Traumatisme musculo-squelettique (approche clinique)

Traumatisme musculo-squelettique

Approche clinique
Caractéristiques
Drapeaux rouges	Signes de fracture pathologique, Syndrome de la queue de cheval
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Les blessures osseuses et articulaires sont souvent à l'origine de douleurs musculosquelettiques et sont des raisons de consultation fréquentes.Les fractures et luxations graves sont parfois associées à d'autres blessures qui devront possiblement être traitées en priorité.

1 1.Épidémiologie

Objectif du CMC
Blessures osseuses ou articulaires (109-3)

Les blessures osseuses et articulaires sont les causes les plus commune des douleurs sévères chronique et des incapacités physiques. https://www.scielosp.org/pdf/bwho/v81n9/a07v81n9.pdf

D'après les données du Département du Travail et du Centre national de statistiques de santé (NCHS), en 2013, les blessures musculo-squelettiques constituaient 33 % de l'ensemble des cas. https://digitalcommons.chapman.edu/cusrd_abstracts/96/

2 2. Étiologies

• Trauma à haute énergie
  1. Accident de la route
  2. Chute
  3. Sport à fort impact
• Blessures
  1. Accidentelles: blessures professionnelles, blessure sportives
  2. De Surcharge: Impliquant les muscles, les tendons et les ligaments qui subissent des dommages dû à l'exposition d'un événement traumatique unique qui dépasse leur capacité de mouvement normale. Cela peut entraîner des entorses, des foulures ou des déchirures.
  3. De Surutilisation: Les tissus sont sollicités de manière excessive, empêchant le corps de réparer efficacement les dommages. Ces blessures résultent de l'accumulation d'une série de petites blessures répétées au fil du temps.
• Pathologies prédisposant à des blessures
• Violence et aggression
• Vieillissement

https://open.alberta.ca/dataset/2a722eb0-2da9-4aa6-9fcc-994792119292/resource/4c3a02ed-0521-48ce-a046-ec3335a54688/download/lbr-musculoskeletal-injuries-symptoms-and-types-of-injuries-2019-09.pdf

3 3. Physiopathologie

3.1 Fracture Traumatique:

Application d'une force, direct ou indirect, dépassant la résistance de l'os. Peut être causé par une avulsion et est souvent accompagné de blessures aux tissus mous.

3.2 Fracture de surutilisation:

Se développe lorsqu'une charge excessive et répétitive est placé sur l'os, sans période de repos adéquate. Ceci provoque une augmentation de l'activité des ostéoclastes, créant un déséquilibre entre la résorption et la formation osseuse. Ainsi, cela mène à une accumulation de micro-fracture qui aboutissent à une fracture complète lorsque la capacité de réparation est dépassée. La radiographie de ce type de fracture se présente normale au début. Durant l'évolution de la fracture, une réaction du périoste, du cal et une ligne sclérotique se montrent.

3.3 Fracture Pathologique:

Les fractures pathologique sont causés par un stress normal sur un os anormal qui est affaiblie par une perte de sa densité osseuse causé par une maladie ou autre causes.

3.4 Les étapes de la guérison de l'os :

1. Hémorragie: secondaire à la rupture des vaisseaux de l'os, du périoste et des tissus environnants (24h).
2. Hémostase: vasospasme, augmentation de la pression locale, formation des platelets et début de la coagulation.
3. Inflammation: augmentation de la perméabilité vasculaire, migration des macrophages et des neutrophiles. Cause la douleur, la chaleur, l'oedème, l'instabilité et parfois de la fièvre.
4. Réparation: Revascularisation Évacuation de l'os nécrotique par les macrophages Formation du cal fibrocartilagineux ( 3ième semaine) Formation du cal osseux par la calcification du cal fibrocartilagineux
5. Remodelage osseux: processus par lequel l'os réticulaire est remanié en os lamellaire (6-8 semaines à 2 ans) Les ostéoclastes éliminent les matériaux en excès de la diaphyse et de la cavité médullaire. Les ostéoblastes déposent de l'os compact.

Un fracture prend environ 6 à 8 semaines de réparation.

3.5 Guérison des tissus mous:

1. Hémorragie et formation du caillot: L'importante activité vasculaire et les bris capillaires causent l'hémorragie. L'activation cascade coagulation mène à la formation de caillot. (Les premières minutes à 6 heurs)
2. Inflammation et élimination des débris: La vasodilatation et l'augmentation de la perméabilité capillaire permet l'arrivée des cellules inflammatoires et produit de l'oedème. L'étirement des fibres nerveuses, l'irritation par le sang et l'arrivé des médiateurs chimiques causent la douleur et les spasmes musculaires. (premières heurs au jour 5)
3. Prolifération cellulaire et de la matrice: Multiplication des cellules endothéliales, fibroblastes et péricytes. Deplus, il y a la formation de bourgeons vasculaires et l'accumulation de fibroblastes qui mènent à la formation de tissu granuleux. (Jour 4 au 15ième jour) 3.2 Fibroplasie et Synthèse du collagène - Il y a prolifération de fibroblastes, synthèse de collagène III, IV et IX et donc la formation de tissu fibreux. Les nouvelles fibrilles sont minces et orientées de manière aléatoire. ( Jour 10 à la 6ième semaine)
4. Remodelage: Réorganisation du collagène, réarrangement progressif des fibres, augmentation des liaisons entre fibres de collagène, augmentation de la résistance à la traction du tendon/ligament. Ces phénomènes permettent de passer d'un tissu fibreux à tissu cicatriciel. Finalement, il y a une diminution de la vascularisation, résorption de l’excédent de tissu cicatriciel et, ainsi, la formation de cicatrice. ( Semaine 3 à 12 mois.

Les tissues ne retrouvent jamais leurs force de tension initiale ( retrouve 75 - 80%).

4 4.Évaluation Clinique

4.1 Facteurs de Risques

Âge:

• Masse musculaire: diminue de 10% après 50 ans.
• Femme postménopause: la diminution du taux d'oestrogène cause un déséquilibre de résorption et la formation osseuse.

Immobilisation:

• Diminue le taux de synthèse de protéines et cause de l'atrophie musculaire.

Usage de Corticostéroïdes:

• Inhibe la formation de collagène menant un affaiblissement des tendons et ligaments.

Ostéopénie:

• Diminution de la masse osseuse

4.2 Questionnaire

Occupation du patient ? Travail comprenant des mouvements répétitifs ?

Questionnaire de douleur:

• Vérifier la localisation de la douleur et les irradiations
• Chronologie: début, durée, en continu ou intermittent, chronique vs aigu
• Trauma ? Si oui, mécanisme du trauma/d'impact ou de mouvements répétés :
  • Traumatisme / accident
  • Travail
  • Loisirs, sports
• Type de douleur : caractériser la douleur (neuropathique, mécanique, inflammatoire)
• Irradiation de la douleur ?
• Facteurs soulageant
• Facteurs aggravants
• Impacts de la douleur sur le fonctionnement du patient et sévérité
• Est-ce que la douleur réveille la nuit ?
• Présence de symptômes neurovasculaires : engourdissement, faiblesse, pâleur, froideur
• MEC possible ou non
• Symptômes associés en fonction des hypothèses dx
• Antécédents de chutes (si chute, la questionner pour déterminer l'étiologie, les FDR et prévenir les chutes subséquentes). FDR des chutes : utilisation d'aide à la marche, fracture de fragilité, tendance à trébucher, syncope, arythmie, TNC, mauvaise vision.
• Habitudes de vie
• Médications
• Allergie
• Antécédents médicaux/chirurgicaux pertinents
• Les facteurs affectant la guérison de la blessure (p. ex. circonstances personnelles, emploi, habitudes alimentaires, dépendances, état de santé général)
• Dépistage d'abus (histoire non concordante, blessure qui ne va pas avec le mécanisme d'action rapporté ou selon le stade de développement de l'enfant)
• AVIS du patient

4.3 Examen clinique

Examen physique
ABC	voies respiratoire (Airway), respiration (Breathing) et circulation
Status Neuovasculaire	Examen des nerfs Refill capillaire Pouls Température de la peau
Signes vitaux	TA, FC, RR, T°
Stabilité du patient	Effectuer avant les procédures diagnostiques et les traitements: - en cas de douleur: évaluer l'intensité, immobiliser et prescrire des opioïdes (selon jugement du MD) - en cas de plaie ouverte: évaluer le risque d'infection et le besoin d'antibiotique.
Inspection	Lésions, œdème, atrophie musculaire, déformations, inégalité des membres, posture, lésions apparentes
Palpation	Palpation des structures anatomiques, des points de repères, des lignes articulaires Recherche de douleur à la palpation d'un site précis, d'épanchement articulaire, de chaleur ou froideur, de crépitement, de déformation.
Démarche	Rechercher boiterie (mécanique, antalgique ou neurologique)
Mouvements actifs (ROM)	Noter l'amplitude articulaire, comparer les 2 côtés, observer si asymétrie, douleur, sensation de blocage. Inclure les articulations au-dessus et en-dessous de la zone affectée.
Mouvements passifs (ROM)	Terminer les mouvements précédents, comparer avec AA des mouvements actifs, noter blocage, dlr et asymétrie. Comparer à l'angle d'AA attendu.
Forces musculaies résistées	Grader sur 5 : 0: Absence de contraction 1: Contraction visible sans mouvement 2: Mouvement actif mais qui ne vainc pas la gravité 3: Bouge contre la gravité, sans résistance 4: Mouvement actif avec résistance, mais présence de faiblesse 5: Pas de faiblesse musculaire/Force musculaire N
Sensibilité	Score sur 2 Vérifier sensibilité au niveau de la distribution des nerfs périphériques
Réflexes	Score sur 4 0: absent 1: Diminué, reproduit avec renforcement seulement 2: Normal 3: Vif 4: Très vif ou clonus inépuisable
Manoeuvres spéciales	Dépend du membre et de l'articulation blessée. Voici quelques exemples de manoeuvres spéciales musculosquelettiques selon le site de blessure. Épaule : Belly-button press ou bear hug: atteinte du sous-scapulaire si positif Speed : tendon du long chef du biceps Jobe : Supra-épineux Arc douloureux, test de Hawkins et test de Neer : syndrome d'accrochage Compression de l'art. acromio-claviculaire : si dlr arthrose AC Manœuvre d'instabilité si luxation gléno-humérale fréquente : Manœuvre d'appréhension Manœuvre du sulcus Coude : Test du stress en valgus et varus (instabilité) Extension résistée du poignet (épicondylite latérale) Flexion résistée du poignet (épicondylite médiale) Rachis : Indice de Schöber Hanche : Trendelenburg (faiblesse des abducteurs) Thomas (contracture flexion) FABER (sacro-iliaque) FADIR Mesure des MI Genou : Stress en valgus --> laxité ligament collatéral interne Stress en varus --> laxité ligament collatéral externe LCA : Test du pivot Tiroir antérieur Lachman LCP: Test du tiroir postérieur Manœuvre de McMurray (blessure aux ménisques) Manœuvre de Thessaly Test d'appréhension de la patella Cheville : Manœuvre de Thompson --> évalue l'intégrité du tendon d'Achilles (achiléen) Stress en inversion Stress en éversion Manœuvre du tiroir antérieur Windlass test (fasciite plantaire)

Signes cliniques d'une fracture :

• Chaleur
• Douleur à la palpation
• Déformation
• Œdème
• Plaie
• Perte de fonction

5 Caractérisation d'une fracture

Localisation :

• Corticale
• Diaphyse
  • Tiers proximal
  • Tiers moyen
  • Tiers distal
• Métaphyse
• Épiphyse
  • spécifier si extension du trait en intra-articulaire
• Physaire (a/n de la plaque de croissance)

Type de fracture :

Type de fracture
Transverse
Oblique
Papillon
Spirale
Compression
Segmentaire
Intra-articulaire
Comminutive
Bois de vert
Torus
Avulsion
Par impact

Complète vs incomplète

Déplacée ou non déplacée

Sens du déplacement
Translation (sagittale ou coronale)
Rotation
Chevauchement
Impaction
Distraction
Angulation Varus Valgus Antérieure Postérieure

Condition de la peau

Fracture ouverte vs fermée

Si fracture ouverte : classification de Gustilo et Anderson

Classification de Gustillo

	Taille de la lésion	Dommage tissulaire	Atteinte neurovasculaire	Image
Type I	≤ 1 cm	minime	Aucune
Type II	1 - 10 cm	modéré	Aucune
Type III A	> 10 cm	étendu	Aucune
Type III B	> 10 cm	étendu, nécessitant une couverture par un lambeau de tissu libre ou un lambeau rotatif	Aucune
Type III C	> 10 cm	étendu, nécessitant une couverture par un lambeau de tissu	Fracture exposée avec lésions artérielles nécessitant une réparation

6 Drapeaux rouges

• • signes de fracture pathologique
    • Atteinte de l'état général
    • Symptômes constitutionnels : diaphorèse nocturne, douleur nocturne non mécanique
    • Fracture suite à trauma de faible vélocité, par ex: chute de sa hauteur
    • ATCD personnel:
      • Néoplasie
      • Immunosuppression
      • VIH
      • Prise de corticostéroïde systémique
      • Abus de drogues IV
  • syndrome de la queue de cheval
    • Incontinence urinaire et/ou fécale
    • Troubles moteurs (au membres inférieurs)
    • Paresthésie génitale et/ou anale
      • Perte de sensibilité en selle, perte de la sensation du besoin d'uriner, perte du sensibilité de l'anus
    • Dysfonction sexuelle
  • Syndrome du compartiment de l'avant-bras ou jambe (les 5 Ps) --> Doit agir rapidement !!! Ne doit pas attendre la présence de tous les signes pour agir.
    • Pain (douleur)
      • Non soulagée par l'analgésie
      • Hors de proportion
      • Augmentée par l'étirement passif des muscles du compartiment
    • Pâleur
    • Perte de pouls --> signe tardif
    • Paresthésie
    • Paralysie --> signe tardif Tx : fasciotomie quand la pression excède de 40 mmHg.
  • Autres drapeaux rouges :
    • Trauma haute vélocité important
    • Signes neurologiques importants ou progressifs
  • Drapeaux rouges à l'histoire d'une douleur au dos ou cou:
    • Apparition aigue d'une dlr localisée
    • Dlr nocturne qui réveille le pt
    • Hx de malignité
    • Déficit neurologique progressif
    • Syndrome de la queue de cheval: incontinence urinaire ou fécale, vidange vésicale incomplète, anesthésie en selle
    • Immunosuppression
    • Symptômes constitutionnels : diaphorèse nocturne, perte de poids, fatigue
    • Fièvre
    • Trauma
    • Perte de force
    • Dlr à la palpation d'une vertèbre précise

7 Investigation

• Dépend du diagnostic différentiel
  • Si infectieux : CRP, FSC, hémocultures, VS
  • Si fx pathologique : calcium, phosphate, phosphatase alcaline, PTH, TSH, T4/T3, densitométrie.
  • Examens d'imagerie appropriés
    • Radiographie : fx ou luxation
      • Radiographie du membre douloureuse avec radio de l'articulation au-dessus et de l'articulation en-dessous de la blessure (au moins 2 vues par articulation)
      • Ou radiographie de l'articulation douloureuse, si soupçon d'arthrose
      • Règles d'Ottawa pour déterminer si on fait une radiographie de la cheville ou du pied utile.
      • Important d'obtenir 2 vues
      • Post-réduction d'une luxation
    • CT: si difficulté de visualisation à la radiographie, ou besoin d'investigation plus poussée, plus d'information sur les blessures osseuses
    • IRM : Meilleur pour visualiser atteinte des tissus mous (muscles, tendons, ligaments, ménisque). Écho possible en attendant l'IRM dans certaines circonstances.
    • Scintigraphie osseuse : fractures occultes, fracture de stress, lésions malignes, ostéomyélite
    • DMO : soupçon d'ostéoporose, FDR d'ostéoporose, fractures de fragilité
  • Examens para-cliniques
    • Culture de l'os : ostéomyélite
    • Biopsie de l'os : lésions néoplasiques
    • EMG : soupçon d'une blessure nerveuse causant des sx
    • Ponction articulaire pour analyse et culture du liquide synovial lorsque présence d'épanchement articulaire, soupçon d'une maladie rhumatologique, d'arthrite septique, de cristaux, observe :
      • Décompte cellulaires
      • Culture bactérienne
      • Si présence de cristaux

Liquide synovial	N	Non-inflammatoire	Inflammatoire	Infectieux	Hémorragique
Couleur	Clair	Clair	Trouble	Trouble	Sanguin
Viscosité	Élevée	Élevée	Bas	Bas	Variable
GB/mm3	< 200	< 2000	> 2000	> 50 000	Variable
% PMNs	< 25%	< 25%	> 50%	> 75%	Variable
Étiologies possibles		Arthrose Trauma	Arthrite séronégatives Cristaux PAR	Arthrite septique	Trauma Hémophilie Anti-coagulant Néoplasie

8 Prise en charge

Dépendra de l'étiologie

La prise en charge peut inclure : immobilisation, repos/arrêt de travail selon l'occupation, analgésie, référence à un spécialiste, physiothérapie et ergothérapie.

Filet de sécurité : re-consulter rapidement si signes et sx de complications.

Si hx de chute : référer au PAS (programme de prévention des chutes).

Principes généraux :

Tx selon type de fx

Fx fermée non déplacée	Immobiliser et analgésie
Fx ouverte	Enlever débris, lavage de la plaie, ATB, vaccin contre le tétanos si reçu il y a plus de 10 ans, NPO, préparer pour SOP, ROFI

Facteurs favorables à la guérison osseuse:

• Jeune âge
• Bon état nutritionnel
• Bonne vascularisation
• Fx non déplacée
• Fx qui n'atteint pas de périoste

Facteurs défavorables à la guérison osseuse:

• Fx comminutive
• Fx ouverte
• Fx haute vélocité
• Âge avancée
• Mauvaise vascularisation (MVAS, tabagisme, dyslipidémie)
• Mauvaise immobilisation
• Ostéoporose
• Comorbidités (diabète, prise de corticostéroïde, endocrinopathie, malnutrition)
• Déficience en vitamine D, en calcium, en T4

9 Suivi

Important de s'assurer qu'un suivi soit fait. Lors du suivi, réévaluer :

• Guérison
• Besoin de poursuivre ou non les modifications d'activités
• Évaluer retour sécuritaire au travail et capacité du pt
• Immobilisation
• Évaluation de complications

10 Complications

• complications générales précoces d'une fracture
  • Locales précoces :
    • Syndrome du compartiment
    • Dommage neurologique
    • Dommage vasculaire
    • Infection
    • Gangrène, ischémie, nécrose
    • Dommages aux nerfs périphériques, à la colonne vertébrale
      • Complications neurologiques spécifiques :
        • Fracture du radius distal: compression du nerf médian (syndrome du tunnel carpien)
        • Humérus (diaphyse): main tombante (atteinte du nerf radial)
        • Luxation humérus proximal: nerf axillaire
        • Luxation de la hanche : atteinte du nerf sciatique
        • Luxation du genou : nerf sciatique poplité externe
  • Systématiques précoces :
    • Sepsis
    • Thrombose des veines
    • Embolie pulmonaire (graisseuse ou thrombo-embolie) pouvant causer :
      • Syndrome de détresse respiratoire aiguë
      • Syndrome de réponse inflammatoire systémique
    • Choc hémorragique
    • Délirium
• complication générales tardives d'une fracture
  • Locales
    • Problème d'union des fragments (mal-union, non-union, délai d'union)
    • Nécrose avasculaire (particulièrement si fracture du col fémoral ou de l'humérus proximal)
    • Ostéomyélite
    • Rigidité articulaire persistante
    • Arthrite post-traumatique
    • Arthrose (à long terme)
    • Déficit de croissance (chez les enfants si fracture au niveau de la plaque de croissance)
    • Ostéoporose post-traumatique
    • Ossifications hétéropopiques
    • Syndrome douloureux régional complexe
  • Systémiques
    • Embolie graisseuse
    • Embolie pulmonaire

11 Particularités

11.1 Adultes

• Les os chez l’adulte se déforment très peu avant de briser
• La consolidation de l’os prend beaucoup plus de temps chez les personnes âgées que chez les jeunes adultes (6 à 8 semaines pour fractures simples)
• Les fractures chez les adultes arrivent souvent suite à un traumatisme exceptionnel lors duquel l’os a été tordu ou fracassé

11.2 Gériatrie

Chez les personnes âgées, la plupart des fractures sont causées parce que les os s'amincissent et perdent de leur solidité. L'ostéoporose est fréquente dans cette population.

Les fractures de hanche (fx du fémur proximal) se produisent fréquemment à la suite d'une chute de sa hauteur (à faible vélocité). Les fractures de hanches ont de lourdes conséquences chez les personnes âgée.

• L'ostéonécrose de la tête fémorale, la pseudarthrose et l'arthrose sont des complications fréquentes.
• Déconditionnement des personnes âgées
• Mauvais pronostic

Investiguer les chutes chez les personnes âgées pour les prévenir.

11.3 Pédiatrie

Des fractures inexpliquées chez l'enfant doivent attirer l'attention du médecin sur la possibilité de sévices.

Classification des fractures Salter-Harris chez les enfants

Type	Description	Exemple
I	Fracture transverse au travers la plaque de croissance, non visible à la radiographie, dx clinique. Souvent dans la zone d'hypertrophie de la plaque de croissance, séparation complète de l'épiphyse. Le périoste est intact. Fx plus chez jeunes enfants.
II	Sur la ligne épiphysaire qui s'étend sur un segment de la métaphyse (formant un triangle). Force de cisaillement et de flexion. Périoste brisé du côté opposé au trait de la métaphyse. Type de fx la plus fréquente. Tx : réduction fermée et immobilisation.
III	Fracture intra-articulaire à travers l'épiphyse jusqu'à la plaque de croissance et suivant la plaque de croissance. Atteinte du cartilage articulaire Périoste intact Tx : Réduction ouverte et fixation interne habituellement nécessaire, si déplacement > 2 mm ROFI nécessaire
IV	Fracture intra-articulaire, passant par l'épiphyse, la plaque de croissance et touchant une portion de la métaphyse. Tx: ROFI (réduction ouverte et fixation interne nécessaire) Si mal réduit, l'union osseuse peut causer une fermeture prématurée de la plaque.
V	Blessure causée par la compression sévère de l'épiphyse, qui broie la plaque de croissance. Plus fréquent au niveau du genou et de la cheville Cessation prématurée de la plaque de croissance est pratiquement inévitable.

Les enfants ont un périoste plus solide (plus fort et plus actif), ainsi les fractures ont plus tendance à se déformer avant de briser (ductilité) et :

• Moins souvent lésé, donc la réduction fermée est plus facile
• Se décolle facilement de l'os
• Réparation de l'os plus rapide que chez l'adulte

La plaque de croissance est plus faible mécaniquement. Si elle est brisée, un trouble de croissance peut en être la complication.

Considérer le risque d'abus chez les enfants présentant des fractures et qui ne marchent pas encore (moins de 6 à 9 mois).

Fractures communes chez les enfant (+ téméraires).

Complications les plus fréquentes de fx chez les enfants :

• Problème de croissance
• Ostéomyélite
• Syndrome du compartiment
• Refracture
• Moins de déchirure des ligaments et de luxation (ligaments + flexibles)

12 Références

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