Pertes visuelles chroniques (approche clinique)

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Pertes visuelles chroniques
Approche clinique
Cataract in human eye.png
Cataracte
Caractéristiques
Étiologies Atrophie optique, Cataracte, Glaucome, Erreur de réfraction, Dégénérescence maculaire liée à l'âge, Cécité cornéenne, Oedème maculaire diabétique, Trou maculaire
Drapeaux rouges Perte soudaine d'acuité visuelle sur fond progressif, Perte du champ de vision périphérique
Informations
Terme anglais Chronic visual loss
Spécialité Ophtalmologie

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[ Classe (v4) ]

Les patients souffrant d'une perte de vision progressive ne présentent généralement pas de douleur. Bien que la perte visuelle est généralement bilatérale, elle peut survenir de manière asymétrique et se produit sur des semaines ou des années. La mauvaise vision d'un œil ne peut être remarqué que lorsque le patient ferme l'autre œil, et peut donc être signalé comme étant soudain dans l'apparition dans certains cas.[1]

Objectif du CMC
Troubles et perte de la vision chronique (115-2)

1 Étiologies[modifier | w]

Étiologies[1][2]
Étiologies Facteurs discriminants
Réversible
Cataracte Opacification graduelle du cristallin, halos autour des lumières, éblouissement en regardant les lumières, difficulté à distinguer le bleu foncé du noir[3], phénomène "second sight" (lorsqu'un patient presbyte n'a plus besoin de lunettes parce que l'indice de réfraction élevé de la cataracte compense la perte d'accommodation du cristallin)
Erreur de réfraction Correction de la vision à l'aide du trou sténopéïque ou du phoropter
Cécité cornéenne Opacification de la cornée, multiples antécédents de pathologies cornéens (par exemple, ulcère cornéen, abrasion cornéen)
Oedème maculaire diabétique Présence de métamorphopsie (déformation des lignes en regardant la grille d'Amsler), oedème maculaire visible sur l'OCT[3]
Trou maculaire Perte de vision centrale, parfois associée à la métamorphopsie[4]
Irréversible
Atrophie optique Nerf optique pâle au fond d'oeil
Glaucome primitif à angle ouvert Perte progressive des champs visuelles périphériques, augmentation de la taille de la tâche aveugle au champ visuel, pression intraoculaire > 21 mmHg, augmentation de l'excavation du nerf optique[5]
Dégénérescence maculaire liée à l'âge Perte progressive du champ de vision centrale, présence de "drusen" et d'anomalies de l'épithélium pigmentaire rétinien au fond d'oeil[6]

2 Approche clinique[modifier | w]

2.1 Questionnaire[modifier | w]

Il est nécessaire de faire une bonne révision des antécédents de santé du patient à la fois générale (par exemple, diabète, tabagisme, etc.) et ophtalmologique (par exemple, ulcère ou abrasion cornéenne antérieure).

Il est très intéressant de questionner les antécédents familiaux ophtalmologiques étant donné que plusieurs maladies ont une composante héréditaire (par exemple, glaucome, dégénérescence maculaire liée à l'âge)

Une évaluation ciblée du patient qui présente avec perte de vision progressive est nécessaire.

Une histoire du type de perte visuelle incluant :

  • si celle-ci est centrale ou périphérique
    • la perte centrale est retrouvée principalement avec des lésions de la macula (par exemple, dégénérescence maculaire liée à l'âge ou l'oedème maculaire diabétique)
    • la perte périphérique est retrouvée dans le glaucome entre autres
  • si elle est pire à proximité et/ou à distance
  • la progression rapide (par exemple, oedème maculaire diabétique) ou lente (dégénérescence maculaire liée à l'âge, cataracte)

Les patients atteints de myopie et de certaines dégénérescences rétiniennes peuvent avoir une mauvaise vision lorsque la luminosité est faible. D'un autre côté, certains patients présentant une cataracte peuvent trouver que la lumière vive les éblouit, bien que ce symptôme dépende de la morphologie de l'opacité de la lentille.

2.2 Examen clinique[modifier | w]

L'examen clinique doit inclure (idéalement réalisé à l'aide d'une lampe à fente) :

  • l'acuité visuelle (avec trou sténopéïque),
  • les tests du champ visuel (par confrontation),
  • l'évaluation des réflexes pupillaires et la présence ou non d'un déficit pupillaire afférent relatif,
  • l'examen de la cornée, de la chambre antérieur, du cristallin et du vitrée
  • l'examen du fond d'oeil,[1]
  • la pression intraoculaire (par applanation ou à l'aide du Tono-Pen©)

3 Drapeaux rouges[modifier | w]

Drapeaux rouges Causes sérieuses possibles
Perte soudaine d'acuité visuelle sur fond progressif
  • Oedème maculaire diabétique
  • Dégénérescence maculaire exsudative liée à l'âge
Perte du champ de vision périphérique
  • Glaucome

4 Investigation[modifier | w]

L'investigation va déprendre de l'étiologie suspectée. Il est possible qu'une investigation ne soit pas nécessaire (par exemple, cataracte).

Néanmoins, dans certains cas (par exemple, oedème maculaire diabétique, glaucome), l'obtention d'un ou plusieurs de ces tests permettra de confirmer le diagnostic :

  • Photographie couleur du fond d'œil
  • Angiographie à la fluorescéine
  • Tomographie par cohérence optique (OCT)
  • Test du champ visuel automatisé[7]

5 Prise en charge[modifier | w]

La prise en charge dépendra de la pathologie suspectée, mais une consultation en ophtalmologie sera nécessaire afin de poser le diagnostic final. Un patient qui présente l'une des affections suivantes doit être adressé d'urgence à un ophtalmologue :

  • apparition récente d'une diminution de l'acuité visuelle
  • apparition récente de métamorphopsie (distorsion visuelle centrale)
  • apparition récente d'un scotome (tache aveugle)

Toute anomalie ophtalmoscopique asymptomatique dans l'apparence de la macula, comme les drusen, les changements dégénératifs de l'épithélium pigmentaire de la rétine, l'exsudat ou le sang peut être référée de façon non urgente.

6 Références[modifier | w]

  1. 1,0 1,1 et 1,2 (en) N Du Toit, « The gradual loss of vision », South African Family Practice, vol. 55, no 6,‎ , p. 493–500 (ISSN 2078-6190 et 2078-6204, DOI 10.1080/20786204.2013.10874404, lire en ligne)
  2. S. G. Elner, « Gradual painless visual loss: retinal causes », Clinics in Geriatric Medicine, vol. 15, no 1,‎ , p. 25–46, v–vi (ISSN 0749-0690, PMID 9855657, lire en ligne)
  3. 3,0 et 3,1 « Cataracte - Troubles oculaires », sur Édition professionnelle du Manuel MSD (consulté le 18 avril 2020)
  4. « Trou maculaire », sur CHU de Québec,
  5. « Revue générale des glaucomes - Troubles oculaires », sur Édition professionnelle du Manuel MSD (consulté le 18 avril 2020)
  6. « Dégénérescence maculaire liée à l'âge (DMLA) - Troubles oculaires », sur Édition professionnelle du Manuel MSD (consulté le 18 avril 2020)
  7. « Dégénérescence maculaire liée à l'âge (DMLA) - Troubles oculaires », sur Édition professionnelle du Manuel MSD (consulté le 18 avril 2020)