Traumatisme musculo-squelettique (approche clinique)

Traumatisme musculo-squelettique

Approche clinique
Fracture du fémur
Caractéristiques
Drapeaux rouges	Syndrome de la queue de cheval, Signes de fracture pathologique
Informations
Terme anglais	Musculoquelettal trauma
Spécialités	Médecine d'urgence, chirurgie orthopédique
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Les blessures osseuses et articulaires sont souvent à l'origine de douleurs musculosquelettiques et sont des raisons de consultation fréquentes.Les fractures et luxations graves sont parfois associées à d'autres blessures qui devront possiblement être traitées en priorité.

Épidémiologie

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Objectif du CMC
Blessures osseuses ou articulaires (109-3)

Les blessures osseuses et articulaires sont les causes les plus commune des douleurs sévères chronique et des incapacités physiques.

D'après les données du Département du Travail et du Centre national de statistiques de santé (NCHS), en 2013, les blessures musculo-squelettiques constituaient 33 % de l'ensemble des cas.

Étiologies

• Trauma à haute énergie
  1. Accident de la route
  2. Chute
  3. Sport à fort impact
• Blessures
  1. Accidentelles: blessures professionnelles, blessure sportives
  2. De Surcharge: Impliquant les muscles, les tendons et les ligaments qui subissent des dommages dû à l'exposition d'un événement traumatique unique qui dépasse leur capacité de mouvement normale. Cela peut entraîner des entorses, des foulures ou des déchirures.
  3. De Surutilisation: Les tissus sont sollicités de manière excessive, empêchant le corps de réparer efficacement les dommages. Ces blessures résultent de l'accumulation d'une série de petites blessures répétées au fil du temps.
• Pathologies prédisposant à des blessures
  • Les fractures pathologiques sont des fractures d'os anormalement fragilisés par une maladie sous-jacente. Elles peuvent survenir lors de la présences de lésions bénignes, des tumeurs malignes primaires et secondaires et plusieurs troubles métaboliques.
• Violence et aggression
• Vieillissement

Consultation fréquence de Blessures orthopédiques communes à l'urgence

Sites	Présentation
Membres Supérieurs	Fracture de clavicule (5% des fx adultes) Fracture de l'humérus Proximal (plus commun chez les personnes âgés) Diaphysaire Distal Luxation gléno-humeral Antérieur (corresponds à 50% des luxations GH) Postérieur Luxation Acromioclavicular Déchirure de la coiffe des rotateurs (5%-40% chez les personnes de 40 ans et plus) Luxation de l'épaul Fracture du Radius Pouteau-Colle Goyrand-Smith
Membres inférieures	Fracture de l'anneau pelvien Fracture de l'acétabulum Luxation de la hanche Fracture de du femur Proximal Diaphysaire Distal Fracture de la rotulle Fracture du Tibia Diaphysaire Pilon/Plafond Fracture des métatarses

Évaluation clinique

Facteurs de risque

Âge:

• Masse musculaire: diminue de 10% après 50 ans.
• Femme postménopause: la diminution du taux d'oestrogène cause un déséquilibre de résorption et la formation osseuse.

Immobilisation:

• Diminue le taux de synthèse de protéines et cause de l'atrophie musculaire.

Usage de Corticostéroïdes:

• Inhibe la formation de collagène menant un affaiblissement des tendons et ligaments.

Ostéopénie:

• Diminution de la masse osseuse

Ostéoporose:

• Femme
• Ménopause prémature
• âge
• aménorrhée primaire ou secondaire
• Hypogonadisme chez les hommes
• Être de race caucasienne ou asiatique
• Thérapie de glucocorticoïde
• Faible masse corporelle
• Fumeurs
• Consommation d'alcool excessive
• Immobilisation prolongé
• Carence en vitamin D
• Faible consommation en calcium

Les signes et symptômes de maltraitances:

Pédiatrie

Histoire:

• Aucune histoire de trauma
• Histoire incompatible avec l'âge et l'étape de développement ou avec l'atteinte
• Histoire qui change
• Délai de temps avant chercher des soins

Signes cliniques:

• Nourrisson de moins d'un an
• Hématome
  • Les hématome présent sur des zones habituellement protégées, tel que le dos, les organes génitaux, la poitrine et l'abdomen, devraient susciter des inquiètudes.
  • Les ecchymoses peuvent être le seul signe d'une fracture sous-jacente qui n'a pas reçu l'attention médical nécessaire.
  • Les ecchymoses «à motifs» sont un fort indicateurs d'abus (ex. marques de ceintures, d'empreinte de doigts, etc).

• Atteinte squelettique
  • Fracture à haut risque
    • Fracture de côtes
    • Fracture métaphysaire
    • Fracture de l'humérus chez un enfant de moins de 18 mois
    • Fracture de fémur chez un enfant qui ne se déplace pas seule
  • Fractures multiple
  • Présence d'autres fracture d'âges différents
  • Présence d'autres lésions traumatique

Personnes âgées

Signes cliniques:

• Lésions ou cicatrices autours des chevilles et/ou des poignets
• Alopécie traumatique ou hématome du cuire chevelu
• Hémorragies ophtalmiques sous-conjonctivales, vitréennes ou rétiniennes.
• Lésion intra-orale
• Ecchymose:
  • Taille supérieur à 5 cm
  • Localisé sur le visage, sur le côté du bras ou sur l'arrière du torse.
  • Lésions à motifs.

Signe de négligence:

• Malnutrition
• perte pondéral
• déshydratation
• mauvaise hygiène

Questionnaire

Mécanisme de la blessure (essentiel pour le diagnostic de certaines fractures, disclocations ou blessures)

• Âge: la prévalence des blessures peut varier selon le groupe d'âge
  • Nouveau-né: blessure du plexus brachial
  • Petite enfance: fracture epiphysaire, fracture supracondylaire de l'humérus.
  • Fin d'enfance: Luxation postérieur du coude, fracture de monteggia
  • Adulte: fracture des longs os, luxation du pelvis et de l'épaule
  • Personnes âgés: fracture de pouteau-colle, fracture du col du fémur
• Sexe: certaines blessures sont plus prévalentes chez un sexe que chez un autre
  • Homme: Luxation postérieure du coude
  • Femme: fracture de pouteau-colles, fracture supracondylaire de l'humérus.
• Direction et magnitude de la force
  • Les chutes sont les causes principals de blessures.
  • Les accidents de véhicules motorisés résultent souvent à l'hyperextension de la colonne cervicale, menant à des avulsions du plateau vertébral antéro-inférieur et postérieur.
  • Une chute en FOOSH (falling on outstretched hands), résulte communément en une fracture proximal de l'humérus chez une personne âgée, une luxation postérieur de l'épaule, une fracture de la tête radial, une luxation du coude, une fracture de Pouteau-Colle, une fracture de Goyrand-Smith et des fractures aux os du carpe.
  • Une luxation antérieur de l'articulation gléno-huméral est souvent le résultat de l'abduction, extension et rotation externe du bras.
  • Chez les patients polytraumatisés ou présentant une atteinte thoracique sévère, il est essentiel de suspecter une fracture de l'omoplate.
  • Une chute sur la pointe de l'épaule est souvent le mécanisme de blessure des luxations acromio-claviculaire.
• Nature de la force:
  • Une force de compression peut mener à des blessures allant d'une contusion à une fracture de compression.
  • Une force de tension résulte souvent en entorse.
  • Une force de torsion mène à des blessures tel que la déchirures du ligament croisé antérieur
  • Une force de cisaillement.

• Caractérisation de la douleur:
  • Qualité de la douleur: sourde, sensation de brûlure, crampe ou élancement.
  • Sensation anormale: engourdissement, brûlement, parasthésie, hyposthésie.
    • Une douleur osseuse d'un os fracturé sera décrite comme un douleur aiguë et tranchante.
    • Une douleur osseuse avec ou sans traumatisme est typiquement décrite comme profonde et sourde.
    • Une douleur musculaire est décrite comme une crampe lorsqu'elle est localisé et comme courbature lorsqu'elle est généralisée.

• Modificateurs
  • Moments et/ou mouvements qui déclenchent, aggravent ou soulagent la douleur.
  • Les douleurs osseuses ne sont pas habituellement aggravés par le mouvement, sauf si présence de fracture.
  • Les douleurs articulaires sont habituellement aggravées par le mouvement. L'arthrite rhumatoïde et l'ostéoarthrose évoque de la douleur suite à une période d'immobilisation.

• Historique médicale pertinent
  • Usage concomitant de statine
  • Arthrite
  • Déficience cognitive
  • Ostéoporose

Évaluation urgente des blessures traumatiques

En priorité évaluer ABC, status neurovasculaire et stabilité du patient afin d'éliminer toute condition menaçante à la survie. En suite, procédé à la palpation, puis l'amplitude articulaire.

• ABCDE
  • Dégager les voies respiratoires
  • Au besoin commencer la respiration artificielle.
  • Examiner le poul radial et le poul carotidien. Commencer les mesures de réanimation au besoin.
  • Examiner l'état neurologique du patient (GCS).
  • Exposer le site de blessure.
• Les signes vitaux
  • TA
  • FC
  • RR
    • Une insuffisance respiratoire (30 / min) accompagnée d'une hypoxémie et une éruption pétéchiale indique la possibilité d'un embolie graisseu.
  • Température des extrémités à la recherche de perte de perfusion.
  • Fièvre
    • La présence de fièvre et de frissons peuvent orienter vers une infection, l'ostéomyélite.

• Examen des structures vitales
  • Tête: examiner le crâne pour des fractures, les pupils et l'état de conscience à la recherche de déficit neurologique.
  • Poitrine: à la recherche de pneumothorax sous tension.
  • Abdomen
  • Hanche et structures génito-urinaire
  • Colonne vertebrale

Examen physique

L'examen physique doit comprendre:

• Examen Neurovasculaire: L'état neurovasculaire doit être évalué toute les 1-2 heurs pendant les premières 24 heurs après un trauma ou un l'application d'un plâtre.
  • Les 5 signes pour détecter des atteintes vasculaire
    • Douleur
    • Pâleur
      • La couleur et la température sont des signes révélateurs sur la santé des tissus.
      • La pâleur indique une faible perfusion.
      • Une cyanose indique une stase veineuse.
      • Il est important de comparer la couleur et la température du membre atteint avec un membre non-atteint.
      • Pour augmenter l'objectivité de l'évaluation de la température, il est possible d'évaluer le temps de remplissage capillaire.
        • Un temps de plus de 2-3s peut indiquer une circulation insuffisante aux extrémités.
        • Un temps de remplissage de plus de 4s indique une circulation artérielle insuffisante.
    • Paresthesie
      • Une paresthésie peut être la première manifestation d'une atteinte neurologique.
    • Poul
      • L'évaluation du pouls périphérique permet d'évaluer la consistance de la perfusion sanguine.
    • Paralysie
      • La paralysie est un symptôme tardif suite à une compression prolongé du nerf ou une atteinte irréversible du muscle.
  • La mesure de la pression des membres est a effectuer chez les patients à haut risque de syndrome de compartiment.
• Examen de la peau
  • changement dans l'apparence et/ou la couleur: ecchymose, jaunisse, rougeur
  • Consistence
  • Température
  • Présence d'éruptions cutanées
  • présence d'ulcérations
• Présence de fièvre
• Enflure et oedème: Causé par les atteintes aux tissus mous et les hémorragie réactionnelle
  • Épaississement synovial, Oedème péri-articulaire, Nodules, Effusion.
    • L'érythème, l'enflure et la chaleur sur un site localisé peuvent indiquer une ostéomyélite.
• Dépérissement
  • Atrophie
  • Dystrophie
  • Spasme musculaire
  • Contracture
• Douleur aux mouvements
• Palpation
  • Sensibilité
  • Déformation: luxation, angulation anormale et déplacement d'une fracture
  • Crépitement: provoqué lors du déplacement d'une fracture
• Limitation des amplitudes articulaires et/ou des mouvements
• Stabilités
• Anomalies du tronc et de la colonne vertébrale
  • Scoliose
  • Cyphose
• Déambulation
  • Besoin d'un aide à la marche
  • Démarche
• Examiner les oreilles pour hémotympan, rupture de la membrane tympanique, sang dans le canal et traumatisme externe.
• Examiner les yeux pour du papilloedème, la rupture du globe, des pupilles inégales, de l'abrasion et des corps étrangers.
• Examiner le nez pour identifier un saignement ou un hématome septal.
• Examiner la bouche pour des saignements, de l'obstruction et de l'oedème de l'oropharynx.

Déformations classiques

Déformation Classique	Diagnostique
Torticollis	Blessures de la colonne cervicale
Épaule tombant/ affaissée	Fracture de la clavicule
Perte galbe de l'épaule/ épaule carrée	Luxation antérieur de l'épaule
Déformation en forme de S de l'humérus	Fracture supracondylaire de l'hummérrus
Déformation en dos de fourchette	Fracture de pouteau-Colle
Déformation en bêche	Fracture de Goyrand-smith
Déformation en forme de boutonnière	Destruction du point d'insertion du tendon extenseur à la base de la phalange intermédiaire
Doigt en maillet	Avulsion du tendon extenseur de la phalange distale
Jersey finger (rugby finger)	Avulsion du fléchisseur profond des doigts
Flexion, adduction et rotation interne du membre inférieur	Luxation postérieur de l'hanche
Flexion,abduction et rotation externe du membre inférieur	Luxation antérieur de l'hanche
Rotation externe incomplète du membre inférieur	Fracture du col du fémur (intracpsulaire)
Rotation externe complète du membre inférieur	Fracture trochantérienne, Fracture diaphysaire fémoral
Cheville en forme de S	Luxation de la cheville

Condition de la peau

Fracture ouverte vs fermée

Si fracture ouverte: classification de Gustilo et Anderson

Classification de Gustillo

	Taille de la lésion	Dommage tissulaire	Atteinte neurovasculaire	Image
Type I	≤ 1 cm	minime	Aucune
Type II	1 - 10 cm	modéré	Aucune
Type III A	> 10 cm	étendu	Aucune
Type III B	> 10 cm	étendu, nécessitant une couverture par un lambeau de tissu libre ou un lambeau rotatif	Aucune
Type III C	> 10 cm	étendu, nécessitant une couverture par un lambeau de tissu	Fracture exposée avec lésions artérielles nécessitant une réparation

Examens paracliniques

Lors d'une blessure musculo-squelettique, l'étiologie de la blessure et les présentations à l'examen physique sont les indicateurs principaux qui servent à guider vers les examens paracliniques appropriés

• La radiographie est le premier moyen diagnostique utilisé lors de blessures osseuses ou articulaires d'apparition soudaine et/ou traumatique.
  • Indiqué dans le cas de blessures traumatiques dans au moins 2 vues différentes.
  • Permet de visualiser l'implication d'articulation adjacente et la position des fragments de fractures.
  • La radiographie est effectué post-réduction afin de confirmer le résultat de l'intervention.
  • Dans le cas de complication de guérison, la radiographie est utilisé pour confirmer le diagnostic clinique.
  • Une lésion de Bankart (déchirure antéro-inférieur du labrum), une lésion de Perthe (une détachement antéro-inférieur du labrum) ou une lésion ALPSA (avulsion antérieur de la gaine périosté labro-ligamentaire) indiquent une instabilité ou une luxation glénohuméral antérieur.
  • Une fracture de Hill-Sachs confirme le diagnostic d'une instabilité glénohuméral antérieur.
  • L'absence d'anneaux de Harris au niveau de la colonne cervicale C2, est un signe de fracture de l'odontoïde de type 3. De plus, dans la colonne cervical, les fractures sont visibles par une perte de hauteur des corps vertébraux. L'évaluation des tissus de la colonne vertébrale se fait par l'évaluation de la distension de ceux-ci,. Les valeurs normaux sont de <6 mm au niveau de C2 et de <22 mm au C6.
  • Les luxations postérieures de l'épaule sont rares, mais elles échappent fréquemment à la détection radiographique. Des indices révélateurs comprennent une perte anormale de chevauchement entre la tête humérale et la glène, associée à une ligne articulaire dépassant les 6 mm sur les radiographies en vue antéro-postérieure, connue sous le nom de signe positif du rebord.
  • Une différence de plus de 3 mm entre l'apophyse coracoïde et le bord supérieur de la clavicule est indicatrice d'une luxation de l'articulation coraco-claviculaire. Une distance supérieur à 14 mm est indicatrice d'une rupture complète du ligament coraco-claviculaire.
  • Une luxation de l'articulation radio-ulnaire distale associée à une fracture du radius distal caractérise la fracture de Galeazzi. D'autre part, la luxation de la tête radiale au niveau de l'articulation radio-capitellaire accompagnée d'une fracture ulnaire proximale constitue la fracture de Monteggia.
  • La fracture de Bennett, qui est une fracture-luxation en deux partie, est reconnue par la fracture intra-articulaire de la base de premier métacarpe. La fracture de Rolando est une fracture-luxation de Bennett comminutive en trois parties, comprenant une fracture du diaphyse métacarpien et des bases dorsale et palmaire métacarpienne.
  • La fracture du Boxeur est une fracture du col métacarpien, souvent le quatrième ou cinquième métacarpe.
  • Il est important de ne pas confondre qu'une rotule bipartite, qui est une variante anatomique normale, avec une fracture de la rotule.
  • Une raréfaction osseuse indique une ostéomyélite aiguë.
  • Une lésions lytiques et d’un soulèvement périosté localisé peuvent indiquer l'ostéomyélite. Cependant, ces résultats ne sont visibles que de sept à 21 jours après l’apparition de l’infection.
  • Les caractéristiques des fractures pathologiques comprennent des lésions osseuse claires, des changements perméatifs dans l'os ou des masses dans les tissus mous. Les fractures pathologiques aiguës peuvent présenter des signes sous-jacents subtiles comme une matrice de chondroïdes, ostéoïdes ou un infiltrat en verre dépolie. La présence de enchondrome, une lésion ostéolytique bien défini, est signe de tumeur osseuse.
• Le tomodensitométrie fournit l'information sur les os et les tissus mous
  • Alors que adéquat pour évaluer les traumatismes squelettique, l'image à une résolution inférieure à la radiographie.
    • La TDM est recommandée chez les patients polytraumatisées pour lesquelles il n'est pas possible d'obtenir des vues adéquates par la radiographie. La TDM est aussi recommandée chez les patients avec des fractures complexes au niveau des articulations, au niveau du pelvis et à la colonne vertébrale. Il est plus spécifiquement indiqué dans l'évaluation des fractures acétabulaires, du factures du sacrums et des fractures sacro-iliaques.
  • La TDM permet de visualiser les changements post-traumatiques non-visibles à la radiographie.
  • Les fractures du condyle occipital sont rarement détectable à la radiographie. Donc, la TDM doit être réalisé dans les cas de traumatisme contondant à haute énergie de la tête et du cou, peu importe la présentation clinique et les résultats de la radiographie.
  • La TDM est à favoriser pour l'évaluation des traumatismes de la colonne vertébrale.
  • Les fractures pathologiques vont se révéler à la TDM par une anomalie de la moelle osseuse, un enchondrome, une réaction périostée agressive et une masse dans les tissus mous.
• L'IRM est indiqué dans les contextes suivants:
  • non-traumatique avec signaux d'alarmes, évoquant une pathologie tumoral ou infectieuse, l'ostéonécrose, les changements dégénératives et les métastases.
  • fracture occulte non-visible à la radiographie.
  • traumatique accompagné de trouble neurologiques en tant que modalité complémentaire à la radiographie et/ou la tomodensitométrie.
  • blessures ligamentaires thoraco-lombaires instable isolées en absence de fracture avec radiographie ou TDM anormal ou non-concluant.
  • Un oedème de la moelle osseuse indique la présence de l'ostéomyélite.
  • Les fractures pathologiques sont susceptibles de se manifester par un signe médullaire hypointense T1 avec enchondrome, une masse dans les tissus mous et des anomalies musculaires adjacentes.
• L'échographie musculo-squelettique:
  • Est utile au diagnostic et au suivi des blessures des tissus moues, notamment les déchirures des tendons des quadriceps et du tendon d'achilles.
• Scintigraphie osseuse:
  • Indiqué pour les fractures de stresses non-déplacé occultes qui possèdent un délai de détection à la radiographie.
    • Syndrome de stress tibial médial (attelles de tibia)
    • Fracture du scaphoïde
    • Fracture de stress
    • Lésion maligne
  • Une captation dans la région de la métaphyse est caractéristique de l"ostéomyélite.

• Analyses de laboratoire
  • CK: les blessures d'écrasements peuvent engendrer la rhabdomyolyse. Un niveau élevée de CK ( N: 45-260 UI) indique une atteinte aux myocytes, un niveau de plus de 5000 UI indique une atteinte grave aux muscles.
  • FSC:
    • une augmentation des neutrophiles, de la taux de sédimentation érythrocytaire, de la protéine C-réactive peuvent indiquer une ostéomyélite.
  • Culture de sang:
    • Si suspicion d'ostéomyélite.
• Densité Minéral Osseuse (DMO)
  • suite à une fracture de fragilisation chez les patients de 40 ans et plus.
  • Effectuer la DMO chez les femmes ménopausées et les hommes de 50 à 64 ans qui présentent:
    • Une fracture vertébrale
    • Une faible masse osseuse à la radiographie
    • Une fracture de la hanche chez un parent
    • Un faible poids corporel (< 60 kg)
    • Un usage de médicaments à risque élevé (usage à long terme de glucocorticoïdes, inhibiteur de l'aromatase et le traitement de privation androgénique)
• Biopsie et culture de l'os: lésions néoplasiques et ostéomyélite
  • plus de cinq neutrophiles par champs indique la présence d'une infection.
• EMG: soupçon d'une blessure nerveuse causant des symptômes.

Signes en radiologie musculo-squelettique

Signes	Résultats Radiologiques	Modalité d'imagerie	Diagnostique	Images
Signe de L'absence du noeud papillon	La perte de l'apparence normale en noeud papillon du ménisques est une signe de déchirure en seau du ménisque qui est due au déplacement d'un fragment de la ''poignée'' du seau.	IRM	Déchirures en anse de seau méniscale	Hellerhoff, CC BY-SA 3.0 <https://creativecommons.org/licenses/by-sa/3.0>, via Wikimedia Commons
Signe du tiroir Antérieur	Translation antérieure ou une subluxation du tibia par rapport au fémur.	IRM	Déchirure du LCA
Signe de morsure	Zones de destruction osseuse perforées ou creusées, semblables à une morsure d'animal.	Radiographie	Nécrose vasculaire, ostéonécrose ou ischémie nécrosante
Signe de l'anneau cortical	Désorientation naviculaire avec subluxation de l'articulation scapho-lunaire. L'os scaphoïde à un aspect de cortex annelé.	Radiograpgie	Dislocation scapho-lunaire de Stade I
Signe du croissant	Curviline transparente du côté cortical de la tête fémoral.	Radiographie et IRM	Signe précoce de nécrose vasculaire, signifiant une fracture sous-corticale de la tête fémorale.
Signe de l'épaule tombant	Perte du contour normal de l'épaule due à une perte de l'alignement osseux à à l'articulation acromio-claviculaire et la glène. Présentation d'un déplacement inférieur de l'humérus. Accompagne souvent une fracture de col chirurgical de l'humérus.	Radiographie	Luxation inférieur de l'épaule
Signe du coussinet adipeux du coude	L'hémorragie intra-articulaire provoque une distension du synovium, forçant la graisse des fosses cornoides. Se présentent en tant qu'ombre triangulaire radiotransparent antérieur et postérieur de l'humérus distal.	Radiographie	Épanchement articulaire du coude
Signe de demi-lune	La perte du chevauchement de la tête humérale avec la glène (normalement présent en tant qu'une ombre en forme de demi-lune)	Radiographie	Luxation posterieure de l'épaule
Signe de Hill-Sachs	Déformation/aplatissement du bord postéro-supérieur de la tête huméral.	Radiographie	Luxation antérieure de l'épaule
Signe de la larme (teardrop)	Présence d'une masse polypoïde (la larme), dépassante proéminent du plancher de l'orbite dans l'antre maxillaire.	Radiographie	Fracture du plancher de l'orbite
Signe de la larme (teardrop) de la cheville	Perte du contour normal des ombres des tissue mous de la cheville	Radiographie	Épanchement articulaire de la cheveille

Drapeaux rouges

signes de fracture pathologique

• Atteinte de l'état général
• Symptômes constitutionnels: diaphorèse nocturne, douleur nocturne non mécanique
• Fracture suite à trauma de faible vélocité, par ex: chute de sa hauteur
• ATCD personnel: Néoplasie, Immunosuppression, VIH, Prise de corticostéroïde systémique, Abus de drogues IV

syndrome de la queue de cheval

• Incontinence urinaire et/ou fécale
• Troubles moteurs (au membres inférieurs)
• Paresthésie génitale et/ou anale: Perte de sensibilité en selle, perte de la sensation du besoin d'uriner, perte du sensibilité de l'anus
• Dysfonction sexuelle

Syndrome du compartiment

Doit agir rapidement !!! Ne doit pas attendre la présence de tous les signes pour agir.

• Pain (douleur): Non soulagée par l'analgésie, Hors de proportion, Augmentée par l'étirement passif des muscles du compartiment
• Pâleur
• Perte de pouls --> signe tardif
• Paresthésie
• Paralysie

Embolie Graisseuse

La présentation sous-clinique est l'hypoxémie, alors que le syndrome clinique complet se manifeste par une insuffisance respiratoire, une altération de l'état de conscience et une éruption pétéchiale.

• Les marqueurs biochimiques et hématologiques démontreront une anémie, une thombocytopénie, une augmentation de la vitesse de sédimentation, et une macroglobulinémie graisseuse.

Traitement

Dépendra de l'étiologie

Prise en charge des traumatismes musculo-squelettiques

Atteintes	Classification	Prise en Charge
Tissus mous	Plaies fermées Contusion Ecchymose Oedème Élongation Entorse Plaies ouvertes Abrasion Lacération Incision Ponction Avulsion Amputation	Plaies fermées Méthode R.G.C.E - Repos, Glace, Compression et Élévation pendant les premières 48 à 72 hrs. Foulure et/ou entorse - Contrôle de la douleur, bandage de soutien et immobilisation par une attelle. Plaies ouvertes Abrasion, lacération et incision: nettoyage de la plaie, irrigation avec solution saline, élimination de corps étranger, contrôle du saignement et application de pansement. Élévation et immobilisation si nécessaire. Avulsion: contrôler le saignement, le site de avulsion doit être pris en charge par pansement compressif ou attelle à air et la contamination doit être évitée. Amputation: commencer par le ABCDE - gestion des voies respiratoires, de la respiration, de la circulation, de l'environnement et de l'invalidité. Application de tourniquet, administration de solution IV et/ou transfusion sanguine. Placer le membre amputé dans la glace.
Fracture	Fracture fermée Fracture ouverte Classifiée selon l'échelle de Gustilo-Anderson (voir section examen physique)	Traiter comme tout cas de traumatisme en commençant par l'ABCDE Contrôler l'hémorragie. Traitement du choc Soulager la douleur Traiter les blessures associées et couvrir les zone atteintes avec des pansements stériles. Débridement et irrigation pour les fractures ouvertes Immobilisation avec une attelle et vérifier les pouls distaux avant et après l'application des attelles. Initier l'antibiothérapie IV et la prophylaxie contre le tétanos. Toutes fractures ouverte à proximité d'une articulation doivent être présumées d'atteindre l'articulation jusqu'à preuve du contraire.
Luxation	Luxation complète: déplacement des os de l'Articulation causant un étirement des ligaments stabilisateurs de cette articulation. Subluxation: luxation partielle	La prise en charge varie selon le site de luxation Le traitement initiale comprends le R.G.C.E La réduction selon le site L'immobilisation Réhabilitation

Les types des attelles courants

Type	Utilisation	Images
Attelle palmaire courte	Fracture du poignet Fracture du deuxième ou du cinquième métacarpe Syndrome du canal carpien Lésions des tissus mous
Attelle de doigt	Fracture des phalanges
Attelle de gouttière ulnaire ou radial	Fractures phalangienne et métacarpiennes
Buddy-taping	Bandage d'un doigt ou orteil fracturé en utilisant un voisin comme attelle
Attelle spica du pouce	Fracture du scaphoide Fracture extra-articulaire du pouce Lésions des ligaments collatéral ulnaire
Attelle d'étrier	Fracture de la cheville
Attelle postérieur de la jambe	Fracture distales de la jambe Fracture de la cheville Fracture du tarse Fracture métatarsien

Immobilisation précoce

L'implémentation de programme de physiothérapie à l'urgence, dans le contexte de trauma musculo-squelettique, accès sur l'éducation, la réassurance, la mobilité, l'entraînement et la prescription d'aide à la marche a démontré une diminution dans la douleur à leur sorti de l'hôpital comparé à ceux qui ont reçu les soins médicaux standards. La physiothérapie à diminué le temps d'hospitalisation, est considéré comme aussi efficace que les soins de standards de mobilisation et sont autant sécuritaires que ceux-ci.

Complications

• Syndrome compartimental: augmentation de la pression dans l'espace aponévrotique.
  • Urgence orthopédique, non-traité le syndrome compartimental menace la viabilité du membre et sa survie.
  • Une pression du compartiment intramusculaire supérieur à 30 mmHG, pour une durée de 6 à 8 heurs, cause des atteintes irréversibles.
  • Causé par des blessures par écrasement ou les fractures comminutives
• Lésion nerveuse: l'atteinte peut varier d'une neuropraxie à une neurotmésis
  • 20% des luxations du coude mènent à une neurapraxie, impliquant souvent le nerf ulnaire ou la branche antérieur interosseuse du nerf médian.
  • Une atteinte au nerf interosseux postérieur peut accompagner une fracture de Monteggia.
  • Fracture du radius distal: compression du nerf médian (syndrome du tunnel carpien)
  • Humérus (diaphyse): main tombante (atteinte du nerf radial)
  • Luxation humérus proximal: nerf axillaire
  • Luxation de la hanche: atteinte du nerf sciatique
  • Luxation du genou: nerf sciatique poplité externe

• Lésion vasculaire: certaines fractures fermées peuvent provoquer une ischémie distale, surtout celles déplacées en postérieur.
  • Les fractures du pôle proximal du scaphoïde ont un risque accrue de nécrose vasculaire.
  • Les fractures pelviennes sont associés à des lésions vasculaires et urogénitales. Les saignements sont majoritairement rétropéritonéales.
  • Les fractures de la tête fémorale ont une incidence de nécrose avasculaire qui peut atteindre 25% selon de le degré de déplacement. Infection
• Infection: toutes fractures est à risque de s'infecter, le risque augmente si la fracture est ouverte ou est traités par chirurgie.
  • Gangrène, ischémie, nécrose.

• Complications locales
  • Problème d'union des fragments (mal-union, non-union, délai d'union)
  • Nécrose avasculaire (particulièrement si fracture du col fémoral ou de l'humérus proximal)
  • Ostéomyélite
  • Rigidité articulaire persistante
  • Arthrite post-traumatique
  • Arthrose (à long terme)
  • Déficit de croissance (chez les enfants si fracture au niveau de la plaque de croissance)
  • Ostéoporose post-traumatique
  • Ossifications hétéropopiques
  • Syndrome douloureux régional complexe
• Complications systémiques
  • Embolie graisseuse dans les 72 hrs après le traumatisme.
  • Embolie pulmonaire
    • Syndrome de détresse respiratoire aiguë
    • Syndrome de réponse inflammatoire systémique
  • Sepsis
  • Thrombose des veines
  • Choc hémorragique: suite à une hémorragie interne ou externe importante
  • Délirium

• Complication des fractures ouvertes
  • Infection des tissus mous
  • Ostéomyélite
  • Gangrène gazeuse
  • Tétanos
  • Crush syndrome (syndrome d'écrasement)
  • Déperdition de peau
  • Malunion ou nonunion
    • 10% des fractures du scaphoides vont présenter une nonunion 6 mois post blessures. Cette nonunion peut mener à une ostéo-arthrose de la portion radial du poignet.
• Complications courantes observées avec les attelles
  • Abrasions
  • Atteintes neurovasculaires
  • Dermatite de contact
  • Brûlure thermique
• Rhabdomyolyse
  • Est causé principalement suite à une blessure par écrasement
• Myosite ossifiante post-traumatique (circonscrite)
• Raideur articulaire
• Ostéoarthrite post-traumatique

Particularités

Adultes

• Les os chez l’adulte se déforment très peu avant de briser
• La consolidation de l’os prend beaucoup plus de temps chez les personnes âgées que chez les jeunes adultes (6 à 8 semaines pour fractures simples)
• Les fractures chez les adultes arrivent souvent suite à un traumatisme exceptionnel lors duquel l’os a été tordu ou fracassé

Gériatrie

Chez les personnes âgées, la plupart des fractures sont causées parce que les os s'amincissent et perdent de leur solidité. L'ostéoporose est fréquente dans cette population.

Les fractures de hanche (fx du fémur proximal) se produisent fréquemment à la suite d'une chute de sa hauteur (à faible vélocité). Les fractures de hanches ont de lourdes conséquences chez les personnes âgée.

• L'ostéonécrose de la tête fémorale, la pseudarthrose et l'arthrose sont des complications fréquentes.
• Déconditionnement des personnes âgées
• Mauvais pronostic

Investiguer les chutes chez les personnes âgées pour les prévenir.

Pédiatrie

Chez l'enfant et l'adolescent, les atteintes secondaires à la surutilisation sont responsables de > 50% des blessures musculoquelettiques car:

• l'incidence des sports organisés est en augmentation
• ils commencent de plus en plus tôt
• sont plus intenses
• les enfants se spécialisent précocement dans un sport unique.

Les fractures pédiatriques se distinguent des fractures chez l'adulte en raison de la présence de la plaque de croissance et des caractéristiques physiologiques spécifiques des os pédiatriques, qui sont plus poreux et malléables que les os adultes. Ces particularités conduisent notamment à des fractures incomplètes, telles que les fractures en bois vert et les fractures en torus, qui sont plus fréquentes chez la population pédiatrique. Les fractures impliquant la plaque de croissance sont classifié selon le système de Salter-Harris.

Des fractures inexpliquées chez l'enfant doivent attirer l'attention du médecin sur la possibilité de sévices.

Considérer le risque d'abus chez les enfants présentant des fractures et qui ne marchent pas encore (moins de 6 à 9 mois).

Classification des fractures Salter-Harris chez les enfants

Type	Description	Exemple
I	Fracture transverse au travers la plaque de croissance, non visible à la radiographie, dx clinique. Souvent dans la zone d'hypertrophie de la plaque de croissance, séparation complète de l'épiphyse. Le périoste est intact. Fx plus chez jeunes enfants.
II	Sur la ligne épiphysaire qui s'étend sur un segment de la métaphyse (formant un triangle). Force de cisaillement et de flexion. Périoste brisé du côté opposé au trait de la métaphyse. Type de fx la plus fréquente. Tx : réduction fermée et immobilisation.
III	Fracture intra-articulaire à travers l'épiphyse jusqu'à la plaque de croissance et suivant la plaque de croissance. Atteinte du cartilage articulaire Périoste intact Tx : Réduction ouverte et fixation interne habituellement nécessaire, si déplacement > 2 mm ROFI nécessaire
IV	Fracture intra-articulaire, passant par l'épiphyse, la plaque de croissance et touchant une portion de la métaphyse. Tx: ROFI (réduction ouverte et fixation interne nécessaire) Si mal réduit, l'union osseuse peut causer une fermeture prématurée de la plaque.
V	Blessure causée par la compression sévère de l'épiphyse, qui broie la plaque de croissance. Plus fréquent au niveau du genou et de la cheville Cessation prématurée de la plaque de croissance est pratiquement inévitable.

Références

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