« Ponction lombaire » : différence entre les versions

De Wikimedica
VisuelWikicode
Aucun résumé des modifications
(Une version intermédiaire par le même utilisateur non affichée)
Ligne 11 : Ligne 11 :
| spécialités =Neurologie, neurochirurgie, infectiologie
| spécialités =Neurologie, neurochirurgie, infectiologie
| version_de_classe = 1 <!-- Ne modifier que si la structure de la page et ses propriétés sont conformes à celles définies par cette version de la classe. -->
| version_de_classe = 1 <!-- Ne modifier que si la structure de la page et ses propriétés sont conformes à celles définies par cette version de la classe. -->
}}</noinclude>
}}[[Fichier:Diagram showing how you have a lumbar puncture CRUK 157.svg|vignette|Espace sous-arachnoïdien]]
[[Fichier:Diagram showing how you have a lumbar puncture CRUK 157.svg|vignette|Espace sous-arachnoïdien]]
La '''ponction lombaire''' est un examen médical effectué dans le but d'obtenir un échantillon de liquide céphalo-rachidien (LCR). Ce liquide se trouve dans la cavité sous-arachnoïdienne (soit une couche méningée). La ponction s'effectue dans le dos, entre deux vertèbres lombaires, entre L3-L4 ou L4-L5. Cette procédure peut être diagnostique et thérapeutique.<ref>{{Citation d'un article|langue=fr|titre=Ponction lombaire|périodique=Wikipédia|date=2019-09-15|lire en ligne=https://fr.wikipedia.org/w/index.php?title=Ponction_lombaire&oldid=162704926|consulté le=2020-04-01}}</ref>
La '''ponction lombaire''' est un examen médical effectué dans le but d'obtenir un échantillon de liquide céphalo-rachidien (LCR). Ce liquide se trouve dans la cavité sous-arachnoïdienne (soit une couche méningée). La ponction s'effectue dans le dos, entre deux vertèbres lombaires, entre L3-L4 ou L4-L5. Cette procédure peut être diagnostique et thérapeutique.<ref>{{Citation d'un article|langue=fr|titre=Ponction lombaire|périodique=Wikipédia|date=2019-09-15|lire en ligne=https://fr.wikipedia.org/w/index.php?title=Ponction_lombaire&oldid=162704926|consulté le=2020-04-01}}</ref>


== Indications ==
== Indications ==
La ponction lombaire peut être indiquée à des fins diagnostics ou thérapeutiques. Les indications diagnostics de la ponction lombaire sont:
La ponction lombaire peut être indiquée à des fins diagnostics ou thérapeutiques. Les {{Indication|nom=indications diagnostics}} de la ponction lombaire sont:
* pour évaluer la composition du liquide céphalorachidien lors d'une suspicion d'infection bactérienne, virale ou fongique (méningite, encéphalite)
* pour évaluer la {{Indication|nom=composition du liquide céphalorachidien}} lors d'une suspicion d'{{Indication|nom=infection bactérienne}}, {{Indication|nom=virale}} ou {{Indication|nom=fongique}} (méningite, encéphalite)
* pour une suspicion d'hémorragie sous-arachnoïdienne (HSA)
* pour une suspicion d'{{Indication|nom=hémorragie sous-arachnoïdienne}} (HSA)
* pour évaluer la pression intracrânienne  
* pour évaluer la {{Indication|nom=Pression intracrânienne}}
* pour le diagnostic de maladie du système nerveux central (SNC), comme  la sclérose en plaques, le Guillain-Barré, la myélite transverse ou une neuroborréliose
* pour le {{Indication|nom=diagnostic maladie du système nerveux central}} de (SNC), comme  la sclérose en plaques, le Guillain-Barré, la myélite transverse ou une neuroborréliose
* pour le diagnostic d'un syndrome paranéoplasique ou phénomène de néoplasie du SNC (carcinomatose leptoméningée)
* pour le {{Indication|nom=diagnostic d'un syndrome paranéoplasique}} ou phénomène de néoplasie du SNC (carcinomatose leptoméningée)
Les indications thérapeutiques sont:
Les {{Indication|nom=indications thérapeutiques}} sont:
* pour réduire la pression intracrânienne, en effectuant un drainage dans le cas d'une hypertension intracrânienne (HTIC) bénigne (pseudotumor cerebri ou hydrocéphalée à pression normale)
* pour réduire la pression intracrânienne, en effectuant un drainage dans le cas d'une {{Indication|nom=hypertension intracrânienne}} (HTIC) bénigne (pseudotumor cerebri ou hydrocéphalée à pression normale)
* pour administrer de la médication ou chimiothérapie par voie intrathécale
* pour {{Indication|nom=administrer de la médication}} ou {{Indication|nom=chimiothérapie}} par voie intrathécale
* pour administrer des antibiotiques
* pour administrer des {{Indication|nom=antibiotiques}}
* pour une analgésie ou anesthésie
* pour une {{Indication|nom=analgésie}} ou {{Indication|nom=anesthésie}}
* pour injecter du liquide de contraste radio-opaque pour la myélographie<ref name=":1">{{Citation d'un ouvrage|langue=Anglais|auteur1=Roberts JR|titre=Roberts and Hedges' Clinical Procedures in Emergency Medicine and Acute Care|lieu=Philadelphia, PA|éditeur=Elsevier|date=2018}}</ref>.
* pour injecter du liquide de contraste radio-opaque pour la {{Indication|nom=myélographie}} <ref name=":1">{{Citation d'un ouvrage|langue=Anglais|auteur1=Roberts JR|titre=Roberts and Hedges' Clinical Procedures in Emergency Medicine and Acute Care|lieu=Philadelphia, PA|éditeur=Elsevier|date=2018}}</ref>.


== Contre-indications ==
== Contre-indications ==
Parmi les contre-indications, il y a:
* l'infection au niveau du site de ponction (cellulite, abcès)
* une coagulopathie ou thrombocytopénie (car risque d'hématome épidural et compression de la moelle épinière)
* l'utilisation d'un anticoagulant
* l'hypertension intracrânienne due à une lésion expansive intracrânienne, un blocage de l'écoulement du liquide céphalo-rachidien ( par exemple, par sténose de l'aqueduc ou malformation de Chiari I), ou blocage du liquide céphalorachidien au niveau de la moelle épinière (par exemple, secondaire à une compression médullaire tumorale) car il y a risque d'herniation<ref name=":0">{{Citation d'un lien web|langue=fr|titre=Ponction lombaire - Troubles neurologiques|url=https://www.msdmanuals.com/fr/professional/troubles-neurologiques/proc%C3%A9dures-et-tests-neurologiques/ponction-lombaire?query=ponction%20lombaire|site=Édition professionnelle du Manuel MSD|consulté le=2020-04-01}}</ref>
* un compromis cardirespiratoire.
Certaines contre-indications sont relatives et dépendront du patient ou du médecin performant la technique:


* des antécédents de chirurgie lombaire
=== Absolues ===
* une ostéoarthrite  sévère
Parmi les contre-indications absolues, il y a:
* la non collaboration ou le refus du patient
* l'{{Contre-indication|nom=infection|relative=0}} au niveau du site de ponction (cellulite, abcès)
* une {{Contre-indication|nom=coagulopathie|relative=0}} ou {{Contre-indication|nom=thrombocytopénie|relative=0}} (car risque d'hématome épidural et compression de la moelle épinière)
* l'utilisation d'un {{Contre-indication|nom=anticoagulant|relative=0}}
* l'{{Contre-indication|nom=hypertension intracrânienne|relative=0}} due à une lésion expansive intracrânienne, un blocage de l'écoulement du liquide céphalo-rachidien ( par exemple, par sténose de l'aqueduc ou malformation de Chiari I), ou blocage du liquide céphalorachidien au niveau de la moelle épinière (par exemple, secondaire à une compression médullaire tumorale) car il y a risque d'herniation<ref name=":0">{{Citation d'un lien web|langue=fr|titre=Ponction lombaire - Troubles neurologiques|url=https://www.msdmanuals.com/fr/professional/troubles-neurologiques/proc%C3%A9dures-et-tests-neurologiques/ponction-lombaire?query=ponction%20lombaire|site=Édition professionnelle du Manuel MSD|consulté le=2020-04-01}}</ref>
* un {{Contre-indication|nom=compromis cardirespiratoire|relative=0}} .


=== La place de l'imagerie avant d'effectuer une ponction lombaire ===
=== Relatives ===
Il est indiqué d'effectuer '''un TDM ou une IRM''' avant toute ponction lombaire chez un patient chez qui on retrouve un '''oedème papillaire et/ou des signes de localisation neurologiques.'''
Certaines contre-indications sont relatives et dépendront du patient ou du médecin performant la technique:


L'imagerie permettra d'éliminer un processus expansif qui pourrait déclencher un engagement transtentoriel ou cérébelleux.<ref name=":0" />
* des antécédents de {{Contre-indication|nom=chirurgie lombaire|relative=0}}
* une {{Contre-indication|nom=ostéoarthrite sévère|relative=0}}
* la {{Contre-indication|nom=non collaboration|relative=0}} ou le {{Contre-indication|nom=refus|relative=0}} du patient


== Complications possibles ==
== Anatomie ==
La ponction lombaire peut engendrer certaines complications.
La '''[[ponction lombaire]]''' (rachicentèse) est une procédure qui vise à recueillir le liquide céphalorachidien (LCR) dans la cavité subarachnoïdienne par une ponction dans le dos, entre deux vertèbres.
[[Fichier:Spinal Needles.JPG|vignette|Exemple d'aiguille atraumatique de Whitacre (en B)]]


===== Céphalées post ponction-lombaire: =====
Chez l'adulte, elle a généralement lieu entre la troisième et la quatrième ou entre la quatrième et la cinquième vertèbre lombaire. Le repère anatomique est identifier au niveau de l'épineuse de la vertèbre L4 et correspond à la ligne imaginaire reliant les crêtes iliaques.
Des [[Céphalées post ponction-lombaire|'''céphalées post ponction-lombaire''']] sont les complications les plus fréquentes et seraient causées par une fuite de LCR. Présentes dans environ 11% des cas, elles sont généralement localisées à la région frontale ou occipitale. Elles peuvent être associées à des nausées, des vomissements, des étourdissements, des bourdonnements dans les oreilles et des perturbations visuelles. Elles apparaissent généralement jusqu'à 48 heures post procédure, durent environ 1 à 2 jours, pouvant persister quelques mois. Les céphalées sont généralement pire en position verticale et s'améliorent en décubitus dorsal<ref>{{Citation d'un lien web|langue=Anglais|titre=American Society of Anesthesiologist statement on post-dural puncture headache management.|url=https://www.asahq.org/standards-and-guidelines/statement-on-post-dural-puncture-headache-management|site=ASAHQ|date=13 octobre 2021, révisé le 6 mars 2023|consulté le=19 mars 2024}}</ref>. Les facteurs de risques associés aux céphalées post PL sont reliées au sexe féminin, à un faible indice de masse corporel (IMC) et à un âge inférieur à 40 ans<ref name=":3">{{Citation d'un article|langue=en|prénom1=Feyce|nom1=Peralta|prénom2=Nicole|nom2=Higgins|prénom3=Elizabeth|nom3=Lange|prénom4=Cynthia A.|nom4=Wong|titre=The Relationship of Body Mass Index with the Incidence of Postdural Puncture Headache in Parturients|périodique=Anesthesia & Analgesia|volume=121|numéro=2|date=2015-08|issn=0003-2999|doi=10.1213/ANE.0000000000000802|lire en ligne=https://journals.lww.com/00000539-201508000-00025|consulté le=2024-03-19|pages=451–456}}</ref>. Le traitement consiste en offrant un traitement de support, par des analgésiques oraux, une prise de liquide et du repos. Parfois, l'utilisation de "patch sanguin épidural" peut être indiquée si les céphalées sont très sévères. Pour prévenir les céphalées post ponction-lombaire, il est suggéré d'utiliser des aiguilles à ponction lombaire atraumatique ([[Whitacre]]) et de petit calibre (25G)<ref>{{Citation d'un article|langue=en|prénom1=Siddharth|nom1=Nath|prénom2=Alex|nom2=Koziarz|prénom3=Jetan H|nom3=Badhiwala|prénom4=Waleed|nom4=Alhazzani|titre=Atraumatic versus conventional lumbar puncture needles: a systematic review and meta-analysis|périodique=The Lancet|volume=391|numéro=10126|date=2018-03|doi=10.1016/S0140-6736(17)32451-0|lire en ligne=https://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S0140673617324510|consulté le=2024-03-19|pages=1197–1204}}</ref>.
[[Fichier:Epidural-anesthesia.png|vignette|Anatomie: espace sous-arachnoïdien et épidural]]


===== Infections: =====
== Évaluation ==
Les infections sont des complications plus rares, et comprennent surtout les abcès épiduraux ou les méningites. Les [[abcès épiduraux]] sont des infections locales de l'espace épidural pouvant mener à une compression de la moelle, une thrombose du réseau veineux et une interruption du support sanguin. Les symptômes incluent de la fièvre, des douleurs au point d'insertion et un malaise général. Certains déficits neurologiques peuvent aussi survenir. Les [[méningites]] sont généralement causées par une infection virale, ou bactérienne. Elles reflètent une inflammation des membranes protectrices entourant le cerveau et la moelle épinière et se manifestent par de la fièvre, des signes de méningisme (céphalées, raideurs de nuque) et une altération de l'état mental<ref name=":1" /><ref name=":2">{{Citation d'un article|langue=en|prénom1=Sebastiaan|nom1=Engelborghs|prénom2=Ellis|nom2=Niemantsverdriet|prénom3=Hanne|nom3=Struyfs|prénom4=Kaj|nom4=Blennow|titre=Consensus guidelines for lumbar puncture in patients with neurological diseases|périodique=Alzheimer's & Dementia: Diagnosis, Assessment & Disease Monitoring|volume=8|numéro=1|date=2017-01|issn=2352-8729|issn2=2352-8729|pmid=28603768|pmcid=PMC5454085|doi=10.1016/j.dadm.2017.04.007|lire en ligne=https://alz-journals.onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1016/j.dadm.2017.04.007|consulté le=2024-03-19|pages=111–126}}</ref>.


===== Hémorragie: =====
=== La place de l'imagerie avant d'effectuer une ponction lombaire ===
Le LCR peut être de couleur sanguine si des vaisseaux cutanés sont lésés durant la technique ou si des plexus veineux de l'espace sous-arachnoïdien sont touchés. Il peut également se produire un hématome sous-dural.
Il est indiqué d'effectuer '''un TDM ou une IRM''' avant toute ponction lombaire chez un patient chez qui on retrouve un '''oedème papillaire et/ou des signes de localisation neurologiques.'''  


===== Lésion médullaire:  =====
L'imagerie permettra d'éliminer un processus expansif qui pourrait déclencher un engagement transtentoriel ou cérébelleux.<ref name=":0" />
Des douleurs irradiant dans les jambes peuvent survenir s'il y a contact avec une racine nerveuse. Les paralysies transitoires sont également possibles, mais très rares<ref name=":2" />.
 
===== Herniation cérébrale: =====
Il peut se produire une herniation cérébrale si présence d'une hypertension intracrânienne, de là l'importance de vérifier les contre-indications<ref name=":1" />.


== Procédure ==
== Préparation ==
{{Contenu TopMédecine|formation1_nom=Ponctions lombaires : un sujet « épineux »|url_topmu1=tt-04-01-ponctions-lombaires-un-sujet-epineux}}
{{Contenu TopMédecine|formation1_nom=Ponctions lombaires : un sujet « épineux »|url_topmu1=tt-04-01-ponctions-lombaires-un-sujet-epineux}}


Ligne 78 : Ligne 70 :
Un plateau type contient :  
Un plateau type contient :  


* un champ stérile  
* un champ stérile
* des badigeons (3)
* des badigeons (3)
* une aiguille et une seringue pour l'anesthésie locale  
* une aiguille et une seringue pour l'anesthésie locale
* une aiguille à ponction lombaire (no 22, 3 pouces)  
* une aiguille à ponction lombaire (no 22, 3 pouces)
* un manomètre et une valve 3 voies  
* un manomètre et une valve 3 voies
* quatre tubes numérotés  
* quatre tubes numérotés


Il faut prévoir des gants stériles, une blouse stérile et un masque. Il faut également une fiole de xylocaïne 1 ou 2 % sans épinéphrine et une solution pour l’asepsie (ex: chlorexidine)
Il faut prévoir des gants stériles, une blouse stérile et un masque. Il faut également une fiole de xylocaïne 1 ou 2 % sans épinéphrine et une solution pour l’asepsie (ex: chlorexidine)


=== ''Technique:'' ===
== Technique: ==
Le patient peut être en position assise penché vers l'avant, ou en position de décubitus latéral en position foetale.  
Le patient peut être en position assise penché vers l'avant, ou en position de décubitus latéral en position foetale.  


====== Position assise: ======
=== Position assise: ===
 
* placer le patient assis avec les jambes pendantes sur le bord de la civière ou du lit.
* placer le patient assis avec les jambes pendantes sur le bord de la civière ou du lit.
* demander au patient de se pencher vers l'avant en s'appuyant sur un oreiller ou une table de chevet, afin d'obtenir une flexion antérieure maximale du rachis.
* demander au patient de se pencher vers l'avant en s'appuyant sur un oreiller ou une table de chevet, afin d'obtenir une flexion antérieure maximale du rachis.
* cette technique est utile pour obtenir un meilleur flot de LCR chez les patients déshydratés et chez les patients obèses, mais ne permet pas de mesurer adéquatement la pression du LCR avec le manomètre.
* cette technique est utile pour obtenir un meilleur flot de LCR chez les patients déshydratés et chez les patients obèses, mais ne permet pas de mesurer adéquatement la pression du LCR avec le manomètre.


====== Position en décubitus latéral: ======
=== Position en décubitus latéral: ===
*placez le patient en décubitus latéral gauche
*placez le patient en décubitus latéral gauche
* demandez au patient de se recroqueviller le plus possible (attraper et serrer ses genoux). S'il est incapable de le faire seul, il est possible de demander de l'aide
* demandez au patient de se recroqueviller le plus possible (attraper et serrer ses genoux). S'il est incapable de le faire seul, il est possible de demander de l'aide
Ligne 117 : Ligne 108 :


Si la pression d’ouverture est élevée, il faut retirer le moins de LCR possible. </ref>
Si la pression d’ouverture est élevée, il faut retirer le moins de LCR possible. </ref>
* recueillir le LCR dans les 4 tubes numérotés en ordre croissant, en mettant environ 2 à 3 cc par tube
* recueillir le LCR dans les 4 tubes numérotés en ordre croissant, en mettant environ 2 à 3 cc par tube
* retirer l’aiguille  
* retirer l’aiguille
* recouvrir le point de ponction d'un pansement adhésif stérile.<ref name=":0" />
* recouvrir le point de ponction d'un pansement adhésif stérile.<ref name=":0" />


== Interprétation ==
== Complications possibles ==
La ponction lombaire peut engendrer certaines complications.
[[Fichier:Spinal Needles.JPG|vignette|Exemple d'aiguille atraumatique de Whitacre (en B)]]


=== Analyses du liquide céphalorachidien ===
* des {{Complication|nom=Céphalées post ponction-lombaire}}
 
Des [[Céphalées post ponction-lombaire|'''céphalées post ponction-lombaire''']] sont les complications les plus fréquentes et seraient causées par une fuite de LCR. Présentes dans environ 11% des cas, elles sont généralement localisées à la région frontale ou occipitale. Elles peuvent être associées à des nausées, des vomissements, des étourdissements, des bourdonnements dans les oreilles et des perturbations visuelles. Elles apparaissent généralement jusqu'à 48 heures post procédure, durent environ 1 à 2 jours, pouvant persister quelques mois. Les céphalées sont généralement pire en position verticale et s'améliorent en décubitus dorsal<ref>{{Citation d'un lien web|langue=Anglais|titre=American Society of Anesthesiologist statement on post-dural puncture headache management.|url=https://www.asahq.org/standards-and-guidelines/statement-on-post-dural-puncture-headache-management|site=ASAHQ|date=13 octobre 2021, révisé le 6 mars 2023|consulté le=19 mars 2024}}</ref>. Les facteurs de risques associés aux céphalées post PL sont reliées au sexe féminin, à un faible indice de masse corporel (IMC) et à un âge inférieur à 40 ans<ref name=":3">{{Citation d'un article|langue=en|prénom1=Feyce|nom1=Peralta|prénom2=Nicole|nom2=Higgins|prénom3=Elizabeth|nom3=Lange|prénom4=Cynthia A.|nom4=Wong|titre=The Relationship of Body Mass Index with the Incidence of Postdural Puncture Headache in Parturients|périodique=Anesthesia & Analgesia|volume=121|numéro=2|date=2015-08|issn=0003-2999|doi=10.1213/ANE.0000000000000802|lire en ligne=https://journals.lww.com/00000539-201508000-00025|consulté le=2024-03-19|pages=451–456}}</ref>. Le traitement consiste en offrant un traitement de support, par des analgésiques oraux, une prise de liquide et du repos. Parfois, l'utilisation de "patch sanguin épidural" peut être indiquée si les céphalées sont très sévères. Pour prévenir les céphalées post ponction-lombaire, il est suggéré d'utiliser des aiguilles à ponction lombaire atraumatique ([[Whitacre]]) et de petit calibre (25G)<ref>{{Citation d'un article|langue=en|prénom1=Siddharth|nom1=Nath|prénom2=Alex|nom2=Koziarz|prénom3=Jetan H|nom3=Badhiwala|prénom4=Waleed|nom4=Alhazzani|titre=Atraumatic versus conventional lumbar puncture needles: a systematic review and meta-analysis|périodique=The Lancet|volume=391|numéro=10126|date=2018-03|doi=10.1016/S0140-6736(17)32451-0|lire en ligne=https://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S0140673617324510|consulté le=2024-03-19|pages=1197–1204}}</ref>.
 
* des {{Complication|nom=Infections}}:
 
Les infections sont des complications plus rares, et comprennent surtout les abcès épiduraux ou les méningites. Les {{Complication|nom=abcès épiduraux}} sont des infections locales de l'espace épidural pouvant mener à une compression de la moelle, une thrombose du réseau veineux et une interruption du support sanguin. Les symptômes incluent de la fièvre, des douleurs au point d'insertion et un malaise général. Certains déficits neurologiques peuvent aussi survenir. Les {{Complication|nom=méningites}} sont généralement causées par une infection virale, ou bactérienne. Elles reflètent une inflammation des membranes protectrices entourant le cerveau et la moelle épinière et se manifestent par de la fièvre, des signes de méningisme (céphalées, raideurs de nuque) et une altération de l'état mental<ref name=":1" /><ref name=":2">{{Citation d'un article|langue=en|prénom1=Sebastiaan|nom1=Engelborghs|prénom2=Ellis|nom2=Niemantsverdriet|prénom3=Hanne|nom3=Struyfs|prénom4=Kaj|nom4=Blennow|titre=Consensus guidelines for lumbar puncture in patients with neurological diseases|périodique=Alzheimer's & Dementia: Diagnosis, Assessment & Disease Monitoring|volume=8|numéro=1|date=2017-01|issn=2352-8729|issn2=2352-8729|pmid=28603768|pmcid=PMC5454085|doi=10.1016/j.dadm.2017.04.007|lire en ligne=https://alz-journals.onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1016/j.dadm.2017.04.007|consulté le=2024-03-19|pages=111–126}}</ref>.
 
* une {{Complication|nom=hémorragie}}:
 
Le LCR peut être de couleur sanguine si des vaisseaux cutanés sont lésés durant la technique ou si des plexus veineux de l'espace sous-arachnoïdien sont touchés. Il peut également se produire un hématome sous-dural.
 
* une {{Complication|nom=lésion médullaire}}:
 
Des douleurs irradiant dans les jambes peuvent survenir s'il y a contact avec une racine nerveuse. Les paralysies transitoires sont également possibles, mais très rares<ref name=":2" />.
 
* une {{Complication|nom=herniation cérébrale}}:
 
Il peut se produire une herniation cérébrale si présence d'une hypertension intracrânienne, de là l'importance de vérifier les contre-indications<ref name=":1" />.
 
== Suivi ==
 
=== Interprétation et Analyses du liquide céphalorachidien ===
Généralement, trois tubes de LCR sont recueillis lors d'une ponction lombaire, et le quatrième tube peut être réservé pour des analyses ultérieures au besoin. Les analyses standards sont:
Généralement, trois tubes de LCR sont recueillis lors d'une ponction lombaire, et le quatrième tube peut être réservé pour des analyses ultérieures au besoin. Les analyses standards sont:


Ligne 158 : Ligne 173 :
=== Numération cellulaire du liquide céphalorachidien, glycorachie et protéinorachie ===
=== Numération cellulaire du liquide céphalorachidien, glycorachie et protéinorachie ===
{| class="wikitable"
{| class="wikitable"
|+Anomalies du liquide céphalorachidien dans divers troubles<ref name=":0" /><ref name=":4" />
|+
!Maladie
!
!Pression
!Normal
!Apparence
!Viral
!Globules blancs / mcL
!Bactérien
!Type cellulaire prédominant<ref group="note">Les polynucléaires peuvent prédominer dans des troubles habituellement caractérisés par une réponse lymphocytaire, en particulier en début d'évolution d'infections virales ou de méningite tuberculeuse. </ref>
!Glucose
!Protéine
|-
|'''Normal'''
|80-180 mm H<small>2</small>0
|Transparent, eau-de-roche
|0-3
|Lymphocytes
|50-100 mg/dL (2,78-5,55mmol/L)
|20-45 mg/dL
|-
|'''Méningites bactériennes aigües'''
|↑
|Trouble, Purulent
|100-10 000
|Polynucléaires
|↓
|>100 mg/dL<ref group="note">Jusqu'à 14% des sujets peuvent avoir une protéinorachie de < 100 mg/dL à une première ponction lombaire.</ref>
|-
|Méningite subaigüe (par exemple: tuberculeuse à Cryptococcus, sarcoïdosique, leucémique, carcinomateuse)
|N ou ↑
|Trouble, Purulent
|100-700
|Lymphocytes
|↓
|↑
|-
|Méningite aigüe syphilitique
|N ou ↑
|Trouble, Purulent
|25-2000
|Lymphocytes
|N
|↑
|-
|Paralysie générale (neurosyphilis)
|N ou ↑
|Transparent, eau-de-roche
|15-2000
|Lymphocytes
|N
|↑
|-
|Maladie de Lyme du SNC (neuroborréliose)
|N ou ↑
|Transparent, eau-de-roche
|0-500
|Lymphocytes
|N
|N ou ↑
|-
|Abcès cérébral ou tumeur cérébrale
|N ou ↑
|Transparent, eau-de-roche
|0-1000
|Lymphocytes
|N
|↑
|-
|'''Infections virales'''
|N ou ↑
|Trouble
|100-2000
|Lymphocytes
|N
|N ou ↑
|-
|Hypertension intracrânienne idiopathique
|↑
|Transparent, eau-de-roche
|N
|Lymphocytes
|N
|N ou ↓
|-
|'''Hémorragie cérébrale'''
|↑
|Sanguin, et xanthochromie
|Sanglant
|Globules rouges
|N
|↑
|-
|-
|Thrombose cérébrale
|Globules blancs
|N ou ↑
|< 5
|Transparent, eau-de-roche
|< 1000
|0-100
|> 1000
|Lymphocytes
|N
|N ou ↑
|-
|-
|Tumeur de la moelle épinière
|% de Polynucélaires
|N
|0
|Transparent, eau-de-roche
|1-50%
|0-50
|> 80%
|Lymphocytes
|N
|N ou ↑
|-
|-
|'''Sclérose en plaques'''
|Glucose
|N
|3-7
|Transparent, eau-de-roche
(60-70% glycémie)
|0-50
|3-7
|Lymphocytes
|< 60-70% glycémie
|N
|N ou ↑
|-
|-
|'''Syndrome de Guillain-Barré'''
|Aspect
|N
|Clair, Eau-de-Roche
|Transparent, eau-de-roche
|Eau-de-Roche ->  Trouble
|0-100
|Eau-de-Roche -> Purulent
|Lymphocytes
|N
|> 100 mg/dL
|-
|-
|'''Encéphalopathie saturnine'''
| colspan="4" |Rapport GB/GR: 1/ 700-1000
|↑
|Transparent, eau-de-roche
|0-500
|Lymphocytes
|N
|↑
|}
|}
Normalement, le rapport glycorachie:glycémie est de l'ordre de 0,6 et, sauf en cas d'hypoglycémie sévère, la glycorachie est habituellement > 50 mg/dL (>2,78 mmol/L).
Normalement, le rapport glycorachie:glycémie est de l'ordre de 0,6 et, sauf en cas d'hypoglycémie sévère, la glycorachie est habituellement > 50 mg/dL (>2,78 mmol/L).

Version du 22 mars 2024 à 11:42

Ponction lombaire (PL)
Examen paraclinique

Informations
Autres noms Rachicentèse
Spécialités Neurologie, neurochirurgie, infectiologie
Page non révisée
Suggérer une amélioration
[ Classe (v1) ]


Espace sous-arachnoïdien

La ponction lombaire est un examen médical effectué dans le but d'obtenir un échantillon de liquide céphalo-rachidien (LCR). Ce liquide se trouve dans la cavité sous-arachnoïdienne (soit une couche méningée). La ponction s'effectue dans le dos, entre deux vertèbres lombaires, entre L3-L4 ou L4-L5. Cette procédure peut être diagnostique et thérapeutique.[1]

Indications

La ponction lombaire peut être indiquée à des fins diagnostics ou thérapeutiques. Les indications diagnostics de la ponction lombaire sont:

Les indications thérapeutiques sont:

Contre-indications

Absolues

Parmi les contre-indications absolues, il y a:

  • l'infection au niveau du site de ponction (cellulite, abcès)
  • une coagulopathie ou thrombocytopénie (car risque d'hématome épidural et compression de la moelle épinière)
  • l'utilisation d'un anticoagulant
  • l'hypertension intracrânienne due à une lésion expansive intracrânienne, un blocage de l'écoulement du liquide céphalo-rachidien ( par exemple, par sténose de l'aqueduc ou malformation de Chiari I), ou blocage du liquide céphalorachidien au niveau de la moelle épinière (par exemple, secondaire à une compression médullaire tumorale) car il y a risque d'herniation[3]
  • un compromis cardirespiratoire .

Relatives

Certaines contre-indications sont relatives et dépendront du patient ou du médecin performant la technique:

Anatomie

La ponction lombaire (rachicentèse) est une procédure qui vise à recueillir le liquide céphalorachidien (LCR) dans la cavité subarachnoïdienne par une ponction dans le dos, entre deux vertèbres.

Chez l'adulte, elle a généralement lieu entre la troisième et la quatrième ou entre la quatrième et la cinquième vertèbre lombaire. Le repère anatomique est identifier au niveau de l'épineuse de la vertèbre L4 et correspond à la ligne imaginaire reliant les crêtes iliaques.

Anatomie: espace sous-arachnoïdien et épidural

Évaluation

La place de l'imagerie avant d'effectuer une ponction lombaire

Il est indiqué d'effectuer un TDM ou une IRM avant toute ponction lombaire chez un patient chez qui on retrouve un oedème papillaire et/ou des signes de localisation neurologiques.

L'imagerie permettra d'éliminer un processus expansif qui pourrait déclencher un engagement transtentoriel ou cérébelleux.[3]

Préparation

Contenu TopMédecine
  • Ponctions lombaires : un sujet « épineux » (MU)

Matériel requis:

La ponction lombaire est une technique stérile et nécessite donc une technique vigoureuse et une asepsie appropriée. Une infection reliée au matériel ou à l’exécution de la technique pourrait entraîner des conséquences graves reliées à une morbidité neurologique voire même un décès.

Le matériel requis doit être réuni en bonne partie dans un plateau stérile pré-préparé.

Il est important de connaître le contenu du plateau et de rassembler les autres éléments nécessaires avant de procéder à la technique.

Un plateau type contient :

  • un champ stérile
  • des badigeons (3)
  • une aiguille et une seringue pour l'anesthésie locale
  • une aiguille à ponction lombaire (no 22, 3 pouces)
  • un manomètre et une valve 3 voies
  • quatre tubes numérotés

Il faut prévoir des gants stériles, une blouse stérile et un masque. Il faut également une fiole de xylocaïne 1 ou 2 % sans épinéphrine et une solution pour l’asepsie (ex: chlorexidine)

Technique:

Le patient peut être en position assise penché vers l'avant, ou en position de décubitus latéral en position foetale.

Position assise:

  • placer le patient assis avec les jambes pendantes sur le bord de la civière ou du lit.
  • demander au patient de se pencher vers l'avant en s'appuyant sur un oreiller ou une table de chevet, afin d'obtenir une flexion antérieure maximale du rachis.
  • cette technique est utile pour obtenir un meilleur flot de LCR chez les patients déshydratés et chez les patients obèses, mais ne permet pas de mesurer adéquatement la pression du LCR avec le manomètre.

Position en décubitus latéral:

  • placez le patient en décubitus latéral gauche
  • demandez au patient de se recroqueviller le plus possible (attraper et serrer ses genoux). S'il est incapable de le faire seul, il est possible de demander de l'aide
  • identifier les repères anatomiques et le site de ponction (repère anatomique: l'épine de L4 correspond à la ligne imaginaire reliant les crêtes iliaques)
  • enfiler la blouse stérile, le masque et les gants
  • désinfecter la peau localement, vis-à-vis le site de ponction (soit L3-L4 ou L4-L5) avec des mouvements circulaires centripètes, sur une zone d'environ 20 cm de diamètre
  • installer le champ stérile troué centré sur le site de ponction. (Attention de ne pas contaminer les gants). Vérifier à nouveau la position du patient
  • avec de la xylocaïne, effectuer une anesthésie locale, avec un point dermique et une infiltration local interépineuse. Prélever la xylocaïne, et installer une aiguille 25 1 1/2p. Au site de ponction, injecter lentement environ 5 cc de xylo. Il faut rester parallèle au plan horizontal de la civière et se diriger en direction céphalique à un angle d’environ 30 degré vers l’ombilic. Une pression négative sur le piston permet de s’assurer de ne pas pénétrer l’espace sous-arachnoïdien
  • ouvrir les bouchons des tubes
  • insérer l’aiguille à PL dans l'espace interépineux L3-L4 ou L4-L5, dans le même trajet, avec le biseau de l’aiguille vers le haut (parallèle aux fibres élastiques longitudinales de la dure-mère) pour diminuer le risque de ponction traumatique. Tenir l’aiguille en position «cigarette» entre les doigts 2 et 3 avec le pouce sur le stylet. Avancer lentement l’aiguille jusqu’à percevoir une diminution de résistance qui indique le passage du ligament jaune et de la membrane arachnoïdienne. S’il y a une résistance ferme, l’aiguille bute sur une portion osseuse. Il faut retirer l’aiguille (toujours avec le stylet) à la marge de la peau et la rediriger légèrement en direction des pieds. Il est recommandé de retirer le stylet à quelques reprises, lors de l'insertion, afin de vérifier que l'aiguille vient juste de pénétrer l'espace sous-arachnoïdien, pour y voir une goutte de LCR sortir
  • retirer le stylet et prendre la pression d'ouverture, mesurée avec un manomètre[note 1]
  • recueillir le LCR dans les 4 tubes numérotés en ordre croissant, en mettant environ 2 à 3 cc par tube
  • retirer l’aiguille
  • recouvrir le point de ponction d'un pansement adhésif stérile.[3]

Complications possibles

La ponction lombaire peut engendrer certaines complications.

Exemple d'aiguille atraumatique de Whitacre (en B)

Des céphalées post ponction-lombaire sont les complications les plus fréquentes et seraient causées par une fuite de LCR. Présentes dans environ 11% des cas, elles sont généralement localisées à la région frontale ou occipitale. Elles peuvent être associées à des nausées, des vomissements, des étourdissements, des bourdonnements dans les oreilles et des perturbations visuelles. Elles apparaissent généralement jusqu'à 48 heures post procédure, durent environ 1 à 2 jours, pouvant persister quelques mois. Les céphalées sont généralement pire en position verticale et s'améliorent en décubitus dorsal[4]. Les facteurs de risques associés aux céphalées post PL sont reliées au sexe féminin, à un faible indice de masse corporel (IMC) et à un âge inférieur à 40 ans[5]. Le traitement consiste en offrant un traitement de support, par des analgésiques oraux, une prise de liquide et du repos. Parfois, l'utilisation de "patch sanguin épidural" peut être indiquée si les céphalées sont très sévères. Pour prévenir les céphalées post ponction-lombaire, il est suggéré d'utiliser des aiguilles à ponction lombaire atraumatique (Whitacre) et de petit calibre (25G)[6].

Les infections sont des complications plus rares, et comprennent surtout les abcès épiduraux ou les méningites. Les abcès épiduraux sont des infections locales de l'espace épidural pouvant mener à une compression de la moelle, une thrombose du réseau veineux et une interruption du support sanguin. Les symptômes incluent de la fièvre, des douleurs au point d'insertion et un malaise général. Certains déficits neurologiques peuvent aussi survenir. Les méningites sont généralement causées par une infection virale, ou bactérienne. Elles reflètent une inflammation des membranes protectrices entourant le cerveau et la moelle épinière et se manifestent par de la fièvre, des signes de méningisme (céphalées, raideurs de nuque) et une altération de l'état mental[2][7].

Le LCR peut être de couleur sanguine si des vaisseaux cutanés sont lésés durant la technique ou si des plexus veineux de l'espace sous-arachnoïdien sont touchés. Il peut également se produire un hématome sous-dural.

Des douleurs irradiant dans les jambes peuvent survenir s'il y a contact avec une racine nerveuse. Les paralysies transitoires sont également possibles, mais très rares[7].

Il peut se produire une herniation cérébrale si présence d'une hypertension intracrânienne, de là l'importance de vérifier les contre-indications[2].

Suivi

Interprétation et Analyses du liquide céphalorachidien

Généralement, trois tubes de LCR sont recueillis lors d'une ponction lombaire, et le quatrième tube peut être réservé pour des analyses ultérieures au besoin. Les analyses standards sont:

  • en microbiologie: une coloration de GRAM et une culture bactérienne
  • en biochimie: une protéinorachie et une glycorachie
  • en hématologie: une numérotation des globules rouges et des globules blancs avec numérotation différentielle

En cas de suspicion d'une infection, il est possible de visualiser les bactéries (coloration de Gram), la tuberculose (coloration acido-résistante ou immunofluorescence) et le cryptocoque sp (encre de chine) avec les méthodes de coloration du sédiment de liquide céphalorachidien centrifugé.

Plus la quantité de liquide récolté est grande (10 ml), plus il y a de chances de retrouver des pathogènes (bacilles, champignons acido-résistants) par des colorations et des cultures.

Pour la recherche de bacilles et de champignons acido-résistants, le liquide céphalorachidien doit être mis en culture aérobie et anaérobie[3]

Couleur du liquide céphalorachidien

Le liquide céphalorachidien physiologique est clair et incolore (eau de roche).

Il suffit de ≥300 cellules/mcl pour le rendre trouble voire opalescent.

Il est possible de retrouver du sang dans le LCR. Plusieurs éléments combinés permettent de distinguer une ponction traumatique d’une hémorragie sous-arachnoïdienne (HSA). Voici les éléments en faveur d’une ponction traumatique :

La présence de sang peut provenir d'une ponction traumatique (une aiguille poussée trop loin qui touche le plexus veineux en antérieur du canal rachidien). Elle se distingue par les signes suivant[2][5]:

  • une pression d’ouverture du LCR normale
  • la présence de sang visible initialement sur les premières gouttes de LCR seulement et un éclaircissement graduel du liquide céphalorachidien entre le premier et quatrième tubes (confirmé par la diminution du nombre de globule rouge)
  • le nombre de globules blancs (GB) est proportionnel au nombre de globules rouges (GR) (Ratio de 700-1000 GB/GR)
  • le nombre de globules rouges est décroissant du tube no 1 au tube no 3
  • l'absence de xanthochromie[note 2] (liquide jaunâtre en présence d'hématies lysées) dans un échantillon centrifugé
  • des hématies fraîches, non crénelées[8].

Lorsqu’une hémorragie sous-arachnoïdienne (HSA) est suspectée chez un patient et qu’une tomodensitométrie lombaire ne démontre pas la présence de sang, il faut effectuer une ponction lombaire. En présence d'une HSA, le LCR restera uniformément hémorragique pendant le prélèvement, du tube no 1 au tube no 3.

  • une xanthochromie est souvent présente plusieurs heures après l'hémorragie
  • les globules rouges sont habituellement vieillis et crénelés
  • un liquide légèrement jaune peut également être dû à des chromogènes séniles, un ictère intense ou une hyperprotéinorachie supérieure (>100 mg/dl ).[3][8]

Numération cellulaire du liquide céphalorachidien, glycorachie et protéinorachie

Normal Viral Bactérien
Globules blancs < 5 < 1000 > 1000
% de Polynucélaires 0 1-50% > 80%
Glucose 3-7

(60-70% glycémie)

3-7 < 60-70% glycémie
Aspect Clair, Eau-de-Roche Eau-de-Roche -> Trouble Eau-de-Roche -> Purulent
Rapport GB/GR: 1/ 700-1000

Normalement, le rapport glycorachie:glycémie est de l'ordre de 0,6 et, sauf en cas d'hypoglycémie sévère, la glycorachie est habituellement > 50 mg/dL (>2,78 mmol/L).

L'hyperprotéinorachie (>50 mg/dL) est un marqueur sensible mais peu spécifique ; une augmentation des protéines > 500 mg/dL est observée (entre autres) en cas de méningite purulente, de méningite tuberculeuse avancée, de compression médullaire ou de ponction traumatique. Le dosage des Ig (normalement < 15%), la recherche de bandes oligoclonales et de la protéine basique de la myéline aident au diagnostic de maladie démyélinisante.[3]

Méningite à méningocoques

Dans une méningite à méningocoques en début d'évolution ou en cas de leucopénie sévère, la protéinorachie peut être trop basse pour que les bactéries adhèrent sur la lame au cours de la coloration de Gram, donnant un résultat faussement négatif. L'addition d'une goutte d'un sérum stérile au sédiment de LCR permet d'éviter ce problème.[3]

Méningo-encéphalite hémorragique

Lorsqu'on suspecte une méningo-encéphalite hémorragique, on utilise un montage humide pour la recherche d'amibes. Le test d'agglutination au latex et les tests de coagglutination peuvent permettre une identification rapide des bactéries, notamment lorsque les colorations et les cultures sont négatives (p. ex., méningite décapitée).[3]

Virus

À l'exception des entérovirus, on retrouve rarement des virus dans le LCR. Des groupes de tests d'Ac antiviraux sont disponibles. Le test du VDRL (Venereal Disease Research Laboratories) et la recherche de l'Ag cryptococcique sont souvent effectués systématiquement. Des tests PCR pour le virus herpès simplex et d'autres pathogènes du SNC sont disponibles.[3]== Signes paracliniques associés à cet examen == Aucun signe paraclinique n'a été associé à cet examen.

Notes

  1. ↑ Mesure de la pression d'ouverture: La pression d’ouverture du LCR est mesurée avec un manomètre au moment où les premières gouttes de LCR s’écoulent. Elle doit toujours être mesurée en position de décubitus latéral avec les jambes en extension. Le manomètre est fixé à l’extrémité de l’aiguille via une valve à 3 voies. Cette étape peuut parfois demander l'aide d'une autre personne afin de stabiliser le manomètre. La mesure s’effectue en identifiant la hauteur maximale atteinte par le LCR sur la colonne du manomètre lorsque la valve est ouverte entre l’aiguille et le manomètre. Une pression d’ouverture normale se situe entre 80 et 180 mm Hg. Une pression basse est souvent le signe d’une hypotension artérielle ou plus rarement s’il y a une obstruction du flot de LCR en amont. Une pression élevée témoigne d’une élévation de la pression intracrânienne. La pression peut être faussement élevée s’il y a une pression sur l’abdomen ou les veines jugulaires. Le patient doit donc reprendre une position avec les jambes en extension. Si la pression d’ouverture est élevée, il faut retirer le moins de LCR possible.
  2. ↑ Lors d’une HSA, une enzyme présente dans l`espace sous-arachnoïdien convertit l’hémoglobine en bilirubine. Ce phénomène est mesurable dans le LCR à l’aide d’un spectrophotomètre. 2 à 3 cc de LCR sont centrifugés pour faire sédimenter les globules rouges. Le surnageant est évalué par une mesure colorimétrique à l’aide d’un spectrophotomètre. Il mesure ainsi la présence de bilirubine et d’oxyhémoglobine. Ces deux molécules confèrent au surnageant une coloration jaune, donnant ainsi un résultat de xanthochromie positif. La xanthochromie apparaît après ½ heure à 4 heures du début d’une HSA, avec un pic entre 24 et 96 heures et diminue ensuite sur 2 à 3 semaines. Si la présence de sang est due à une ponction traumatique, le temps de contact entre le sang et l’enzyme est trop court et le test est négatif.

Références

  1. ↑ « Ponction lombaire », Wikipédia,‎ (lire en ligne)
  2. ↑ 2,0 2,1 2,2 et 2,3 (en) Roberts JR, Roberts and Hedges' Clinical Procedures in Emergency Medicine and Acute Care, Philadelphia, PA, Elsevier,
  3. ↑ 3,0 3,1 3,2 3,3 3,4 3,5 3,6 3,7 et 3,8 « Ponction lombaire - Troubles neurologiques », sur Édition professionnelle du Manuel MSD (consulté le 1er avril 2020)
  4. ↑ (en) « American Society of Anesthesiologist statement on post-dural puncture headache management. », sur ASAHQ, 13 octobre 2021, révisé le 6 mars 2023 (consulté le 19 mars 2024)
  5. ↑ 5,0 et 5,1 (en) Feyce Peralta, Nicole Higgins, Elizabeth Lange et Cynthia A. Wong, « The Relationship of Body Mass Index with the Incidence of Postdural Puncture Headache in Parturients », Anesthesia & Analgesia, vol. 121, no 2,‎ , p. 451–456 (ISSN 0003-2999, DOI 10.1213/ANE.0000000000000802, lire en ligne)
  6. ↑ (en) Siddharth Nath, Alex Koziarz, Jetan H Badhiwala et Waleed Alhazzani, « Atraumatic versus conventional lumbar puncture needles: a systematic review and meta-analysis », The Lancet, vol. 391, no 10126,‎ , p. 1197–1204 (DOI 10.1016/S0140-6736(17)32451-0, lire en ligne)
  7. ↑ 7,0 et 7,1 (en) Sebastiaan Engelborghs, Ellis Niemantsverdriet, Hanne Struyfs et Kaj Blennow, « Consensus guidelines for lumbar puncture in patients with neurological diseases », Alzheimer's & Dementia: Diagnosis, Assessment & Disease Monitoring, vol. 8, no 1,‎ , p. 111–126 (ISSN 2352-8729 et 2352-8729, PMID 28603768, Central PMCID PMC5454085, DOI 10.1016/j.dadm.2017.04.007, lire en ligne)
  8. ↑ 8,0 et 8,1 (en) Brian Shahan, Edwin Y Choi, Gilberto Nieves, « Cerebrospinal Fluid Analysis », Am Fam Physician. 2021 Apr 1;103(7):422-428., American Family Physician, vol. 7, no 103,‎ 2021 apr 1, p. 422-428 (PMID 34128610, [https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33788511/ www.aafp.org/afp lire en ligne])
Les sections suivantes sont remplies automatiquement et se peupleront d'éléments à mesure que des pages sont crées sur la plateforme. Pour participer à l'effort, allez sur la page Gestion:Contribuer. Pour comprendre comment fonctionne cette section, voir Aide:Fonctions sémantiques.
Récupérée de « https://wikimedi.ca/index.php?title=Ponction_lombaire&oldid=103715 »