« Tension artérielle élevée en obstétrique (approche clinique) » : différence entre les versions

Version du 14 décembre 2023 à 00:03

Hypertension artérielle obstétricale
Caractéristiques
Approche clinique
Symptômes discriminants	Dyspnée (symptôme), Céphalée (symptôme), Douleurs thoraciques, Âge gestationnel
Signes cliniques discriminants	Pression artérielle, Poids
Informations
Terme anglais	Hypertensive disorders of pregnancy
Autres noms	Troubles hypertensifs de la grossesse
Spécialité	Obstétrique
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Objectif du CMC
Troubles hypertensifs de la grossesse (9-1-4)

Les troubles hypertensifs de grossesse peuvent être vus comme un continuum dont l'entité commune est l'hypertension et auquel se rajoutent des signes/symptômes selon l'étiologie précise.

Épidémiologie

Les désordres hypertensifs affectent environ 5-10% des grossesses à l'échelle mondiale. Dans les pays industrialisés, les désordres hypertensifs sont responsable d'environ 16% des décès maternelles^[1].

La pré-éclampsie, un des troubles les plus redoutés en raison de la comorbidité et mortalité associés, complique 4.6% des grossesses dans le monde. Son incidence est à la hausse en raison d'une augmentation des facteurs de risques reliés à la maladie^[2].

Étiologies

Il existe différents troubles hypertensifs en grossesse, selon le moment d'apparition et selon les trouvailles associées.

L'hypertension en grossesse est définie par la Société des Obstétriciens et Gynécologies du Canada comme «une pression artérielle systolique ≥ 140 mm Hg et/ou une pression artérielle diastolique ≥ 90 mm Hg mesuré en clinique ou à l'hôpital, d'après la moyenne d'au moins deux mesures sur le même bras après 5 minutes de repos et à 15 minutes d'intervalle ou plus» ^[3].

Diagnostic différentiel des différents troubles hypertensifs ^[4]^[3]^[5]
	Moment d'apparition	Définition
Hypertension chronique (pré-existante)	< 20 semaines	Hypertension pouvant être Hypertension artérielle essentielle Hypertension secondaire (rare)
Hypertension gestationnelle	≥ 20 semaines	Hypertension de novo en absence de protéinurie signes/symptômes évocateurs de pré-éclampsie et de dysfonction d'organe
Pré-éclampsie	≥ 20 semaines	Hypertension gestationnelle AVEC ≥1 des facteurs suivants protéinurie d'apparition nouvelle dysfonction physiologique maternelle signe de dysfonction utéro-placentaire
Éclampsie	≥ 20 semaines	Convulsion généralisée chez une patiente avec pré-éclampsie et ne pouvant être due à une autre cause
HELLP		Trouble défini par : Hemolysis (Hémolyse) Elevated Liver enzymes (enzymes hépatiques élevés) Low platelets (Thrombocytopénie) Toutefois: L'hypertension n'est pas toujours présente. Peut être considéré comme une conséquence de la pré-éclampsie ou une entité à part entière vu l'absence possible d'HTA et de protéinurie ( 15-20% des patientes).
Hypertension transitoire	N'importe quand durant la grossesse	Hypertension mesurée sur une prise de tension, mais qui se normalise après une mesure répétée.
Hypertension du sarrau blanc	N'importe quand durant la grossesse	Hypertension en clinique, mais pression normale à domicile.
Hypertension masquée	N'importe quand durant la grossesse	Pression normale en clinique, mais hypertension à domicile.

Approche clinique

Questionnaire

Facteurs de risque
Condition	Facteurs de risque
Hypertension gestationnelle	Maternel Primigravida Nouveau partenaire ATCD perso/fam d'HTA gestationnelle DB IRC HTA chronique Syndrome antiphospholipide Extrêmes de l'âge maternel (<18 ans, >35 ans) ATCD de mortinaissance ou de mort in utero Foetal Foetus avec RCIU ou oligohydramnios Gestation multiple (grossesse gémellaire) Hydrops foetal Néoplasie trophoblastique gestationelle
Prééclampsie	Nulliparité Prééclampsie pendant grossesse antérieur ATCD fam de prééclampsie Extrêmes de l'âge maternel (<18 ans, >40 ans) IMC élevé HTA chronique DB IRC Mx du tissu conjonctif ou vasculaire Syndrome antiphospholipide Foetus avec RCIU Hydrops foetal Abruptio placentae
Éclampsie	FR prééclampsie

Examen clinique

Chez toute femme avec de l'HTA gestationnelle on devrait évaluer:

Poids
CNS
- Céphalée
- Troubles visuels (vision floue, scotomes)
- Photophobie
- Tremblements
- Irritabilité
- Somnolence
- Hyperréflexie
Hématologique
- Saignement vaginal
- Pétéchies
Hépatique
- Douleur QSD/épigastre
- Nausée ou vomissement sévère
Rénal
- Urine (quantité et couleur)
Oedème des mains ou du visage

On devrait aussi évaluer le foetus:

Mouvement foetal
Rythme cardiaque foetal
Échographie pour croissance
Étude de flux Doppler

Examen clinique
	Valeurs de TA	Autres trouvailles
HTA pré-existante (avant la grossesse ou apparaissant avant 20 semaines)	140/90	nil
HTA gestationnelle (apparaissant après 20 semaines)		nil
Pré-éclampsie		Dlr QSD/épigastre Oedème -> Deux signes de sévérité
Éclampsie		Convulsions (généralement tonico-clonique), environ 60-75s Hyperréflexie

Drapeaux rouges

Tout symptôme mentionné dans histoire devrait faire songer à de la prééclampsie sévère:

Investigation

Protéinurie pour toute femme enceinte avec HTA (gestationnelle ou pré-existante)

SMU aléatoire >300mg
Collecte 24h - ration protéine/créatinine urinaire ≥ 0,3

Si protéinurie (donc prééclampsie)

FSC, bilan de base
SMU
Enzymes hépatiques, bilirubine
INR, temps de thrombine
LDH
Créatinine
Albumine urinaire

Prise en charge

Traitement de l'hypertension

Autant pour HTA gestationnelle que préexistante
Cibler des TA entre 130-155/80-105 s'il n'y a pas de comorbidités ou 130-139/80-89 si comorbidités
S'il n'y a pas de complications, suivi régulier et déclenchement à 37 semaines
ASA 80mg DIE si FDR prééclampsie

Médicaments

Labetalol 100-400mg PO BID-TID ou 20mg IV puis 20-80mg IV q 30 min (max 300mg IV)
Nifedipine XL 20-60mg PO DIE
α-méthyldopa 250-500mg PO BID-TID
Éviter ACEI, ARB, diurétique, prazosine, atenolol

Prééclampsie

Surveillance à domicile si légère, hospitalisation si modérée-sévère

Si hospitalisation

Traitement HTA comme pour HTA gestationnelle
TA DIE
Protéinurie+diurèse DIE
Pesée 2X / semaine
Bilan biologique régulier
Écho de croissance foetale q 2 semaines et profil biophysique+TFR q 7 jours
Déclenchement à 34-36 semaines

Si sévère ou HELLP

Stabiliser et déclenchement immédiat
Signes vitaux et évaluation neurologique q 1h
Monitoring foetal continu
Prévention d'éclampsie
- MgSO4 IV ad 24h en post-partum
- Éliminer syndrome de HELLP

Éclampsie

ABC
O2 (pour traiter l'hypoxémie durant les convulsions)
Décubitus latéral gauche
Traitement médical aggressif de TA
MgSO4 en première ligne, ensuite diazepam ou phenytoin
Accouchement d'urgence, peu importe l'âge foetal

À surveiller avec MgSO4 : flushing, hyporéflexie, somnolence, dépression respiratoire/cardiaque, faiblesse, toxicité rénale si IR ou BCC concomitant

Suivi

La TA devrait se normaliser sous 2 semaines après l'accouchement.

Un ATCD d'HTA gestationnelle ou de prééclampsie est un FDR de la prééclampsie. Les femmes devront être suivies en clinique de grossesse à risque pour les grossesses subséquentes.

Complications

Syndrome de HELLP : complications de la prééclampsie

H : Hémolyse
EL : Elevated Liver enzymes
LP : Low Platelets

Ultimement, l'éclampsie est une complication de la prééclampsie

Références

↑ (en) Jennifer A. Hutcheon, Sarka Lisonkova et K.S. Joseph, « Epidemiology of pre-eclampsia and the other hypertensive disorders of pregnancy », Best Practice & Research Clinical Obstetrics & Gynaecology, vol. 25, n^o 4,‎ août 2011, p. 391–403 (DOI 10.1016/j.bpobgyn.2011.01.006, lire en ligne)
↑ « UpToDate », sur www.uptodate.com (consulté le 14 décembre 2023)
↑ ^3,0 et ^3,1 Laura A. Magee, Graeme N. Smith, Christine Bloch et Anne-Marie Côté, « Directive clinique no 426 : Troubles hypertensifs de la grossesse : Diagnostic, prédiction, prévention et prise en charge », Journal of Obstetrics and Gynaecology Canada, vol. 44, n^o 5,‎ mai 2022, p. 572–597.e1 (ISSN 1701-2163, DOI 10.1016/j.jogc.2022.03.003, lire en ligne)
↑ « DynaMed », sur www.dynamed.com (consulté le 14 décembre 2023)
↑ « UpToDate », sur www.uptodate.com (consulté le 14 décembre 2023)

Maxime Ouellet, Préparation à l'examen du Conseil Médical Canadien (CMC) : Résumé des objectifs et situations cliniques essentielles du CMC, hiver 2017, 325 p, p.31^[1]

↑ (en) Tina Binesh Marvasti et Sydney McQueen, Toronto Notes 2018, Toronto, Toronto Notes for Medical Students, Inc., 2018 (ISBN 978-1-927363-40-9), OB 23-25

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[1] (en) Jennifer A. Hutcheon, Sarka Lisonkova et K.S. Joseph, « Epidemiology of pre-eclampsia and the other hypertensive disorders of pregnancy », Best Practice & Research Clinical Obstetrics & Gynaecology, vol. 25, n^o 4,‎ août 2011, p. 391–403 (DOI 10.1016/j.bpobgyn.2011.01.006, lire en ligne)

[2] « UpToDate », sur www.uptodate.com (consulté le 14 décembre 2023)

[:0-3] 3,0 et ^3,1 Laura A. Magee, Graeme N. Smith, Christine Bloch et Anne-Marie Côté, « Directive clinique no 426 : Troubles hypertensifs de la grossesse : Diagnostic, prédiction, prévention et prise en charge », Journal of Obstetrics and Gynaecology Canada, vol. 44, n^o 5,‎ mai 2022, p. 572–597.e1 (ISSN 1701-2163, DOI 10.1016/j.jogc.2022.03.003, lire en ligne)

[4] « DynaMed », sur www.dynamed.com (consulté le 14 décembre 2023)

[5] « UpToDate », sur www.uptodate.com (consulté le 14 décembre 2023)

[6] (en) Tina Binesh Marvasti et Sydney McQueen, Toronto Notes 2018, Toronto, Toronto Notes for Medical Students, Inc., 2018 (ISBN 978-1-927363-40-9), OB 23-25

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[5]

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 == Épidémiologie ==
-Les désordres hypertensifs affectent environ 5-10% des grossesses à l'échelle mondiale. Dans les pays industrialisés, les désordres hypertensifs sont responsable d'environ 16% des morts maternelles<ref>{{Citation d'un article|langue=en|prénom1=Jennifer A.|nom1=Hutcheon|prénom2=Sarka|nom2=Lisonkova|prénom3=K.S.|nom3=Joseph|titre=Epidemiology of pre-eclampsia and the other hypertensive disorders of pregnancy|périodique=Best Practice & Research Clinical Obstetrics & Gynaecology|volume=25|numéro=4|date=2011-08|doi=10.1016/j.bpobgyn.2011.01.006|lire en ligne=https://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S1521693411000198|consulté le=2023-12-13|pages=391–403}}</ref>.
+Les désordres hypertensifs affectent environ 5-10% des grossesses à l'échelle mondiale. Dans les pays industrialisés, les désordres hypertensifs sont responsable d'environ 16% des décès maternelles<ref>{{Citation d'un article|langue=en|prénom1=Jennifer A.|nom1=Hutcheon|prénom2=Sarka|nom2=Lisonkova|prénom3=K.S.|nom3=Joseph|titre=Epidemiology of pre-eclampsia and the other hypertensive disorders of pregnancy|périodique=Best Practice & Research Clinical Obstetrics & Gynaecology|volume=25|numéro=4|date=2011-08|doi=10.1016/j.bpobgyn.2011.01.006|lire en ligne=https://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S1521693411000198|consulté le=2023-12-13|pages=391–403}}</ref>.
 La pré-éclampsie, un des troubles les plus redoutés en raison de la comorbidité et mortalité associés, complique 4.6% des grossesses dans le monde. Son incidence est à la hausse en raison d'une augmentation des facteurs de risques reliés à la maladie<ref>{{Citation d'un lien web|titre=UpToDate|url=https://www.uptodate.com/contents/preeclampsia-clinical-features-and-diagnosis?search=eclampsia&source=search_result&selectedTitle=2~150&usage_type=default&display_rank=2#H1931551821|site=www.uptodate.com|consulté le=2023-12-14}}</ref>.