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Patients avec maladies cardiaques ou facteurs de risques cardiovasculaires, diabète | Patients avec maladies cardiaques ou facteurs de risques cardiovasculaires, diabète | ||
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Si patient RGO ou avec facteurs de risque de régurgitation: à jeûn 6-8h repas + liquides | |||
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== Notes == | == Notes == |
Version du 26 avril 2020 à 14:01
L'évaluation préopératoire est un effort multidisciplinaire qui peut impliquer les chirurgiens, les omnipraticiens, les anesthésistes, les cardiologues et plusieurs autres spécialistes selon les comorbidités du patient.[1] Cette évaluation comprend principalement la prise en charge des maladies chroniques et la gestion des risques péri-opératoires en lien avec l'anesthésie, les risques thromboemboliques et les médicaments.[2] Les chirurgies effectuées en urgence ne passent pas toujours par l'évaluation préopératoire.
Approche clinique | |
Caractéristiques | |
---|---|
|
Voici un bref aperçu des chirurgies selon leur risque opératoire:
Risque bas | Risque intermédiaire | Risque élevé |
---|---|---|
Endoscopies
Cataracte Chirurgies du sein Exérèse cutanée superficielle |
Endartériectomie de la carotide
Chirurgies ORL Chirurgies intrapéritonéales Chirurgies intrathoraciques Chirurgies orthopédiques Chirurgies de la prostate |
Chirurgies d'urgence
Chirurgies vasculaires Chirurgies prolongées |
Évaluation médicale préopératoire (74-3)
Approche clinique
Questionnaire[1][4]
Porter une attention particulière aux antécédents médicaux du patient:
- Maladies cardiaques (maladie cardiaque athérosclérotique (MCAS), arythmies, insuffisance cardiaque (IC), etc.)
- Maladies pulmonaires (asthme, maladie pulmonaire obstructive chronique (MPOC), apnée du sommeil, etc.)
- Maladies de la coagulation
- Arthrose, polyarthrite rhumatoïde (PAR)
- Insuffisance surrénalienne, diabète, dysthyroïdie
- Maladies thrombo-emboliques, accident vasculaire cérébral (AVC)
- Convulsions, maladies neurologiques
- Reflux gastro-oesophagien (RGO)
- Insuffisance rénale aiguë ou chronique (IRA ou IRC)
- Grossesse
Antécédents chirurgicaux et anesthésiques:
- Hyperthermie maligne
- Déficience en pseudocholinestérase
- Saignements excessifs
- Nausées ou vomissements post-opératoire
- Allergies à certains médicaments
- Particularités par rapport à la ventilation et à l'intubation
Obtenir une liste de médicaments et produits de santé naturels complète et à jour et vérifier les habitudes de vie
Capacité fonctionnelle actuelle[3] en metabolic equivalent of task (MET):
- 1 MET: manger, s'habiller, aller aux toilettes, marcher à l'intérieur du logement ou 1-2 blocs, petits travaux ménagers (vaisselle, épousseter)
- 4-9 METS: 1 palier d'escalier, marche rapide, courir sur une courte distance, travaux ménagers intenses (laver le plancher, déplacer des meubles)
- 10 METS: Golf, quilles, danses, tennis en double, jouer à la balle
- > 10 METS: Tennis simple, ski, basketball
La classification ASA du American Society of Anesthesiology[5] peut donner une idée de l'état physique général du patient sans prédire la mortalité précisément. La lettre E est ajoutée après le chiffre s'il s'agit d'une chirurgie urgente (ex. Classe ASA 3E).
Classe ASA | Description |
---|---|
1 | Patient en santé
Ex. En santé, non-fumeur, prise d'alcool minime |
2 | Patient avec maladie systémique légère
Ex. Fumeur, grossesse, obésité IMC 30-40, diabète et hypertension artérielle (HTA) bien contrôlés, maladie pulmonaire légère |
3 | Patient avec maladie systémique sévère
Ex. Diabète ou HTA mal-contrôlés, MPOC, alcoolisme, hépatite, pacemaker, fraction d'éjection cardiaque modérément ↓, dialysé, MCAS, histoire d'AVC |
4 | Patient avec maladie systémique sévère qui menace sa survie
Ex. MCAS ou AVC récent (< 3 mois), valvulopathie sévère, fraction d'éjection cardiaque très abaissée, sepsis, IRC terminale non-dialysée, IRA |
5 | Patient moribond, espérance de vie < 24h sans la chirurgie
Ex. Anévrysme de l'aorte rupturé, trauma massif, hémorragie intra-crânienne avec effet de masse, ischémie mésentérique avec défaillance organique multiple |
6 | Patient en mort cérébrale (chirurgie dans le but de don d'organes) |
Examen clinique[4]
Apparence générale: état mental, état d'hydratation/de nutrition, stabilité
Évaluation de l'IMC
Évaluation des voies aériennes:
- Facteurs de risque de ventilation difficile (BONES)
- Barbe, Obésité, No teeth, Elderly (> 55 ans), Snoring (hx apnée du sommeil)
- Classification de Mallampati (voir image)
- Mobilité du cou
- Taille de la langue, prothèses dentaires
- Règle du 3-2-1 (si +, intubation difficile)
- Espace thyromentonnier < 3 largeurs de doigts (ou 6 cm)
- Ouverture de la bouche < 2 largeurs de doigts
- Subluxation antérieure de la mâchoire < 1 largeur de doigt
Investigation
Il n'est plus indiqué de faire des bilans de laboratoire d'emblée chez des patients en santé.
Investigation | Indications |
---|---|
Formule sanguine complète± Grouper-croiser | Histoire d'anémie ou de pertes sanguines récentes
Perte sanguine chirurgicale attendue > 500 mL Considérer chez patients de > 65 ans ou avec maladie chronique (cardio-pulmonaire, rénal, hépatique, néo) |
Bilan de coagulation(INR, aPTT) | Sous thérapie anti-coagulante (revérifier matin de la chirurgie si médicament cessé pour la chirurgie)
Diathèse hémorragique Maladie hépatique |
Électrolytes et créatinine | Patients avec HTA, diabète, maladies vasculaire, hypophysaire, surrénalienne
IRC ou IRA Prise de diurétiques, de digoxine, médicaments néphrotoxiques ou autres médicaments affectant les électrolytes |
Glycémie à jeûn | Patient diabétique (revérifier le matin de la chirurgie) |
ECG | Patients d'un certain âge: > 50[1]-60 ans[7]
Patients avec maladies cardiaques ou facteurs de risques cardiovasculaires, diabète Patients avec histoire d'AVC, d'hémorragie intra-crânienne ou de trauma crânien |
Radiographie pulmonaire | Dans les 2 semaines avant la chirurgie chez patient avec histoire de maladie pulmonaire ou cardiaque
Symptômes respiratoires nouveaux ou qui se détériorent |
Test de grossesse(β-hCG) | Toute femme en âge de procréer |
Analyse et culture d'urine | Patients avec dysurie
Interventions avec prothèses |
Bilan hépatique | Patient avec maladie hépatique |
Dans certaines pathologies particulières, penser aux investigations suivantes[1]:
- Radiographie de la colonne cervicale (luxation atlanto-axiale)[2]: PAR
- Échographie cardiaque: à considérer chez patient avec insuffisance cardiaque qui subit une chirurgie cardique ou vasculaire majeure
- Tests de fonction respiratoire: à considérer chez patient avec pathologie respiratoire qui subit une chirurgie thoracique
- HbA1c: si pas fait dans les 3 derniers mois chez patient diabétique[4]
- Stratification non-invasive cardiaque: considérer chez patient avec capacité fonctionnelle < 4 METs et chirurgie à risque élevé selon le RCRI (Revised Cardiac Risk Index) (voir MDCalc)[3]
- Troponines: en post-op chez patient à risque cardiaque intermédiaire ou élevé selon le RCRI[3]
Prise en charge
Les pathologies nouvelles ou non-contrôlées devraient être optimisées avant la chirurgie.
En lien avec le jeûne[7]
8h pour repas avant la chirurgie
2h pour liquides clairs (eau, café noir, thé sans crème/lait, jus sans pulpe, boissons gazeuses)
Si patient RGO ou avec facteurs de risque de régurgitation: à jeûn 6-8h repas + liquides
En lien avec les médicaments
Particularités en lien avec certaines pathologies
Suivi
Référence en médecine interne ou en spécialité lorsque le cas est plus complexe pour garantir un suivi en post-opératoire également.
Post-opératoire aux soins intensifs pour les patients suivants:
Complications
Particularités
Gériatrie
Si la section est n'est pas jugée nécessaire, elle peut être supprimée.
Description: | Cette section mentionne les particularités concernant la gestion de l'approche clinique chez une clientèle gériatrique. |
Formats: | Texte |
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Commentaires: |
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Exemple: | |
Pédiatrie
Le jeûne doit être de 4h si bébé allaité, 6h pour lait maternisé.[7]
Si bébé prématuré de < 60 sem d'âge → classe ASA III[6]
Notes
Si la section est n'est pas jugée nécessaire, elle peut être supprimée.
Description: | Dans la section notes se trouve toutes les notes de bas de page (références du groupe "note" [ou autres]). |
Formats: | Texte |
Balises sémantiques: | |
Commentaires: | Pour ajouter des notes, passez par la fonction d'ajout de notes. Il est aussi possible d'ajouter des notes d'autres groupes, comme "pharmaco", "pédiatrie", "indications", etc. Classez ces autres groupes de notes dans des sous-sections. N'ajoutez pas de notes manuellement. |
Exemple: | TRAITEMENTS
Les traitements:
NOTES Gériatrie
Pédiatrie
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Références
Toute contribution serait appréciée.
Description: | Dans la section références se trouve toutes les références (références sans groupe). Pour ajouter des références, passez par la fonction d'ajout de références. N'ajoutez pas de références manuellement. |
Formats: | Texte |
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Commentaires: | |
Exemple: | |
- ↑ 1,0 1,1 1,2 1,3 1,4 et 1,5 (en) Chowdhury, Sheehan H. et Chowdhury, Jeeshan., Essentials for the Canadian medical licensing exam : review and prep for MCCQE, part I, Philadelphie, Wolters Kluwer, , 758 p. (ISBN 978-1-4511-8688-8 et 1-4511-8688-6, OCLC 932066339), p. 220-221
- ↑ 2,0 et 2,1 « 74-3 Évaluation médicale préopératoire | Le Conseil médical du Canada », sur mcc.ca (consulté le 26 avril 2020)
- ↑ 3,0 3,1 3,2 et 3,3 Laflamme, David, 19, Précis de cardiologie : cardiomedik, Paris, Éd. Frison-Roche, dl2013, 383 p. (ISBN 978-2-87671-560-8 et 2-87671-560-0, OCLC 859437440)
- ↑ 4,0 4,1 et 4,2 (en) Binesh-Marvasti, Tina,, McQueen, Sydney,, Ahmed, Waleed S., et Frankfurter, Claudia,, Toronto Notes 2018 : comprehensive medical reference and review for the Medical Council of Canada Qualifying Exam (MCCQE) Part 1 and the United States Medical Licensing Exam (USMLE) Step 2, Toronto, , 1374 p. (ISBN 978-1-927363-40-9, 1-927363-40-3 et 978-1-927363-41-6, OCLC 1022761837), A1-A4
- ↑ « ASA Physical Status Classification System », sur www.asahq.org (consulté le 26 avril 2020)
- ↑ 6,0 et 6,1 (en) Richard Merchant, Daniel Chartrand, Steven Dain et Gregory Dobson, « Guidelines to the Practice of Anesthesia Revised Edition 2013 », Canadian Journal of Anesthesia/Journal canadien d'anesthésie, vol. 60, no 1, , p. 60–84 (ISSN 0832-610X et 1496-8975, DOI 10.1007/s12630-012-9820-7, lire en ligne)
- ↑ 7,0 7,1 et 7,2 Vice-décanat à la pédagogie et au développement professionnel continu- Secteur développement pédagogique, Faculté de médecine, Université Laval, « Accueil - Anesthésiologie », sur aptic.cifss.ulaval.ca (consulté le 26 avril 2020)