Douleur scrotale (approche clinique)

Douleur scrotale

Approche clinique
Échographie doppler d'une épididymite. L'image de gauche est un testicule normal alors qu'à droite, le débit sanguin est augmenté en raison de l'infection.
Caractéristiques
Examens paracliniques	Analyse d'urine, Échographie doppler, Décompte, culture et antibiogramme, Dépistage de gonorrhée-chlamydia
Drapeaux rouges	Douleur soudaine, sensibilité et testicule déplacé, Masse inguinale ou scrotale non réductible avec douleur intense, vomissements et constipation, Érythème scrotal ou périnéale, lésions nécrotiques ou bulleuses et sepsis, [[:Douleur soudaine, ... hypotension, pouls faible, lipothymie et confusion|Douleur soudaine, hypotension, pouls faible, lipothymie et confusion]], Masse scrotale de longue date auparavant insensible, un hydrocèle associé, des adénopathies inguinales, de la gynécomastie et des symptômes de métastases [+]
Informations
Terme anglais	Scrotal pain
Autres noms	Douleur aux testicules
Spécialité	Urologie
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Introduction

Étiologies et physiopathologie

Les étiologies de la douleur scrotales ne sont pas très nombreuses. Parmi les plus importantes l'on compte:

• torsion testiculaire
• Inflammation
  • Épididymite aiguë ou chronique
  • orchite
  • trauma testiculaire
• Hémorragie dans une tumeur testiculaire
• hernie inguinale incarcérée
• gangrène de Fournier
• Par douleur référée: colique néphritique, rupture d'anévrysme de l'aorte abdominale

Physiopathologie

Anatomie du testicule

La douleur scrotale est le plus souvent produite par l'inflammation causée par le processus pathologique sous-jacent. Le plus généralement, elle se localisera précisément au niveau du testicule même, de l'épididyme ou d'un appendice testiculaire. L'exception concerne la colique néphitique, pour qui la douleur scrotale sera généralement référée. Une lithiase située dans l'uretère proximal entraînera de la douleur au flanc et au quadrant inférieur tandis qu'une lithiase dans l'uretère moyen irradira dans la région inguinale et/ou au testicule.

La torsion testiculaire est quant à elle causée par un défaut de fixation présent chez 10% des hommes. Le facteur précipitant sera souvent une contraction crémastérienne intense suite à un trauma, un exercice à haute intensité, une érection ou une chute de température.

Histoire

L'important est d'éliminer la torsion testiculaire, car cette dernière demande une référence d'urgence en urologie.

Une douleur scrotale devrait être évaluée rapidement afin d'éliminer la torsion. Dans l'histoire de la maladie, il sera important de questionner les événements précédent la douleur afin de mettre en lumière le mécanisme causal.

Antécédents

Trouvaille	Penser à ...	Précision
Personnels
Lithiases urinaires	Douleur référée
Anévrysme de l'aorte abdominale	Rupture d'anévrysme	Le patient sera probablement en choc
Diabète et MVAS	Grangrène de fourier
ITS	Orchite ou épididymite	Spécialement la gonorrhée et la chlamydia
Fièvre et oedème de la glande parotide		Le virus des oreillons peut causer une orchite. Parfois, ce sera la seule manifestation de l'infection virale
Chirurgicaux
Chirurgie inguinale	Hernie inguinale incarcérée	Le patient aura probablement remarqué un renflement intermittent du scrotum

PQRST

Trouvaille	Penser à ...	Précision
Début brutal	Torsion testiculaire Trauma testiculaire
Début lors d'un effort
Début progressif	Orchite/épididymite
Fièvre, dysurie, écoulements
Masse auparavant non-douloureuse	Hernie inguinale incarcérée Hémorragie dans une tumeur testiculaire
Nausées/vômissements	Colique néphritique	La douleur dans la colique néphritique sera largement plus importante que dans l'orchite/épididymite
Dysurie

Examen physique

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Test	Trouvaille	Penser à...	Précisions
Examen Neurologique
Signe de Kernig	Flexion des genoux	Méningite Hémorragie subarachnoidienne	-
...	...	...

Investigation

L'important dans l'investigation de la douleur scrotale est d'éliminer la torsion testiculaire, car celle-ci met le pronostic du testicule en jeux (au delà de 6 heures, les chances que le testicule puisse être rescapé diminuent drastiquement).

Test	Quand l'utilisation de ce test est-elle justifiée	Résultats évocateurs	Penser à ...	Diminue les chances de ...
Sommaire microscopique des urines	Toujours	Hématurie microscopique	Colique néphritique	Processus infectieux (épididimyte, orchite)
		Bactéries	Épididimyte, orchite	Torsion testiculaire, néoplasie, hernie inguinale incarcérée, torsion d'un appendice testiculaire
DCA	Toujours	Gonorrhée / Chalmydia	ITS, épididymite, orchite	Vu le délai d'obtention des résultats de ce test, il n'affectera pas la conduite clinique immédiate.
Échographie doppler	Si suspicion de torsion testiculaire	Aucun flot sanguin dans le testicule	Torsion testiculaire	Processus infectieux
Dépistage de gonorrhée-chlamydia	Si suspicion d'infection et comportements sexuels à risque	Cultures positives	Épididimyte, orchite

• Images échographiques
• 

  Échographie doppler d'une épididymite. L'image de gauche est un testicule normal alors qu'à droite, le débit sanguin est augmenté en raison de l'infection.

• 

  L'absence de débit sanguin dans ce testicule laisse présager une torsion testiculaire.

• 

  La présence d'un débit sanguin dans ce testicule permet d'éliminer la torsion testiculaire au profit d'une torsion de l'appendice.

Prise en charge

Une suspicion de torsion testiculaire devra être référée d'urgence en urologie. Le taux de survir du testicule frôle les 100% si dans le cas d'une torsion complète la référence en chirurgie se fait dans les 6 heures suite à l'apparition de la douleur. Dans les 6 à 12 heures, elle tombe à 70%.

Complications

Les complications possibles d'une douleur scrotale se rapportent principalement à la possibilité d'une torsion testiculaire, soit:

• infertilité
• Infarctus du testicule

Autrement, l'orchite et l'épididymite peuvent aussi entraîner des séquelles, soit l'infertilité (dans 30% des cas), mais aussi l'atrophie du testicule. En ce qui concerne d'autres diagnostiques n'ayant pas directement rapport aux testicules, les complications peuvent être redoutables, surtout pour la gangrène de Fournier, l'hernie inguinale et la rupture d'anévrysme.

Drapeaux rouges

Gangrène de Fournier sur le scrotum d'un homme

Ces tableaux cliniques sont particulièrement alarmants:

• douleur soudaine, sensibilité et testicule déplacé: torsion testiculaire
• masse inguinale ou scrotale non réductible avec douleur intense, vomissements et constipation: hernie inguinale incarcérée
• Érythème scrotal ou périnéale, lésions nécrotiques ou bulleuses et sepsis: gangrène de Fourier
• douleur soudaine, hypotension, pouls faible, lipothymie et confusion: rupture d’anévrisme de l'aorte abdominale

À ceci il incombe d'ajouter les signes d'une possible néoplasie du testicule, soit une masse scrotale de longue date auparavant insensible, un hydrocèle associé, des adénopathies inguinales, de la gynécomastie et des symptômes de métastases.

Particularités

Gériatrie

Bien que la torsion testiculaire soit moins fréquente chez les hommes âgés, elle reste possible et aura tendance à se présenter de manière atypique. L'épididymite et l'orchite seront quant à elles plus communes dans cette population. Parfois, une hernie inguinale ou une colique néphritique sera la cause de la douleur scrotale.

Pédiatrie

Pour l'épididymite, le signe de Prehn est peu sensible avec la clientèle pédiatrique. Chez l'enfant, elle sera le plus souvent d'origine virale et plus rarement d'origine bactérienne, qui peut être associée à une anomalie de l'arbre urinaire ou une infection urinaire concomitante. Chez l'adolescent actif sexuellement, l'épididymite sera bien souvent entraînée par une ghonorrée ou une chlamydia.

L'orchite est souvent causée par le virus des oreillons (la vaccination l'a rendu beaucoup moins fréquente) auquel cas elle surviendra de 4 à 6 jours après la parotidite. Le virus d'Epstein-Barr Coxsackie et l'échovirus pourront aussi entraîner une orchite.

Lors d'une torsion testiculaire complète, le réflexe crémastérien sera presque toujours aboli. 65% des torsions testiculaires surviendront à l'adolescence tandis qu'en second c'est lors de la première année de vie qu'elles seront plus fréquentes.

Notes

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