ULaval:MED-1225/Mycoses

Les mycoses sont des infections dermatologiques par des champignons. On distingue trois catégories de champignons:

• Levures: candida, malassezia, trichosporon, cryptocoque, saccharomyces
• Dimorphes: histoplasma, blastomyces, coccidioides, paracoccidioides, penicillium
• Filamenteux: dermatophytes, mucorales, hyalo- et phaeo- hyphomycètes

Classification

Deux types de mycoses courantes en dermatologie sont celles à levure et à dermatophytes.

Levure	Dermatophyte
Organismes unicellulaires Structures rondes à ovales Multiplication via bourgeonnement Macroscopie : colonies rondes, convexes, glabres	Organismes pluricellulaires Structures filamenteuses Propagation via conidies/spores Macroscopie : colonies «poilues» (filament aérien) à poudreuses

Organisation des mycoses cutanées

Superficielles	Atteinte couche cornée, cheveux et ongles
Sous-cutanées	Atteinte derme ou tissu sous-cutané (souvent du à inoculation directe)
Systémiques («profondes») Pathogènes «vrais» Opportunistes	Atteinte derme ou tissu sous-cutané (souvent du à dissémination hématogène ou extension à partir de structures adjacentes) Lésions cutanées primaires ou secondaires chez les immunosupprimés

Mycoses superficielles fréquentes de la peau

Atteinte inflammatoire	Maladie cutanée	Pathogène
Inflammation absente ou minime	Pityriasis (tinéa) versicolore	Malassezia furfur, M. globosa
Réponse inflammatoire fréquente	Dermatophytose (« Tinea… »)	Trichophyton Microsporum Epidermophyton spp.
	Candidose	Candida albicans ou autre

Levures

Fichier:Tinea versicolor.jpg

Pityriasis versicolor

Pityriasis versicolor

Aussi appelée Tinea versicolor. C'est une mycose superficielle très fréquente chez les adolescents et les jeunes adultes qui touche les régions avec température et humidité élevées. Elle est surtout causée par Malassezia globosa et dans une moindre mesure M. furfur. C'est le seul "tinéa" causé par une levure.

Visuellement, elle se manifeste par des macules rosées, rouges ou brunes squameuses et ovales, avec un aspect papier parchemin caractéristique. Les macules se situent au tronc ou aux membres supérieurs, souvent avec des lésions coalescentes au centre. Autres caractéristiques:

• Les zones atteintes ne bronzent pas au soleil (donc l'été, apparaissent plus pâles que la peau bronzée, et l'hiver, apparaissent plus foncées)
• Pas ou peu de prurit
• Hypopigmentation post-inflammatoire fréquente (il restera des plaques blanches après le traitement)
• Forme inversée existe
• À la lampe de Wood, fluorescence jaune-orange

Dermatophytes

Types de dermatophytes basés sur le mode de transmission

Catégorie	Mode de transmission	Caractéristiques cliniques typiques
Anthropophilique	Humain à humain	Peu ou pas inflammatoire Chronique
Zoophilique	Animal à humain	Inflammation intense (pustules et vésicules possibles) Aigue
Géophilique	Terre à humain/animal	Inflammation modérée

Facteurs de risque

Voici les facteurs de risque pour développer une dermatophytose:

• Promiscuité avec individu ayant tinea capitis/pedis
• Chapeau, brosse ou instruments de barbier contaminés
• Syndrome de Down
• Candidose mucocutanée chronique
• Immunodéficience commune variable
• VIH
• Sexe masculin (tinéa pedis, cruris et unguium)

Nom des dermatophytoses

Les dermatophytoses sont nommée par Tinea puis le nom en latin de l'endroit du corps qu'ils affectent préférentiellement:

• Tinea capitis: cuir chevelu
• Tinea cruris: aines
• Tinea barbae: barbe
• Tinea faciei: visage
• Tinea manuum: paumes et les espaces interdigitaux des mains
• Tinea pedis: plantes et espaces interdigitaux des pieds
• Tinea unguium: ongles (onychomycose)
• Tinea corporis: corps, sites non mentionnés dans les autres tinéas

Les deux tineas les plus fréquents sont le tinea pedis et le tinea unguium.

Fichier:Tinea corporis.jpg

«Ringworm» du tinea corporis

Tinea corporis

C'est une dermatophytose qui touche le tronc et les extrémités en excluant cheveux, ongles, plantes, paumes et aines. Plus fréquente dans les régions tropicales, cette infection est causée le plus fréquemment par:

1. Trichophyton rubrum
2. T. mentagrophytes

• La transmission peut autant provenir de l'humain, l'animal ou la terre
• La période d'incubation est de 1 à 3 semaines
• Autres facteurs prédisposants: lutte, gymnases, vestiaires, contact avec vêtements contaminés.

Cliniquement, se manifeste par une plaque érythémato-squameuse s'étendant de façon centrifuge et engendrant typiquement des lésions annulaires (ou parfois circinées, arciformes ou ovales).

Pourrait aussi se présenter par un granulome de Majocchi, une folliculite profonde souvent causée par T. rubrum chez les femmes ayant tinea pedis ou onychomycose et qui se rasent les jambes.

Tinea incognito

C'est une infection fongique mal diagnostiquée et traitée avec des corticostéroïdes topiques. Les squames sont diminués, voire même absentes. C'est un diagnostic souvent manqué à garder en tête.

Fichier:Tinea barbae.jpg

Tinea barbae

Tinea barbae

C'est une dermatophytose impliquant les zones de la barbe au visage et au cou chez les hommes. Il existe 2 types:

1. Inflammatoire (+ souvent): causé par dermatophytes zoophiliques donc beaucoup d'inflammation!
   • T. mentagrophytes var. mentagrophytes
   • T. verrucosum
2. Superficiel: moins inflammatoire, similaire au tinea corporis, causé par dermatophyte anthropophilique T. rubrum.

Peut se compliquer en pustules folliculaires multiples avec inflammation intense et sévère, abcès, sinus, surinfection et peut laisser une alopécie résiduelle.

Cette affection est moins fréquente depuis que les barbiers utilisent des rasoirs jetables.

Tinea faciei

Tinea faciei

Présentation très similaire au tinéa corporis, mais localisée au visage. Le diagnostic peut être retardé à cause de l'application de corticostéroïdes topiques (tinea incognito).

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Tinea cruris

Tinea cruris

Dermatophytose qui atteint les aines. Les hommes sont plus souvent touchés que les femmes, car:

1. Le scrotum procure un environnement humide qui favorise la croissance du champignon
2. Ils ont plus souvent un tinea pedis ou une onychomycose

La transpiration excessive et l'obésité sont deux autres facteurs prédisposant.

Les germes les plus fréquemment impliqués sont:

• T. rubrum
• T. mentagrophytes
• Epidermophyton flocossum

Tinea manuum

Dermatophytose qui touche les paumes et les régions interdigitales. Les germes les plus fréquents sont les mêmes que pour le tinea cruris.

Fichier:Tinea manuum.jpg

Tinea manuum (main gauche)

• T. rubrum
• T. mentagrophytes
• Epidermophyton flocossum

La présence d'une onychomycose est un indice précieux.

Se présente habituellement aux paumes, souvent accompagnée de tinea pedis de type mocassin (= syndrome 2 pieds et 1 main), comme une hyperkératose palmaire et des doigts qui ne répond pas aux émollients.

Les autres présentations cliniques sont exfoliative, vésiculeuse et papuleuse.

Tinea pedis

Fichier:Tinea pedis.jpg

Tinea pedis avec onychomycose

Dermatophytose qui touche les plantes et les régions interdigitales. Les germes les plus fréquents sont les mêmes que pour le tinea cruris.

Fichier:Tinea pedis interdigital.jpg

Tinea pedis type interdigital

• T. rubrum
• T. mentagrophytes
• Epidermophyton flocossum

La présence d'une onychomycose est un indice précieux.

Il existe 4 types cliniques:

1. En mocassin: érythème, squames, fissures et hyperkératose diffuse
2. Interdigital (le plus fréquent): macérations, fissures, touche les 2 espaces interdigitaux latéraux plus souvent. Couramment appelé le "Pied d'athlète".
3. Inflammatoire: vésicules et bulles sur la face médiale du pied
4. Ulcératif: souvent exacerbation tinea pedis interdigital avec infection bactérienne secondaire

Tinea capitis

Dermatophystose du cuir chevelu plus fréquent chez les enfants, garçons et les personnes de race noire. La transmission se fait via les animaux, humains et fomites (brosses, chapeaux). Les micro-organismes les plus fréquemment impliqués sont:

1. Trichophyton tonsurans (>90%)
2. Microsporum canis

Les dermatophytes peuvent envahir les cheveux selon 3 patrons d'invasion:

1. Ectothrix = fluorescence vert brillant à la lampe de Wood
2. Endothrix
3. Favus = fluorescence vert pâle à la lambe de Wood

Fichier:Tinea capitis.jpg

Tinea capitis, type non-inflammatoire

Il existe 4 types cliniques de tinea capitis:

1. Type non-inflammatoire
   • Dermatophytes anthropophiliques, souvent ectothrix
   • Placards alopéciques squameux aspect «tache grise», avec cheveux brisés, le plus souvent à l'occiput
   • Guérison sans alopécie cicatricielle
2. Type «black dots»
   • Dermatophytes anthropophiliques endothrix
   • Aspect de «points noirs» secondaire au bris des cheveux près du cuir chevelu, aspect souvent peu inflammatoire
   • Cheveux normaux au sein de l'alopécie, squames diffuses
3. Type inflammatoire

   

   Kérion dans un tinea capitis inflammatoire.

   • Dermatophytes zoophiliques ou géophiliques
   • Plaques alopéciantes potentiellement cicatricielles, avec pustules folliculaires, furonculose, kérion
   • Adénopathies cervicales postérieures possibles
4. Tinea favosa

   

   Favus

   • Presque exclusivement en Afrique, Amérique du Sud et Moyen-Orient
   • Forme la plus sévère
   • Causée par T. schoenleinii (patron d'invasion favus)
   • Se manifeste par des croûtes jaunes épaisses
   • Alopécie cicatricielle possible si chronique

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Fichier:Onychomycose2.jpg

Onychymycose

Onychomycoses

Aussi appelé tinea unguium. Fait référence à toute infection fongique des ongles, autant dermatophytes que non-dermatophytes. Touche plus les hommes que les femmes. Les germes les plus fréquents sont les mêmes que dans le tinea cruris et pedis/manuum (ces conditions se présentent souvent de façon concomitante):

• T. rubrum

• T. mentagrophytes
• Epidermophyton flocossum

Il existe 3 patrons cliniques:

1. Type sous-unguéal distolatéral
   • Invasion via hyponychium
   • Hyperkératose sous-unguéale et dystrophie unguéale
   • Traitement topique peut être tenté, mais il faudra à peu près 12 semaines pour éradiquer le champignon
2. Type sous-unguéal proximal
   • Invasion sous rebord unguéal de l'ongle
   • Opacités blanche-beige au plateau unguéal proximal
   • Peut secondairement atteindre tout l'ongle
   • Éliminer VIH
3. Type superficiel blanc
   • Invasion par pénétration directement de la surface dorsale du plateau unguéal
   • Taches blanches discrètes ou stries blanches transverses

Diagnostic

Distinguer un psoriasis des ongles d’une onychomycose

Onychomycose	Psoriasis unguéal
Quelques ongles atteints Atteinte non symétrique Orteils > doigts Autres sites avec dermatophytose	Plusieurs ongles atteints Atteinte symétrique Doigts > orteils Tache d’huile Criblures ("pitting") Arthrite possible Plaques psoriasiques ailleurs sur le corps

Il est parfois impossible de distinguer cliniquement une onychomycose d'un psoriasis, alors il faudra avoir recours à d'autres tests.

• KOH (examen direct en microbiologie ou en clinique externe): regarder squames, mises sur lames, avec un microscope
• Calcofluor (examen direct en microbiologie ou en clinique externe): fluorescence spécifique pour la chitine de la paroi cellulaire fongique
• Culture fongique (envoyer en microbiologie): sensibilité environ 50%
• «PAS» sur biopsie (envoyer en pathologie): sensibilité environ 90%

Pour prendre un bon échantillon pour la culture, il faut:

• Nettoyer l’ongle atteint avec de l'alcool ou de l'eau savonneusemanuum et laisser sécher
• Couper l’ongle le plus proximal possible sans causer de douleur au patient
• Amasser les débris sous-unguéaux avec une lame 15 dans un contenant stérile pour microbiologie

Traitement des dermatophytoses

Antifongique topique si la condition est localisée et non sévère

• Tinea corporis
• Tinea cruris
• Tinea pedis

Antifongique systémique

• Tinea manuum +- tinea pedis type mocassin ou ulcératif
• Tinea unguiium (onychomycose)
• Tinea capitis ou autre atteinte des poils
• Tout sous-type de tinea étendu ou sévère

Candidose

Muguet

Le Candida est un organisme commensal de la peau et des muqueuses des systèmes digestif, génito-urinaire et respiratoire. C'est aussi un pathogène opportuniste; il s'agit de l'infection fongique la plus fréquente chez les immunosupprimés. Dans 50-60% des cas, c'est le Candida albicans qui est responsable, alors que le C. tropicalis est le 2e plus fréquent. Ensemble, le C. albicans et le C. glabatra sont responsables de 70-80% des candidoses invasives.

Voici les facteurs de risques de la candidose:

• Facteurs mécaniques: occlusion, dentier, trauma
• Facteurs nutritionnels: malnutrition, avitaminose A ou C, déficience en zinc, hyperalimentation parentérale
• Altérations physiologiques: extrêmes d'âge, grossesse, menstruations
• Maladies systémiques: diabète, immunosuppression, endocrinopathies, insuffisance rénale sévère, syndrome de Down
• Iatrogénique: cathéters, radiothérapie, médicaments (corticostéroïdes, antibiotiques à large spectre)

Candidose orale hyperplasique

Mucocutanées

Candidose orale

Il existe différentes formes de candidose orale:

• Pseudomembraneuse (muguet): exsudat blanc allure de fromage cottage
• Atrophie chronique: tache érythémateuse
• Hyperplasie chronique: plaques blanches adhérentes
• Glossite: atrophie douloureuse de la face dorsale de la langue
• Chéilite angulaire (perlèche): érythème, fissures, macération et douleur aux commissures labiales
• Stomatite prothétique: atrophie aux sites du dentier (survient dans 40% des cas)

Fichier:Balanite candidosique.jpg

Balanite candidosique

Balanite candidosique

Constitue environ 30-35% des balanites infectieuses. Le C. albicans est le pathogène le plus fréquent et le facteur de risque le plus connu est le diabète.

Visuellement, se manifeste par un érythème, un enduit blanchâtre, des petites papules et des pustules (ces dernières se rupturent facilement et forment des érosions avec collerettes de squames = typique du C. albicans).

Vulvo-vaginite candidosique

C. albicans est un germe commensal de la muqueuse vaginale chez 25% des femmes en santé de façon asymptomatique. Lors d'un dérèglement de la flore vaginale (↓ lactobacilles), suite à une prise d'antibiotiques systémiques par exemple, le Candida peut alors croître. Le C. albicans cause 80-90% des vulvo-vaginites.

L'infection se manifeste par une leucorrhée d'allure fromage cottage, un prurit vaginal intense, une sensation de brûlure avec dysurie et dyspareunie.

Fichier:Intertrigo candidosique.jpg

Intertrigo candidosique

Cutanées

Intertrigo candidosique

C. albicans a tendance à proliférer dans les plis, où l'environnement chaud et humide favorise sa croissance. Se présence comme une tache érythémateuse rouge macérée avec vésiculopustules satellites. Les pustules rupturées laissent une base érythémateuse avec collerette de squames, ce qui favorise la macération. Lorsque les espaces interdigitaux sont touchés, l'apparence est plutôt blanchâtre.

Candidose cutanée généralisée

C'est une forme de candidose rare, se manifestant par une éruption diffuse qui débute par des vésicules individuelles s'étendant éventuellement en zones confluentes au tronc, au thorax et aux extrémités. Le patient ressent aussi un prurit généralisé, plus important aux mains, pieds, aisselles, aines et en péri-anal.

Folliculite candidosique

C'est une infection de l'infundibulum des follicules pileux qui survient principalement chez les diabétiques. Elle se manifeste par des pustules satellites prurigineuses souvent près d'un site d'intertrigo candidosique.

Paronychie et onychomycose

Survient chez les diabétiques ou chez les gens ayant souvent une immersion de leurs mains dans l'eau.

• Paronychie: érythème, oedème et douleur des replis unguéaux proximal et latéraux avec rétraction des cuticules
• Onychomycose: épaississement des ongles, stries longitudinales, décoloration blanchâtre et décollement de l'ongle

Candidose mucocutanée chronique

Infections candidosiques de la peau, cheveux, ongles et muqueuses chroniques et résistantes au traitement. Cette situation découle d'anomalies de l'immunité cellulaire.

Candidose disséminée

Survient surtout chez les immunosupprimés. Les facteurs de risques sont les cathéters IV ou un bris de muqueuse oro-pharyngée ou gastro-intestinale (exemple: chimiothérapie). Les germes les plus souvent impliqués sont le C. albicans, C. glabatra, C. tropicalis et C. parapsilosis.

10% des patients ont des papules érythémateuses métastatiques, parfois nécrotiques, asymptomatiques de 0,5-1cm au tronc et aux extrémités. Il y a de la fièvre et des myalgies associées.