathie


Maladie hépatique
Maladie hépatique
|-
|-
|{{Investigation|nom=Électrolytes et créatinine|indication=Indication}}
|{{Investigation|nom=Électrolytes et créatinine|indication=Indication}}
|Patients avec HTA, diabète, maladies vasculaire, hypophysaire, surrénalienne
|Patient avec HTA, insuffisance cardiaque, insuffisance rénale
 
IRC ou IRA


Prise de diurétiques, de digoxine, médicaments néphrotoxiques ou autres médicaments affectant les électrolytes
Prise d'antihypertenseur ou tout médicament affectant les électrolytes
|-
|-
|{{Investigation|nom=Glycémie à jeûn|indication=Indication}}
|{{Investigation|nom=Glycémie à jeûn|indication=Indication}}
|Patient diabétique (revérifier le matin de la chirurgie)
|Patient diabétique  
Si prise de glucocorticoïdes
|-
|-
|{{Investigation|nom=ECG|indication=Indication}}
|{{Investigation|nom=ECG|indication=Indication}}
|Patients d'un certain âge: > 50<ref name=":0" />-60 ans<ref name=":5">{{Citation d'un lien web|nom1=Laval|prénom1=Vice-décanat à la pédagogie et au développement professionnel continu- Secteur développement pédagogique, Faculté de médecine, Université|titre=Accueil - Anesthésiologie|url=https://aptic.cifss.ulaval.ca/anesthesiologie/anesthesiologie/index.php?menu=84&contenu=566&cours=69&activite=2|site=aptic.cifss.ulaval.ca|consulté le=2020-04-26}}</ref>
|Patient avec MCAS, MVAS ou arhytmie
Patients avec maladies cardiaques ou facteurs de risques cardiovasculaires, diabète
 
Patients avec histoire d'AVC, d'hémorragie intra-crânienne ou de trauma crânien
|-
|-
|NT-proBNP
|NT-proBNP
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|-
|-
|{{Investigation|nom=Radiographie pulmonaire|indication=Indication}}
|{{Investigation|nom=Radiographie pulmonaire|indication=Indication}}
|Dans les 2 semaines avant la chirurgie chez patient avec histoire de maladie pulmonaire ou cardiaque
|Patient atteint d'une maladie cardiopulmonaire (si pertinent pour la conduite)
Symptômes respiratoires nouveaux ou qui se détériorent
|-
|-
|{{Investigation|nom=Test de grossesse|indication=Indication}} (β-hCG)
|{{Investigation|nom=Test de grossesse|indication=Indication}} (β-hCG)
|Toute femme en âge de procréer
|Toute femme en âge de procréer
|-
|-
|{{Investigation|nom=Analyse et culture d'urine|indication=Indication}}
|HbA1c
|Patients avec dysurie
|Patient diabétique
Interventions avec prothèses
|-
|{{Investigation|nom=Bilan hépatique|indication=Indication}}
|Patient avec maladie hépatique
|}
|}


Une échocardiographie de routine ne fait pas partie des recommendations canadiennes pour des chirurgies non-cardiaques<ref name=":7" />. Elle peut être réalisée


Dans certaines pathologies particulières, penser aux investigations suivantes<ref name=":0" />:
s'il une maladie cardiaque telle une cardiomypathie ou un hypertension pulmonaire artérielle est suspectée.<ref name=":2" />
* Radiographie de la colonne cervicale (luxation atlanto-axiale)<ref name=":2">{{Citation d'un lien web|langue=fr-FR|titre=74-3 Évaluation médicale préopératoire {{!}} Le Conseil médical du Canada|url=https://mcc.ca/fr/objectifs/expert/|site=mcc.ca|consulté le=2020-04-26}}</ref>: PAR
* Tests de fonction respiratoire: à considérer chez patient avec pathologie respiratoire qui subit une chirurgie thoracique
* HbA1c: si pas fait dans les 3 derniers mois chez patient diabétique<ref name=":1" />
* Troponines: en post-op chez patient à risque cardiaque intermédiaire ou élevé selon le RCRI<ref name=":3" />
* Gaz veineux: patient avec MPOC stade 2-3
Une échocardiographie ne fait pas partie des recommendations canadiennes pour des chirurgies non-cardiaques<ref name=":7" />.


== Prise en charge ==
== Prise en charge ==
Les pathologies nouvelles ou non-contrôlées devraient être optimisées avant la chirurgie.
Les pathologies nouvelles ou non-contrôlées devraient être optimisées avant la chirurgie.


=== En lien avec le jeûne<ref name=":5" /> ===
=== En lien avec le jeûne<ref name=":5">{{Citation d'un lien web|nom1=Laval|prénom1=Vice-décanat à la pédagogie et au développement professionnel continu- Secteur développement pédagogique, Faculté de médecine, Université|titre=Accueil - Anesthésiologie|url=https://aptic.cifss.ulaval.ca/anesthesiologie/anesthesiologie/index.php?menu=84&contenu=566&cours=69&activite=2|site=aptic.cifss.ulaval.ca|consulté le=2020-04-26}}</ref> ===
* 8h pour repas avant la chirurgie
* 8h pour repas avant la chirurgie
* 2h pour liquides clairs (eau, café noir, thé sans crème/lait, jus sans pulpe, boissons gazeuses)
* 2h pour liquides clairs (eau, café noir, thé sans crème/lait, jus sans pulpe, boissons gazeuses)
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=== Pédiatrie ===
=== Pédiatrie ===
* Le jeûne doit être de 4h si bébé allaité, 6h pour lait maternisé.<ref name=":5" />
* Le jeûne doit être de 4h si bébé allaité, 6h pour lait maternisé.<ref name=":5" />
* Si bébé prématuré de < 60 sem d'âge → classe ASA III<ref name=":4" />
* Si bébé prématuré de < 60 sem d'âge → classe ASA III<ref name=":4">{{Citation d'un article|langue=en|prénom1=Richard|nom1=Merchant|prénom2=Daniel|nom2=Chartrand|prénom3=Steven|nom3=Dain|prénom4=Gregory|nom4=Dobson|titre=Guidelines to the Practice of Anesthesia Revised Edition 2013|périodique=Canadian Journal of Anesthesia/Journal canadien d'anesthésie|volume=60|numéro=1|date=2013-01|issn=0832-610X|issn2=1496-8975|doi=10.1007/s12630-012-9820-7|lire en ligne=http://link.springer.com/10.1007/s12630-012-9820-7|consulté le=2020-04-26|pages=60–84}}</ref>


== Références ==
== Références ==
<references />
<references />

Version du 24 avril 2023 à 21:49

Évaluation médicale préopératoire
Concept
Informations
Terme anglais Preoperative medical evaluation
Spécialités Chirurgie, anesthésiologie
Page non révisée
Suggérer une amélioration
[ Classe (v4) ]
__NOVEDELETE__
Objectif du CMC
Évaluation médicale préopératoire (74-3)

L'évaluation médicale préopératoire est un effort multidisciplinaire qui peut impliquer plusieurs spécialistes dont des anesthésiologues et des internistes[1]. Cete évaluation vise à optimiser l'état du patient étant donné une maladie chronique existante et à cerner des risques liés à la chirurgie[2]. Ceux-ci peuvent être de nature cardiopulmonaire, coagulatoire, anesthésique ou en lien avec l'utilisation d'un médicament[2]. Un plan de prise en charge est à prévoir suite à l'évaluation composée, entres autres, d'une anamnèse et d'un examen physique[2].Voici un bref aperçu des chirurgies selon leur risque opératoire:

Risque opératoire de certaines chirurgies[1][3]
Risque bas Risque intermédiaire Risque élevé
  • Endoscopies
  • Cataracte
  • Chirurgies du sein
  • Exérèse cutanée superficielle
  • Endartériectomie de la carotide
  • Chirurgies ORL
  • Chirurgies intrapéritonéales
  • Chirurgies intrathoraciques
  • Chirurgies orthopédiques
  • Chirurgies de la prostate
  • Chirurgies d'urgence
  • Chirurgies vasculaires
  • Chirurgies prolongées


Approche clinique

L'évaluation est cernée sur les possibles maladies cardiorespiratoires[4]. Des complications liés à ces systèmes sont celle qui causent le plus de morbidité et de mortalité en période périoératoire[4].

Anamnèse

Antécédents médicaux:[1][5]

  • Maladies cardiaques: incluant l'échelle RCRI afin de stratifier le niveau de risque cardiaque[6]. Par contre, certaines pathologies cardiaques pertinentes ne s'y retrouvent pas telle une sténose aortique[6].
Échelle Revised Cardiac Risk Index[6]
Variable Points
Antécédent de maladie cardiaque ischémique 1
Antécédent d'insuffisance cardiaque 1
Antécédent de maladie cérébrovasculaire 1
Insulinothérapie pour diabètes 1
Créatinine sérique > 177 mmol/L 1
Chirurgie dans le péritoine, thoracique ou vasculaire (suprainguinale) 1

Les patients à haut risque d'évènements cardiaques devraient être évalués en considérant leur capacité fonctionnelle exprimé en terme de Metabolic Equivalents (METs).[4] Ceux dont la capacité fonctionnelle est égale à ou dépasse 4 METs n'ont généralement pas besoin de test cardiaque, ceux en-dessous de 4 devraient subir un test à l'effort pharmacologique.[4] Monter deux paliers d'escaliers à une vitesse régulière correspond à 4 METs.[4]

  • Maladie hépatique
  • Maladie rénale
  • Diabète
  • Maladie respiratoire ainsi que les questions suivantes:
    • Apnée du sommeil
    • MPOC (avec valeurs spirométriques)
    • Infection des voies respiratoires
    • Orthopnée
    • Oxygénothérapie
    • Toux chronique productive
    • Tabagisme
  • Grossesse
  • Polyarthrite rhumatoïde[4]

Antécédents chirurgicaux et anesthésiques:[1][5]

Médicaments[4]

  • Anticoagulants
  • Antihypertenseurs
  • Antihyperglycémiques
  • Bronchodilatateurs
  • Insulinothérapie
  • Statine

Allergies

Classification ASA

La classification ASA du American Society of Anesthesiology[7] peut donner une idée de l'état physique général du patient sans prédire la mortalité précisément.

Classification ASA[1]
Classe ASA Description
1 Patient en santé

Ex. En santé, non-fumeur, prise d'alcool minime

2 Patient avec maladie systémique légère

Ex. Fumeur, grossesse, obésité IMC 30-40, diabète et hypertension artérielle (HTA) bien contrôlés, maladie pulmonaire légère

3 Patient avec maladie systémique sévère

Ex. Diabète ou HTA mal-contrôlés, MPOC, alcoolisme, hépatite, pacemaker, fraction d'éjection cardiaque modérément ↓, dialysé, MCAS, histoire d'AVC

4 Patient avec maladie systémique sévère qui menace sa survie

Ex. MCAS ou AVC récent (< 3 mois), valvulopathie sévère, fraction d'éjection cardiaque très abaissée, sepsis, IRC terminale non-dialysée, IRA

5 Patient moribond, espérance de vie < 24h sans la chirurgie

Ex. Anévrysme de l'aorte rupturé, trauma massif, hémorragie intra-crânienne avec effet de masse, ischémie mésentérique avec défaillance organique multiple

6 Patient en mort cérébrale (chirurgie dans le but de don d'organes)
La lettre E est ajoutée après le chiffre s'il s'agit d'une chirurgie urgente (ex. Classe ASA 3E).
Classification de Mallampati

Examen clinique

L'examen clinique sera composé de:[5]

  • Apparence générale: état mental, état d'hydratation/de nutrition, stabilité
  • Évaluation de l'IMC
  • Évaluation des voies aériennes:
    • Facteurs de risque de ventilation difficile (BONES)
      • Barbe, Obésité, No teeth, Elderly (> 55 ans), Snoring (hx apnée du sommeil)
    • Classification de Mallampati (voir image)
    • Mobilité du cou
    • Taille de la langue, prothèses dentaires
    • Règle du 3-2-1 (si +, intubation difficile)
      • Espace thyromentonnier < 3 largeurs de doigts (ou 6 cm)
      • Ouverture de la bouche < 2 largeurs de doigts
      • Subluxation antérieure de la mâchoire < 1 largeur de doigt

Investigations

Investigations à considérer[8]
Investigation Indications
Formule sanguine complète Importante perte sanguine chirurgicale attendue

Antécédent d'anémie ou de néoplasme malins

Bilan de coagulation En cas de thérapie anti-coagulante

Antécédents familiaux de coagulopathie

Maladie hépatique

Électrolytes et créatinine Patient avec HTA, insuffisance cardiaque, insuffisance rénale

Prise d'antihypertenseur ou tout médicament affectant les électrolytes

Glycémie à jeûn Patient diabétique

Si prise de glucocorticoïdes

ECG Patient avec MCAS, MVAS ou arhytmie
NT-proBNP Patient âgée de ≥ 65 ans, RCRI ≥ à 1 et/ou patient atteint d'une maladie cardiovasculaire significative[6]
Radiographie pulmonaire Patient atteint d'une maladie cardiopulmonaire (si pertinent pour la conduite)
Test de grossesse (β-hCG) Toute femme en âge de procréer
HbA1c Patient diabétique

Une échocardiographie de routine ne fait pas partie des recommendations canadiennes pour des chirurgies non-cardiaques[6]. Elle peut être réalisée

s'il une maladie cardiaque telle une cardiomypathie ou un hypertension pulmonaire artérielle est suspectée.[8]

Prise en charge

Les pathologies nouvelles ou non-contrôlées devraient être optimisées avant la chirurgie.

En lien avec le jeûne[9]

  • 8h pour repas avant la chirurgie
  • 2h pour liquides clairs (eau, café noir, thé sans crème/lait, jus sans pulpe, boissons gazeuses)
  • Si patient RGO ou avec facteurs de risque de régurgitation: à jeun 6-8h repas + liquides

En lien avec les médicaments

Médicaments à cesser ou à ajuster[5][9]

  • Hypoglycémiants oraux: omettre le matin de la chirurgie
  • IECA/ARA: cesser le jour avant la chirurgie
  • AINS: cesser en préopératoire
  • IMAO: devrait idéalement être cessé, mais demande consultation en psychiatrie
  • Produits de santé naturels: comme plusieurs de ces produits ont des effets anticoagulants, ils devraient être cessés 2 semaines pré-op
  • Immunosuppresseur: à évaluer selon maladie sous-jacente
  • Diurétiques: ne pas donner dose du matin
  • Antiparkinsonien: devrait être continué à la dose minimale (consultation en neurologie)
  • Agents hypolipémiants non-statine: suggérer de cesser en périopératoire
  • Médicaments qui favorisent le saignement:
    • Médicaments affectant l’hémostase
    • Cesser warfarine et considérer de faire le pont avec de l'héparine IV, sauf si chirurgie à risque de saignement mineur (ex. cataracte)
    • Aspirine: devrait être continuée à moins que la conséquence d’un saignement périopératoire soit néfaste pour le patient (neurochirurgie, chirurgie prostatique)
    • Autre antiplaquettaire: devrait être cessé si consultant d’accord (cardiologie, médecine interne ou neurologie)
    • Référence en cardiologie ou médecine interne pour autres anticoagulants, évaluer risques/bénéfices, consulter application «guide AOD»
  • Médicaments qui favorisent la thrombose: devraient être cessés si chirurgie à risque modéré ou élevé de thrombose veineuse
    • Contraceptifs oraux et hormones de remplacement
    • Modulateurs sélectifs des récepteurs œstrogènes:

Médicaments à initier ou à continuer

  • Metoclopramide ou ranitidine: 30 min-1h pré-op si facteurs de risque de reflux
  • Antibiotiques: si chirurgie à risque ou prophylaxie endocardite si indiquée
  • Benzodiazépines: à considérer en pré-opératoire si anxiété
  • Insuline: considérer en perfusion IV avec dextrose chez patient diabétique
  • Continuer la prise de béta-bloqueurs si le patient en prend déjà, il ne faut par contre pas les commencer moins de 24 heures avant la chirurgie. Il n'y a pas de données probantes pour les commencer avant la chirurgie en vue d'une optimisation cardiaque mais c'est une pratique qui existe[6].

Si asthme:

  • Considérer corticostéroïdes et bêta2-agoniste inhalé jusqu'à 1 semaine en pré-opératoire pour éviter bronchospasme[5]

Si insuffisance surrénalienne[5]:

  • Couverture dose de stress (en général x 2 la dose physiologique)
  • Corticostéroïdes en IV en péri-opératoire

Autres conseils d'optimisation

Si tabagisme:

  • Abstinence 8 sem en pré-opéraoire si possible, sinon, bénéfices jusqu'à abstinence à 24h pré-opératoire[5]

Si infection des voies respiratoires supérieures:

  • Reporter les chirurgies électives de minimum 6 sem[5]

Suivi

Référence en médecine interne ou en spécialité lorsque le cas est plus complexe pour garantir un suivi en post-opératoire également.

Post-opératoire aux soins intensifs pour les patients suivants[5]:

  • MCAS récent (<60 jours) sans intervention de revascularisation (traitement médical)
  • MPOC ou autre maladie pulmonaire sévère

Particularités

Pédiatrie

  • Le jeûne doit être de 4h si bébé allaité, 6h pour lait maternisé.[9]
  • Si bébé prématuré de < 60 sem d'âge → classe ASA III[10]

Références

  1. ↑ 1,0 1,1 1,2 1,3 et 1,4 (en) Chowdhury, Sheehan H. et Chowdhury, Jeeshan., Essentials for the Canadian medical licensing exam : review and prep for MCCQE, part I, Philadelphie, Wolters Kluwer, , 758 p. (ISBN 978-1-4511-8688-8 et 1-4511-8688-6, OCLC 932066339), p. 220-221
  2. ↑ 2,0 2,1 et 2,2 « Évaluation médicale préopératoire - 74-3 », sur Le Conseil Médical du Canada, (consulté le 17 avril 2023)
  3. ↑ Laflamme, David, 19, Précis de cardiologie : cardiomedik, Paris, Éd. Frison-Roche, dl2013, 383 p. (ISBN 978-2-87671-560-8 et 2-87671-560-0, OCLC 859437440), p. 310-313
  4. ↑ 4,0 4,1 4,2 4,3 4,4 4,5 et 4,6 (en) J.L. Jameson, Harrison`s Principles of Internal Medicine, États-Unis, McGraw Hill Education, , 3528 p. (ISBN 978-1-259-64403-0), p. 3446-9
  5. ↑ 5,0 5,1 5,2 5,3 5,4 5,5 5,6 5,7 et 5,8 (en) Binesh-Marvasti, Tina,, McQueen, Sydney,, Ahmed, Waleed S., et Frankfurter, Claudia,, Toronto Notes 2018 : comprehensive medical reference and review for the Medical Council of Canada Qualifying Exam (MCCQE) Part 1 and the United States Medical Licensing Exam (USMLE) Step 2, Toronto, , 1374 p. (ISBN 978-1-927363-40-9, 1-927363-40-3 et 978-1-927363-41-6, OCLC 1022761837), A1-A4
  6. ↑ 6,0 6,1 6,2 6,3 6,4 et 6,5 (en) « Canadian Cardiovascular Society Guidelines on Perioperative Cardiac Risk Assessment and Management for Patients Who Undergo Noncardiac Surgery », Canadian Journal of Cardiology,‎ , p. 17-32 (lire en ligne)
  7. ↑ « ​ASA Physical Status Classification System », sur www.asahq.org (consulté le 26 avril 2020)
  8. ↑ 8,0 et 8,1 (en) G. Dobson et al., « GUIDE D’EXERCICE DE L’ANESTHÉSIE », Journal canadien d’anesthe´sie,‎ (lire en ligne)
  9. ↑ 9,0 9,1 et 9,2 Vice-décanat à la pédagogie et au développement professionnel continu- Secteur développement pédagogique, Faculté de médecine, Université Laval, « Accueil - Anesthésiologie », sur aptic.cifss.ulaval.ca (consulté le 26 avril 2020)
  10. ↑ (en) Richard Merchant, Daniel Chartrand, Steven Dain et Gregory Dobson, « Guidelines to the Practice of Anesthesia Revised Edition 2013 », Canadian Journal of Anesthesia/Journal canadien d'anesthésie, vol. 60, no 1,‎ , p. 60–84 (ISSN 0832-610X et 1496-8975, DOI 10.1007/s12630-012-9820-7, lire en ligne)
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