Exérèse d'une anomalie de la fente branchiale

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Exérèse d'une anomalie de la fente branchiale
Procédure
Branchial Cleft Cyst drain tube.jpg
Drain de type Jackson-Pratt en place après une chirurgie d'exérèse d'un kyste branchial
Procédure
Informations
Spécialité ORL

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L'exérèse des anomalies de la fente branchiale consiste à retirer la totalité du kyste, du sinus ou de la fistule branchiale afin de diminuer ses risques de récidive.

1 Indications[modifier | w]

Les indications de procéder à l'excision de l'anomalie de la fente branchiale sont très inclusives. Au final, tout kyste branchial connu possède une indication relative d'être réséqué. La présence de symptômes, d'augmentation de la taille, de signes d'infection ou de drainage via l'ouverture cutanée de l'anomalie sont d'autant plus d'éléments renforçant l'indication chirurgicale. D'autres indications existent, telles qu'une atteinte esthétique ou encore une visée diagnostique. [1][2]

2 Contre-indications[modifier | w]

Absolues : la seule contre-indication absolue est la présence de comorbidités importantes empêchant de subir une procédure sous anesthésie générale. [1]

Relatives : [1]

3 Évaluation[modifier | w]

L'évaluation pré-chirurgicale repose principalement sur les modalités paracliniques ayant été utilisées pour poser le diagnostic. Le plus souvent, une tomodensitométrie des tissus mous du cou avec contraste est obtenue afin d'avoir une imagerie du trajet de l'anomalie. Parfois le chirurgien souhaitera obtenir une IRM. En présence de suspicion d'un trajet sinusal ou fistulisant, une fistulographie par tomodensitométrie peut être obtenue. Autrement, un bilan pré-anesthésique standard doit être obtenu. [3][1][2] On utilise plus rarement les fistulographies standards.

Fistulographie d'un sinus branchial droit

4 Préparation[modifier | w]

Si la présentation initiale était une infection aiguë de l'anomalie du système branchial, alors un traitement antibiotique systémique (per os ou parentéral) doit d'abord être employé afin de traiter l'infection. La chirurgie aura lieu en un deuxième temps. Un drainage permet d'améliorer les taux de réussite du traitement médical, d'effectuer une culture afin d'identifier le germe causal et de choisir une antibiotique approprié. [1]

À l'opposé, il n'est pas indiqué de procéder à une incision puisque le risque de fibrose et de distorsion des plans chirurgicaux augmente alors considérablement. [4]

5 Technique[modifier | w]

Les chirurgies d'exérèse des anomalies de la fente branchiale varient beaucoup en fonction de la fente branchiale qui est atteinte. Cependant, certains principes de bases restent les mêmes, tels que l'utilisation d'une antibioprophylaxie standard pour les chirurgies de la tête et du cou selon les protocoles locaux.

  • P.ex. céphazoline 2g IV x 1 dose (à répéter q 4h pour chirurgies prolongées) +/- métronidazole 500mg IV x 1 dose < 60 minutes avant le début de la chirurgie.[5]

Lors de la chirurgie d'exérèse, l'incision est prévue pour optimiser le résultat esthétique. On tentera donc de la pratiquer dans un pli cutané ou encore suivant les lignes de Langer. Si une fistule ou un sinus est présent, l'identification du tractus par l'insertion douce d'une sonde ou d'un cathéter est importante afin d'assurer une excision complète et de réduire les risques de récidive. Le bleu de méthylène peut être utilisé en plongeant une sonde lacrymale dans la solution et en l'insérant dans le tractus pour faciliter son identification per-opératoire. [6][1]

5.1 Considérations anesthésiques et positionnement[modifier | w]

L'anesthésie générale est requise dans une très vaste majorité des cas. L'ajout d'anesthésiques locaux avec épinéphrine peut être employée selon le choix du chirurgien afin de faciliter l'hémostase lors de l'incision. Le patient est alors positionné en décubitus dorsal avec soulèvement des épaules pour permettre une position du cou en rétro-flexion. Selon la localisation de l'anomalie, la tête pourra être tournée pour favoriser l'exposition. La curarisation est généralement évitée pour permettre le monitoring électrophysiologique, du moins pour les anomalies des 2e, 3e et 4e fentes branchiales. [2][1]

Une désinfection standard, ainsi que l'application de champs stériles est de mise. Cependant, lorsqu'une intervention par voies endoscopique est aussi envisagée, un laryngoscope de taille approprié et des appareils de suspension doivent préalablement être installés. Une attention particulière doit alors être accordée à ne pas contaminer le champs chirurgical stérile en cours de chirurgie. [2]

5.2 Anomalie de la 1re fente branchiale[modifier | w]

Type 1 : nécessite souvent de pratiquer une incision elliptique autour de l'ouverture cutanée, puis de faire une incision le long du pli auriculaire. La glande parotide et le fascia temporal sont souvent utilisés comme plans profonds vu le trajet toujours superficiel de l'anomalie par rapport à ces structures. [1]

Type 2 : l'exposition initiale du tronc principal du nerf facial et de ses branches doit être réalisée avec une approche de parotidectomie superficielle pour réduire le risque de lésion du nerf facial, car l'anomalie peut être intimement associée au nerf (avec utilisation d'une incision classique en S). L'utilisation d'un monitoring neurophysiologique intra-opératoire est le plus souvent de mise. [1]

5.3 Anomalie de la 2e fente branchiale[modifier | w]

Approche usuelle des masses cervicales avec incision selon les plis cutanés au niveau de la masse ou légèrement en-dessous. La création de lambeaux sous-platysmaux et la rétraction du SCM ispilatéral est ensuite exécutée afin d'exposer le champ chirurgical. La masse est disséquée en portant une attention particulière à conserver l'intégrité de la capsule kystique et à ne pas endommager les structures adjacentes. Pour les masses volumineuses, un drainage à l'aiguille peut être effectué. L'irrigation et la fermeture usuelle des plans profonds et superficiels sont effectuées. Le recours à un drain de type Jackson-Pratt est souvent requis.

Si le trajet du sinus ou de la fistule est prolongé (avec identification en début de chirurgie tel que décrit plus haut), alors une approche en escabeau peut être nécessaire afin de pratiquer l'exérèse de tout le trajet de l'anomalie, sans avoir à recourir à des incisions verticales. Une incision en ellipse autour de l'ouverture cutanée est effectuée, et une autre incision horizontale est pratiquée à un autre endroit du trajet. Si ce dernier rejoint le pharynx, une amygdalectomie ispilatérale est parfois nécessaire afin d'améliorer l'exposition en vue de la fermeture du défaut au niveau de la fosse amygdalienne. [1]

5.4 Anomalies des 3e et 4e fentes branchiales[modifier | w]

Il existe 3 types d'approches pour les anomalies des 3e et 4e fentes branchiales : l'approche endoscopique, l'approche ouverte et l'approche mixte. L'approche mixte est souvent utilisés, notamment puisqu'elle permet la canulation du trajet et la cautérisation de l'ouverture interne, diminuant donc le risque de récidive. [2]

Approche ouverte : utilisation d'une incision cervicale transverse pour accéder à l'anomalie. Il y a parfois nécessité d'effectuer une lobectomie thyroïdienne pour exciser complètement le tractus jusqu'au sinus piriforme. Dans ces cas, l'utilisation de monitoring électrophysiologique est d'autant plus importante afin d'éviter toute lésion au nerf récurrent laryngé ipsilatéral. [2][1]

En présence d'une ouverture à la peau, alors l'approche en escabeau est indiquée, tel que décrit précédemment. [2]

Approche mixte : cette approche est la même que pour l'approche ouverte, avec l'ajout, avant le début de la partie trans-cervicale de la chirurgie, d'une laryngoscopie directe pour confirmer le diagnostic et pour permettre une canulation endoscopique de l'ouverture dans le sinus piriforme. Cela permet de faciliter la dissection lors de l'excision. La cautérisation de l'ouverture interne est aussi effectuée avant la fin de la chirurgie. [6][1]

Approche endoscopique : parfois, la simple cautérisation (électrique ou chimique) de la voie sinusale pyriforme par approche endoscopique est considérée adéquate pour le traitement des anomalies des 3e et 4e fentes branchiales. Le taux de succès est de 78% pour la cautérisation électrique et de 75% pour la cautérisation à l'acide trichloroacétique. [1][7]

  • Plusieurs types de cautérisation existent : électrocautérisation, acide trichloroacétique, nitrate d'argent, laser au CO2, laser au thalium. [2]
  • Il est aussi parfois possible de simplement faire une oblitération primaire de l'ouverture par points de suture ou par l'application de colle de fibrine par voie endoscopique. [2]

6 Complications[modifier | w]

Les complications suivantes peuvent être prévenues au moins en partie par des techniques chirurgicales appropriées et par la pose d'un drain qui sera retiré lorsque volume séro-sanguinolent drainé par période de 8h sera considéré adéquat. Si ces complications surviennent, le recours à des antibiotiques et/ou un retour au bloc opératoire est souvent nécessaire[1] :

7 Suivi[modifier | w]

Suivi post-opératoire standard, notamment avec admission pour tout patient ayant nécessité la pose d'un drain cervical[1].

8 Références[modifier | w]

  1. 1,00 1,01 1,02 1,03 1,04 1,05 1,06 1,07 1,08 1,09 1,10 1,11 1,12 1,13 et 1,14 Myers, Eugene N., 1933- et Snyderman, Carl H.,, Operative otolaryngology : head and neck surgery (ISBN 978-0-323-46134-4 et 0-323-46134-4, OCLC 1006507647, lire en ligne)
  2. 2,0 2,1 2,2 2,3 2,4 2,5 2,6 2,7 et 2,8 Janet W. Lee et Jamie L. Funamura, « Third branchial cleft anomalies », Operative Techniques in Otolaryngology-Head and Neck Surgery, vol. 28, no 3,‎ , p. 161–166 (ISSN 1043-1810, DOI 10.1016/j.otot.2017.05.014, lire en ligne)
  3. Anmol Gupta Bansal, Rebecca Oudsema, Joy A. Masseaux et Henrietta Kotlus Rosenberg, « US of Pediatric Superficial Masses of the Head and Neck », Radiographics: A Review Publication of the Radiological Society of North America, Inc, vol. 38, no 4,‎ , p. 1239–1263 (ISSN 1527-1323, PMID 29995618, DOI 10.1148/rg.2018170165, lire en ligne)
  4. Anouchka H. Coste, Daniel H. Lofgren et Carl Shermetaro, StatPearls, StatPearls Publishing, (PMID 29763089, lire en ligne)
  5. Carole Delorme et Nathalie Lussier, Guide d'utilisation des antibiotiques de l'Hôpital Charles-Le Moyne, Longueuil, CISSS Montérégie-Centre, , 6e éd., 220 p. (ISBN 978-2-923595-36-8, lire en ligne)
  6. 6,0 et 6,1 Anouchka H. Coste, Daniel H. Lofgren et Carl Shermetaro, StatPearls, StatPearls Publishing, (PMID 29763089, lire en ligne)
  7. Eva-Maria Koch, Asita Fazel et Markus Hoffmann, « Cystic masses of the lateral neck - Proposition of an algorithm for increased treatment efficiency », Journal of Cranio-Maxillo-Facial Surgery: Official Publication of the European Association for Cranio-Maxillo-Facial Surgery, vol. 46, no 9,‎ , p. 1664–1668 (ISSN 1878-4119, PMID 29983308, DOI 10.1016/j.jcms.2018.06.004, lire en ligne)

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