« Ulcérations cutanées (approche clinique) » : différence entre les versions

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Les ulcères de peau sont des plaies cutanées touchant le derme et parfois l'hypoderme qui guérissent difficilement. Les étiologies sont multiples et les suivantes seront abordées: '''ulcères''' '''veineux''', '''artériel''', '''diabétique''', '''de pression''', '''auto-immun''', '''infectieux''', '''tumoral''' et '''toxique'''.
Les ulcères de peau sont des plaies cutanées touchant le derme et parfois l'hypoderme qui guérissent difficilement. Les étiologies sont multiples et les suivantes seront abordées: '''ulcères''' '''veineux''', '''artériel''', '''diabétique''', '''de pression''', '''auto-immun''', '''infectieux''', '''tumoral''' et '''toxique'''.


== Épidémiologie ==
== Épidémiologie - pour finir ==
Les plaies de pression, à différents grades, s'observent chez les patients dans 10% des hospitalisations, conséquence de l'immobilité.  
Les plaies de pression, à différents grades, s'observent chez les patients dans 10% des hospitalisations, conséquence de l'immobilité.  


Ceux qui nous intéressent particulièrement, puisque fréquemment rencontrée en pratique, sont les ulcères veineux, artériel, diabétique et de pression.  
Ceux qui nous intéressent particulièrement, puisque fréquemment rencontrée en pratique, sont les ulcères veineux, artériel, diabétique et de pression.  


== Étiologies ==
== Étiologies - à citer ==
Les étiologies les plus fréquentes, qui compromettront la majeure partie de cette page, comprennent:
Les étiologies les plus fréquentes, qui compromettront la majeure partie de cette page, comprennent:


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Même s'il s'agit d'étiologies moins fréquentes, certaines d'entre elles peuvent mettre la vie en danger et ne doivent pas être manquées.
Même s'il s'agit d'étiologies moins fréquentes, certaines d'entre elles peuvent mettre la vie en danger et ne doivent pas être manquées.


== Évaluation clinique ==
== Évaluation clinique - pour finir ==


=== Facteurs de risque ===
=== Facteurs de risque - à citer ===
Pour les causes les plus fréquentes d'ulcères cutanés, la connaissance des facteurs de risque peut être très utile lors de l'approche clinique des ulcères.  Voici les étiologies les plus courantes des ulcères cutanés et les facteurs de risque à prendre en compte lors de l'évaluation des patients:
Pour les causes les plus fréquentes d'ulcères cutanés, la connaissance des facteurs de risque peut être très utile lors de l'approche clinique des ulcères.  Voici les étiologies les plus courantes des ulcères cutanés et les facteurs de risque à prendre en compte lors de l'évaluation des patients:


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***  
***  


=== Questionnaire ===
=== Questionnaire - pour finir ===
Anamnèse


*  
* Anamnèse
 
** Début
Comorbidités
*** Traumatisme au pied (diabétique/artériel)
 
*** Hospitalisation actuelle/recente (pression)
*  
** Provocation/palliation
 
** Qualité
Revue des systèmes
** Région/Rayonnement
** Sévérité
*** Absence de douleur (diabétique)
*** Douleur sévère (artériel)
** Temps
* Comorbidités
** Maladie artérielle périphérique
** TVP
** Diabète
** Maladie de l'artère coronaire
** Insuffisance veineuse
** Immobilisation
* Revue des systèmes


*  
*  


{| class="wikitable"
=== Examen clinique - pour finir ===
|+Antécédents
!Trouvaille
!Penser à ...
!Précision
|-
| colspan="3" |'''Personnels'''
|-
|Diabète
|Ulcère diabétique
|
|-
|Hospitalisation actuelle
|Plaie de pression
|
|-
|Insuffisance veineuse
|Ulcère veineux
|
|-
|MVAS
|Ulcère artériel
|
|-
|Traumatisme au pied
|
* Ulcère artériel
* Ulcère diabétique
|
|}
{| class="wikitable"
|+Habitus
!Trouvaille
!Penser à ...
!Précision
|-
|Peu de mobilisation
|Plaie de pression
|
|-
|
|
|
|}
{| class="wikitable"
|+PQRST
!
!Penser à ...
!Précision
|-
|Absence de douleur
|Ulcère diabétique
|
|-
|Douleur sévère
|Ulcère artériel
|...
|}
{| class="wikitable"
|+Revue des systèmes
!Trouvaille
!Penser à ...
!Précision
|-
| colspan="3" |'''Vasculaire'''
|-
|Claudication intermittente
|Ulcère artériel
|
|}


=== Examen clinique ===
* Évaluation de l'ulcère
Évaluation de l'ulcère


*  
*  


Examen des extrémités
* Examen des extrémités


*  
*  


Examen vasculaire
* Examen vasculaire
** Diminution des pouls périphériques, peau froide et lustrée, perte pilosité ou une preuve de maladie artérielle périphérique --> artériel


*  
*  


Examen neurologique
* Examen neurologique
** Tester la sensation périphérique
*** Une diminution sensibilité aux pieds ou une preuve de polyneuropathie en gants et en chaussettes --> diabétique


*  
*  


Examen général
* Examen général


*  
*  
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!Précisions
!Précisions
|-
|-
| colspan="4" |'''Examen neurologique'''
| colspan="4" |
|-
|-
|Test sensibilités périphériques
|
|
* Diminution sensibilité aux pieds
|
* Polyneuropathie en gants et en chaussettes
|
|Ulcère diabétique
|  
|  
|-
|-
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|}
|}


== Drapeaux rouges ==
== Drapeaux rouges - pour finir ==
Les drapeaux rouges suivants suggèrent une condition qui nécessite une action immédiate:
Les drapeaux rouges suivants suggèrent une condition qui nécessite une action immédiate:


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* Ulcère qui perdure malgré un traitement approprié (ulcère tumorale)
* Ulcère qui perdure malgré un traitement approprié (ulcère tumorale)


== Investigation ==
== Investigation - pour finir ==
=== Tests de laboratoire ===
=== Tests de laboratoire - pour finir ===
Les tests de laboratoire généraux qui doivent être commandés pour toutes les étiologies d'ulcère comprennent:
Les tests de laboratoire généraux qui doivent être commandés pour toutes les étiologies d'ulcère comprennent:


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|}
|}


=== Imagerie ===
=== Imagerie - à citer ===
Dans l'évaluation initiale des ulcères cutanés, et pour la plupart des ulcères en général, l'imagerie n'est pas nécessaire. Cependant, il existe des cas où cela peut être utile, tels que:
Dans l'évaluation initiale des ulcères cutanés, et pour la plupart des ulcères en général, l'imagerie n'est pas nécessaire. Cependant, il existe des cas où cela peut être utile, tels que:


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* Index tibio-brachial/imagerie artérielle: utile pour des ulcères d'origine artérielle
* Index tibio-brachial/imagerie artérielle: utile pour des ulcères d'origine artérielle


== Traitement ==
== Traitement - pour finir ==
L'index tibio-brachial peut être utile lorsqu'on fait face à un ulcère qui guérit difficilement et que l'on veut vérifier la présence d'une maladie vasculaire athérosclérotique. Une insuffisance artérielle amène souvent une moins bonne cicatrisation et ralentit la guérison de l'ulcère peu importe l'origine. On peut même envisager une revascularisation en chirurgie vasculaire selon le cas.
L'index tibio-brachial peut être utile lorsqu'on fait face à un ulcère qui guérit difficilement et que l'on veut vérifier la présence d'une maladie vasculaire athérosclérotique. Une insuffisance artérielle amène souvent une moins bonne cicatrisation et ralentit la guérison de l'ulcère peu importe l'origine. On peut même envisager une revascularisation en chirurgie vasculaire selon le cas.


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# Décharge (éviter <u>pression</u> sur la plaie)
# Décharge (éviter <u>pression</u> sur la plaie)


== Suivi ==
== Suivi - à citer ==
Une fois les problèmes aigus traités, le suivi dépendra de l'étiologie de l'ulcère. Quelle que soit la cause, tous les patients doivent être suivis par un spécialiste des soins des plaies.
Une fois les problèmes aigus traités, le suivi dépendra de l'étiologie de l'ulcère. Quelle que soit la cause, tous les patients doivent être suivis par un spécialiste des soins des plaies.


* Arteriel/Veineux/Diabetique:
* Artériel/Veineux/Diabétique:
** Chirurgien vasculaire, endocrinologue, dermatologue, infectiologue
** Chirurgien vasculaire, endocrinologue, dermatologue, infectiologue
* Pression:
* Pression:
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** Oncologue médical/chirurgical, dermatologue
** Oncologue médical/chirurgical, dermatologue


== Complications ==
== Complications - à citer ==
Les complications les plus courantes et les plus immédiatement dangereuses des ulcères cutanés comprennent:
Les complications les plus courantes et les plus immédiatement dangereuses des ulcères cutanés comprennent:
*{{Complication|nom=Cellulite}}
*{{Complication|nom=Cellulite}}

Version du 3 mai 2023 à 13:12

Ulcérations cutanées
Approche clinique

Ulcère diabétique
Caractéristiques
Symptômes discriminants Frissons, Ulcération cutanée (signe clinique), Brulûre, Paresthésies au pied, Température corporelle élevée (signe clinique)
Signes cliniques discriminants
Cachexie, Nodules d'Osler, Varices, Lipodermatosclérose, Ulcération cutanée (signe clinique), Peau froide, Perte de poids (signe clinique), Pied de Charcot, Hyperkératinisation, Peau lustrée, ... [+]
Examens paracliniques
Hémocultures, Formule sanguine complète, IRM, CRP, Tomodensitométrie, Doppler, Index tibio-brachial, PET-scan, Artériographie, Radiographies, ... [+]
Drapeaux rouges
SIDA, Anorexie (symptôme), Tachycardie (signe clinique), Tachypnée (signe clinique), Immunodéficience, Nodules d'Osler, Voyage, Sueurs nocturnes, Fatigue (symptôme), Ulcération cutanée (signe clinique), ... [+]
Informations
Spécialités Dermatologie, Médecine interne
Page non révisée
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[ Classe (v6) ]
__NOVEDELETE__
Objectif du CMC
Affections cutanées et tégumentaires (38)

Les ulcères de peau sont des plaies cutanées touchant le derme et parfois l'hypoderme qui guérissent difficilement. Les étiologies sont multiples et les suivantes seront abordées: ulcères veineux, artériel, diabétique, de pression, auto-immun, infectieux, tumoral et toxique.

Épidémiologie - pour finir

Les plaies de pression, à différents grades, s'observent chez les patients dans 10% des hospitalisations, conséquence de l'immobilité.

Ceux qui nous intéressent particulièrement, puisque fréquemment rencontrée en pratique, sont les ulcères veineux, artériel, diabétique et de pression.

Étiologies - à citer

Les étiologies les plus fréquentes, qui compromettront la majeure partie de cette page, comprennent:

  • Ulcères veineux
  • Ulcères artériel
  • Ulcères diabétique
  • Ulcères de pression

Les étiologies moins courantes et leurs causes comprennent:

  • Ulcères infectieuse
    • Champignons opportunistes, ecthyma, embolie septique, parasites (si antécédents de voyage)
  • Ulcères tumorale
    • Angiosarcome, carcinome spinocellulaire, carcinome basocellulaire, lymphomes cutanés, métastases, sarcome de Kaposi
  • Ulcères toxique
    • Piqûres d'araignées, brûlures chimiques
  • Ulcères auto-immune
    • Pyoderma gangrenosum, vasculites
  • Ulcères hématologique
    • Maladies hématologiques, états d'hypercoagulation

Même s'il s'agit d'étiologies moins fréquentes, certaines d'entre elles peuvent mettre la vie en danger et ne doivent pas être manquées.

Évaluation clinique - pour finir

Facteurs de risque - à citer

Pour les causes les plus fréquentes d'ulcères cutanés, la connaissance des facteurs de risque peut être très utile lors de l'approche clinique des ulcères. Voici les étiologies les plus courantes des ulcères cutanés et les facteurs de risque à prendre en compte lors de l'évaluation des patients:

  • Veineux
    • Varices
    • Antécédents de thrombose veineuse profonde
  • Artériel
    • Antécédents de maladie artérielle périphérique
    • Fumeur
    • Claudication
  • Diabétique
    • Antécédents de diabète
    • Neuropathie périphérique
  • Pression
    • Immobilisation (fauteuil roulant, grabataire...)

Questionnaire - pour finir

  • Anamnèse
    • Début
      • Traumatisme au pied (diabétique/artériel)
      • Hospitalisation actuelle/recente (pression)
    • Provocation/palliation
    • Qualité
    • Région/Rayonnement
    • Sévérité
      • Absence de douleur (diabétique)
      • Douleur sévère (artériel)
    • Temps
  • Comorbidités
    • Maladie artérielle périphérique
    • TVP
    • Diabète
    • Maladie de l'artère coronaire
    • Insuffisance veineuse
    • Immobilisation
  • Revue des systèmes

Examen clinique - pour finir

  • Évaluation de l'ulcère
  • Examen des extrémités
  • Examen vasculaire
    • Diminution des pouls périphériques, peau froide et lustrée, perte pilosité ou une preuve de maladie artérielle périphérique --> artériel
  • Examen neurologique
    • Tester la sensation périphérique
      • Une diminution sensibilité aux pieds ou une preuve de polyneuropathie en gants et en chaussettes --> diabétique
  • Examen général
Test Trouvaille Penser à... Précisions
Examen vasculaire
Recherche signes d'insuffisance artérielle aux MI Diminution des pouls périphériques, peau froide et lustrée, perte pilosité Ulcère artériel
Examen des membres inférieurs
Apparence de l'ulcère Présence de callosités au pourtour voir par dessus l'ulcère Ulcère diabétique
«Punched-out» (en poinçon, très bien délimité) Ulcère artériel
Rebord irrégulier, fond de fibrine Ulcère veineux
Localisation de l'ulcère Autour malléole interne Ulcère veineux
Proéminences osseuses aux pieds (points de pression)
  • Ulcère artériel
  • Ulcère diabétique
Proéminences osseuses ailleurs sur le corps (sacrum, grand trochanter, malléole externe, talons) Plaie de pression
Recherche de déformation Pied de Charcot Ulcère diabétique
Recherche de plaies Multiples plaies aux pieds Ulcère diabétique
Recherche d'hyperkératose aux pieds Positif Ulcère diabétique
Recherche signes d'insuffisance veineuse Œdème, varices, érythème, lipodermatosclérose Ulcère veineux

Drapeaux rouges - pour finir

Les drapeaux rouges suivants suggèrent une condition qui nécessite une action immédiate:

Les drapeaux rouges suivants suggèrent une étiologie plus insidieuse:

  • Ulcère qui perdure malgré un traitement approprié (ulcère tumorale)

Investigation - pour finir

Tests de laboratoire - pour finir

Les tests de laboratoire généraux qui doivent être commandés pour toutes les étiologies d'ulcère comprennent:


Si vous suspectez certaines étiologies, certains tests de laboratoire spécifiques peuvent être commandés:


Test Quand l'utilisation de ce test est-elle justifiée Résultats évocateurs Penser à ... Diminue les chances de ...
Formule sanguine complète Rechercher une surinfection de l'ulcère Leucocytose
  • Cellulite
  • Ostéite
 ...
Imagerie artérielle Détailler la MVAS Athéromatose dans les vaisseaux Ulcère artériel
Index tibio-brachial Vérifier la présence d'une MVAS <0,9 Ulcère artériel ...
Scintigraphie osseuse Recherche ostéite Hypercaptation vis à vis l'ulcère Ostéite ...

Imagerie - à citer

Dans l'évaluation initiale des ulcères cutanés, et pour la plupart des ulcères en général, l'imagerie n'est pas nécessaire. Cependant, il existe des cas où cela peut être utile, tels que:

  • Rayons-X: test initial qui pourrait déterminer la présence d'ostéomyélite
  • Scanne osseux et gallium: détermination plus définitive de la présence d'ostéomyélite
  • Tomodensitométrie/IRM/PET-scan: utile pour les ulcères d'origine tumorale
  • Index tibio-brachial/imagerie artérielle: utile pour des ulcères d'origine artérielle

Traitement - pour finir

L'index tibio-brachial peut être utile lorsqu'on fait face à un ulcère qui guérit difficilement et que l'on veut vérifier la présence d'une maladie vasculaire athérosclérotique. Une insuffisance artérielle amène souvent une moins bonne cicatrisation et ralentit la guérison de l'ulcère peu importe l'origine. On peut même envisager une revascularisation en chirurgie vasculaire selon le cas.

Pour l'ulcère veineux, les bas de compression sont primordial.

Pour ce qui est de l'ulcère diabétique, la prise en charge implique trois éléments:

  1. Débridement
  2. Traitement de l'infection (prn)
  3. Décharge (éviter pression sur la plaie)

Suivi - à citer

Une fois les problèmes aigus traités, le suivi dépendra de l'étiologie de l'ulcère. Quelle que soit la cause, tous les patients doivent être suivis par un spécialiste des soins des plaies.

  • Artériel/Veineux/Diabétique:
    • Chirurgien vasculaire, endocrinologue, dermatologue, infectiologue
  • Pression:
    • Infectiologue, ergothérapeute
  • Auto-immune/hématologique:
    • Rhumatologue, hématologue
  • Toxique:
    • Chirurgien plasticien, toxicologue
  • Tumeur:
    • Oncologue médical/chirurgical, dermatologue

Complications - à citer

Les complications les plus courantes et les plus immédiatement dangereuses des ulcères cutanés comprennent:

15% des ulcères diabétiques nécessiteront une amputation.

Références

BOLOGNIA, Jean L. et al. (2014). Dermatology Essentials. Amsterdam : Elsevier Inc.

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