Bruits cardiaques anormaux en pédiatrie (approche clinique)

Introduction

Les bruits cardiaques anormaux sont communs chez les enfants. On estime que 50 à 80% des enfants ont un bruit cardiaque anormal durant leur enfance, alors que seul 1% d'entre eux ont une maladie cardiaque congénitale^[1]^[2]. Il est donc important de savoir distinguer les bruits cardiaques pathologiques de ceux qui sont bénins.

Bruits cardiaques anormaux en pédiatrie
Caractéristiques
Approche clinique
Examens paracliniques	Échographie cardiaque
Drapeaux rouges	Retard staturo-pondéral, Souffle cardiaque, Dyspnée (symptôme), Crépitants pulmonaires, Oedème généralisé (signe clinique), Tirage (signe clinique), Tachypnée (signe clinique), B4, Cyanose (signe clinique), Hypoxémie (signe paraclinique), ... [+]
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Épidémiologie

On estime que 50 à 80% des enfants au Canada ont un bruit cardiaque anormal durant leur enfance, alors que seul 1% d'entre eux ont une maladie cardiaque congénitale^[1]^[2]. La plupart n'auront aucun anomalie structurale et auront un électrocardiogramme normal.

La maladie cardiaque congénitale peut se présenter comme un bruit cardiaque anormal, une insuffisance cardiaque, ou la cyanose. Un défaut septal ventriculaire (DSV?) est le plus commun des maladies cardiaques congénitale^[1].

Étiologies et physiopathologie

Les étiologies de bruits cardiaques anormaux bénins se classent en cinq catégories^[1].

Bruits cardiaques anormaux bénins
Type	Physiopathologie	Position	Description	Age	Différentiel
Sténose pulmonaire périphérique	Flux sanguin dans les artères pulmonaires	Côté gauche du sternum, aspect supérieur	Ton bas, propage à l'aisselle gauche	Nouveau-nés, disparait dès 3 à 6 mois	PDA Sténose pulmonaire
Souffle 'Stills'	Flux sanguin à travers les folioles de la valve pulmonaire	Côté gauche du sternum, aspect inférieur	Ton haut, soufflement d'éjection systolique	3 à 6 ans	Sténose sous-aortique DSV petit
Vrombissement veineux	Flux altéré dans les veines	Sous-claviculaire, plus souvent côté droite	Soufflement continu	3 à 6 ans	PDA
Éjection pulmonaire	Flux sanguin à travers la valve pulmonaire	Côté gauche du sternum, aspect supérieur	Soufflement doux d'éjection systolique	8 à 14 ans	Défaut septal auriculaire Sténose pulmonaire
Bruit artériele supraclaviculaire	Flux sanguin turbulent dans les artères carotides	Supraclaviculaire	Soufflement faible	Tous ages	Sténose aortique Valve aortique biscupide

Histoire^[2]

Histoire prénatale
Antécédents de la grossesse
Histoire familiale de maladie cardiaque chez un parent ou la fratrie
Âge auquel le soufflement a été découvert
Autres anomalies congénitales
Symptômes inquiétants pour maladie cardiaque congénitale:
- Difficulté respiratoire
- Diaphorèse, particulièrement lors de l'exercise
- Retard de croissance

Examen physique^[2]

L'examen cardiaque est révisé ci-dessous.

Signes vitaux
1. Pression artérielle des membres supérieurs et inférieurs
2. Fréquence et rythme cardiaque
Pouls périphériques
Inspection de la poitrine
Palpation de la poitrine
Auscultation de la poitrine

4.1. Signes vitaux

La pression artérielle et la fréquence cardiaque varient selon l'âge de l'enfant. Dans le cas d'un rythme cardiaque irrégulier, un électrocardiogramme devrait suivre.

4.2. Pouls périphériques

Un pouls fémoral faible suggère coarctation de l'aorte, mais peut aussi se produire avec une sténose aortique supravalvaire. Un pouls faible dans le bra gauche peut aussi se produire avec une artère sous-clavière aberrante.

Un pouls faible global suggère un état cardiaque faible et pourrait se produire avec un infarctus cardiaque, un tamponnade cardiaque, une péricardite, ou bien une artérite Takayasu.

Un pouls bondissant suggère une régurgitation aortique mais peut aussi se produire avec un PDA ou un tronc artériel.

4.3. Inspection de la poitrine

On inspecte la forme du thorax ainsi que la position du choc apexien. Celui-ci pourrait être visible dans un cas de turgescence cardiaque.

4.4. Palpation de la poitrine

Choc apexien: le choc apexien est normalement situé au niveau du quatrième ou cinquième espace intercostal gauche médioclaviculaire. Il pourrait être déplacé latéralement dans le cas d'un ventricule gauche élargi ou bien médialement dans le cas d'une mesocardie ou dextrosition.
Choc ventriculaire droit: le choc du ventricule droit est ressenti à gauche du sternum. Il peut être apprécié chez les patients avec une haute tension ventriculaire ou bien une turgescence cardiaque.
Frisson systolique: un frisson systolique représente un bruit cardiac fort, ce qui peut se produire avec une sténose sévère.

4.5. Auscultation de la poitrine

On ausculte le coeur à la recherche des bruits B1 et B2 ainsi que des bruits surajoutés et des souffles cardiaques.

Bruits surajoutés:
- B3: se produit tôt en diastole. B3 pourrait être normal mais est plus souvent associé avec une turgescence cardiaque, comme un DSV.
- B4: se produit tard en diastole. B4 est toujours pathologique.
- Claquement d'ouverture mitral: se produit en diastole avec une sténose mitrale.
- Clic d'éjection: son bref et de haute fréquence. Se produit avec les anomalies valvulaires.
Souffles cardiaques: il est important de décrire sa localisation, ses paramètres temporels, son intensité, son timbre, ses irradiations, et sa variation avec la respiration ou avec la position.
- Souffles systoliques:
  - Prôtosystolique: DSV
  - Mésosystolique ou télésystolique: sténose aortique
  - Holosystolique: DSV, regurgitation mitrale
- Souffles diastoliques:
  - Prôtodiastolique: regurgitation aortique
  - Mésodiastolique: sténose mitrale
- Souffle continu: canal artériel patent, bourdonnement veineux bénin

Drapeaux rouges^[2]

Bruits surajoutés
- B2 anormal
- B3 ou B4
- Clic d'éjection
Souffles cardiaques
- Souffle mieux apprécié au deuxième espace intercostal gauche, contre le sternum
- Intensité de souffle 3+
- Souffle holosystolique
- Souffle dur
- Augmentation de soufflement en position assise
- Souffle diastolique

Consultation en cardiologie^[2]

Une consultation en cardiologie est justifié avec:

La présence de drapeaux rouges
Un pouls fémoral faible
Un pouls faible global
Échocardiogramme foetal anormal
Une large pression d'impulsion
Anomalies congénitales associées avec maladie cardiaque congénitale

Notes

Références

↑ ^1,0 ^1,1 ^1,2 et ^1,3 (en) Toronto Notes 2018, Toronto, Ontario, Canada, 2018, 6 p. (ISBN 978-1-927363-40-9), p. Congenital heart disease (16-21)
↑ ^2,0 ^2,1 ^2,2 ^2,3 ^2,4 et ^2,5 « UpToDate », sur www.uptodate.com (consulté le 30 avril 2020)

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[:0-1] 1,0 ^1,1 ^1,2 et ^1,3 (en) Toronto Notes 2018, Toronto, Ontario, Canada, 2018, 6 p. (ISBN 978-1-927363-40-9), p. Congenital heart disease (16-21)

[:1-2] 2,0 ^2,1 ^2,2 ^2,3 ^2,4 et ^2,5 « UpToDate », sur www.uptodate.com (consulté le 30 avril 2020)

[1]

[2]