Surrénalectomie

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Surrénalectomie
Procédure
Procédure
Système Endocrinologie, Urologie
Informations
Terme anglais adrenalectomy
Wikidata ID Q366774
Spécialité Chirurgie générale
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[ Classe (v1) ]


La surrénalectomie consiste à retirer la ou les glandes surrénales par une approche en laparoscopie (ou laparotomie).

Indications

Les indications cliniques de la surrénalectomie incluent[1][2][3][4]:

Contre-indications

Absolues

Les contre-indications absolues sont [3][5]:

  1. la coagulopathie sévère
  2. un phéochromocytome métastasique aux ganglions périaortique
  3. la mauvais indice de performance cardiopulmonaire.

Relatives

Les contre-indications relatives sont [3] :

  1. une tumeur de grande taille (> 6 cm)
  2. la carcinome corticosurrénalien.

Anatomie et physiologie

Les glandes surrénales droite et gauche sont situées dans le fascia de Gerota adjacent aux reins. L'apport artériel des glandes surrénales est constitué de petites branches artérielles issues de l'artère phrénique inférieure, de l'aorte et des artères rénales. Le drainage veineux de la glande surrénale gauche se fait vers la veine rénale gauche par la veine surrénale gauche, tandis que la veine surrénale droite se draine directement dans la veine cave inférieure.[3]

Fichier:Vascularisation des glandes surrénales (illustration).png
Vascularisation des glandes surrénales
Glande surrénale (anatomie)

La glande surrénale est composée de deux couches distinctes, le cortex surrénalien externe et la médullosurrénale interne, qui ont une production hormonale distincte.[3]

La médullosurrénale est constituée de cellules ectodermiques provenant de la crête neurale et est le site de production de catécholamines, qui comprend la dopamine, la norépinéphrine et l'épinéphrine.[3]

Le cortex surrénalien est divisé en trois zones, de superficielle à profonde, la zona glomerulosa, la zona fasiculata et la zona reticularis. La zone glomérulée est le site de production des minéralocorticoïdes (aldostérone). La zone fasciculée est le site de production de glucocorticoïdes (cortisol). La zone réticulaire est le siège de la production d'androgènes (DHEA-S, DHEA et androstènedione).[3]

Évaluation

La tomodensitométrie et l'imagerie par résonance magnétique permettent d'identifier la cause d'une masse surrénalienne anormale. Par ailleurs, l'aspiration à l'aiguille fine est généralement préférée à la biopsie, car les glandes surrénales sont difficilement accessible entre le foie et le rein droit ou la rate et le rein gauche. Des antécédant de cancer peuvent toutefois suggérer la biopsie pour éliminer des métastases.[6]

Les causes surrénaliennes d'hypertension, de diabète, d'hyperlipidémie et d'obésité sont potentiellement sous-diagnostiquées et peuvent ne pas être traitées.[7] De plus, il y a eu une augmentation du nombre de masses surrénaliennes découvertes accidentellement avec des améliorations de l'imagerie axiale au fil du temps. UNIQréf00000031-QINU`"'?

L'amélioration des techniques de diagnostic a conduit à l'augmentation de la détection fortuite et non fortuite des tumeurs surrénaliennes. Lorsqu'elles sont découvertes par hasard, les tumeurs surrénales nécessitent un bilan approfondi pour déterminer si elles sont hormonalement fonctionnelles, malignes ou métastatiques. Les patients atteints de tumeurs surrénales hormonalement fonctionnelles doivent bénéficier d'une optimisation préopératoire ciblée, en plus de l'optimisation de routine adaptée à l'âge.[8][2][3]

Le clinicien doit être en mesure d'évaluer et de gérer les patients présentant des masses surrénaliennes, à la fois fonctionnelles et non fonctionnelles, afin de traiter ces patients avec une morbidité minimale. Lors de la planification d'une surrénalectomie, les considérations relatives aux changements hormonaux et à la préparation préopératoire de ces changements sont aussi importantes et exigent autant d'attention du chirurgien que les aspects techniques du cas.[3]

Préparation

La préparation préopératoire des patients subissant une surrénalectomie est de la plus haute importance. Le bilan doit inclure un bilan biochimique pour déterminer si un nodule ou une masse sécrétant de l'aldostérone, du cortisol ou des catécholamines est présent.[3]

En cas d'augmentation de la sécrétion de catécholamines (phéochromocytome), les patients doivent être initialement sous alpha-blocage jusqu'à l'obtention d'une orthostasie, avec l'ajout d'un bêta-blocage si nécessaire. L'hydratation préopératoire et la réplétion électrolytique doivent également être effectuées par le biais d'un régime alimentaire riche en sodium et augmenter l'apport hydrique la semaine précédant la chirurgie. Les patients présentant un hyperaldostéronisme au bilan biochimique doivent subir un prélèvement veineux surrénalien pour confirmer la latéralisation de la glande surrénale affectée, car l'imagerie préopératoire peut être trompeuse dans de nombreux cas. (références)

Équipement

L'équipement laparoscopique comprend les éléments suivants : [3]

  • une ligne artérielle et centrale pour les surrénalectomies droites, les phéochromocytomes ou les personnes à risque cardiovasculaire accru
  • le positionneur en décubitus ventral ou les rouleaux de gel pour approche rétropéritonéale. Le positionneur de sac de haricots chirurgical pour une approche transabdominale.[3]

Personnel

La collaboration entre un chirurgien surrénalien expérimenté et un anesthésiste est importante en chirurgie surrénale, étant donné le risque de changements brusques de l'hémodynamie tout au long de l'opération.[9] [3]

Techniques

Surrénalectomie gauche (chirurgie laparoscopique)

Surrénalectomie transabdominale laparoscopique UNIQréf00000013-QINU`"'? UNIQréf00000014-QINU`"'?

Le patient doit être positionné en décubitus latéral avec glande affectée vers le haut et le lit flexible au bas de la poitrine. Les régions exposées doivent comprendre de la colonne vertébral à l'ombilic en largeur et du mamelon jusqu'à la crête iliaque antérieure en longueur. Le bras ipsilatéral doit être élevé et sécurisé sur un plateau. Le chirurgien et l'assistant se tiennent face au patient et à l'écran laparoscopique. Un cathéter de Foley et des antibiotiques préopératoires ne sont pas nécessaires. [4] UNIQréf00000015-QINU`"'? UNIQréf00000016-QINU`"'?

L'anesthésie préopératoire inclut : UNIQréf00000017-QINU`"'?

  • une anesthésie générale avec intubation endotrachéale.
  • un athéter veineux central et cathéter artériel pour surrénalectomie droite, phéochromocytome ou risque cardiovasculaire.[3]

Étapes opératoires :

  • saisir l'abdomen à la pointe palmaire à l'aide d'une aiguille de Veress
  • début de l'insufflation de CO2 augmentée à la pression de 15mmHg et mise en place d'une chambre de 5 mm à l'aide d'un trocart optique
  • placer un endoscope à 30° et trois orifices supplémentaires pour deux trocarts de 5 mm et un trocart de 12 mm
  • la dissection dépend du côté de la glande surrénale.[3]
Technique chirurgicale (surrénalectomie gauche)

Pour la surrénale gauche :

  • inspecter le colon descendant, la rate, la partie gauche du foie, le diaphragme, la grande courbure de l'estomac et le ligament spléno-colique à la recherche de signes de malignité
  • mobiliser l'angle splénique du côlon
  • mobiliser la rate en démontant les ligaments spléno-colique et splénorénal
  • disséquer le plan avasculaire entre la face antérieure du fascia de Gerota et la face postérieure de la rate et du pancréas
  • la veine surrénale gauche peut se trouver drainée dans la veine rénale gauche
  • sectionner la veine surrénale gauche à l'aide de clips, d'une pince bipolaire ou d'un dissecteur harmonique
  • poursuivre la dissection pour libérer la glande surrénale gauchedu tissu environnant
  • lorsque la glande surrénale a été complètement disséquée, elle est placée dans un sac de récupération et retirée par l'incision du port de 12 mm
  • irriguer le lit de la plaie et inspecter pour l'hémostase
  • fermer le fascia du site du port de 12 mm avec une suture résorbable 2-0
  • fermer les incisions cutanées à l'aide de sutures résorbables 4-0.[3][4]

Pour la surrénale droite :

  • inspecter le colon ascendant, le rein droit, le foie, le duodenum et le diaphragme à la recherche de signes de malignité
  • inciser le reflet péritonéal du ligament triangulaire du foie (et le ligament hépatopariétal)
  • rétracter le foie et (il manque un bout de texte ici)
  • la dissection de la glande surrénale commence médialement avec la VCI en identifiant la veine surrénale droite se drainant dans la VCI
  • sectionner la veine surrénale droite préalablement identifiée à l'aide de clips, d'une pince bipolaire ou d'un dissecteur harmonique
  • poursuivre la dissection pour libérer la glande surrénale droite du tissu environnant, en prélevant de petites branches artérielles tout au long de la dissection
  • lorsque la glande surrénale a été complètement disséquée, elle est placée dans un sac de récupération et retirée par l'incision du port de 12 mm
  • irriguer le lit de la plaie et inspecter pour l'hémostase
  • fermer le fascia du site du port de 12 mm avec une suture résorbable 2-0
  • fermer les incisions cutanées à l'aide de sutures résorbables 4-0.[3][4]

Surrénalectomie rétropéritonéoscopique postérieure UNIQréf0000001B-QINU`"'? UNIQréf0000001C-QINU`"'?

Le patient doit être positionné en décubitus ventral enclin avec des rouleaux de gel pour soulever le bassin et au niveau de la poitrineles si le positionneur enclin Cloward n'est pas disponible. Les hanche et genoux sont fléchis à 110° et les bras sont allongés vers la tête. Les régions exposées doivent comprendre de la région mid-scapulaire aux épines iliaques antéro-supérieures. Le chirurgien est placé du côté de la glande à opérer et l'assistant sur le côté opposé. Un cathéter de Foley et des antibiotiques préopératoires ne sont pas nécessaires.[3][5]

L'anesthésie préopératoire est la même que pour la transabdominale. [3] UNIQréf0000001F-QINU`"'?

Etapes opératoires :

  • faire une incision transversale de 1,5 cm de long juste en dessous de la pointe de la 12e côte et approfondir jusqu'à l'espace rétropéritonéal avec une dissection franche et nette de la paroi abdominale postérieure
  • l'espace rétropéritonéal est développé crûment avec une dissection digitale pour la mise en place d'un trocart de 5 mm à 6-8 cm latéralement, juste en dessous de la 11e côte. (la chambre est placée sous guidage du doigt)
  • placer un port de ballon de 12 mm dans la première incision
  • utiliser une insufflation au CO2 pour créer l'espace rétropéritonéal avec une pression de 20-30 mmHg
  • insérer un endoscope à 30° et visualiser le fascia de Gerota
  • ouvrir le fascia de Gerota à l'aide d'une pince dans le trocart latéral et pousser le tissu graisseux de la paroi abdominale vers le bas pour créer l'espace rétropéritonéal
  • placer un troisième trocart, faisant une incision de 10 mm à 4-5 cm en dedans de l'incision initiale 4 cm sous la pointe de la 12e côte, parallèlement à la colonne vertébrale, sous visualisation directe.
  • placer la caméra dans ce port
  • libérer le tiers supérieur du rein du tissu périrénal, ce qui lui permet d'être tourné vers le haut et de se rétracter
  • mobiliser le pôle inférieur de la glande surrénale, en identifiant le Gerota en avant grâce à la dissection du tissu adipeux
  • la dissection dépend du côté de la glande surrénale.[3][5]

Pour la surrénale droite :

  • identifier le rein droit et la glande surrénale droite
  • sectionner la glande surrénale en commencant latéralement et en arrière du lobe droit du foie
  • poursuivre médialement jusqu'à ce que la VCI latérale soit observée
  • disséquer en céphalique, en prenant de petites branches artérielles tout au long de la dissection (la glande est disséquée sans ménagement du côté de Gerota).[3][5]

Pour la surrénale gauche :

  • identifier le rein gauche et la glande surrénale gauche
  • commencer la dissection de la glande surrénale latéralement, entre le rein et la glande surrénale, derrière la rate, et poursuivre médialement
  • identifier et disséquer la partie inférieure de la glande surrénale jusqu'à ce que la veine surrénale gauche soit identifiable médialement
  • de petites branches artérielles sont coagulées tout au long de cette dissection
  • sectionner la veine surrénale à l'aide d'une pince bipolaire ou d'un dissecteur harmonique (les clips ne sont pas utilisés en routine mais peuvent être utilisés pour une grosse veine surrénale gauche
  • disséquer les attaches du pôle supérieur de la glande surrénale gauche
  • une fois que la glande surrénale a été complètement disséquée, placer la dans un sac de récupération et retirée par l'incision du port de 12 mm
  • irriguer le lit de la plaie et inspecter pour l'hémostase
  • fermer les incisions cutanées à l'aide de sutures résorbables 4-0.[3][5]

Complications

Tomodensitométries pré-opératoires et spécimens post-opératoires (surrénalectomie gauche)


Les facteurs de risques associés aux complications de la surrénalectomie sont [4] :

  • l'âge
  • l'obésité (IMC ≥ 30) (dépend des études)
  • des antécédents de chirurgie rétropéritonéale ou mésocolique haute
  • la taille de la tumeur (≥ 4,5 cm et ≥ 6 cm selon les études)
  • la présence d'un phéochromocytome
  • la présence de comorbidités
  • une tumeur surrénalienne.

Les complications de la surrénalectomie sont [5] :

  • des hémorragies (si elles sont trop importantes lors de l'opération, on passe à une opération ouverte)
  • des blessures aux organes (ex. foie, rate, diaphragme, etc.).

Les complications de la procédure chirurgicale bilatérale sont [3][10][11][12][13][14] :

L'insuffisance surrénalienne primaire survient après une surrénalectomie bilatérale. Les signes et symptômes sont une hypovolémie, une hypotension, une hyponatrémie, une hyperkaliémie, de la fièvre, des douleurs abdominales. Les patients sont pris en charge par une thérapie substitutive à base de glucocorticoïdes (hydrocortisone ou cortisone), de minéralocorticoïdes (fludrocortisone) en cas de déficit confirmé en corticoïdes ou en aldostérone, respectivement.[3]

Seules les femmes présentant un déficit en androgènes, qui présentent une faible libido, des symptômes dépressifs et/ou de faibles niveaux d'énergie malgré un remplacement optimisé des glucocorticoïdes et des minéralocorticoïdes, sont candidates au remplacement de la déhydroépiandrostérone (DHEA). D'autres conséquences de la surrénalectomie bilatérale comprennent l'hypercortisolisme dû à une stimulation excessive par l'ACTH du tissu surrénalien résiduel, une crise surrénalienne et le développement d'une tumeur corticotrope agressive appelée syndrome de Nelson. Le syndrome de Nelson est moins fréquent et est généralement associé à une hyperpigmentation cutanée due à une hypersécrétion de produits de proopiomélanocortine (POMC).

Le diagnostic nécessite l'un des éléments suivants : 1) lésion de masse hypophysaire en expansion par rapport à l'imagerie pré-bilatérale surrénalectomie ou 2) niveau plasmatique d'ACTH supérieur à 200 ng/mL en plus d'élévations progressives de l'ACTH (une augmentation de > 30 %) à moins trois reprises consécutives. La crise surrénalienne est une complication potentiellement mortelle de l'insuffisance surrénalienne. Les patients en crise surrénalienne présentent généralement un bien-être profondément altéré, une hypotension, des nausées et des vomissements et une fièvre répondant bien à l'administration parentérale d'hydrocortisone. Les infections sont les principales causes précipitantes de crise surrénalienne.[13][14][12][3]

Suivi

Une évaluation de l'axe hypothalamo-hypophyso-surrénalien est indiquée en post-opératoire pour les patients atteints d'un syndrome de Cushing.[15]

Pour les patients ayant été opéré en raison d'une masse surrénale affectant les niveaux de cortisol à la hausse, ils devraient se voir prescrire des glucocorticoïdes pendant 6 à 18 mois pour rétablir l'axe hypothalamo-hypophyso-surrénalien.[15]

Références

__NOVEDELETE__
  1. ↑ Martha A. Zeiger, Stanley S. Siegelman et Amir H. Hamrahian, « Medical and surgical evaluation and treatment of adrenal incidentalomas », The Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism, vol. 96, no 7,‎ , p. 2004–2015 (ISSN 1945-7197, PMID 21632813, DOI 10.1210/jc.2011-0085, lire en ligne)
  2. ↑ 2,0 et 2,1 Martha A. Zeiger, Geoffrey B. Thompson, Quan-Yang Duh et Amir H. Hamrahian, « American Association of Clinical Endocrinologists and American Association of Endocrine Surgeons Medical Guidelines for the Management of Adrenal Incidentalomas: executive summary of recommendations », Endocrine Practice: Official Journal of the American College of Endocrinology and the American Association of Clinical Endocrinologists, vol. 15, no 5,‎ , p. 450–453 (ISSN 1934-2403, PMID 19632968, DOI 10.4158/EP.15.5.450, lire en ligne)
  3. ↑ 3,00 3,01 3,02 3,03 3,04 3,05 3,06 3,07 3,08 3,09 3,10 3,11 3,12 3,13 3,14 3,15 3,16 3,17 3,18 3,19 3,20 3,21 3,22 3,23 et 3,24 Amy Y. Li et Sophie Dream, StatPearls, StatPearls Publishing, (PMID 32644519, lire en ligne)
  4. ↑ 4,0 4,1 4,2 4,3 et 4,4 Marco Raffaelli, Carmela De Crea et Rocco Bellantone, « Laparoscopic adrenalectomy », Gland Surgery, vol. 8, no S1,‎ , S41–S52 (PMID 31404184, Central PMCID PMC6646817, DOI 10.21037/gs.2019.06.07, lire en ligne)
  5. ↑ 5,0 5,1 5,2 5,3 5,4 et 5,5 Scott-Conner, Carol E. H., The SAGES manual : fundamentals of laparoscopy, thoracoscopy, and GI endoscopy, Springer, (ISBN 978-0-387-30485-4, 0-387-30485-1 et 0-387-23267-2, OCLC 262691450, lire en ligne)
  6. ↑ (en) J. Willatt, S. Chong, J. A. Ruma et J. Kuriakose, « Incidental Adrenal Nodules and Masses: The Imaging Approach », International Journal of Endocrinology, vol. 2015,‎ , p. 1–6 (ISSN 1687-8337 et 1687-8345, PMID 26064109, Central PMCID PMC4429195, DOI 10.1155/2015/410185, lire en ligne)
  7. ↑ Sabine C. Käyser, Tanja Dekkers, Hans J. Groenewoud et Gert Jan van der Wilt, « Study Heterogeneity and Estimation of Prevalence of Primary Aldosteronism: A Systematic Review and Meta-Regression Analysis », The Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism, vol. 101, no 7,‎ , p. 2826–2835 (ISSN 1945-7197, PMID 27172433, DOI 10.1210/jc.2016-1472, lire en ligne)
  8. ↑ J. Willatt, S. Chong, J. A. Ruma et J. Kuriakose, « Incidental Adrenal Nodules and Masses: The Imaging Approach », International Journal of Endocrinology, vol. 2015,‎ , p. 410185 (ISSN 1687-8337, PMID 26064109, Central PMCID 4429195, DOI 10.1155/2015/410185, lire en ligne)
  9. ↑ Z. Al-Qurayshi, R. Robins, J. Buell et E. Kandil, « Surgeon volume impact on outcomes and cost of adrenal surgeries », European Journal of Surgical Oncology: The Journal of the European Society of Surgical Oncology and the British Association of Surgical Oncology, vol. 42, no 10,‎ , p. 1483–1490 (ISSN 1532-2157, PMID 27378161, DOI 10.1016/j.ejso.2016.06.392, lire en ligne)
  10. ↑ Changwei Ji, Qun Lu, Wei Chen et Feifei Zhang, « Retrospective comparison of three minimally invasive approaches for adrenal tumors: perioperative outcomes of transperitoneal laparoscopic, retroperitoneal laparoscopic and robot-assisted laparoscopic adrenalectomy », BMC urology, vol. 20, no 1,‎ , p. 66 (ISSN 1471-2490, PMID 32517679, Central PMCID 7285739, DOI 10.1186/s12894-020-00637-y, lire en ligne)
  11. ↑ John W. Funder, Robert M. Carey, Franco Mantero et M. Hassan Murad, « The Management of Primary Aldosteronism: Case Detection, Diagnosis, and Treatment: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline », The Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism, vol. 101, no 5,‎ , p. 1889–1916 (ISSN 1945-7197, PMID 26934393, DOI 10.1210/jc.2015-4061, lire en ligne)
  12. ↑ 12,0 et 12,1 Damian G. Romero et Licy L. Yanes Cardozo, « Clinical Practice Guideline for Management of Primary Aldosteronism: What is New in the 2016 Update? », International Journal of Endocrinology and Metabolic Disorders, vol. 2, no 3,‎ (ISSN 2380-548X, PMID 28018978, Central PMCID 5175479, DOI 10.16966/2380-548X.129, lire en ligne)
  13. ↑ 13,0 et 13,1 Ryan M. Rochon, Tamara Gimon, W. Donald Buie et Mantaj S. Brar, « Expedited discharge in uncomplicated acute appendicitis: Decreasing the length of stay while maintaining quality », American Journal of Surgery, vol. 217, no 5,‎ , p. 830–833 (ISSN 1879-1883, PMID 30890264, DOI 10.1016/j.amjsurg.2019.03.007, lire en ligne)
  14. ↑ 14,0 et 14,1 Diana I. Ortiz, James W. Findling, Ty B. Carroll et Bradley R. Javorsky, « Cosyntropin stimulation testing on postoperative day 1 allows for selective glucocorticoid replacement therapy after adrenalectomy for hypercortisolism: Results of a novel, multidisciplinary institutional protocol », Surgery, vol. 159, no 1,‎ , p. 259–265 (ISSN 1532-7361, PMID 26422766, DOI 10.1016/j.surg.2015.05.034, lire en ligne)
  15. ↑ 15,0 et 15,1 Martha A. Zeiger, Geoffrey B. Thompson, Quan-Yang Duh et Amir H. Hamrahian, « American Association of Clinical Endocrinologists and American Association of Endocrine Surgeons Medical Guidelines for the Management of Adrenal Incidentalomas: Executive Summary of Recommendations », Endocrine Practice, vol. 15, no 5,‎ , p. 450–453 (ISSN 1530-891X, DOI 10.4158/ep.15.5.450, lire en ligne)
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