« Dysphagie (approche clinique) » : différence entre les versions

De Wikimedica
VisuelWikicode
mAucun résumé des modifications
mAucun résumé des modifications
(3 versions intermédiaires par 2 utilisateurs non affichées)
Ligne 1 : Ligne 1 :
La dysphagie est définie comme une sensation de blocage à la déglutition d'aliments liquides ou solides. Elle peut être une sensation objective ou subjective. 
{{Information situation clinique
 
Elle est distincte du globus hystericus qui réfère à une sensation de boule dans la gorge, soulagée par la déglutition. Elle se distingue aussi de l'odynophagie qui réfère à de la douleur à la déglutition.
 
La dysphagie est un symptôme d'alarme qui nécessite une évaluation pour déterminer la cause exacte. Elle peut être dû à un problème structurel ou de motricité du passage du bolus alimentaire, qu'il soit solide ou liquide, allant de la cavité orale à l'oesophage.  <noinclude>{{Information situation clinique
| page= {{FULLPAGENAME}} <!-- Ne pas supprimer -->
| page= {{FULLPAGENAME}} <!-- Ne pas supprimer -->
| nom = {{SUBPAGENAME}} <!-- Ne pas supprimer -->
| nom = {{SUBPAGENAME}} <!-- Ne pas supprimer -->
| acronyme =  
| acronyme =  
| image =  
| image =Achalasie im Breischluck 003.png
| description_image =  
| description_image =[[Achalasie de l'oesophage]] démontrant l'apparence classique en bec d'oiseau à la [[gorgée barytée]]
| autres_noms =  
| autres_noms =  
| terme_anglais =  
| terme_anglais =  
| vidéo =  
| vidéo =  
| son =
| son =
| spécialités =gastroentérologie  
| spécialités =ORL, gastroentérologie  
| wikidata_id =
| wikidata_id =
| version_de_classe = 4 <!-- Ne modifier que si la structure de la page et ses propriétés sont conformes à celles définies par cette version de la classe. -->
| version_de_classe = 4 <!-- Ne modifier que si la structure de la page et ses propriétés sont conformes à celles définies par cette version de la classe. -->
}}</noinclude>{{Page objectif du CMC|identificateur=26|nom=Dysphagie}}
}}{{Page objectif du CMC|identificateur=26|nom=Dysphagie}}La dysphagie est définie comme une sensation de blocage ou de délai anormal dans le transit de liquides ou de solides à la déglutition. Elle peut être une sensation objective ou subjective. 
{{Section ontologique|classe=Situation clinique|nom=Introduction}}
 
Elle est distincte du globus hystericus qui réfère à une sensation de boule dans la gorge, soulagée par la déglutition. Elle se distingue aussi de l'odynophagie qui réfère à de la douleur lors de la déglutition.


La dysphagie est un symptôme d'alarme qui nécessite une évaluation pour déterminer la cause exacte. Elle peut être dû à un problème structurel ou de motricité du passage du bolus alimentaire, qu'il soit solide ou liquide, allant de la cavité orale à l'oesophage.  <noinclude></noinclude>
== Épidémiologie ==
== Épidémiologie ==
{{Section ontologique|classe=Situation clinique|nom=Épidémiologie}}
La dysphagie peut survenir dans tous les groupes d'âges et résulte d'anomalies congénitales, de dommages structurels ou de conditions comorbides sous-jacentes. Elle est particulièrement commune en population gériatrique et chez les patients avec séquelles d'AVC.


== Étiologies ==
On estime que 3% de la population générale est atteinte de dysphagie <ref>{{Citation d'un article|langue=en|prénom1=Jooho P.|nom1=Kim|prénom2=Peter J.|nom2=Kahrilas|titre=How I Approach Dysphagia|périodique=Current Gastroenterology Reports|volume=21|numéro=10|date=2019-10|issn=1522-8037|issn2=1534-312X|doi=10.1007/s11894-019-0718-1|lire en ligne=http://link.springer.com/10.1007/s11894-019-0718-1|consulté le=2020-06-03|pages=49}}</ref>.
{{Section ontologique|classe=Situation clinique|nom=Étiologies}}La dysphagie peut être séparée de façon anatomique en dysphagie oropharyngée et en dysphagie oesophagienne.
 
== Étiologies <ref name=":1">{{Citation d'un lien web|langue=|titre=Approach to the evaluation of dysphagia in adults|url=https://www.uptodate.com/contents/approach-to-the-evaluation-of-dysphagia-in-adults?search=dysphagie%20etiologie&source=search_result&selectedTitle=1~150&usage_type=default&display_rank=1#H12|site=uptodate.com|date=29 mai 2019|consulté le=3 juin 2020}}</ref> ==
La dysphagie peut être séparée de façon anatomique en dysphagie oropharyngée et en dysphagie oesophagienne, mais également en origine motrice ou mécanique.  
{| class="wikitable"
{| class="wikitable"
|+
|+
Ligne 30 : Ligne 30 :
|-
|-
!Localisation
!Localisation
!Motrice/neuromusculaire
!Trouble motrice/neuromusculaire
!Mécanique/structurale
!Obstruction mécanique/structurale
!autre
!autre
|-
|-
Ligne 67 : Ligne 67 :
**Trouble lentement progressif
**Trouble lentement progressif
***Diaphragme muqueux
***Diaphragme muqueux
***sténose peptique
***sténose oesophagienne due à:
****RGO (+ fréquent)
****radique (rare)
****caustique (rare)
****MII (Crohn) (rare)
**Trouble rapidement progressif
**Trouble rapidement progressif
***Néoplasie oesophagienne
***Néoplasie oesophagienne (adénocarcinome)
**Corps étranger
**Corps étranger
*Extrinsèque
*Extrinsèque
Ligne 75 : Ligne 79 :
|
|
|}
|}
== Physiopathologie ==
La déglutition est séparée en deux phases:
* Phase oropharyngée 
** incluant la formation du bolus alimentaire et son transfert vers la cavité oesophagienne 
* Phase oesophagienne 
** Incluant le transport et le transfert du bolus à travers l'oesophage (propulsé par les muscles lisses oesophagiens) 
== Approche clinique ==
== Approche clinique ==
{{Section ontologique|classe=Situation clinique|nom=Approche clinique}}
La dysphagie oropharyngée consiste en une difficulté à amorcer la déglutition. Elle peut être associé : à de la toux, de l'aspiration, de l'étouffement, de la régurgitation nasopharyngée et une sensation de nourriture résiduelle dans le pharynx. Les patients peuvent rapporter une difficulté à avaler et pointer à la région cervicale lorsqu'on demande la localisation de la dysphagie.
La dysphagie oropharyngée consiste en une difficulté à amorcer la déglutition. Elle peut être associé : à de la toux, de l'aspiration, de l'étouffement, de la régurgitation nasopharyngée et une sensation de nourriture résiduelle dans le pharynx. Les patients peuvent rapporter une difficulté à avaler et pointer à la région cervicale lorsqu'on demande la localisation de la dysphagie.


Ligne 83 : Ligne 92 :


===Questionnaire===
===Questionnaire===
Pour caractériser la dysphagie, il importe de déterminer le type de nourriture produisant le symptôme (ex. aliments solides, liquides, les deux), l'apparition de la dysphagie (ex. progressive, soudaine), la fréquence des symptômes (ex. intermittents, constants) et les autres symptômes associés (ex. perte de poids, RGO, hématémèse, anémie, régurgitation d'aliments non digérés, symptômes respiratoires).
Pour caractériser la dysphagie, il importe de déterminer le type de nourriture produisant le symptôme (ex. aliments solides, liquides, les deux), l'apparition de la dysphagie (ex. progressive, soudaine), la fréquence des symptômes (ex. intermittents, constants) et les autres symptômes associés (ex. perte de poids, RGO, hématémèse, anémie, régurgitation d'aliments non digérés, symptômes respiratoires). Rechercher un RGO chronique chez un patient avec dysphagie peut être un signe d'une complication à long terme d'oesophagite erosive ou même d'un adénocarcinome oesophagien.
{| class="wikitable"
|+
!Trouble de moticité
!Obstruction mécanique
|-
|Dysphagie à l'ingestion de liquides ET de solides
|Dysphagie à l'ingestion de solides seulement
|-
|
|Au début non présente à l'ingestion de liquides
|-
|
|Intensité de la dysphagie augmente plus la taille et la densité de l'aliment augmente
|}


Distinguer le type d'aliments produisant les symptômes est important pour orienter le diagnostic. En effet, une dysphagie aux solides et aux liquides dès le début des symptômes oriente vers un trouble de motilité de l'oesophage.
La localisation subjective de la dysphagie par le patient est non fiable. En effet, la perception de la localisation de la dysphagie au site supérieur peut être erronée puisqu'elle peut référer à une lésion haute ou à une obstruction basse. Tandis qu'une perception de dysphagie au site inférieur est valable <ref name=":0">{{Citation d'un ouvrage|titre=L'appareil digestif|éditeur=Les Presses de l'Université de Montréal|date=2016-01-01|isbn=978-2-7606-3627-9|isbn2=978-2-7606-3624-8|lire en ligne=http://dx.doi.org/10.2307/j.ctv69tdtm|consulté le=2020-04-30}}</ref>.


Une dysphagie uniquement aux solides oriente vers un trouble structurel ou mécanique comme une striture oesophagienne.
Pour questionner une localisation oropharyngée de la dysphagie, il est possible de questionner l'atteinte des nerfs crâniens en recherchant :
* Une toux prandiale (incapacité de protéger les voies aériennes menant à de l'aspiration)


Rechercher un RGO chronique chez un patient avec dysphagie peut être un signe d'une complication à long terme d'oesophagite erosive ou même d'un adénocarcinome oesophagien.
* Une régurgitation nasale (incapacité de protéger le nasopharynx)
* Une dysphonie (par atteinte du nerf vague)
On peut également questionner les stratégies d'adaptation du patient. En effet il n'est pas rare qu'un patient minimise l'impact de la maladie en mangeant plus lentement et en évitant certains aliments plus difficiles à avaler (ex. pain, viande, noix)


La perception de la localisation de la dysphagie au site supérieur peut être erronée. En effet la perception du site supérieur peut référer à une lésion haute ou une obstruction basse. Tandis qu'une perception de dysphagie au site inférieur est valable <ref name=":0">{{Citation d'un ouvrage|titre=L'appareil digestif|éditeur=Les Presses de l'Université de Montréal|date=2016-01-01|isbn=978-2-7606-3627-9|isbn2=978-2-7606-3624-8|lire en ligne=http://dx.doi.org/10.2307/j.ctv69tdtm|consulté le=2020-04-30}}</ref>. {{Section ontologique|classe=Situation clinique|nom=Questionnaire}}
=== Examen clinique ===


=== Examen clinique ===
L'examen physique doit comporter :
{{Section ontologique|classe=Situation clinique|nom=Examen clinique}}
* Un examen neurologique des nerfs crâniens et un dépistage neurologiques (rechercher faiblesse, tremblements, fasciculations).
* Un examen buccal (rechercher neurologiques, lésions orales comme un lichen planus).
* Un examen des adénopathies cervicales et de la thyroide (rechercher une compression extrinsèque cervicale)


== Drapeaux rouges ==
== Drapeaux rouges ==
{{Section ontologique|classe=Situation clinique|nom=Drapeaux rouges}}
* {{Drapeau rouge|nom=dysphagie progressive}}
* {{Drapeau rouge|nom=Drapeau rouge 1}}
* {{Drapeau rouge|nom=Odynophagie}}
* {{Drapeau rouge|nom=Drapeau rouge 2}}
* {{Drapeau rouge|nom=Perte de poids non intentionnelle}}
*...
*  


== Investigation ==
== Investigation ==
{{Section ontologique|classe=Situation clinique|nom=Investigation}}L'investigation de la dysphagie se fait selon la cause suspectée <ref name=":0" />.
L'investigation de la dysphagie se fait selon la cause suspectée <ref name=":0" /> <ref name=":1" />.


Si on soupçonne une dysphagie haute, l'examen de choix sera par étude radiologique afin de réveler des troubles neuromusculaires pharyngés ou des troubles mécaniques empêchant le passage du bolus (ex. diverticule de Zenker).  L'endoscopie (OGD) pourra être effectuée de façon complémentaire pour éliminer une lésion obstructive. Il importe aussi de faire l'imagerie de déglutition (ex. gorgée barytée) avant d'effectuer une endoscopie si le diagnostic s'oriente vers une lésion oesophagienne proximale incluant un diverticule ou s'il y a présence de striture connue post-caustique ou post-radique. Ceci permet d'éviter de perforer aveuglement l'oesophage proximal lors de l'OGD.   
Si on soupçonne une dysphagie haute, l'examen de choix sera par étude radiologique afin de révéler des troubles neuromusculaires pharyngés ou des troubles mécaniques empêchant le passage du bolus (ex. diverticule de Zenker).  L'endoscopie (OGD) pourra être effectuée de façon complémentaire pour éliminer une lésion obstructive. Il importe aussi de faire l'imagerie de déglutition (ex. gorgée barytée) avant d'effectuer une endoscopie si le diagnostic s'oriente vers une lésion oesophagienne proximale incluant un diverticule ou s'il y a présence de striture connue post-caustique ou post-radique. Ceci permet d'éviter de perforer aveuglement l'oesophage proximal lors de l'OGD.   


Si on soupçonne une dysphagie moyenne ou basse, on débute généralement l'investigation par une endoscopie afin de pouvoir caractériser toute lésion obstructive intraluminale (ex. néoplasie oesophagienne, striture, etc.). Une gorgée barytée pourrait aider si on soupçonne une lésion extrinsèque comprimant l'oesophage.  
Si on soupçonne une dysphagie moyenne ou basse, on débute généralement l'investigation par une endoscopie afin de pouvoir caractériser toute lésion obstructive intraluminale (ex. néoplasie oesophagienne, striture, etc.). Une gorgée barytée pourrait aider si on soupçonne une lésion extrinsèque comprimant l'oesophage.  
Ligne 114 : Ligne 142 :
|+
|+
!Test
!Test
!Organe ciblé
!Procédure
!Quand effectuer ce test?
!Quand effectuer ce test?
!Commentaire
!Commentaire
|-
|-
|Gorgée Barytée
|Gorgée Barytée
|Oesophage, estomac, duodenum proximal
|Agent de contraste avalé sous fluoroscopie, images captées
|Test initial si:
|Test initial si:
- Histoire clinique orientant vers lésion proximale de l'oesophage (ex. diverticule de Zenker, hernie)
- Histoire clinique orientant vers lésion proximale de l'oesophage (ex. diverticule de Zenker, hernie)


- Striture connue complexe (ex. post-caustique ou post-radique)
- Striture connue complexe (ex. post-caustique ou post-radique)
|
 
|Permet de visualiser la forme, la fonction de l’œsophage, de l’estomac et du début de l’intestin grêle.
|-
|-
|Endoscopie haute  
|Endoscopie haute  
|Oesophage, estomac, duodénum proximal
|
|Pour déterminer la cause sous-jacente, afin d'exclure une néoplasie.
|Pour déterminer la cause sous-jacente, afin d'exclure une néoplasie.
Permet de traiter directement si nécessaire (ex. dilatation d'une striture oesophagienne.  
Permet de traiter directement si nécessaire.  
|Permet un diagnostic optique et de poser des gestes thérapeutiques
|Permet un diagnostic optique (visualisation de la muqueuse) et de poser des gestes thérapeutiques (ex. ligature de varices, «clip» d'ulcères, dilatation de striture).
|-
|-
|Manométrie
|Manométrie
|Oesophage
|Tige insérée à travers l'oesophage contenant de multiples capteurs de pressions sur sa longueur. Permet l'obtention d'un tracé de pressions
|À effectuer chez les patients avec dysphagie ayant eu un résultat négatif à l'endoscopie et à la gorgée barytée, chez qui on suspecte un trouble de motilité.
|À effectuer chez les patients avec dysphagie ayant eu un résultat négatif à l'endoscopie et à la gorgée barytée, chez qui on suspecte un trouble de motilité.
|Certains troubles de motilité avancés, tel que l'achalasie peuvent être fortement suspectés par l'apparence radiologique.  
|Certains troubles de motilité avancés, tel que l'achalasie peuvent être fortement suspectés par l'apparence radiologique.
 
Renseigne sur le péristaltisme oesophagien et sur la fonction du SOS et SOI.
|-
|Ciné-déglutition
|Oesophage cervical
|Aliments ou liguides contenant un agent de contraste sont avalés. Vidéos enregistrées durant la déglutition.
|À effectuer lorsqu'on recherche un phénomène d'aspiration, d'occlusion partielle, un diverticule de Zenker ou une tumeur laryngée.
|Permet d'observer le fonctionnement de la déglutition et des structures oropharyngées.  
|}
|}


== Prise en charge ==
== Prise en charge ==
{{Section ontologique|classe=Situation clinique|nom=Prise en charge}}La dysphagie est traitée par plusieurs spécialités et nécessite parfois une équipe multidisciplinaire qui peut inclure des ORL, orthophonistes, gastroentérologues, neurologues et radiologistes, selon la cause sous-jacente.   
La dysphagie est traitée par plusieurs spécialités et nécessite une collaboration multidisciplinaire pouvant inclure des ORL, orthophonistes, gastroentérologues, neurologues et radiologistes, selon la cause sous-jacente.   


Une fois le diagnostic établi, on peut traiter la cause <ref>{{Citation d'un ouvrage|langue=|auteur1=A.B.R. Thomson and E. A. Shaffer|titre=Principes fondamentaux de gastro-entérologie: États pathologiques et démarches thérapeutiques. 5e ed.|passage=p.6-8|lieu=|éditeur=Janssen-ortho|date=|pages totales=|isbn=|lire en ligne=}}</ref> :  
Une fois le diagnostic établi, le traitement dépend de la cause <ref>{{Citation d'un ouvrage|langue=|auteur1=A.B.R. Thomson and E. A. Shaffer|titre=Principes fondamentaux de gastro-entérologie: États pathologiques et démarches thérapeutiques. 5e ed.|passage=p.6-8|lieu=|éditeur=Janssen-ortho|date=|pages totales=|isbn=|lire en ligne=}}</ref> :  


Si une striture ou une sténose bénigne a été trouvée, on peut opter pour une dilatation par endoscopie ou par l'insertion d'une endoprothèse. Si la sténose est secondaire à du RGO, la prise d'inhibiteurs à long terme de la pompe à protons (IPP) est requise.   
Si une striture ou une sténose bénigne a été trouvée, on peut opter pour une dilatation par endoscopie ou par l'insertion d'une endoprothèse. Si la sténose est secondaire à du RGO, la prise d'inhibiteurs de la pompe à protons (IPP) à long terme est requise.   


Si une néoplasie est trouvée, il importe de la traiter par chirurgie, radiothérapie ou par insertion palliative d'une endoprothèse.   
Si une néoplasie est trouvée, il importe de la traiter par chirurgie, radiothérapie ou par insertion palliative d'une endoprothèse.   
Ligne 150 : Ligne 195 :


== Suivi ==
== Suivi ==
{{Section ontologique|classe=Situation clinique|nom=Suivi}}
Le suivi est individualisé selon l'étiologie de la dysphagie.


== Complications ==
== Complications ==
{{Section ontologique|classe=Situation clinique|nom=Complications}}Les complications de la dysphagie peuvent inclure l'aspiration, la pneumonie, la déshydratation et la perte de poids.
Les complications de la dysphagie peuvent inclure:
* {{Complication|nom=Aspiration}}
* {{Complication|nom=Pneumonie d'aspiration}} (surtout à craindre dans la population âgée)
* {{Complication|nom=Perte de poids}}
* {{Complication|nom=Déshydratation}}


== Particularités ==
== Particularités ==
Ligne 161 : Ligne 210 :
{{Section ontologique|classe=Situation clinique|nom=Gériatrie}}
{{Section ontologique|classe=Situation clinique|nom=Gériatrie}}


=== Pédiatrie===
=== Pédiatrie <ref>{{Citation d'un lien web|langue=|titre=Evaluation of dysphagia in children|url=https://www.uptodate.com/contents/evaluation-of-dysphagia-in-children?search=dysphagie&source=search_result&selectedTitle=1~150&usage_type=default&display_rank=1#H33|site=uptodate.com|date=14 août 2019|consulté le=03 juin 2020}}</ref>===
Certaines étiologies potentiellement mortelles de dysphagie en pédiatrie peuvent compromettre le passage du flux aérien. Ces étiologies incluent:
* Pneumonie d'aspiration
* Infection locale ou systémique
* Maladie inflammatoire
 
Il est important de considérer d'autres étiologies dans le diagnostic différentiel de la dysphagie :
 
Chez les enfants de 6 mois à 3 ans, on doit suspecter un corps étranger logé dans l'oesophage. Ces enfants se présentent alors avec une dysphagie (aux liquides ou aux solides), de la bave (drooling), des Sx respiratoires (incluant du wheezing et un stridor). La suspicion de corps étranger doit être investiguée avec une radiographie thoracique antéro-postérieure et latérale.
 
Une autre urgence à reconnaitre rapidement est l'épiglottite, qui se caractérise par un début et une progression rapide des «3 D» : dysphagie, drooling (bave) et détresse respiratoire. L'épiglottite peut aussi s'accompagner de fièvre, de maux de gorge et d'odynophagie. 
 
{{Section ontologique|classe=Situation clinique|nom=Pédiatrie}}
{{Section ontologique|classe=Situation clinique|nom=Pédiatrie}}


{{Sections sémantiques/Situation clinique}}
== Notes <ref name=":1" /> ==
Achalasie: 
* réfère à l'absence de péristaltisme oesophagien et à une relaxation incomplète du SOI +/- hypertonie du SOI.
* Généralement touche les personnes entre 25-60 ans. H = F
* Dysphagie solides ET liquides
* accompagné de régurgitation d'aliments non digérés
 
Adénocarcinome oesophagien (néoplasie):
* Sx constitutionnels
* Dysphagie initialement aux solides PUIS aux liquides
* Traitement: chirurgie, radiothérapie, insertion palliative d'une endoprothèse.


== Notes ==
Oesophagite éosinophilique:
{{Section ontologique|classe=Situation clinique|nom=Notes}}
* Inflammation chronique oesophagien avec infiltat limité d'éosinophiles à la muqueuse
* jeûne âge, surtout chez hommes
* 30-80% ont des sténoses
* Rechercher atopie (allergie saisonnière, dermatite atopique...)
* À l'OGD: exsudat blanchâtre, sillons longitudinaux, anneaux (trachéisation), sténose
* Biopsie: ≥ 15 éosinophiles par champ
* traitement : IPP, de fluticasone ou par une diète d'exclusion.
<references group="note" />
<references group="note" />


== Références ==
== Références ==
{{Section ontologique|classe=Classification clinique|nom=Références}}
<references />
<references />

Version du 3 juin 2020 à 15:44

Dysphagie
Approche clinique

Achalasie de l'oesophage démontrant l'apparence classique en bec d'oiseau à la gorgée barytée
Caractéristiques
Drapeaux rouges Odynophagie, Dysphagie progressive, Perte de poids non intentionnelle
Informations
Spécialités ORL, gastroentérologie
Page non révisée
Suggérer une amélioration
[ Classe (v4) ]
__NOVEDELETE__
Objectif du CMC
Dysphagie (26)

La dysphagie est définie comme une sensation de blocage ou de délai anormal dans le transit de liquides ou de solides à la déglutition. Elle peut être une sensation objective ou subjective.

Elle est distincte du globus hystericus qui réfère à une sensation de boule dans la gorge, soulagée par la déglutition. Elle se distingue aussi de l'odynophagie qui réfère à de la douleur lors de la déglutition.

La dysphagie est un symptôme d'alarme qui nécessite une évaluation pour déterminer la cause exacte. Elle peut être dû à un problème structurel ou de motricité du passage du bolus alimentaire, qu'il soit solide ou liquide, allant de la cavité orale à l'oesophage.  

Épidémiologie

La dysphagie peut survenir dans tous les groupes d'âges et résulte d'anomalies congénitales, de dommages structurels ou de conditions comorbides sous-jacentes. Elle est particulièrement commune en population gériatrique et chez les patients avec séquelles d'AVC.

On estime que 3% de la population générale est atteinte de dysphagie [1].

Étiologies [2]

La dysphagie peut être séparée de façon anatomique en dysphagie oropharyngée et en dysphagie oesophagienne, mais également en origine motrice ou mécanique.

origine
Localisation Trouble motrice/neuromusculaire Obstruction mécanique/structurale autre
Oropharyngée
  • SNC (AVC)
  • Parkinson
  • Sclérose en plaque
  • Dystrophie musculaire
  • Myasthénie grave
  • Polymyosite
  • Syndrome oculo-pharyngé
  • Diverticule de Zenker
  • Abcès périamygdalien
  • Pharyngite
  • Hypertonie crico-pharyngée
  • Néoplasie ORL
  • Xérostomie
Oesophagienne
  • Trouble intermittent
    • Spasme oesophagien diffus
  • Trouble progressif
    • Achalasie
    • Sclérodermie
    • Maladie de Chagas
  • Intrinsèque
    • Trouble intermittent
      • Anneau de Schatzki
      • Oesophagite éosinophilique
    • Trouble lentement progressif
      • Diaphragme muqueux
      • sténose oesophagienne due à:
        • RGO (+ fréquent)
        • radique (rare)
        • caustique (rare)
        • MII (Crohn) (rare)
    • Trouble rapidement progressif
      • Néoplasie oesophagienne (adénocarcinome)
    • Corps étranger
  • Extrinsèque
    • masse médiastinale

Physiopathologie

La déglutition est séparée en deux phases:

  • Phase oropharyngée
    • incluant la formation du bolus alimentaire et son transfert vers la cavité oesophagienne
  • Phase oesophagienne
    • Incluant le transport et le transfert du bolus à travers l'oesophage (propulsé par les muscles lisses oesophagiens)

Approche clinique

La dysphagie oropharyngée consiste en une difficulté à amorcer la déglutition. Elle peut être associé : à de la toux, de l'aspiration, de l'étouffement, de la régurgitation nasopharyngée et une sensation de nourriture résiduelle dans le pharynx. Les patients peuvent rapporter une difficulté à avaler et pointer à la région cervicale lorsqu'on demande la localisation de la dysphagie.

La dysphagie oesophagienne consiste en un blocage du bolus alimentaire lors du passage dans l'oesophage. Ainsi, le patient peut rapporter une sensation de blocage débutant quelques secondes après avoir avalé et peut pointer à une localisation allant de la fourchette sternale à toute région rétrosternale.

Questionnaire

Pour caractériser la dysphagie, il importe de déterminer le type de nourriture produisant le symptôme (ex. aliments solides, liquides, les deux), l'apparition de la dysphagie (ex. progressive, soudaine), la fréquence des symptômes (ex. intermittents, constants) et les autres symptômes associés (ex. perte de poids, RGO, hématémèse, anémie, régurgitation d'aliments non digérés, symptômes respiratoires). Rechercher un RGO chronique chez un patient avec dysphagie peut être un signe d'une complication à long terme d'oesophagite erosive ou même d'un adénocarcinome oesophagien.

Trouble de moticité Obstruction mécanique
Dysphagie à l'ingestion de liquides ET de solides Dysphagie à l'ingestion de solides seulement
Au début non présente à l'ingestion de liquides
Intensité de la dysphagie augmente plus la taille et la densité de l'aliment augmente

La localisation subjective de la dysphagie par le patient est non fiable. En effet, la perception de la localisation de la dysphagie au site supérieur peut être erronée puisqu'elle peut référer à une lésion haute ou à une obstruction basse. Tandis qu'une perception de dysphagie au site inférieur est valable [3].

Pour questionner une localisation oropharyngée de la dysphagie, il est possible de questionner l'atteinte des nerfs crâniens en recherchant :

  • Une toux prandiale (incapacité de protéger les voies aériennes menant à de l'aspiration)
  • Une régurgitation nasale (incapacité de protéger le nasopharynx)
  • Une dysphonie (par atteinte du nerf vague)

On peut également questionner les stratégies d'adaptation du patient. En effet il n'est pas rare qu'un patient minimise l'impact de la maladie en mangeant plus lentement et en évitant certains aliments plus difficiles à avaler (ex. pain, viande, noix)

Examen clinique

L'examen physique doit comporter :

  • Un examen neurologique des nerfs crâniens et un dépistage neurologiques (rechercher faiblesse, tremblements, fasciculations).
  • Un examen buccal (rechercher neurologiques, lésions orales comme un lichen planus).
  • Un examen des adénopathies cervicales et de la thyroide (rechercher une compression extrinsèque cervicale)

Drapeaux rouges

Investigation

L'investigation de la dysphagie se fait selon la cause suspectée [3] [2].

Si on soupçonne une dysphagie haute, l'examen de choix sera par étude radiologique afin de révéler des troubles neuromusculaires pharyngés ou des troubles mécaniques empêchant le passage du bolus (ex. diverticule de Zenker). L'endoscopie (OGD) pourra être effectuée de façon complémentaire pour éliminer une lésion obstructive. Il importe aussi de faire l'imagerie de déglutition (ex. gorgée barytée) avant d'effectuer une endoscopie si le diagnostic s'oriente vers une lésion oesophagienne proximale incluant un diverticule ou s'il y a présence de striture connue post-caustique ou post-radique. Ceci permet d'éviter de perforer aveuglement l'oesophage proximal lors de l'OGD.

Si on soupçonne une dysphagie moyenne ou basse, on débute généralement l'investigation par une endoscopie afin de pouvoir caractériser toute lésion obstructive intraluminale (ex. néoplasie oesophagienne, striture, etc.). Une gorgée barytée pourrait aider si on soupçonne une lésion extrinsèque comprimant l'oesophage.

En dernier recours, l'usage de la manométrie peut être effectuer pour rechercher des troubles moteurs oesophagiens (ex. achalasie, sclérodermie...).

Test Organe ciblé Procédure Quand effectuer ce test? Commentaire
Gorgée Barytée Oesophage, estomac, duodenum proximal Agent de contraste avalé sous fluoroscopie, images captées Test initial si:

- Histoire clinique orientant vers lésion proximale de l'oesophage (ex. diverticule de Zenker, hernie)

- Striture connue complexe (ex. post-caustique ou post-radique)

Permet de visualiser la forme, la fonction de l’œsophage, de l’estomac et du début de l’intestin grêle.
Endoscopie haute Oesophage, estomac, duodénum proximal Pour déterminer la cause sous-jacente, afin d'exclure une néoplasie.

Permet de traiter directement si nécessaire.

Permet un diagnostic optique (visualisation de la muqueuse) et de poser des gestes thérapeutiques (ex. ligature de varices, «clip» d'ulcères, dilatation de striture).
Manométrie Oesophage Tige insérée à travers l'oesophage contenant de multiples capteurs de pressions sur sa longueur. Permet l'obtention d'un tracé de pressions À effectuer chez les patients avec dysphagie ayant eu un résultat négatif à l'endoscopie et à la gorgée barytée, chez qui on suspecte un trouble de motilité. Certains troubles de motilité avancés, tel que l'achalasie peuvent être fortement suspectés par l'apparence radiologique.

Renseigne sur le péristaltisme oesophagien et sur la fonction du SOS et SOI.

Ciné-déglutition Oesophage cervical Aliments ou liguides contenant un agent de contraste sont avalés. Vidéos enregistrées durant la déglutition. À effectuer lorsqu'on recherche un phénomène d'aspiration, d'occlusion partielle, un diverticule de Zenker ou une tumeur laryngée. Permet d'observer le fonctionnement de la déglutition et des structures oropharyngées.

Prise en charge

La dysphagie est traitée par plusieurs spécialités et nécessite une collaboration multidisciplinaire pouvant inclure des ORL, orthophonistes, gastroentérologues, neurologues et radiologistes, selon la cause sous-jacente.

Une fois le diagnostic établi, le traitement dépend de la cause [4] :

Si une striture ou une sténose bénigne a été trouvée, on peut opter pour une dilatation par endoscopie ou par l'insertion d'une endoprothèse. Si la sténose est secondaire à du RGO, la prise d'inhibiteurs de la pompe à protons (IPP) à long terme est requise.

Si une néoplasie est trouvée, il importe de la traiter par chirurgie, radiothérapie ou par insertion palliative d'une endoprothèse.

Si une oesophagite éosinophilique est en cause, le traitement consiste en la prise d'IPP, de fluticasone ou par une diète d'exclusion.

Si une achalasie est en cause, on peut opter pour une dilatation pneumatique, une myotomie ou pour une injection de toxine botulinique.

Finalement, les troubles moteurs de l'oesophage (ex. spasmes) peuvent être traités par la prise de nitrates (ex. nitroglycérine) ou de bloqueurs des canaux calciques.

Suivi

Le suivi est individualisé selon l'étiologie de la dysphagie.

Complications

Les complications de la dysphagie peuvent inclure:

Particularités

La section facultative Particularités ne contient pour le moment aucune information.
Si la section est n'est pas jugée nécessaire, elle peut être supprimée.

Description: Cette section traite des particularités concernant la gestion de l'approche clinique pour certaines clientèles.
Formats:Texte
Balises sémantiques:
Commentaires:
 
Exemple:
 

Gériatrie

La section facultative Gériatrie ne contient pour le moment aucune information.
Si la section est n'est pas jugée nécessaire, elle peut être supprimée.

Description: Cette section mentionne les particularités concernant la gestion de l'approche clinique chez une clientèle gériatrique.
Formats:Texte
Balises sémantiques:
Commentaires:
 
  • Le format texte est à privilégier.
  • Il est possible que l'approche clinique en gériatrie nécessite une approche clinique complètement différente. Dans ce cas, il est préférable de faire un page d'approche clinique séparée. (ex. Ictère chez le nouveau-né est trop différente de l'Ictère chez la personne âgée).
Exemple:
 

Pédiatrie [5]

Certaines étiologies potentiellement mortelles de dysphagie en pédiatrie peuvent compromettre le passage du flux aérien. Ces étiologies incluent:

  • Pneumonie d'aspiration
  • Infection locale ou systémique
  • Maladie inflammatoire

Il est important de considérer d'autres étiologies dans le diagnostic différentiel de la dysphagie :

Chez les enfants de 6 mois à 3 ans, on doit suspecter un corps étranger logé dans l'oesophage. Ces enfants se présentent alors avec une dysphagie (aux liquides ou aux solides), de la bave (drooling), des Sx respiratoires (incluant du wheezing et un stridor). La suspicion de corps étranger doit être investiguée avec une radiographie thoracique antéro-postérieure et latérale.

Une autre urgence à reconnaitre rapidement est l'épiglottite, qui se caractérise par un début et une progression rapide des «3 D» : dysphagie, drooling (bave) et détresse respiratoire. L'épiglottite peut aussi s'accompagner de fièvre, de maux de gorge et d'odynophagie.

La section facultative Pédiatrie ne contient pour le moment aucune information.
Si la section est n'est pas jugée nécessaire, elle peut être supprimée.

Description: Cette section mentionne les particularités concernant la gestion de l'approche clinique chez une clientèle pédiatrique.
Formats:Texte
Balises sémantiques:
Commentaires:
 
  • Le format texte est à privilégier.
  • Il est possible que l'approche clinique en pédiatrie nécessite une approche clinique complètement différente. Dans ce cas, il est préférable de faire un page d'approche clinique séparée. (ex. Ictère chez le nouveau-né est trop différente de l'Ictère chez la personne âgée)
Exemple:
 

Notes [2]

Achalasie:

  • réfère à l'absence de péristaltisme oesophagien et à une relaxation incomplète du SOI +/- hypertonie du SOI.
  • Généralement touche les personnes entre 25-60 ans. H = F
  • Dysphagie solides ET liquides
  • accompagné de régurgitation d'aliments non digérés

Adénocarcinome oesophagien (néoplasie):

  • Sx constitutionnels
  • Dysphagie initialement aux solides PUIS aux liquides
  • Traitement: chirurgie, radiothérapie, insertion palliative d'une endoprothèse.

Oesophagite éosinophilique:

  • Inflammation chronique oesophagien avec infiltat limité d'éosinophiles à la muqueuse
  • jeûne âge, surtout chez hommes
  • 30-80% ont des sténoses
  • Rechercher atopie (allergie saisonnière, dermatite atopique...)
  • À l'OGD: exsudat blanchâtre, sillons longitudinaux, anneaux (trachéisation), sténose
  • Biopsie: ≥ 15 éosinophiles par champ
  • traitement : IPP, de fluticasone ou par une diète d'exclusion.


Références

  1. ↑ (en) Jooho P. Kim et Peter J. Kahrilas, « How I Approach Dysphagia », Current Gastroenterology Reports, vol. 21, no 10,‎ , p. 49 (ISSN 1522-8037 et 1534-312X, DOI 10.1007/s11894-019-0718-1, lire en ligne)
  2. ↑ 2,0 2,1 et 2,2 « Approach to the evaluation of dysphagia in adults », sur uptodate.com, (consulté le 3 juin 2020)
  3. ↑ 3,0 et 3,1 L'appareil digestif, Les Presses de l'Université de Montréal, (ISBN 978-2-7606-3627-9 et 978-2-7606-3624-8, lire en ligne)
  4. ↑ A.B.R. Thomson and E. A. Shaffer, Principes fondamentaux de gastro-entérologie: États pathologiques et démarches thérapeutiques. 5e ed., Janssen-ortho, p.6-8
  5. ↑ « Evaluation of dysphagia in children », sur uptodate.com, (consulté le 3 juin 2020)
Les sections suivantes sont remplies automatiquement et se peupleront d'éléments à mesure que des pages sont crées sur la plateforme. Pour participer à l'effort, allez sur la page Gestion:Contribuer. Pour comprendre comment fonctionne cette section, voir Aide:Fonctions sémantiques.
Récupérée de « https://wikimedi.ca/index.php?title=Dysphagie_(approche_clinique)&oldid=38848 »