Humeur dépressive (approche clinique)

Humeur dépressive

Approche clinique
Caractéristiques
Informations
SNOMED CT ID	1217332007
Spécialité	Psychiatrie
Page non révisée

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L’humeur dépressive est un symptôme qui demande un questionnaire, un examen mental et une investigation complète afin de pouvoir poser un diagnostic.

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Objectif du CMC
Humeur dépressive (59-1)

Épidémiologie

Aux États-Unis, la prévalence sur une année du trouble dépressif caractérisé est de 7 %, avec un taux trois fois plus élevé chez les 18 à 29 ans comparativement aux plus de 60 ans. Toujours aux États-Unis, les femmes auraient une prévalence 1,5 à 3 fois plus élevée que les hommes.

En 2002, au Canada, la dépression avait une prévalence annuelle de 4.1 à 4.8 % par an chez l’adulte, et de 4 à 9 % chez l’adolescent, pour une prévalence à vie de 15 %. Il y a un risque plus élevé chez les femmes (1.5-3F : 1H) et chez les jeunes de 15-25 ans. Plus de 40 % des patients souffrant de dépression présentent un premier épisode avant 21 ans.

Étiologies

• Le trouble dépressif caractérisé
• Le trouble dépressif persistant (dysthymie)
• Le trouble bipolaire (type I, type II)
• Le trouble cyclothymique
• Le trouble de l'adaptation
• Le deuil
• Le trouble de l’humeur induit par une substance toxique
• Le trouble de l'humeur secondaire à une affection médicale générale
• Le trouble dysphorique prémenstruel

Approche clinique

Facteurs de risque

• Sexe féminin
• ATCD familial : dépression, TUS ROH, tentative suicide ou suicide
• ATCD personnel de dépression, de tentative de suicide ou de TUS ROH/drogue
• Perte d’un parent avant l’âge de 11 ans
• Abus ou négligence à l’enfance
• Traits de personnalité névrotique, dépendante, obsessionnelle et peu de confiance en soi
• Faible statuts socioéconomique
• Isolement social
• présence de facteurs stressants (finances, santé, légal, académique ou relationnel).
• Post-partum ⟨ 6 mois
• Facteurs de risque de suicide (SAD PERSONS)

• Sexe masculin
• Age >65 ans
• Dépression
• Précédentes tentatives (le prédicteur le plus important)
• Éthanol
• Rationnel perdu (ex. délires, hallucinations, désespoir)
• Suicide dans la famille (histoire familiale)
• Organisation d'un plan (COQ)
• Non marié et sans partenaire (manque de réseau de soutien)
• Sérieuse maladie, douleur insupportable Évaluer aussi les facteurs de risque suicidaire (SAD PERSONS)

Questionnaire

• Raison de consultation et contexte de consultation : volontaire ou pas, accompagné ou non
• Contexte social : famille, habitation, éducation, emploi, sources de revenu, dettes, réseau social, autonomie (personne âgée)
• ATCD personnels med et psy : Dépression, tentative de suicide, automutilation, psychose, manie/hypomanie, TUS ROH/drogues, TCC, hypothyroïdie...
• ATCD familiaux psy: Dépression, tentative de suicide, psychose, manie/hypomanie, TUS ROH/drogues...
• ATCD judiciaires
• Allergies
• Médicaments : essais de Rx antérieurs et réactions néfastes, changement récents, observance, abus, produits de santé naturelle
• Habitus: usage ROH/Drogues, tabac, boissons énergisantes, café
• Symptômes :
  • dépressifs : voir les critères de l’épisode dépressif caractérisé
  • manie/hypomanie : voir les critères de l’épisode de manie/hypomanie
  • anxieux : inquiétudes, ruminations, anticipations, scénarios catastrophe, obsessions, compulsions…
  • psychotiques : voyez-vous/entendez-vous des choses qui sortent de l’ordinaire/des choses que les autres personnes ne voient/entendent pas ? Avez-vous des idées particulières qui vous trottent dans la tête ces temps-ci ? Vos proches ont-ils mal réagis ou ont-ils exprimés de l’inquiétude suite à des propos que vous avez tenus?
• Stresseurs : décès, perte d’emploi, problèmes financier, conflit relationnel, rupture amoureuse, isolement social, transition de rôle (ex : retraite, enfants qui partent du domicile familial…)
• Idées suicidaires : Plan ? (comment? où? quand?), intention ?
• Histoire longitudinale : comment s’est passé l’enfance/l’adolescence ? Relations familiales, relation avec les pairs, relations avec les figures d’autorité, gestion de la transition des grandes étapes (entrée à l’école primaire, entrée à l’école secondaire…), conflits, comportements risqués, premier emploi…
• Histoire collatérale si possible

Examen clinique

Examen physique

Signes vitaux, poids, taille, tour de taille, glande thyroïde, peau pour stigmates d’automutilation ou d’usage de drogues intraveineuses et évaluation neurologique sommaire (démarche, signes neuro focaux et signes extrapyramidaux…).

Examen mental

• Apparence générale : Âge, morphologie, tenue vestimentaire, Hygiène corporelle, odeur, signes physiques et signes physiques distinctifs.
• Attitude : posture, contact visuel, caractéristiques de l’attitude perçue par l’interlocuteur du patient. Collaboration
• Activité psychomotrice : niveau d’activité, démarche, mouvements surajoutés, tremblements, tonus musculaire, dyskinésie, dystonies.
• Langage : prosodie (ton), expression, quantité, fluidité, syntaxe et structure.
• Humeur : Tristesse, anxiété, Hostilité, élévation de l’humeur, honte et culpabilité, euthymie.
• Affect : congruence, réactivité et variabilité.
• Pensée : Cours, forme, intensité de la conviction du contenu, contenu anxieux, contenu dépressif, contenu manique, contenu psychotique, caractéristique du délire, contenu orientant vers la possibilité d’un trouble de la personnalité, potentiel agressif.
• Perceptions : Hallucinations, Attitudes d’écoute, autres anomalies.
• Fonctions cognitives : sensorium, attention, mémoire, intelligence et abstraction.
• Jugement
• Autocritique
• Introspection
• Fiabilité

Examen mental d’un épisode dépressif

• Hygiène peut être négligée, amaigrissement ou embonpoint
• Ralentissement psychomoteur
• Peut-être peu loquace
• Affect congruent à l’humeur, plus limités et difficilement mobilisable surtout lorsque l’épisode dépressif est sévère.
• ↓ de la concentration et de l’attention
• Diminution de la vitesse de traitement de l’information
• Contenu de la pensée dépressif : baisse de l’estime de soi, désespoir, autodévalorisation, sentiment d’impuissance, de pauvreté, de ruine, d'indignité, de culpabilité, incapacité à se projeter dans l’avenir et pessimisme
• Idéations suicidaires, plans détaillés
• Perception altérée (vision négative de soi et du monde)

Investigation

• TSH, T4
• DDR

Diagnostics

Trouble dépressif caractérisé

A. ≥ 5 symptômes pendant ≥ 2 semaines et représentent un changement par rapport au fonctionnement antérieur (incluant soit (1) une humeur dépressive, soit (2) une perte d’intérêt ou de plaisir) :

1. Humeur dépressive présente quasiment toute la journée, presque tous les jours. (N.B. : irritabilité chez l’enfant et l’adolescent.)
2. Diminution marquée de l’intérêt ou du plaisir pour toutes ou presque toutes les activités quasiment toute la journée, presque tous les jours.
3. Perte ou gain de poids significatif en l’absence de régime ou diminution ou augmentation de l’appétit presque tous les jours. (N.B. : Chez l’enfant, prendre en compte l’absence de prise de poids attendue.)
4. Insomnie ou hypersomnie presque tous les jours.
5. Agitation ou ralentissement psychomoteur presque tous les jours (constaté par les autres).
6. Fatigue ou perte d’énergie presque tous les jours.
7. Sentiment de dévalorisation ou de culpabilité excessive ou inappropriée presque tous les jours.
8. Diminution de l’aptitude à penser ou à se concentrer ou indécision, presque tous les jours.
9. Pensées de mort récurrentes, idées suicidaires récurrentes sans plan précis, tentative de suicide ou plan précis pour se suicider.

B. Les symptômes induisent une détresse cliniquement significative ou une altération du fonctionnement social, professionnel ou dans d’autres domaines importants.

C. L’épisode n’est pas imputable aux effets physiologiques d’une substance ou à une autre affection médicale.

D. Le trouble n’est pas mieux expliqué par un trouble psychotique.

E. Il n’y a jamais eu d’épisode maniaque ou hypomaniaque.

Trouble dépressif persistant

A. Humeur dépressive présente quasiment toute la journée, plus d’un jour sur deux, pendant ≥ 2 ans. N.B.: Chez les enfants et les adolescents, l’humeur peut être irritable et la durée doit être d’au moins 1 an.

B. Quand le sujet est déprimé, il présente au moins deux des symptômes suivants :

1. Perte d’appétit ou hyperphagie.
2. Insomnie ou hypersomnie.
3. Baisse d’énergie ou fatigue.
4. Faible estime de soi.
5. Difficultés de concentration ou difficultés à prendre des décisions.
6. Sentiments de perte d’espoir.

C. Au cours de la période de 2 ans (1 an pour les enfants et adolescents) de perturbation thymique, la personne n’a jamais eu de période de plus de 2 mois consécutifs sans symptômes (A et B).

D. Les critères de Trouble dépressif caractérisé peuvent être présents d’une manière continue pendant 2 ans.

E. Il n’y a jamais eu d’épisode maniaque, hypomaniaque ou de trouble cyclothymique.

F. Le trouble n’est pas mieux expliqué par un trouble psychotique.

G. Les symptômes ne sont pas imputables à une substance toxique ou à une maladie générale.

H. Les symptômes entraînent une détresse cliniquement significative ou une altération du fonctionnement social, professionnel ou dans d’autres domaines importants.

Trouble bipolaire

Type 1

Pour remplir les critères du trouble bipolaire de type 1, un seul épisode maniaque est nécessaire, et ce dernier peut précéder ou suivre des épisodes hypomaniaques ou dépressifs caractérisés.

• A: a présenté un épisode maniaque (critères A à D).
• B: la survenue de l'épisode maniaque ou dépressif n'est pas mieux expliquée par:
  • un trouble schizotypique (critères);
  • une schizophrénie (critères);
  • un trouble schizophréniforme (critères);
  • un trouble délirant (critères);
  • un autre trouble du spectre de la schizophrénie;
  • un autre trouble psychotique spécifié ou non spécifié.

Type 2

Pour un diagnostic de trouble bipolaire de type 2, un épisode hypomaniaque doit avoir été objectivé ainsi qu'un épisode dépressif caractérisé.

• A: Les critères sont remplis pour au moins un épisode hypomaniaque (A-F) et au moins un épisode dépressif caractérisé.
• B: Il n'y a jamais eu d'épisode maniaque.
• C: Les épisodes hypomaniaques ou dépressifs ne sont pas mieux expliqués par:
  • un trouble schizotypique (critères);
  • une schizophrénie (critères);
  • un trouble schizophréniforme (critères);
  • un trouble délirant (critères);
  • un autre trouble du spectre de la schizophrénie;
  • un autre trouble psychotique spécifié ou non spécifié.
• D: Les symptômes de dépression ou l'imprévisibilité causés par l'alternance fréquente entre les périodes entraîne une souffrance importante ou une altération de la fonction.

Trouble cyclothymique

• A: une période de 2 ans pendant laquelle des symptômes hypomaniaques et dépressifs sont réunis sans que les critères de l'un ou l'autre soient réunis.
• B: Durant la période ci-dessus les périodes hypomaniaques ou dépressives étaient présentes plus de la moitié du temps et il ne s'est pas déroulé plus de 2 mois sans symptômes.
• C: Les critères pour un épisode dépressif caractérisé, maniaque ou hypomaniaque n'ont jamais été présents.
• D: Les symptômes ne sont pas mieux expliqués par:
  • un trouble schizotypique (critères);
  • une schizophrénie (critères);
  • un trouble schizophréniforme (critères);
  • un trouble délirant (critères);
  • un autre trouble du spectre de la schizophrénie;
  • un autre trouble psychotique spécifié ou non spécifié
• E: Pas imputable aux effets d’une substance ou une condition médicale
• F: Entraîne une détresse significative.

Trouble d’adaptation

A. Symptômes émotionnels ou comportementaux survenant en réponse à un stresseur survenant dans les 3 mois suite à l’exposition.

B. Les symptômes induisent une détresse marquée excessive par rapport à ce qui serait attendu dans cette situation et/ou un dysfonctionnement social, professionnel ou dans un autre domaine significatif.

C. Les symptômes ne sont pas dus à un autre trouble mental.

D. Les symptômes ne sont pas dus à un deuil normal.  

E. Les symptômes ne persistent pas au-delà de 6 mois après la fin de l'exposition du stresseur.

Deuil

Il s’agit d’un cheminement normal suite au décès d’un proche. Des sentiments de vide et de perte prédominent. La dysphorie diminue au fil de temps et a tendance à se manifester par « vague » provoquées par des pensées ou des souvenirs en lien avec le défunt. Le plaisir et les sentiments positifs sont souvent préservés, malgré l’humeur dépressive. L’estime de soi est préservée, l’autodépréciation peut être présente, mais typiquement liée à des sentiments manquement vis-à-vis du défunt. Des idées de mort peuvent être présentes, habituellement liées à la possibilité d’aller rejoindre le proche décédé.

Trouble de l’humeur induit par une substance toxique

A. Humeur dépressive ou une diminution marquée de l’intérêt ou du plaisir pour toutes, ou presque toutes les activités

B. Les antécédents, l’examen physique ou les résultats des examens complémentaires montrent:

1. Symptômes du critère A du TDC se sont développés pendant ou peu après l’intoxication par une substance ou le sevrage de celle-ci ou après la prise d’un médicament.
2. La substance ou le médicament impliqué est capable de produire les symptômes en A

C. Il n’y a pas d’autre trouble qui expliquerait la présence des symptômes   

D. Pas de délirium qui expliquerait la présence des symptômes.

E. Les symptômes entraînent une détresse significative ou une altération du fonctionnement social, professionnel ou dans d’autres domaines importants.   

Trouble de l'humeur secondaire à une affection médicale générale

A. Humeur dépressive ou une diminution marquée de l’intérêt ou du plaisir pour toutes, ou presque toutes les activités

B. Les antécédents, l’examen physique ou les examens complémentaires montrent clairement que la perturbation est la conséquence physiopathologique directe d’une autre affection médicale

C. Il n’y a pas de trouble mental qui expliquerait la présence des symptômes.

D. Il n’y a pas de délirium qui expliquerait la présence des symptômes

E. Les symptômes entraînent une détresse cliniquement significative ou une altération du fonctionnement.

Trouble dysphorique prémenstruel

A. Au cours de la majorité des cycles menstruels, ≥ 5 symptômes suivants présents dans la semaine qui précède les règles, commencent à s’améliorer dans les premiers jours qui suivent le début des règles et devenir minimaux ou absents dans la semaine après les règles.

B. ≥ 1 symptôme parmi ceux-ci:

1. Labilité émotionnelle marquée.
2. Irritabilité marquée ou colère ou augmentation des conflits interpersonnels.
3. Humeur dépressive marquée, sentiments de désespoir ou autodépréciation.
4. Anxiété marquée, tension et/ou sentiments de nervosité.

C. ≥ 1 symptôme parmi ceux-ci, pour atteindre un total ≥ 5 symptômes pour B et C :

1. Diminution de l’intérêt pour les activités habituelles.
2. Difficulté subjective à se concentrer.
3. Léthargie, fatigabilité excessive ou perte d’énergie marquée.
4. Modifications marquées de l’appétit, hyperphagie, envie impérieuse de certains aliments.
5. Hypersomnie ou insomnie.
6. Sentiment d’être débordé ou de perdre le contrôle.
7. Symptômes physiques comme tension ou gonflement des seins, douleurs articulaires ou musculaires, impression d’« enfler », prise de poids.

D. Les symptômes sont associés à une détresse cliniquement significative ou interfèrent avec le travail, l’école, les activités sociales habituelles ou les relations avec les autres.

E. La perturbation n’est pas due à l’exacerbation des symptômes d’un autre trouble mental.

F. Le critère A doit être confirmé par une évaluation prospective quotidienne pendant au moins deux cycles symptomatiques.

G. Les symptômes ne sont pas dus aux effets d’une substance ou à une maladie générale.

Prise en charge

Évaluation du risque suicidaire → voir Comportement suicidaire CMC 105

Références à des services de soutien (ex : lignes téléphoniques, groupes d’aides)

Impliquer l’entourage et les proches dans le soutien et la vigilance (si patient consent)

Trouble dépressif caractérisé

• Antidépresseurs
  • 1^ère ligne : sertraline, escitalopram, venlafaxine, mirtazapine
  • Réponse typique : symptômes physiques s’améliorent au bout de 2 semaines, symptômes dépressifs et cognitifs s’améliorent au bout de 4 semaines.

• Psychothérapie
  • Individuelles : Thérapie cognitivo-comportementale (TCC), interpersonnelle, psychodynamique
  • Thérapie familiale, de groupe
  • La TCC et la thérapie interpersonnelle peuvent être utilisées seules en cas de dépression peu sévère
• La combinaison d’antidépresseurs + psychothérapie donne de meilleurs résultats
  • La combinaison est recommandée en cas de dépression de sévérité moyenne à importante
• Anxiolytiques, antipsychotiques au besoin
• Électroconvulsivothérapie : cas sévères, cas avec éléments psychotiques et cas qui ne répondent pas aux traitements; traitement le plus rapide et le plus efficace
• Stimulation magnétique transcrânienne répétitive : serait comparable aux effets de la médication
• Photothérapie : pour dépression à caractère saisonnier, travail de soir ou de nuit, dérèglement du cycle éveil-sommeil

Pharmacologie

Antidépresseurs

Classes	Rx	Effets
Inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine (ISRS)	Fluoxétine (Prozac) Fluvoxamine (Luvox) Paroxetine (Paxil) Sertraline (Zoloft) Citalopram (Celexa) Escitalopram (Cipralex)	Effets secondaires : Agitation, anxiété, insomnie, céphalée, akathisie, énergie↓, tremblement, No/Vo, diarrhée, crampes, dysfonction érectile, libido↓, tachycardie, diaphorèse, xérostomie, prise de poids, SIADH Citalopram, escitalopram → - d’effets secondaires Fluoxetine, paroxetine → + stimulants Fluoxetine → Meilleure chez les enfants Sertraline → + d’effets secondaires gériatriques, meilleure pour grossesse/allaitement  Fluvoxamine → - bien toléré Utile pour la dépression typique ou atypique, la dépression saisonnière, les troubles anxieux, le TOC et les troubles alimentaires Attention ! Risque de syndrome sérotoninergique.
Inhibiteurs de la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline (IRSN)	Venlafaxine (Effexor) Desvenlafaxine (Pristiq) Duloxetine (Cymbalta)	Effets secondaires: Tremblements, tachycardie, diaphorèse, insomnie, HTO, hypertension, SIADH Utile pour la dépression, l’anxiété et la douleur neuropathique
Inhibiteurs de la recapture de la noradrénaline et de la dopamine (IRND)	Bupropion (Wellbutrin)	Effets secondaires : Céphalée, tremblements, agitation, insomnie, diaphorèse, HTA, xérostomie, No/Vo, constipation. C.I. si ATCD d’épilpesie, AVC, tumeur/lésion cérébrale Utile pour la dépression. Pas indiqué en trouble anxieux à cause de l’effet stimulant. Moins de dysfonction sexuelle, prise de poids et de somnolence à doses élevées.
Antagoniste noradrénergique et spécifique de la sérotonine (ANSS)	Mirtazapine (Remeron)	Effets secondaires : Prise de poids significative (↑ appétit), ↑ cholestérol et triglycérides, effet sédatif, constipation Bon choix en cas d’insomnie/agitation ou perte de poids importante
Antidépresseurs tricycliques (TCA)	Amitriptyline (Elavil) Imipramine (Tofranil) Nortriptyline (Aventyl) Desipramine (Norpramin)	Effets secondaires : Troubles cognitifs, délirium, convulsions, hypotension, HTO, tachycardie, Arythmie, légère hausse des enzymes hépatiques, diaphorèse, troubles érectiles, rash, dyscrasie sanguine rare C.I. chez patient avec QTC pré-tx > 450mse Utile pour dépression mélancolique, TOC Attention ! 10 fois la dose quotidienne: létale
Inhibiteurs de la monoamine oxydase (IMAO)	Phenelzine (Nardil) Tranylcypromine (Parnate)	Effets secondaires : Prise de poids, sédation, HTO, crise hypertensive1, étourdissement, céphalée, insomnie, vision brouillée, No, désorientation, rétention urinaire, myoclonie, xérostomie, constipation Utile pour les cas qui ne répondent pas aux autres classes d’antidépresseurs 1 Diète restrictive stricte en thyramine (vin, fromages…) car peut causer une crise hypertensive ET dans les cas sévère: altération de la conscience, hyperthermie, hémorragie cérébrale. Attention ! Interactions Rx multiples (TCA, décongestionnants, amphétamines, ISRS, ISRN, dextromethorphan)
Inhibiteurs réversible de la monoamine oxydase-A (IRMAO)	Moclobemide (Manerix)	Effets secondaires : Céphalée, étourdissement, tremblements, insomnie, hypotension, xérostomie, No/Vo, diarrhée, douleur abdominale, dyspepsie, diaphorèse Utile pour cas qui ne répondent pas aux autres classes d’antidépresseurs.

Trouble dépressif persistant

• Psychothérapie : 1^ère ligne
• Antidépresseurs: ISRS, TCA

Trouble d’adaptation

• Psychothérapie :
  • gestion des éléments de stress
  • amélioration des stratégies d’adaptation
  • favoriser les comportements adaptés
  • établir un système de soutien social favorable
• Benzodiazépines à court terme :
  • symptômes anxieux importants
  • insomnie
• Antidépresseurs :
  • si symptômes anxieux ou dépressifs importants
  • dysphorie intense
  • ATCD personnel ou familiaux de dépression
  • ATCD personnel de tentative de suicide ou ATCD familial de suicide
  • TUS ROH actuel ou passé

Deuil

• Suivi: faire attention à la présence d'un deuil compliqué

Trouble de l’humeur secondaire

• Traiter la condition sous-jacente.

Complications

• suicide

Particularités

Gériatrie

Une personne âge en dépression peut se présenter avec des plaintes somatiques telles que : variations de poids, insomnie ou hypersomnie, constipation, dyspepsie, douleur abdominale, No, céphalée, palpitations, douleurs musculo-squelettiques, paresthésies… De plus, la tristesse n’est souvent pas la plainte principale, l’anxiété est plus souvent au premier plan.

Il faut faire attention aux changements cognitifs qui peuvent s’installer avec la dépression (attention difficile, pertes de mémoire courte) et les distinguer des troubles neurocognitifs.

Ressources

Voici quelques ressources utiles pour les patients en cas de détresse psychologique::

• La ligne d’aide et de prévention du suicide : 1 866 APPELLE ou 1 866 277-3553

• (Ligne d’écoute pour les jeunes de 5 à 20 ans : [800 263-2266]) Tel-jeunes

• Association québecoise de soutien aux personnes souffrant de troubles anxieux, dépressifs ou bipolaires - Revivre

• Réseau avant de craquer - fédérations d'organismes d'aide pour les personnes en détresse et leur entourage

Références

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