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** Hépatique : Douleur épigastique ou au QSD  
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** Autres : Oedème important, prise de poids  
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À évaluer chez le foetus :  
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** Étude de flux Doppler ( mesure le flux sanguin au niveau de l'artère ombilicale moyenne)  
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== Drapeaux rouges ==
== Investigation ==
Tout symptôme mentionné dans histoire devrait faire songer à de la prééclampsie sévère:
<u>Protéinurie</u>
* {{Drapeau rouge|nom=Douleur au QSD}}, {{Drapeau rouge|nom=douleur épigastrique}}
 
* {{Drapeau rouge|nom=Céphalée}}, {{Drapeau rouge|nom=photophobie}}
* Définition
* {{Drapeau rouge|nom=Scotomes}}, {{Drapeau rouge|nom=vision floue}}
** Ratio protéines/créatinine urinaire  ≥ 30 mg/mmol OU
* {{Drapeau rouge|nom=Oedème des mains}}
** Ratio albumine/créatinine  ≥ 8 mg/mmol dans un échantillon d'urine aléatoire OU
* {{Drapeau rouge|nom=Convulsions}}
** Ration albumine/créatinine ≥ 0.3g/jour dans une collecte urinaire de 24 heures
* [[Hyperréflexie]]
* Non indiqué chez les femmes normotendues à faible risque de troubles hypertensifs
* [[Saignement vaginal]]
* Indications :  
* [[Pétéchies]]
** Chaque suivi prénatal chez les femmes hypertendues
** Si suspicion de pré-éclampsie ( pression artérielle à la hausse ou signes/symptômes de pré-éclampsie)
* Indiqué à chaque rendez-vous de suivi lors de HTA en grossesse
 
 
<u>Bilan initial à effectuer si suspicion de pré-éclampsie</u>
* FSC ( plaquettes)
* Protéinurie
* Créatine sérique
* Albumine
* AST/ALT
* Saturation en oxygène
 
 
Pour le foetus:


== Investigation ==
* Monitoring foetal OU
Protéinurie pour toute femme enceinte avec HTA (gestationnelle ou pré-existante)
* Bien être foetal OU
* SMU aléatoire >300mg
* Échographie foetale
* Collecte 24h - ration protéine/créatinine urinaire ≥ 0,3
Si protéinurie (donc prééclampsie)
* FSC, bilan de base
* SMU
* Enzymes hépatiques, bilirubine
* INR, temps de thrombine
* LDH
* Créatinine
* Albumine urinaire


== Prise en charge ==
== Prise en charge ==

Version du 1 mars 2024 à 21:46

Hypertension artérielle obstétricale
Approche clinique
Caractéristiques
Symptômes discriminants Dyspnée (symptôme), Céphalée (symptôme), Douleurs thoraciques, Âge gestationnel
Signes cliniques discriminants
Pression artérielle, Poids
Informations
Terme anglais Hypertensive disorders of pregnancy
Autres noms Troubles hypertensifs de la grossesse
Spécialité Obstétrique
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Objectif du CMC
Troubles hypertensifs de la grossesse (9-1-4)

Les troubles hypertensifs de grossesse peuvent être vus comme un continuum dont l'entité commune est l'hypertension et auquel se rajoutent des signes/symptômes selon l'étiologie précise.

Épidémiologie

Les désordres hypertensifs affectent environ 5-10% des grossesses à l'échelle mondiale. Dans les pays industrialisés, les désordres hypertensifs sont responsable d'environ 16% des décès maternels[1].

La pré-éclampsie, un des troubles les plus redoutés en raison de la comorbidité et mortalité associés, complique 4.6% des grossesses dans le monde. Son incidence est à la hausse en raison d'une augmentation des facteurs de risques reliés à la maladie[2].

Étiologies

Il existe différents troubles hypertensifs en grossesse, selon le moment d'apparition et selon les trouvailles associées.

L'hypertension en grossesse est définie par la Société des Obstétriciens et Gynécologies du Canada comme «une pression artérielle systolique ≥ 140 mm Hg et/ou une pression artérielle diastolique ≥ 90 mm Hg mesuré en clinique ou à l'hôpital, d'après la moyenne d'au moins deux mesures sur le même bras après 5 minutes de repos et à 15 minutes d'intervalle ou plus» [3].

Diagnostic différentiel des différents troubles hypertensifs [4][3][5]
Moment d'apparition Définition
Hypertension chronique (pré-existante) < 20 semaines Hypertension pouvant être
Hypertension gestationnelle ≥ 20 semaines Hypertension de novo en absence de
  • protéinurie
  • signes/symptômes évocateurs de pré-éclampsie et de dysfonction d'organe
Pré-éclampsie ≥ 20 semaines Hypertension gestationnelle AVEC ≥1 des facteurs suivants
  • protéinurie d'apparition nouvelle
  • dysfonction physiologique maternelle
  • signe de dysfonction utéro-placentaire
Éclampsie ≥ 20 semaines Convulsion généralisée chez une patiente avec pré-éclampsie et ne pouvant être due à une autre cause
HELLP Trouble défini par :
  • Hemolysis (Hémolyse)
  • Elevated Liver enzymes (enzymes hépatiques élevés)
  • Low platelets (Thrombocytopénie)

Toutefois: L'hypertension n'est pas toujours présente. Peut être considéré comme une conséquence de la pré-éclampsie ou une entité à part entière vu l'absence possible d'HTA et de protéinurie ( 15-20% des patientes).

Hypertension transitoire N'importe quand durant la grossesse Hypertension mesurée sur une prise de tension, mais qui se normalise après une mesure répétée.
Hypertension du sarrau blanc N'importe quand durant la grossesse Hypertension en clinique, mais pression normale à domicile.
Hypertension masquée N'importe quand durant la grossesse Tension normale en cabinet mais élevée hors cabinet

Approche clinique

Facteurs de risque d'hypertension gestationnelle et de pré-eclampsie [6][3]

Facteurs de risque élevés Facteurs de risque modérés
  • Antécédent de pré-éclampsie
  • IMC pré-grossesse > 30
  • HTA chronique
  • Diaèbète mellitus prégestationnel
  • Insuffisance rénale chronique
  • Maladies auto-immunes (Anti-phospholipides, lupus érythémateux disséminé)
  • Procréation assistée
  • ATCD d'hématome rétro-placentaire
  • Antécédent de mortinaissance
  • Antécédent de RCIU
  • Âge maternel > 40 ans
  • Nulliparité
  • Grossesse multifoetale

Examen clinique[3]

À évaluer chez toute femme avec troubles hypertensifs lors des suivis de grossesse :

  • Âge gestationnel
  • Poids
  • Tension artérielle
  • Symptômes suggestifs de pré-éclampsie
    • CNS: céphalées intenses et troubles visuels ( vision floue, scotome, cécité)
    • Cardiorespiratoire: Douleur thoracique, dyspnée, saturation en oxygène <97%
    • Hépatique : Douleur épigastique ou au QSD
    • Autres : Oedème important, prise de poids

À évaluer chez le foetus :

  • Estimation de croissance (Hauteur ombilicale)
  • Fréquence cardiaque
  • Échographie foetale régulière ( q 4 semaines si HTA gestationnelle q 2 semaines si pré-eclampsie) pour évaluer:
    • Croissance foetale (souvent diminuée dans les cas de pré-eclampsie )
    • Liquide amniotique ( liquide insuffisant associé à risque plus élevé de mortinaissance et morbidité et mortalité néonatales)
    • Étude de flux Doppler ( mesure le flux sanguin au niveau de l'artère ombilicale moyenne)

Investigation

Protéinurie

  • Définition
    • Ratio protéines/créatinine urinaire ≥ 30 mg/mmol OU
    • Ratio albumine/créatinine ≥ 8 mg/mmol dans un échantillon d'urine aléatoire OU
    • Ration albumine/créatinine ≥ 0.3g/jour dans une collecte urinaire de 24 heures
  • Non indiqué chez les femmes normotendues à faible risque de troubles hypertensifs
  • Indications :
    • Chaque suivi prénatal chez les femmes hypertendues
    • Si suspicion de pré-éclampsie ( pression artérielle à la hausse ou signes/symptômes de pré-éclampsie)
  • Indiqué à chaque rendez-vous de suivi lors de HTA en grossesse


Bilan initial à effectuer si suspicion de pré-éclampsie

  • FSC ( plaquettes)
  • Protéinurie
  • Créatine sérique
  • Albumine
  • AST/ALT
  • Saturation en oxygène


Pour le foetus:

  • Monitoring foetal OU
  • Bien être foetal OU
  • Échographie foetale

Prise en charge

Traitement de l'hypertension

  • Autant pour HTA gestationnelle que préexistante
  • Cibler des TA entre 130-155/80-105 s'il n'y a pas de comorbidités ou 130-139/80-89 si comorbidités
  • S'il n'y a pas de complications, suivi régulier et déclenchement à 37 semaines
  • ASA 80mg DIE si FDR prééclampsie

Médicaments

  • Labetalol 100-400mg PO BID-TID ou 20mg IV puis 20-80mg IV q 30 min (max 300mg IV)
  • Nifedipine XL 20-60mg PO DIE
  • α-méthyldopa 250-500mg PO BID-TID
  • Éviter ACEI, ARB, diurétique, prazosine, atenolol

Prééclampsie

Surveillance à domicile si légère, hospitalisation si modérée-sévère

Si hospitalisation

  • Traitement HTA comme pour HTA gestationnelle
  • TA DIE
  • Protéinurie+diurèse DIE
  • Pesée 2X / semaine
  • Bilan biologique régulier
  • Écho de croissance foetale q 2 semaines et profil biophysique+TFR q 7 jours
  • Déclenchement à 34-36 semaines

Si sévère ou HELLP

  • Stabiliser et déclenchement immédiat
  • Signes vitaux et évaluation neurologique q 1h
  • Monitoring foetal continu
  • Prévention d'éclampsie
    • MgSO4 IV ad 24h en post-partum
    • Éliminer syndrome de HELLP

Éclampsie

  • ABC
  • O2 (pour traiter l'hypoxémie durant les convulsions)
  • Décubitus latéral gauche
  • Traitement médical aggressif de TA
  • MgSO4 en première ligne, ensuite diazepam ou phenytoin
  • Accouchement d'urgence, peu importe l'âge foetal

À surveiller avec MgSO4 : flushing, hyporéflexie, somnolence, dépression respiratoire/cardiaque, faiblesse, toxicité rénale si IR ou BCC concomitant

Suivi

  • La TA devrait se normaliser sous 2 semaines après l'accouchement.
  • Un ATCD d'HTA gestationnelle ou de prééclampsie est un FDR de la prééclampsie. Les femmes devront être suivies en clinique de grossesse à risque pour les grossesses subséquentes.

Complications

Syndrome de HELLP : complications de la prééclampsie

  • H : Hémolyse
  • EL : Elevated Liver enzymes
  • LP : Low Platelets

Ultimement, l'éclampsie est une complication de la prééclampsie

Références

  1. ↑ (en) Jennifer A. Hutcheon, Sarka Lisonkova et K.S. Joseph, « Epidemiology of pre-eclampsia and the other hypertensive disorders of pregnancy », Best Practice & Research Clinical Obstetrics & Gynaecology, vol. 25, no 4,‎ , p. 391–403 (DOI 10.1016/j.bpobgyn.2011.01.006, lire en ligne)
  2. ↑ « UpToDate », sur www.uptodate.com (consulté le 14 décembre 2023)
  3. ↑ 3,0 3,1 3,2 et 3,3 Laura A. Magee, Graeme N. Smith, Christine Bloch et Anne-Marie Côté, « Directive clinique no 426 : Troubles hypertensifs de la grossesse : Diagnostic, prédiction, prévention et prise en charge », Journal of Obstetrics and Gynaecology Canada, vol. 44, no 5,‎ , p. 572–597.e1 (ISSN 1701-2163, DOI 10.1016/j.jogc.2022.03.003, lire en ligne)
  4. ↑ « DynaMed », sur www.dynamed.com (consulté le 14 décembre 2023)
  5. ↑ « UpToDate », sur www.uptodate.com (consulté le 14 décembre 2023)
  6. ↑ (en) Kirsten Duckitt et Deborah Harrington, « Risk factors for pre-eclampsia at antenatal booking: systematic review of controlled studies », BMJ, vol. 330, no 7491,‎ , p. 565 (ISSN 0959-8138 et 1756-1833, PMID 15743856, Central PMCID PMC554027, DOI 10.1136/bmj.38380.674340.E0, lire en ligne)

Maxime Ouellet, Préparation à l'examen du Conseil Médical Canadien (CMC) : Résumé des objectifs et situations cliniques essentielles du CMC, hiver 2017, 325 p, p.31[1]

  1. ↑ (en) Tina Binesh Marvasti et Sydney McQueen, Toronto Notes 2018, Toronto, Toronto Notes for Medical Students, Inc., (ISBN 978-1-927363-40-9), OB 23-25
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