Bruits cardiaques anormaux en pédiatrie (approche clinique)

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Bruits cardiaques anormaux en pédiatrie
Approche clinique
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Caractéristiques
Étiologies Tronc artériel commun, Atrésie de la valve tricuspide, Sténose de la valve pulmonaire, Tétralogie de Fallot, Anomalie totale du retour veineux, Communication interventriculaire, Malformation d'Ebstein, Transposition des gros vaisseaux, Communication auriculoventriculaire, Sténose de la valve aortique, Atrésie pulmonaire, Coarctation de l'aorte, Communication interauriculaire, Persistance du canal artériel, Syndrome d'hypoplasie du cœur gauche
Drapeaux rouges Difficulté d'alimentation, cyanose, B2 anormal, Troisième bruit cardiaque, B4, Clic d'éjection, souffle 3+, Souffle holosystolique, Cyanose, Dyspnée, tachypnée, Retard staturo-pondéral, Difficulté à s'alimenter, Anasarque, désaturation, crépitants pulmonaires
Informations
Spécialités Cardiologie, pédiatrie

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[ Classe (v4) ]


Les bruits cardiaques sont fréquents chez les nouveau-né et les enfants. Ils peuvent être fonctionnels ou pathologiques.

Une anamnèse ciblée permet d'identifier les éléments qui orientent vers un souffle pathologique[1]. Les éléments clés sont une histoire familiale de pathologie cardiaque ou de mort subite, un antécédent de maladie de Kawasaki, d'exposition in utero à certains médicaments (lithium), à l'alcool, et un diabète gestationnel. Un examen clinique minutieux, incluant les signes vitaux, la prise de pression artérielle aux membres supérieurs et inférieurs, les pouls, et un examen cardiovasculaire complet sont indispensables pour éliminer un souffle d'origine pathologique. Une échographie cardiaque n'est pas systématique. Elle est utile uniquement en présence de signes d'alarmes. Il est recommandé d'orienter le patient vers un spécialiste en cardiologique pédiatrique dans les situations suivantes : un examen physique anormal, une histoire en faveur d'un souffle pathologique, ou si un doute persiste sur la nature fonctionnel du souffle perçu par le médecin de famille.[2]

Objectif du CMC
Bruits cardiaques anormaux, souffles cardiaques (62)

1 Définition[modifier | w]

Un souffle cardiaque est un bruit supplémentaire et anormal perçu à l'auscultation cardiaque. Il témoigne de l'existence de turbulences anormales lors du passage du sang au travers d'une valvule ou d'une cloison intra-cardiaque[3].

2 Épidémiologie[modifier | w]

50 à 80% des enfants au Canada ont un bruit cardiaque anormal durant leur enfance. Seul 1% d'entre eux présentent une cardiopathie congénitale. La plupart n'auront aucune anomalie structurelle[4].

3 Étiologies[modifier | w]

Les souffles cardiaques anormaux peuvent être bénins ou secondaires à une cardiopathie congénitale.

3.1 Souffles fonctionnels[modifier | w]

Les souffles bénins sont classés en cinq catégories[5].

Bruits cardiaques anormaux bénins
Type Physiopathologie Position Description Âge Différentiel
Sténose pulmonaire périphérique Flux sanguin

dans les artères pulmonaires

Côté gauche du sternum, aspect supérieur Ton bas, propage à l'aisselle gauche Nouveau-nés, disparait dès 3 à 6 mois PDA

Sténose pulmonaire

Souffle 'Stills' Flux sanguin à travers les folioles de la valve pulmonaire Côté gauche du sternum, aspect inférieur Ton haut, soufflement d'éjection systolique 3 à 6 ans Sténose sous-aortique

DSV petit

Vrombissement veineux Flux altéré dans les veines Sous-claviculaire, plus souvent côté droite Soufflement continu 3 à 6 ans PDA
Éjection pulmonaire Flux sanguin à travers la valve pulmonaire Côté gauche du sternum, aspect supérieur Soufflement doux d'éjection systolique 8 à 14 ans Défaut septal auriculaire

Sténose pulmonaire

Bruit artériele supraclaviculaire Flux sanguin turbulent dans les artères carotides Supraclaviculaire Soufflement faible Tous ages Sténose aortique

Valve aortique biscupide

3.2 Souffles pathologiques[modifier | w]

Ils peuvent être classés en fonction de la localisation de l'anomalie structurale [6] :

Étiologies des souffles cardiaques en fonction de leur localisation anatomique
Valves cardiaques Septa Vasculaire Ventriculaire
Sténose de la valve aortique (Bicuspidie aortique) Communication interauriculaire (CIA) Tronc artériel commun Tétralogie de Fallot
Malformation d'Ebstein Communication auriculoventriculaire (CAV) Coarctation de l'aorte Syndrome d'hypoplasie du cœur gauche
Sténose de la valve pulmonaire Communication interventriculaire (CIV) Transposition des gros vaisseaux
Atrésie pulmonaire Persistance du canal artériel
Atrésie de la valve tricuspide Anomalie totale du retour veineux
Prévalence et caractéristiques des souffles les plus fréquemment retrouvé en pratique clinique[7]
Anomalie structurale Prévalence en % Caractéristiques cliniques Auscultation cardiaque
Communication interventriculaire[8] 20 à 25 Communication de petite taille : Généralement asymptomatique, peut être découverte à l'âge adulte

Communication interventriculaire moyenne et large : Insuffisance cardiaque congestive, infections pulmonaires à répétitions

Communication de petite taille : Souffle systolique diffus aigu(« en rayons de roue ») ausculté au bord inférieur gauche du sternum

Communication interventriculaire moyenne et large :

  • Souffle holosystolique intense
  • B2 est généralement dédoublé .
  • Roulement diastolique apical
  • Bruit de galop
Communication interauriculaire[9] 8 à 13 Généralement asymptomatique, peut-être découvert fortuitement à l'examen physique ou à l'échocardiographie. Souffle mésosystolique de grade 2 à 3/6

Dédoublement large de B2 mieux entendu au bord supérieur gauche du sternum chez l'enfant.

Généralement, absence de thrill audible

Persitance du canal artériel[10] 6 à 11 Peut être asymptomatique, ou se manifester par de la fatigue, une insuffisance cardiaque congestive, des signes respiratoires Souffle continu avec renforcement systolique, maximal, dans la région sous-claviculaire gauche.
Tetralogie de Fallot[11] 10 Le début des symptômes dépend de la sévérité de la sténose pulmonaire. Les crises hypercyanotiques et une diminution de la tolérance à l'exercice sont retrouvés. Cyanose centrale, hippocratisme digital, souffle dejection systolique audible au bord sternal supérieur gauche grade 3 ou 4
Sténose pulmonaire[12] 7.5 à 9 Généralement asymptomatique, signes pulmonaires possibles Souffle systolique, maximum au foyer pulmonaire, d’intensité faible si la sténose est peu serrée, et irradiant dans le dos.
Coarctation de l'aorte [13] 5.1 à 8.1 Se présente sous forme d'insuffisance cardiaque congestive chez le nouveau-né. Asymptomatique chez le grand enfant ou faiblesse des membres inférieurs. Un souffle vasculaire doux peut être entendu au niveau interscapulaire;

Pouls fémoral retardé

Sténose aortique 5 à 6 Asymptomatique; symptômes retrouvés sont la dyspnée, fatigabilité, douleur thoracique, syncope. Se présente sous forme d'insuffisance cardiaque congestive chez le nouveau-né Souffle cardiaque est systolique au foyer aortique, auscultation optimale au niveau bord sternal droit supérieur. Irradie au niveau des carotides.
Transposition des gros vaisseaux[14] 5 Présentation variable, incluant la cyanose et l'insuffisance cardiaque congestive. Cyanose centrale, hippocratisme digital, B2 unique, souffle mésosystolique râpeux de grade 3 à 5/6 au niveau du bord sternal supérieur et moyen
Anomalie totale du retour veineux[15] 2 à 3 Détresse respiratoire néonatale, œdème pulmonaire et une cyanose marquée. L'examen clinique montre habituellement un choc de pointe et un seul 2e bruit cardiaque (B2), unique et fort sans souffle significatif.Insuffisance cardiaque congestive à 4 semaines de vie. Choc de pointe, B2 unique.

Souffle systolique audible au bord sternal supérieur gauche grade 2 ou 3

Syndrome d'hypoplasie du cœur gauche[16] Rare Peut-être asymptomatique à la naissance, développement de la cyanose et de l'insuffisance cardiaque congestive après fermeture du canal artériel (24 à 48h) Précordium hyperdynamique, B2 unique, pas de souffle spécifique
Persistance du tronc artériel commun[17] Rare Insuffisance cardiaque congestive dès les premières semaines de vie. Souffle de communication interventriculaire

4 Approche clinique[modifier | w]

4.1 Questionnaire[modifier | w]

  • Âge du patient[18] :
    • ≥ 6 heures de vie sont généralement associés à un problème valvulaire, tel une régurgitation (valve tricuspide ou valve mitrale) ou une sténose (valve aortique ou valve pulmonaire).
      • ≤ 6 heures de vie sont plus susceptibles de représenter des lésions de shunt (p. Ex. Anomalies septales auriculaires ou ventriculaires, persistance du canal artériel) ou une sténose pulmonaire périphérique, car ces souffles deviennent plus apparents à mesure que la résistance vasculaire pulmonaire diminue. Cependant, un problème valvulaire peut également se présenter après l'âge de six heures, en particulier si un examen antérieur n'a pas été effectué ou si le nouveau-né n'a pas coopéré au moment de l'examen initial.
    • ≥ 1 an représentent souvent des souffles innocents, mais peuvent également être produits par une sténose de la valve semi-lunaire, une régurgitation de la valve auriculo-ventriculaire ou des anomalies de la septum auriculaire. Il est peu probable que d'autres lésions cardiaques congénitales se présentent à cet âge à moins que l'accès aux soins médicaux ne soit limité à un âge plus précoce.
  • Symptômes associés[18] :
  • Histoire prénatale et périnatale[20] :
    • Diabète gestationnel
    • Prise médicamenteuse : Lithium, anti-inflammatoires, anti-convulsivants (valproate), barbituriques. L'exposition au lithium est associée à la malformation d'Ebstein. La prise de Valproate à la coarctation de l'aorte et au syndrome d'hypoplasie du cœur gauche.
    • Consommation d'alcool : Le syndrome d'alcoolisation fœtale expose principalement aux communications interauriculaires, ventriculaires et à la tétralogie de Fallot.
    • Exposition in utero à certaines infections [21] : Principalement au virus de la rubéole.
    • Accouchement prématuré [22] : On retrouve une persistance du canal artériel chez 50 % des nouveaux-nés pesant moins de 1500 mg.
  • Antécédents personnels :
    • Trisomie 21 : risque élevé d'atteintes septales, de persistance du canal artériel et de tétralogie de Fallot.
    • Syndrome de Turner : risque élevé de coarctation de l'aorte, de valve aortique biscuspide et d'hypertrophie du ventricule gauche.
    • Syndrome de Marfan : associé au prolapsus de la valve mitrale, dilatation de la base de l'aorte, et insuffisance aortique.
    • Infections respiratoires répétées
    • Maladie de Kawasaki : associé principalement à l'anévrisme des artères coronaires.
    • Rhumatisme articulaire aigu (RAA)
  • Histoire familiale de maladie cardiaque ou de mort subite
  • Anomalies congénitales associées

Chez les nouveaux-né, des difficultés aux moments des tétées peuvent orienter vers une cardiopathie congénitale.[23]

4.2 Examen clinique[modifier | w]

L'examen clinique comprend : [24]

L'apparence générale :

  • Recherche de dysmorphie faciale, ou corporelle caractéristique (Trisomie 21, syndrome de turner, syndrome de marfan..)
  • Poids et la taille de l'enfant, afin de détecter un retard de croissance.

Les signes vitaux:

  1. Pression artérielle des membres supérieurs et inférieurs ( HTA des membres supérieurs fait évoquer une coarctation de l'aorte)
  2. Fréquence cardiaque et rythme cardiaque

Puis, passer à un examen cardiovasculaire, respiratoire et abdominal orientés.

L'examen cardiovasculaire :

  1. Pouls périphériques
    • Un pouls fémoral faible suggère coarctation de l'aorte, mais peut aussi se produire avec une sténose aortique supravalvaire.
    • Un pouls faible dans le bras gauche peut aussi se produire avec une artère sous-clavière aberrante.
    • Un pouls faible global suggère un état cardiaque faible et pourrait se produire avec un infarctus cardiaque, un tamponnade cardiaque, une péricardite, ou bien une artérite Takayasu. Un pouls bondissant suggère une régurgitation aortique mais peut aussi se produire avec un PDA ou un tronc artériel.
  2. Inspection de la poitrine: on inspecte la forme du thorax ainsi que la position du choc apexien. Celui-ci pourrait être visible dans un cas de turgescence cardiaque.
  3. Palpation de la poitrine
    • Choc apexien: Normalement situé au niveau du quatrième ou cinquième espace intercostal gauche médioclaviculaire. Il pourrait être déplacé latéralement dans le cas d'un ventricule gauche élargi ou bien médialement dans le cas d'une mésocardie ou dextrosition.
    • Choc ventriculaire droit: le choc du ventricule droit est ressenti à gauche du sternum. Il peut être apprécié chez les patients avec une haute tension ventriculaire ou bien une turgescence cardiaque.
    • Frisson systolique: un frisson systolique représente un bruit cardiac fort, ce qui peut se produire avec une sténose sévère.
  4. Auscultation de la poitrine: on ausculte le coeur à la recherche des bruits B1 et B2 ainsi que des bruits surajoutés et des souffles cardiaques.
    • Bruits surajoutés:
      • B3: se produit tôt en diastole. B3 pourrait être normal mais est plus souvent associé avec une turgescence cardiaque, comme un DSV.
      • B4: se produit tard en diastole. B4 est toujours pathologique.
      • Claquement d'ouverture mitral: se produit en diastole avec une sténose mitrale.
      • Clic d'éjection: son bref et de haute fréquence. Se produit avec les anomalies valvulaires.
    • Souffles cardiaques: il est important de décrire sa localisation, ses paramètres temporels, son intensité, son timbre, ses irradiations, et sa variation avec la respiration ou avec la position.
      • Souffles systoliques:
        • Prôtosystolique: CIV
        • Mésosystolique ou télésystolique: sténose aortique
        • Holosystolique: CIV, régurgitation mitrale
      • Souffles diastoliques:
        • Prôtodiastolique: régurgitation aortique
        • Mésodiastolique: sténose mitrale
      • Souffle continu: Persistance du canal artériel, bourdonnement veineux bénin

L'examen pulmonaire se focalisera surtout sur la recherche de crépitants bilatéraux aux bases pulmonaires évocateurs d'une cardiopathie congestive.

À l'examen abdominal, on recherche une ascite et une hépatomégalie. Ils orientent vers une insuffisance cardiaque droite.

5 Drapeaux rouges[modifier | w]

Les drapeaux rouges sont[19]:

6 Investigations[modifier | w]

  • La radiographie thoracique et l'ECG ne sont généralement pas utiles à l'évaluation des souffles chez l'enfant.
  • Une auscultation cardiaque appropriée reste la clé pour identifier les enfants qui auront besoin d'une échographie cardiaque.[26]

7 Prise en charge[modifier | w]

Une consultation en cardiologie est justifiée :[19]

  • Présence de drapeaux rouges
  • Pouls fémoral faible
  • Échocardiogramme foetal anormal
  • Une large pression d'impulsion
  • Anomalies congénitales associées


8 Références[modifier | w]

  1. Jennifer E. Frank et Kathryn M. Jacobe, « Evaluation and Management of Heart Murmurs in Children », American Family Physician, vol. 84, no 7,‎ , p. 793–800 (ISSN 0002-838X et 1532-0650, lire en ligne)
  2. (en) Yousef Etoom et Savithiri Ratnapalan, « Evaluation of Children With Heart Murmurs », Clinical Pediatrics, vol. 53, no 2,‎ , p. 111–117 (ISSN 0009-9228 et 1938-2707, DOI 10.1177/0009922813488653, lire en ligne)
  3. « Souffle cardiaque », Wikipédia,‎ (lire en ligne)
  4. Jennifer E. Frank et Kathryn M. Jacobe, « Evaluation and Management of Heart Murmurs in Children », American Family Physician, vol. 84, no 7,‎ , p. 793–800 (ISSN 0002-838X et 1532-0650, lire en ligne)
  5. (en) Toronto Notes 2018, Toronto, Ontario, Canada, , 6 p. (ISBN 978-1-927363-40-9), p. Congenital heart disease (16-21)
  6. « Approach to cardiac history taking | Learn Pediatrics », sur learn.pediatrics.ubc.ca (consulté le 23 décembre 2020)
  7. Jennifer E. Frank et Kathryn M. Jacobe, « Evaluation and Management of Heart Murmurs in Children », American Family Physician, vol. 84, no 7,‎ , p. 793–800 (ISSN 0002-838X et 1532-0650, lire en ligne)
  8. « Communication interventriculaire - Pédiatrie », sur Édition professionnelle du Manuel MSD (consulté le 29 décembre 2020)
  9. « Communication interauriculaire - Pédiatrie », sur Édition professionnelle du Manuel MSD (consulté le 29 décembre 2020)
  10. « Persistance du canal artériel - Pédiatrie », sur Édition professionnelle du Manuel MSD (consulté le 29 décembre 2020)
  11. « Tétralogie de Fallot - Pédiatrie », sur Édition professionnelle du Manuel MSD (consulté le 29 décembre 2020)
  12. « Sténose pulmonaire - Troubles cardiovasculaires », sur Édition professionnelle du Manuel MSD (consulté le 29 décembre 2020)
  13. « Coarctation de l'aorte - Pédiatrie », sur Édition professionnelle du Manuel MSD (consulté le 29 décembre 2020)
  14. « Transposition des grosses artères - Pédiatrie », sur Édition professionnelle du Manuel MSD (consulté le 16 janvier 2021)
  15. « Retour veineux pulmonaire anormal total - Pédiatrie », sur Édition professionnelle du Manuel MSD (consulté le 16 janvier 2021)
  16. « Syndrome d'hypoplasie du cœur gauche - Pédiatrie », sur Édition professionnelle du Manuel MSD (consulté le 16 janvier 2021)
  17. « Persistance du tronc artériel commun - Problèmes de santé infantiles », sur Manuels MSD pour le grand public (consulté le 16 janvier 2021)
  18. 18,0 et 18,1 « UpToDate », sur www.uptodate.com (consulté le 30 décembre 2020)
  19. 19,0 19,1 et 19,2 « UpToDate », sur www.uptodate.com (consulté le 30 avril 2020)
  20. (en) Michele A Frommelt, « Differential diagnosis and approach to a heart murmur in term infants », Pediatric Clinics of North America, série Common Issues and Concerns in the Newborn Nursery, Part II, vol. 51, no 4,‎ , p. 1023–1032 (ISSN 0031-3955, DOI 10.1016/j.pcl.2004.03.003, lire en ligne)
  21. Ye Ziwei, Wang Lesan, Yang Tubao et Chen Lizhang, « Maternal Viral Infection and Risk of Fetal Congenital Heart Diseases: A Meta‐Analysis of Observational Studies », Journal of the American Heart Association, vol. 8, no 9,‎ , e011264 (DOI 10.1161/JAHA.118.011264, lire en ligne)
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  24. Jennifer E. Frank et Kathryn M. Jacobe, « Evaluation and Management of Heart Murmurs in Children », American Family Physician, vol. 84, no 7,‎ , p. 793–800 (ISSN 0002-838X et 1532-0650, lire en ligne)
  25. (en) « AboutKidsHealth », sur www.aboutkidshealth.ca (consulté le 30 décembre 2020)
  26. Jennifer E. Frank et Kathryn M. Jacobe, « Evaluation and Management of Heart Murmurs in Children », American Family Physician, vol. 84, no 7,‎ , p. 793–800 (ISSN 0002-838X et 1532-0650, lire en ligne)