Lésion splénique traumatique
| Classe de maladie | |
| Caractéristiques | |
|---|---|
| Signes | Péritonite, Fracture costale, Signe de Cullen, Signe de la ceinture de sécurité , Douleur à la palpation abdominale, Abrasion cutanée , Choc hémorragique, Contusion, Lacération cutanée |
| Symptômes |
Endoscopie, Chirurgie abdominale, Traumatisme pénétrant, Traumatisme contondant, Douleur pleurétique , Douleur abdominale , Choc hémorragique, Signe de Kehr |
| Étiologies |
Iatrogénie, Traumatismes contondants, Traumatismes pénétrants |
| Informations | |
| Terme anglais | Traumatic splenic injury |
| Spécialités | Chirurgie générale, médecine d'urgence |
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La lésion splénique traumatique est fréquente lors des traumatismes abdominaux. Une rupture de la rate non reconnue peut mener rapidement à une instabilité hémodynamique et au décès. [1][2] [3] La prise en charge chirurgicale des lésions traumatiques spléniques est nécessaire pour environ 20 à 40% des cas.[4] En raison des fonctions immunologiques de la rate, le traitement conservateur est intéressant. Cependant, ce n'est pas tous les patients qui y sont éligibles.
Épidémiologie
La rate est souvent blessée lors des traumatismes contondants, qui comptent, en moyenne, pour 25% des admissions par année.[3] Elle est plus fréquemment impliquée dans les accidents de la route dans les pays où l'on conduit à gauche (conducteur ou piéton qui traverse la rue) que dans les pays où l'on conduit à droite (davantage de traumatisme hépatique). Il y a 22% des personnes subissant un accident de véhicule motorisé qui auront une lésion splénique.[5]
Étiologies
La rate est située à l'hypocondre gauche avec une juxtaposition des 9e, 10e et 11e côtes. Elle est donc susceptible aux blessures lors d'un traumatisme impliquant la partie inférieure gauche du thorax ou la partie supérieure gauche de l'abdomen.
Il y a 3 mécanismes principaux:[3]
- les traumatismes pénétrants, dont les blessures par balle et les coups de couteau qui comptent pour 10% des lésions spléniques
- les traumatismes contondants (comptant pour environ 90% des lésions spléniques), comme les accidents de la route qui sont la cause la plus fréquente[3]
- les traumatismes indirects sont plus rares et correspondent aux causes iatrogéniques, comme les manipulations chirurgicales ou endoscopiques des organes adjacents.[6]
Physiopathologie
La rate est un organe intrapéritonéal situé au quadrant supérieur gauche de l'abdomen. Il est accolé à l'hémidiaphragme gauche et tout juste en latéral de la grande courbure de l'estomac, où il y a le ligament gastro-splénique . Le rein gauche est adjacent à la rate, un peu plus en postérieur, avec le ligament spléno-rénal entre les deux. La queue du pancréas est également proche du hile splénique. Le ligament spléno-colique attache l'angle colique splénique à la rate. Cette dernière est un organe encapsulé, sa capsule est formée de collagène, d'élastine et de muscle lisse. C'est une branche du tronc coeliaque, l'artère splénique, qui perfuse majoritairement la rate. Elle se sépare en six branches avant de pénétrer la rate au niveau du hile. Une partie de son irrigation provient également des artères gastriques courtes qui découlent des artères gastrique gauche et gastro-épiploïque gauche. Toutes les artères se séparent en artérioles dans la rate et finissent leur course dans la pulpe splénique. Le sang est finalement collecté par les veinules terminales qui deviennent 6 grandes veines qui se lient pour devenir la veine splénique. Cette dernière, avec la veine mésentérique supérieure, deviennent la veine porte.[7] La rate est donc un organe très vascularisé, une blessure à cet organe peut entraîner une perte de sang importante, soit du parenchyme, soit des artères et des veines qui l'irriguent.
Les artérioles retrouvées dans la rate sont terminales parqu'elles irriguent de façon indépendante chaque partie de l'organe. En comparaison, une circulation marginale comprend des artérioles ayant des anastomoses entre elles. Dans un organe avec une circulation terminale comme la rate, l'occlusion d'une artère entraîne l'ischémie de la partie normalement irriguée.
La rate est un organe lymphopoïétique important qui rempli des fonctions hématologiques et immunologiques.[8][3]
Fonctions hématologiques: [3]
- maturation des globules rouges
- extraction de cellules anormales par phagocytose
- élimination du sang des bactéries opsonisées ou des cellules recouvertes d'anticorps.[3]
Fonctions immunologiques:[3]
- contribution à l'immunité humorale et l'immunité à médiation cellulaire.[3]
Présentation clinique
Questionnaire
Voici les éléments à rechercher au questionnaire : [3]
- une histoire de traumatisme pénétrant ou contondant au niveau du quadrant supérieur gauche, du bas du thorax gauche ou du flanc gauche
- une histoire de chirurgie récente ou d'endoscopie récente
- la prise d'anti-coagulant, d'aspirine ou d'anti-inflammatoire non stéroïdien
- une histoire d'infection virale récente comme la mononucléose.
Voici les symptômes à rechercher:
- une douleur abdominale aiguë au quadrant supérieur gauche de l'abdomen
- une douleur à l'épaule gauche secondaire à l'irritation diaphragmatique (signe de Kehr)
- une douleur pleurétique gauche
- une faiblesse (signe choc hypovolémique associé)
- une douleur abdominale diffuse (cas de saignement intra-abdominal)
Examen clinique
L'examen physique permet d'objectiver les signes suivants: [3]
- aux signes vitaux :
- de l'hypotension
- de la tachycardie
- à l'examen du thorax
- une douleur à la palpation des 7e, 8e, 9e, 10e ou 11e côtes
- à l'examen de l'abdomen :
- des signes externes de traumatisme
- une abrasion cutanée
- une lacération
- une contusion ou hématome de la paroi
- un signe de la ceinture de sécurité
- des signes de péritonite
- une rigidité à la palpation
- une distension abdominale
- une sensibilité à la palpation du quadrant supérieur gauche
- des signes externes de traumatisme
Les traumatismes de la rate ne sont pas toujours accompagnés d'un choc hypovolémique. L'hypotension et la tachycardie ne seront présents qu'en cas de choc.
Chez l'adulte, jusqu'à 20 % des patients présentant une fracture de côte au niveau du thorax inférieur gauche peuvent avoir une lésion splénique associée. Cependant, chez les enfants, la plasticité de la paroi thoracique peut entraîner une lésion sous-jacente grave de la rate en l'absence de toute fracture de côte.
Examens paracliniques
Laboratoires
- FSC: hémoglobine, hématocrite
- INR, TCA
- ions
- urée, créatinémie
- Groupe sanguin: type et compatibilité croisée
Imageries
1. L'évaluation ciblée par échographie des traumatismes (FAST) Quatre principales régions sont analysées avec le FAST: l'espace péricardiaque, l'espace périhépatique, l'espace périsplénique et l'espace pelvienne. Le FAST est d'une grande utilité pour l'évaluation des patients hémodynamiquements instables. En effet, il permet entre autres d'identifier un hémopéritoine. Cependant, il est important de considérer que jusqu'à 25% des traumatismes spléniques n'ont pas d'hémorragie intrapéritonéale concomitante. Effectivement, la capsule splénique reste parfois intacte malgré le traumatisme. La sensibilité du FAST pour le liquide libre est de 80%, et sa spécificité est de 90-98%.
Ce qui sera cherché au FAST est donc du liquide: une bande anéchoïque ou un croissant noir autour de la rate par exemple.
2. La tomodensitométrie (TDM) avec contraste
La TDM C+ est l'examen de choix pour détecter des lésions spléniques. Sa sensibilité est de 100% et sa spécificité de 98%. Cependant, seulement les patients stables ou qui répondent bien au volume pourront avoir la TDM. Effectivement, lorsqu'un patient est instable et que du liquide libre est vu au FAST, il sera envoyé directement au bloc opératoire.
Les signes pouvant être vus à l'imagerie qui nous orientent vers une lésion splénique sont:
- Une discontinuité dans le parenchyme splénique
- Un hématome près de la rate
- Un saignement intra-abdominal
- Une lésion vasculaire
- un pseudoanévrisme.
*Attention : Étant donné que l'agent de contraste diffuse relativement lentement à travers la pulpe de la rate et peut apparaître comme un défaut de rehaussement ; ceux-ci peuvent être interprétés à tort comme des lésions spléniques.[3]
** Attention : On pourrait interpréter à tort l'origine de liquide libre d'un autre organe avec un traumatisme de la rate et sous-estimer un traumatisme d'une autre origine.
Autre examen paraclinique
La ponction péritonéale diagnostique (aspiration / lavage)
Dans le cas où un patient est instable et qu'il n'y a pas d'échographie disponible pour faire un FAST, une ponction péritonéale diagnostique pourra être faite. C'est un examen qui n'est pas spécifique et qui n'évalue pas le rétropéritoine. Cet examen est considéré positif s'il y a un retour de 10 ml de sang ou s'il y a du contenu entérique. Dans ce cas-ci, il faudrait diriger le patient rapidement au bloc opératoire.
Après l'étape de l'aspiration, on procède à l'étape du « lavage ». On envoie un litre de solution saline normale qu'on aspire par la suite. Ce liquide est analysé. L'aspiration péritonéale diagnostique est considérée positive s'il y a un de ces éléments:
- > 500 globules blancs / ml
- > 100 000 globules rouges / ml.
Approche clinique
La prise en charge initiale du patient traumatisé avec une lésion splénique doit suivre l'ABC (voies respiratoires, respiration et circulation) de la réanimation traumatique. L'évaluation de la circulation au cours de l'enquête primaire comprend une évaluation précoce de la possibilité d'hémorragie chez les patients présentant un traumatisme contondant. Il est important d'évaluer si le patient est en état de choc précoce et de le réanimer rapidement. Il est important de considérer la possibilité de lésions concomitantes des viscères creux chez les patients présentant une lésion d'un organe solide.
Il est important de rechercher une histoire de traumatisme au questionnaire ainsi qu'une douleur abdominale aiguë. À l'examen physique, l'hypotension et la tachycardie sont des signes importants à relever. Ce qu'il ne faut surtout pas manquer, c'est un patient en choc hémorragique. Un examen abdominal avec une douleur à la palpation de l'hypocondre gauche est aussi fréquent lors des lésions spléniques. Comme abordé plus tôt, le FAST est un examen intéressant pour voir s'il y a du liquide libre dans l'abdomen. Finalement, c'est la tomodensitométrie qui est l'examen d'imagerie de choix pour confirmer un diagnostic de lésion traumatique de la rate.
Il est possible de séparer les patients en 3 catégories:
- patients stables
- patients instables qui répondent au volume (répondeurs)
- patients instables qui ne répondent pas au volume.
Pour les patients stables ou répondeurs, l'examen de choix sera la TDM, comme mentionné plus haut. Pour le patients instables, il est indiqué de faire le FAST et si ce dernier est positif, il faut aller en salle d'opération.
Diagnostic
Comme mentionné plus tôt, c'est la TDM qui est l'examen de choix pour détecter les lésions de la rate. Les lésions spléniques sont classées en fonction des résultats de la tomodensitométrie selon l'échelle des lésions organiques de l'American Association for the Surgery of Trauma (AAST):
| Grade 1 |
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|---|---|
| Grade 2 |
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| Grade 3 |
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| Grade 4 |
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| Grade 5 |
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Cette échelle est utile pour caractériser les lésions spléniques, mais elle ne prédit pas la nécessité d'une intervention chirurgicale. De plus, cette échelle se base sur les trouvailles vues à la tomodensitométrie et elles ne concordent pas toujours avec ce qu'on voit lors de l'exploration chirurgicale. Ces différences sont dues entre autres à la variabilité de lecture de la TDM ainsi qu'aux difficultés techniques qui peuvent survenir. [3]
Diagnostic différentiel
Le diagnostic différentiel est:
- lacération du foie
- saignement rétropéritonéal
- lésion diaphragmatique
- lésion pancréatique[3].
Traitement
le traitement conservateur
Chez les patients hémodynamiquement stables, le traitement conservateur est devenu la prise en charge standard des lésions spléniques. En effet, jusqu'à 80% des lésions de la rate par traumatisme contondant peuvent être prises en charge sans avoir recours au traitement chirurgical. Ce qui est le plus important à considérer est la stabilité hémodynamique du patient ainsi que l'absence de signe de péritonite. Pour les lésions de haut grade de la rate, il est acceptable d'observer les patients sans saignement actif, mais il est préférable d'hospitaliser le patient où un chirurgien est disponible. En effet, l'équipe de chirurgie doit surveiller étroitement ces patients et faire des examens abdominaux réguliers. L'option chirurgicale doit être disponible au besoin à tout instant.[9][10][3]
Voici les indications du traitement conservateur:
- patient hémodynamiquement stable
- pas de transfusion sanguine
- disponibilité 24h/24 d'une unité de soins intensifs (USI) et du suivi de l'équipe de chirurgie
- pas d'autre indication de laparotomie
La seule contre-indication absolue du traitement conservateur est l'absence de disponibilité 24h24 d'USI et des équipes de chirurgie et d'angiographie.
Les éléments suivant sont important à connaître puisqu'ils augmentent le risque d'échec au traitement conservateur, mais ne sont pas des contre-indications absolues:
- hypotension à l'arrivée
- traumatisme crânien associé
- âge avancée ( > 55 ans )
- hémopéritoine extensif
- grade de III à V
Les saignements sont fréquent lors des blessures de la rate. Lors que le patient se présente à l'urgence, une hémorragie peut être en cours ou elle peut avoir déjà cessée. Une hémorragie peut aussi survenir plusieurs jours après un accident. La rate peut même rompre jusqu'à 10 jours après un traumatisme. Le taux de saignements tardifs est d'environ 10,6 % et il varie selon le grade de la lésion. Les patients ayant eu plus de deux culots de produits sanguins ou ayant des signes de saignement continu doivent être considérés pour la prise en charge chirurgicale ou l'embolisation.[3]
le traitement chirurgical
Les interventions chirurgicales dont la splénectomie constituent des prises en charge qui aident de nombreux patients. La décision de faire une intervention chirurgicale dépend de l'état clinique ou hémodynamique et des résultats des imageries.
Les indications de faire une chirurgie incluent :[3]
- instabilité hémodynamique
- signes de péritonite
- autres lésions intra-abdominales associées nécessitant une exploration chirurgicale comme une lésion intestinale.
L'embolisation
L'embolisation splénique nécessite des installations d'imagerie spécialisées et un interventionniste vasculaire. Voici les lignes directrices pour l'embolisation chez les patients traumatisés de la rate : [3]
- lésion splénique de grade 3 ou plus
- signe de saignement actif à la TDM
- hémopéritoine modéré
- preuve de saignement continu.[3]
L'angioembolisation prophylactique chez les patients présentant un traumatisme splénique avec un signe de saignement artériel actif à la tomodensitométrie n'est pas indiquée chez les patients hémodynamiquement stables.[3] Le taux de complications est jusqu'à 35 %. Les complications suivantes sont fréquentes :[3]
- infarctus splénique (une dévascularisation de plus de 25 % de la rate qui peut survenir chez 20 % des patients après une embolisation)
- ré-hémorragie
- abcès[3]
- migration du coil
- échec (11-15%).
Suivi
Les patients post-splénectomie doivent être vaccinés contre les bactéries encapsulées avant leur sortie de l'hôpital.[3] Des antibiotiques prophylactiques sont également recommandés.[3]
Complications
Les complications des lésions spléniques sont :
- Une rupture splénique retardée
- Une réadmission pour saignement
- Un pseudo-anévrisme de l'artère splénique
- Une infection post-splénectomie
- Un abcès splénique
- Une pancréatite
- Le décès[3]
Évolution
En général, la stabilité physiologique du patient est le principal signe d'une prise en charge conservatrice réussie. En outre, un système de notation basé sur la tomodensitométrie a montré une observation réussie chez les patients ayant une lésion splénique secondaire à un traumatisme contondant. Dans l'ensemble, les patients présentant une lésion splénique ayant été prise en charge de manière conservatrice ont un bon pronostic. Malheureusement, tous les patients qui subissent une splénectomie sont à risque d'infection.[3] Idéalement, le pharmacien doit éduquer le patient sur le sepsis post-splénectomie. En outre, le patient doit être informé qu'il doit demander une assistance immédiate en cas de pic de fièvre. Les patients qui ont subi une splénectomie doivent porter un bracelet d'alerte médicale
Concepts clés
Les patients qui subissent une splénectomie sont plus à risque d'infection et de septicémie grave. Par conséquent, les vaccins post-splénectomie doivent être administrés pour assurer leur protection contre les bactéries encapsulées:
- Streptococcus pneumoniae
- Neisseria meningitidis
- Hemophilus influenzae.[3]
Les enfants reçoivent de la pénicilline V (250 mg/jour) pendant au moins deux ans et l'antibiothérapie à vie est recommandée chez les patients à haut risque.
Conseils
L'activation de l'équipe de traumatologie ou l'implication précoce des services chirurgicaux est importante[3]
Références
- Cet article a été créé en partie ou en totalité le 2022-10-10 à partir de Chirurgie (application), créée par Dre. Hélène Milot, Dr. Olivier Mailloux et collaborateurs et partagé sous la licence CC-BY-SA 4.0 international.
- Cette page a été modifiée ou créée le 2022/10/13 à partir de Splenic Injury (StatPearls / Splenic Injury (2022/01/29)), écrite par les contributeurs de StatPearls et partagée sous la licence CC-BY 4.0 international (jusqu'au 2022-12-08). Le contenu original est disponible à https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28723022 (livre).
- ↑ https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30194477
- ↑ https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30105495
- ↑ 3,00 3,01 3,02 3,03 3,04 3,05 3,06 3,07 3,08 3,09 3,10 3,11 3,12 3,13 3,14 3,15 3,16 3,17 3,18 3,19 3,20 3,21 3,22 3,23 3,24 3,25 3,26 3,27 et 3,28 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28723022
- ↑ « UpToDate », sur www.uptodate.com (consulté le 5 novembre 2022)
- ↑ Kerry A. Danelson et Joel D. Stitzel, « Volumetric splenic injury measurement in ct scans for comparison with injury score », Biomedical Sciences Instrumentation, vol. 44, , p. 159–164 (ISSN 0067-8856, PMID 19141909, lire en ligne)
- ↑ « UpToDate », sur www.uptodate.com (consulté le 6 novembre 2022)
- ↑ « Surgical management of splenic injury in the adult trauma patient », sur UpToDate, (consulté le 23 décembre 2022)
- ↑ https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28898314
- ↑ https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27403671
- ↑ https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26402546