Note de suivi (soins intensifs)

Note de suivi (soins intensifs)

Concept
Informations
Autres noms	Note de soins
Spécialité	Soins intensifs
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La note de suivi en soins intensifs est substantiellement différente des autres notes de suivi de par le fait qu'elle se concentre davantage sur l'aspect biologique de l'évolution du patient que sur la symptomatologie subjective. Elle est également divisée par système et plus exhaustive qu'une note de suivi standard.

Structure

Ce modèle de note est basé sur un document de l'IUCPQ.

USI jour #X	Problème actif #1 sous traitement X jour #Ỳ Problème actif #2 Problème résolu ATCD clé
	Nouveaux examens depuis la veille (ou éléments majeurs
Médicaments avec interval prévu et cible	Neuro:	Médicaments actifs et débits et leur effet: RASS (sédation) CPOT (analgésie) ICDSC (délirium) Glasgow, pupilles, mouvements anormaux, signes focaux (ou absence) Péridurale si applicable
Positionnement et limitation Mobilisation si applicale	HD:	TA, FC, rythme, OMI, signes de perfusion CK/Tropos/ECG/Lactates/SvO2
Rx réguliers + PRN	Respi:	Ventilation Paramètres prescrits: FR, VC, AI Paramètres du patient: FR, VC, Pcrête, plateau, auto-PEEP, pattern respiratoire, tirage, effort respiratoire O2: FiO2 pour SaO2 Emphysème s/c Auscultation Gaz R-X pulmonaire
Gastroprotection gavage	GI	TNG/TOG: succion, quantité drâinée, description Keofeed/Alimentation gastrique ou post-pylorique Selles Symptômes GI Examen abdominal sommaire Bilan hépatique +- prancréatique
Thromboprophylaxie ou anticoagulation	HI	Pic de température dans les dernières 24h et température actuelle FSC, coagulogramme Voies d'accès artériel et veineuses (propreté des sites) Plaies si applicable Drais si applicable: succion? quantié? description
Soluté et bilan in Insulinothérapie H2O libre	N-M	urée/créatinine/ions/Ca/Mg/P Glycémies Diurèse et bilan in/out Dialyse/CCVH si applicable
Impressions	Liste des problèmes actifs en ordre de priorité, souligner la tendance globale.
CAT	Catégoriser les conduites par système Prévoir des directives pour le service de garde Donner des objectifs et des cibles d'ici au lendemain Indiquer ce qui doit être surveillé

Références

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