Ulcérations cutanées (approche clinique)

Ulcérations cutanées

Approche clinique
Ulcère diabétique
Caractéristiques
Symptômes discriminants	Frissons, Ulcération cutanée (signe clinique), Brulûre, Paresthésies au pied, Température corporelle élevée (signe clinique)
Signes cliniques discriminants	Cachexie, Nodules d'Osler, Varices, Lipodermatosclérose, Ulcération cutanée (signe clinique), Peau froide, Perte de poids (signe clinique), Pied de Charcot, Hyperkératinisation, Peau lustrée, ... Perte de pilosité, Érythème cutané (signe clinique), Oedème du membres inférieur, Diminution des pouls périphérique (signe clinique), Anomalies de la sensibilité aux pieds (signe clinique), Hémorragies en flamèche, Nécrose cutanée (signe clinique), Température corporelle élevée (signe clinique) [+]
Examens paracliniques	Hémocultures, Formule sanguine complète, IRM, CRP, Tomodensitométrie, Doppler, Index tibio-brachial, PET-scan, Artériographie, Radiographies, ... Scan osseux au gallium [+]
Drapeaux rouges	SIDA, Anorexie (symptôme), Tachycardie (signe clinique), Tachypnée (signe clinique), Immunodéficience, Nodules d'Osler, Voyage, Sueurs nocturnes, Fatigue (symptôme), Ulcération cutanée (signe clinique), ... Hypotension artérielle (signe clinique), Perte de poids (signe clinique), Douleur au pied (symptôme), Utilisation de drogues IV, Température corporelle élevée (signe clinique), Nécrose cutanée, Douleur à la jambe (symptôme), Hémorragies en flammèches [+]
Informations
Spécialités	Dermatologie, Médecine interne
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Objectif du CMC
Affections cutanées et tégumentaires (38)

Les ulcères de peau sont des plaies cutanées touchant le derme et parfois l'hypoderme qui guérissent difficilement. Les étiologies sont multiples et les suivantes seront abordées: ulcères veineux, artériel, diabétique, de pression, auto-immun, infectieux, tumoral et toxique.

Épidémiologie - pour finir

Les plaies de pression, à différents grades, s'observent chez les patients dans 10% des hospitalisations, conséquence de l'immobilité.

Ceux qui nous intéressent particulièrement, puisque fréquemment rencontrée en pratique, sont les ulcères veineux, artériel, diabétique et de pression.

Étiologies - à citer

Les étiologies les plus fréquentes, qui compromettront la majeure partie de cette page, comprennent:

• Ulcères veineux
• Ulcères artériel
• Ulcères diabétique
• Ulcères de pression

Les étiologies moins courantes et leurs causes comprennent:

• Ulcères infectieuse
  • Champignons opportunistes, ecthyma, embolie septique, parasites (si antécédents de voyage)
• Ulcères tumorale
  • Angiosarcome, carcinome spinocellulaire, carcinome basocellulaire, lymphomes cutanés, métastases, sarcome de Kaposi
• Ulcères toxique
  • Piqûres d'araignées, brûlures chimiques
• Ulcères auto-immune
  • Pyoderma gangrenosum, vasculites
• Ulcères hématologique
  • Maladies hématologiques, états d'hypercoagulation

Même s'il s'agit d'étiologies moins fréquentes, certaines d'entre elles peuvent mettre la vie en danger et ne doivent pas être manquées.

Évaluation clinique - à citer

Facteurs de risque - à citer

Pour les causes les plus fréquentes d'ulcères cutanés, la connaissance des facteurs de risque peut être très utile lors de l'approche clinique des ulcères. Voici les étiologies les plus courantes des ulcères cutanés et les facteurs de risque à prendre en compte lors de l'évaluation des patients:

• Veineux
  • Varices
  • Antécédents de thrombose veineuse profonde
• Artériel
  • Antécédents de maladie artérielle périphérique
  • Fumeur
  • Claudication
• Diabétique
  • Antécédents de diabète
  • Neuropathie périphérique
• Pression
  • Immobilisation (fauteuil roulant, grabataire...)

Questionnaire - à citer

• Anamnèse
  • Début
    • Traumatisme au pied (diabétique/artériel)
    • Hospitalisation actuelle/recente (pression)
  • Provocation/palliation
  • Qualité
  • Région/Rayonnement
  • Sévérité
    • Absence de douleur (diabétique)
    • Douleur sévère (artériel)
  • Temps
• Comorbidités
  • Maladie artérielle périphérique
  • TVP
  • Diabète
  • Maladie de l'artère coronaire
  • Insuffisance veineuse
  • Immobilisation
• Revue des systèmes
  • Fièvre
  • Questions relatives aux comorbidités énumérées ci-dessus

Examen clinique - à citer

• Évaluation de l'ulcère
  • Localisation
    • Autour de la malléole médiale/bas de la jambe médiale --> veineux
    • Proéminences osseuses aux pieds (points de pression) --> artériel ou diabétique
    • Proéminences osseuses ailleurs sur le corps (sacrum, grand trochanter, malléole externe, talons) --> pression
  • Apparence
    • Présence de callosités au pourtour voir par dessus l'ulcère --> diabétique
    • «Punched-out» (en poinçon, très bien délimité) --> artériel
    • Rebord irrégulier, fond de fibrine --> veineux

• Examen des extrémités
  • Signes d'insuffisance veineuse (Œdème, varices, érythème, lipodermatosclérose) --> veineux
  • Pied de Charcot --> diabétique

• Examen vasculaire
  • Diminution des pouls périphériques, peau froide et lustrée, perte pilosité ou une preuve de maladie artérielle périphérique --> artériel

• Examen neurologique
  • Tester la sensation périphérique
    • Une diminution sensibilité aux pieds ou une preuve de polyneuropathie en gants et en chaussettes --> diabétique

• Examen général
  • Signes vitaux
    • Signes d'infection? Signes de choc septique?
  • Pertes de poids --> tumorale

Drapeaux rouges - à citer

Les drapeaux rouges suivants suggèrent une condition qui nécessite une action immédiate:

Les drapeaux rouges suivants suggèrent une étiologie plus insidieuse:

• Ulcère qui perdure malgré un traitement approprié (ulcère tumorale)
• Patient se présentant en état de choc (probablement septicémie secondaire à une infection)

Investigation - à citer

Tests de laboratoire - à citer

Les tests de laboratoire généraux qui doivent être commandés pour toutes les étiologies d'ulcère comprennent:

• Formule sanguine complète
  • Principalement pour détecter des signes d'infection (cellulite, ostéomyélite...) par hyperleucocytose

Si vous suspectez certaines étiologies, certains tests de laboratoire spécifiques peuvent être commandés:

• Tumorale
  • Les tests sanguins ne sont pas très utiles, bien que la vérification du nombre de globules blancs et de la lactate déshydrogénase soit importante

Imagerie - à citer

Dans l'évaluation initiale des ulcères cutanés, et pour la plupart des ulcères en général, l'imagerie n'est pas nécessaire. Cependant, il existe des cas où cela peut être utile, tels que:

• Rayons-X: test initial qui pourrait déterminer la présence d'ostéomyélite
• Scanne osseux et gallium: détermination plus définitive de la présence d'ostéomyélite
• Tomodensitométrie/IRM/PET-scan: utile pour les ulcères d'origine tumorale
• Index tibio-brachial/imagerie artérielle: utile pour des ulcères d'origine artérielle

Traitement - à citer

La première étape du traitement consiste à stabiliser le patient, s'il se présente en état de choc.

• Fluides intraveineux
• Transfusion
• Antibiotiques à large spectre
• Vasopresseur si besoin

Une fois stabilisé, la prochaine étape consistera à déterminer l'étiologie des ulcères en utilisant l'approche décrite ci-dessus.

Tous les ulcères nécessiteront des soins de plaies spécifiques, qui peuvent être effectués par des spécialistes du soin des plaies.

Voici une brève description du traitement en fonction de l'étiologie:

• Veineux
  • Bas de compression
  • Élévation des jambes
• Diabétique
  • Débridement
  • Contrôle du diabète
  • Décharge (éviter pression sur la plaie)
• Artériel
  • Débridement
  • Revascularisation
• Pression
  • Débridement
  • Décharge (éviter pression sur la plaie)

Si un ulcère a du mal à cicatriser, envisagez une MAP sous-jacente et commandez un ITB.

Suivi - à citer

Une fois les problèmes aigus traités, le suivi dépendra de l'étiologie de l'ulcère. Quelle que soit la cause, tous les patients doivent être suivis par un spécialiste des soins des plaies.

• Artériel/Veineux/Diabétique:
  • Chirurgien vasculaire, endocrinologue, dermatologue, infectiologue
• Pression:
  • Infectiologue, ergothérapeute
• Auto-immune/hématologique:
  • Rhumatologue, hématologue
• Toxique:
  • Chirurgien plasticien, toxicologue
• Tumeur:
  • Oncologue médical/chirurgical, dermatologue

Complications - à citer

Les complications les plus courantes et les plus immédiatement dangereuses des ulcères cutanés comprennent:

• cellulite
• ostéite
• septicémie/choc septique
• amputation

15% des ulcères diabétiques nécessiteront une amputation.

Références

BOLOGNIA, Jean L. et al. (2014). Dermatology Essentials. Amsterdam : Elsevier Inc.

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