« Bloc du nerf médian » : différence entre les versions

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{{Information procédure
{{Information procédure
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| image = Median-Nerve.jpg
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| description_image = Trajet du nerf médian
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| systèmes = Nerveux
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}}
{{Section ontologique | classe = Procédure | nom = Définition}}
Le bloc du nerf médian est une technique qui permet l'anesthésie de la face palmaire du pouce, de l'index, du majeur, de la partie radiale de la paume et de l'annulaire. <ref name=":1">{{Citation d'un article|prénom1=José R.|nom1=Soberón|prénom2=Joseph W.|nom2=Crookshank|prénom3=Bobby D.|nom3=Nossaman|prénom4=Clint E.|nom4=Elliott|titre=Distal Peripheral Nerve Blocks in the Forearm as an Alternative to Proximal Brachial Plexus Blockade in Patients Undergoing Hand Surgery: A Prospective and Randomized Pilot Study|périodique=The Journal of Hand Surgery|volume=41|numéro=10|date=2016-10|issn=1531-6564|pmid=27524691|doi=10.1016/j.jhsa.2016.07.092|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27524691/|consulté le=2021-09-13|pages=969–977}}</ref>  
[[Fichier:Nerf médian.jpg|vignette|Innervation du nerf médian (face palmaire)]]
{{Contenu TopMédecine|formation1_nom=La base – Blocs nerveux échoguidés!|url_topmu1=tk-05-04-la-base-blocs-nerveux-echoguides}}
[[Fichier:Innervation nerf médian 1.2.jpg|vignette|Innervation du nerf médian (face dorsale)]]
==Indications==
Le bloc du nerf médian est une technique simple, sécuritaire et efficace pour obtenir une anesthésie de la face palmaire du pouce, de l'index, du majeur, de la partie radiale de la paume et de l'annulaire. <ref name=":1">https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27524691</ref> Les techniques basées sur les points de repère anatomiques sont utilisées avec succès depuis des décennies. Cependant, depuis l'introduction et l'utilisation généralisée de l'échographie, les cliniciens peuvent obtenir une anesthésie plus fiable avec des volumes plus petits et moins de complications. <ref name=":2">https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26920669</ref><ref name=":3">https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26361135</ref> Le blocage du nerf périphérique de la main a été utilisé principalement dans les contextes périopératoires et postopératoires par les anesthésiologistes et les chirurgiens de la main, bien que les médecins urgentistes et les traumatologues se soient familiarisés avec ces blocages dans le cadre de la douleur et des traumatismes aigus.
Le bloc du nerf médian fournit une anesthésie du pouce, de l'index, du majeur et du côté radiale de l'annulaire du côté palmaire de la main ou de la moitié radiale de la paume, y compris la peau et les métacarpiens et phalanges sous-jacents.


== Indications ==
Voici quelques indications de faire un bloc du nerf médian<ref name=":8">{{Citation d'un article|prénom1=Peter|nom1=Wroe|prénom2=Ryan|nom2=O'Shea|prénom3=Brian|nom3=Johnson|prénom4=Robert|nom4=Hoffman|titre=Ultrasound-guided forearm nerve blocks for hand blast injuries: case series and multidisciplinary protocol|périodique=The American Journal of Emergency Medicine|volume=34|numéro=9|date=2016-09|issn=1532-8171|pmid=27461885|doi=10.1016/j.ajem.2016.06.111|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27461885/|consulté le=2021-09-13|pages=1895–1897}}</ref>:


{{Section ontologique | classe = Procédure | nom = Indications}}
* une {{Indication|nom=réparation de lacérations de plusieurs doigts}}
Le blocage du nerf médian fournit une anesthésie à la face palmaire du pouce, de l'index, du majeur, de la face radiale de l'annulaire ou de la moitié radiale de la paume, y compris la peau et les métacarpiens et phalanges sous-jacents.  
* pour la {{Indication|nom=réduction fermée d'une fracture de la main|affichage=réduction fermée d'une fracture}} ou d'une {{Indication|nom=réduction fermée d'une luxation de la main|affichage=luxation de la main}}
* pour toute {{Indication|nom=procédure chirurgicale dans le territoire du nerf médian}} (chirurgie dermatologique, orthopédique et plastique)
* pour les {{Indication|nom=brûlure de la main|affichage=brûlures}} impliquant des tissus dans la distribution nerveuse médiane.


Voici les indications de réalisation d'un bloc médian<ref name=":8">https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27461885</ref>:
Dans beaucoup de ces situations, le bloc nerveux médian peut être combiné avec des blocs des nerfs ulnaire et/ou radial au poignet pour obtenir la couverture souhaitée.<ref>{{Citation d'un lien web|langue=|titre=Medscape|url=https://emedicine.medscape.com/article/1369028-overview#a2|site=www.medscape.com|date=6 décembre 2017|consulté le=27 mars 2021}}</ref>
* Complément pour la réduction ou la réparation chirurgicale des fractures et des luxations,


* La réparation de lacérations complexes ou la réalisation d'incision et de drainage de kystes et d'abcès.  
==Contre-indications==
Les contre-indications aux bloc nerveux comprennent <ref name=":0">{{Citation d'un ouvrage|prénom1=John M.|nom1=Pester|prénom2=Samuel|nom2=Bechmann|prénom3=Matthew|nom3=Varacallo|titre=StatPearls|éditeur=StatPearls Publishing|date=2022|pmid=29083641|lire en ligne=http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK459141/|consulté le=2022-02-20}}</ref><ref>{{Citation d'un lien web|langue=|titre=Median Nerve Block|url=https://emedicine.medscape.com/article/1369028-overview|site=Medline|date=|consulté le=20 février 2021}}</ref>:


* Option '''analgésique''' pour les brûlures impliquant des tissus dans la distribution nerveuse médiane.
*le {{Contre-indication|nom=refus du patient|relative=0}}
*une {{Contre-indication|nom=cellulite au site d'injection|relative=0|affichage=cellulite}} ou {{Contre-indication|nom=abcès au site d'injection|relative=0}}
*une {{Contre-indication|nom=anaphylaxie aux anesthésiques locaux|relative=0}}
*la présence de variantes anatomiques telles une {{Contre-indication|nom=fistule artério-veineuse|relative=0}}, des antécédents de {{Contre-indication|nom=greffe vasculaire proximale ipsilatéral|relative=0}} ou des antécédents de trauma ayant considérablement altéré l'anatomie de la main du patient.


== Contre-indications ==
La contre-indication est relative dans les {{Contre-indication|nom=blessures à haute énergie de l'avant-bras|relative=1}} présentant un risque accru de syndrome du compartiment, car l'anesthésie peut masquer les symptômes de cette pathologie.


{{Section ontologique | classe = Procédure | nom = Contre-indications}}
==Anatomie==
Les contre-indications à un bloc nerveux comprennent: <ref name=":0" />


===Trajet du nerf===
Le nerf médian est une branche terminale du plexus brachial, formée par les cordons médian (C5, C6) et latéral (C8, T1). Il se ramifie à partir du plexus brachial à l'aisselle et traverse le bras avec l'artère brachiale, entre le muscle brachial et le biceps brachial en distal. Proximal au coude, le nerf médian est situé latéralement à l'artère brachiale, et au niveau du coude, le nerf est situé en contact étroit avec l'artère.<ref name=":0" />


* Refus du patient
Le nerf médian pénètre dans l'avant-bras entre les biceps et les pronateurs. Dans l'avant-bras proximal, le nerf émet la branche du nerf interosseux antérieur (NIA), la branche motrice terminale du nerf médian. Le nerf interosseux antérieur et la continuation nerveuse médiane vont tous deux profondément vers le fléchisseur superficiel des doigts et superficiellement au fléchisseur profond des doigts. Le nerf médian émerge dans l'avant-bras distal entre le FPD (fléchisseur profond des doigts) et le FSD (fléchisseur superficiel des doigts) avant de passer au poignet et à la main via le canal carpien. <ref name=":0" /><ref name=":6">{{Citation d'un article|prénom1=Saundra A.|nom1=Jackson|prénom2=Charlotte|nom2=Derr|prénom3=Anthony|nom3=De Lucia|prénom4=Marvin|nom4=Harris|titre=Sonographic identification of peripheral nerves in the forearm|périodique=Journal of Emergencies, Trauma, and Shock|volume=9|numéro=4|date=2016-10|issn=0974-2700|pmid=27904260|pmcid=5113081|doi=10.4103/0974-2700.193349|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27904260/|consulté le=2021-09-13|pages=146–150}}</ref>
* Cellulite ou abcès au site d'injection
* Réaction anaphylactique aux anesthésiques locaux
* La présence de variantes anatomiques telles une fistule artério-veineuse, des antécédents de greffe vasculaire proximal au site ponctionné ou des antécédents de trauma ayant considérablement altéré l'anatomie de la main du patient<ref>{{Citation d'un lien web|langue=|titre=Median Nerve Block|url=https://emedicine.medscape.com/article/1369028-overview|site=Medline|date=|consulté le=20 février 2021}}</ref>
* Peut-être relativement contre-indiqué dans les blessures à haute énergie présentant un risque accru de syndrome des loges, discutez-en d'abord avec les consultants.<ref name=":0" />


== Évaluation ==
Le nerf médian se déplace dans le canal carpien avec les tendons FPD, FSD et LP (long palmaire). Les limites du canal carpien comprennent le ligament carpien transverse (le toit), le tubercule et le trapèze du scaphoïde (bordure radiale), le crochet de l'hamatum et du pisiforme (bordure ulnaire) et la rangée proximale des os du carpe (le plancher). Dans le tunnel, le nerf médian est médian / ulnaire aux tendons  FSD et FPD. Le nerf peut être bloqué à n'importe quel endroit du bras ou de l'avant-bras. Cependant, son emplacement dans l'avant-bras est assez superficiel et il n'est plus adjacent à l'artère brachiale, ce qui rend moins probable une ponction vasculaire ou une injection par inadvertance. Il est donc conseillé d'infiltrer l'anesthésiant proximal au pli du poignet (voir repère indiqué par croix rouge).<ref name=":0" /><ref name=":6" />


{{Section ontologique | classe = Procédure | nom = Évaluation}}
Des blocs du canal carpien sont souvent effectués, mais il y a un large éventail de variations anatomiques à cet endroit, ce qui provoque des résultats hétérogènes.<ref name=":0" />


== Anatomie ==
===Effet du bloc===
'''Au niveau sensitif''', le bloc du nerf médian entraînera une anesthésie de la face palmaire du pouce, de l'index, du majeur, de la moitié de l'annulaire et de la zone de la paume proximale de ces doigts. La sensibilité des métacarpiens et des phalanges des doigts correspondants sera également affectée.


{{Section ontologique | classe = Procédure | nom = Anatomie}}
'''Au niveau moteur''', la paralysie motrice des muscles lombricaux (1 et 2), de l'opposant du pouce, du court abducteur du pouce et du court fléchisseur du pouce est susceptible de se produire avec un bloc bien réussi. Un bloc plus proximal entraînera également une paralysie des fléchisseurs de l'avant-bras, sauf pour le fléchisseur ulnaire du carpe qui est innervé par le nerf ulnaire.


== Préparation ==
Ce bloc est utile pour les blessures à la paume, au pouce, à l'index, au majeur et à l'aspect radial de l'annulaire. Si une analgésie supplémentaire est nécessaire pour des blessures à l'annulaire, un bloc du nerf ulnaire et/ou radial doit être ajouté.<gallery>
Fichier:Nerf médian.jpg|Innervation du nerf médian (face palmaire)
Fichier:Innervation nerf médian 1.2.jpg|Innervation du nerf médian (face dorsale)
Fichier:Repères Anatomiques.jpg|Tendon du long palmaire (gauche)Tendon du FRC (droite)
Fichier:Poignet droit.jpg|Tendon long palmaire (ligne verte) Tendon du FRC (ligne rose) Délimitation du canal carpien (ligne bleu)
Fichier:Technique injection bloc médian.jpg|Technique d'injection bloc du nerf médian
</gallery>


{{Section ontologique | classe = Procédure | nom = Préparation}}
==Évaluation==
Les étapes préparatoires sont les suivantes: <ref name=":0" />


*Comme pour toute procédure invasive, il est impératif d'évaluer le patient en question et le contexte clinique qui motive l'intervention. Évaluer l'anatomie du patient et porter une attention particulière aux contre-indications à la procédure.
*Obtenir le consentement pour le bloc nerveux en expliquant la technique, les risques, les avantages et les traitements alternatifs
*Vérifier l'identité du patient et le site à bloquer
*Effectuer et documenter un examen neurovasculaire détaillé du membre affecté. Il est souvent conseillé de tester la discrimination entre deux-points sur le membre affecté et le membre controlatéral


* Obtenez le consentement pour le bloc nerveux, y compris les risques, les avantages et les traitements alternatifs
==Préparation==
* Vérifiez l'identité du patient et le site à bloquer
Les étapes préparatoires sont les suivantes.<ref name=":0" />  
* Effectuer et documenter un examen neurovasculaire détaillé du membre affecté. Il est souvent conseillé de tester la discrimination entre deux-points sur le membre affecté et le membre controlatéral
* Positionnez le bras affecté sur un support, avec le bras étendu au niveau du coude et supiné distalement
* Nettoyez le bras du pli du coude à environ le milieu de l'avant-bras ou au poignet (technique dépendant) avec de la chlorhexidine 2% ou de la povidone-iode et laissez la solution sécher
* Placez la machine à ultrasons dans la ligne de vue
* Appliquez un revêtement stérile et un gel stérile sur une sonde à ultrasons linéaire haute fréquence
* Aspirez la solution anesthésique locale dans une seringue stérile. <ref name=":0" />


=== '''<u>Choix de l'anesthésique local</u>'''<ref>{{Citation d'un lien web|langue=|titre=Median Nerve Block|url=https://emedicine.medscape.com/article/1369028-overview|site=Medline|date=|consulté le=22 février 2021}}</ref> ===
#Positionner le bras affecté sur un support, avec le bras étendu au niveau du coude et la paume vers le haut.
La lidocaïne 2% consiste à un choix commun et préféré pour sa distribution rapide depuis un petit volume
#Nettoyer le site de ponction choisi avec de la chlorhexidine 2% ou de la proviodine (pli du coude versus poignet) et laissez la solution sécher
#Placer la machine à échographie dans la ligne de vue
#Appliquer un revêtement stérile et un gel stérile sur une sonde à ultrasons linéaire haute fréquence.
#Aspirer la solution anesthésique locale dans une seringue stérile.
{{Encart
| contenu = Il est permis d'utiliser de l'épinéphrine pour les blocs périphériques.
| type = confirmation
}}


La bupivacaïne 0.25%-0.50% peut également être utilisée si une durée de procédure plus longue est envisagée, à noter que l'utilisation chez les enfants de moins de 12 ans n'est pas conseillée vu une absence d'étude prouvant son innocuité
===<u>Choix de l'anesthésique local</u>===
*La lidocaïne 2% consiste en un choix commun et préféré pour son effet rapide avec un petit volume.<ref name=":2">{{Citation d'un lien web|langue=|titre=Median Nerve Block|url=https://emedicine.medscape.com/article/1369028-overview|site=Medline|date=|consulté le=22 février 2021}}</ref>
*La bupivacaïne 0.25%-0.50% peut également être utilisée si la procédure est de plus longue durée ou si une analgésie prolongée est nécessaire.<ref name=":2" />
*L'épinéphrine peut être utilisé pour ce bloc. Elle permet de prolonger la durée du bloc ainsi que de reconnaître une injection intra-artérielle (si monitoring présent).


L'épinéphrine a souvent été évitée dans des techniques d'anesthésie impliquant les extrémités, par crainte d'ischémie résultant de la constriction d'artérioles. Dans la technique du bloc médian, l'épinéphrine aura peu d'effets sur la diminution des saignements au site de ponction et ne peut donc pas être conseillée dans le mélange avec les agents anesthésiants.
===Équipement===


=== Équipement ===
L'équipement pour la procédure comprend les éléments suivants <ref name=":0" />:


L'équipement pour la procédure comprend les éléments suivants: <ref name=":0" />
*l'anesthésique local :
** 5 ml de lidocaïne à 2% pour un bloc de courte à moyenne durée (1 à 2 heures)
** 5 ml de bupivacaïne à 0,5% ou de ropivacaïne à 0,5% (2 à 4 heures)
**tout mélange d'anesthésiques locaux en fonction du délai et de la durée désirés.
*l'aiguille de bloc (biseau court de 6 cm ou plus)
*la chlorhexidine 2% ou proviodine
*l'échographie avec une sonde linéaire haute fréquence (8 MHz ou plus)
*du gel à ultrasons stérile
*un couvre-sonde stérile
*un accès à l'intralipide 20% (bolus de 1,5 ml/kg, perfusion de 0,25 mg/kg/h) en cas de toxicité systémique des anesthésiques locaux.


* Anesthésique local - le type et la quantité varient en fonction de la durée prévue du bloc. 5 ml de lidocaïne à 2% pour un bloc de courte à moyenne durée (1 à 2 heures), 5 ml de bupivacaïne à 0,5% ou de ropivacaïne à 0,5% (2 à 4 heures)
===Personnel===
* Aiguille de bloc - biseau court de 6 cm ou plus
* Chlorhexidine 2% ou povidone-iode
* Sonde à ultrasons linéaire haute fréquence (8 MHz ou plus)
* Gel à ultrasons stérile
* Couvercle de sonde stérile
* Accès à l'intralipide 20% (bolus de 1,5 ml / kg, goutte à goutte de 0,25 mg / kg / h) en cas d'arrêt cardiaque dû à LAST<ref name=":0" />


=== Personnel ===
Un praticien formé aux blocs nerveux périphériques. Infirmière/inhalothérapeute capable d'assister au bloc afin de maintenir la stérilité et en mesure d'administrer des médicaments de réanimation si nécessaire.<ref name=":0" />


Un praticien formé aux blocs nerveux périphériques. Infirmière en mesure d'administrer des médicaments de réanimation si nécessaire.<ref name=":0" />
==Technique==
{{Encart
| contenu = L'usage de l'échographie est maintenant le standard de pratique pour les blocs du nerf médian. Il arrive cependant que des praticiens utilisent une technique « à l'aveugle ».
| type = confirmation
}}


== Technique ==
===Bloc au niveau du poignet===
 
Un bloc nerveux doit être effectué dans les étapes suivantes.<ref name=":0" />{{Encart
{{Section ontologique | classe = Procédure | nom = Technique}}
| contenu = {{Vidéo
 
| largeur = 300
Bloc au niveau du bras avec guidage échographique
| hauteur = 200
 
| url =https://www.youtube.com/watch?v=L83fcjc8be4
Un bloc nerveux doit être effectué dans les étapes suivantes: <ref name=":0" />
}}
* Placer la sonde dans le pli du coude sur le rayon proximal.
}}
* Identifiez le radius, avec les teres pronateurs couchés médialement.
#Demander au patient de fléchir le doigt majeur contre-résistance ou de faire une pince avec le pouce et le petit doigt pour mettre en relief les tendons  du long palmaire (LP) et fléchisseur radial du carpe (FRC).
* Identifier le muscle fléchisseur superficiel des doigts (FSD), fléchisseur profond des doigts (FPD) et anfin le muscle rond pronateur.
#Désinfecter la peau au site d'insertion de l'aiguille.
* Le nerf médian doit être facilement identifiable comme une structure hyperéchogène avec une apparence en nid d'abeille entre FSD et FPD.
#Insérer l'aiguille perpendiculaire à la peau entre les tendons LP et FRC, légèrement inclinée pour placer la pointe de l'aiguille directement sous le tendon LP. L'injection doit idéalement être faite proximalement au pli du poignet pour éviter d'infiltrer directement dans le canal carpien. Veuillez noter que certains individus n'ont pas de tendon du long palmaire d'où une technique qui nécessite donc d'insérer l'aiguille 5mm en médial/cubital au fléchisseur radial du carpe. En insérant l'aiguille, demander au patient s'il ressent un choc électrique, ceci peut témoigner d'une piqûre dans le nerf, nécessitant donc de retirer l'aiguille 1-2mm.
* Insérez une aiguille bloc dans le plan et parallèlement à la surface de la sonde. Assurez-vous que la pointe de l'aiguille est visible à tout moment.
#Noter qu'une autre technique couramment utilisée consiste à insérer l'aiguille médial au tendon long palmaire et l'orienter vers la portion radiale de la paume afin de rejoindre le nerf médian. Souvent, il est possible de ressentir la résistance causée par l'insertion de l'aiguille dans le canal carpien.
* Dirigez la pointe de l'aiguille vers le plan fascial entre FSD et FPD. 
#Une fois l'aiguille introduite, aspirer pour confirmer la position de la pointe de l'aiguille. 1-2cm de profondeur sont souvent nécessaires pour rejoindre la périphérie du nerf médian.
* Aspirez pour confirmer que la pointe de l'aiguille ne se trouve pas dans un vaisseau sanguin.
#Noter qu'il existe des branches superficielles du nerf médian. Il faut donc infiltrer de l'anesthésiant en sous-cutané au site d'injection initiale.
* Injectez une petite quantité d'anesthésique local pour confirmer le placement de la pointe de l'aiguille.
#3-5cc d'anesthésiant est souvent nécessaire pour obtenir l'effet désiré.
* La pointe de l'aiguille peut devoir être avancée ou légèrement retirée pour un placement optimal dans le plan fascial, de sorte que la diffusion de l'anesthésique local autour du nerf soit obtenue. 
===Bloc nerveux au niveau du coude===
* Une fois que l'injection est confirmée comme étant dans le plan fascial contenant le nerf médian, continuer l'aspiration suivie d'une injection incrémentale de 1 mL à 2 mL d'un anesthésique local jusqu'à ce que la propagation satisfaisante se soit produite. <ref name=":0" />
{{Encart
 
| contenu = {{Vidéo
Bloc au niveau du poignet (facilement effectué sans guidage échographique)
| largeur = 300
 
| hauteur = 200
Un bloc nerveux doit être effectué dans les étapes suivantes:
| url =https://www.youtube.com/watch?v=6NKkzs9FA5I
* Demander au patient de fléchir le doigt majeur contre-résistance ou de faire une pince avec le pouce et le petit doigt pour mettre en relief les tendons  du long palmaire (LP) et fléchisseur radial du carpe (FRC)
}}
* L'injection est réalisée par insertion de l'aiguille perpendiculaire à la peau entre les tendons LP et FRC, légèrement inclinée pour placer la pointe de l'aiguille directement sous le tendon LP. L'injection doit idéalement être faite proximalement au pli du coude pour éviter d'infiltrer directement dans le canal carpien. Veuillez noter que certains individus n'ont pas de tendon du long palmaire d'où une technique qui nécessite donc de rentrer l'aiguille 5mm en médial du fléchisseur radial du carpe  
}}
* Une fois l'aiguille introduite, aspirer pour confirmer le placement de la pointe de l'aiguille. 1-2cm de profondeur sont souvent nécessaires pour rejoindre la périphérie du nerf médian. Toutefois, veuillez noter qu'une injection trop superficielle , par dessus le rétinaculum des fléchisseurs empêchera au produit d'anesthésier le nerf impliqué.  
Un bloc nerveux doit être effectué avec les étapes suivantes.<ref name=":0" />
*3-5cc d'anesthésiant est souvent nécessaire pour obtenir l'effet désiré[[Fichier:Repères anatomiques 2.jpg|vignette|Tendon du long palmaire (vert) Tendon du FRC (rose) Point d'entrée de l'aiguille (croix rouge)]]
[[Fichier:Repères Anatomiques.jpg|vignette|Tendon du long palmaire (gauche)Tendon du FRC (droite)]]
 
== Complications ==


{{Section ontologique | classe = Procédure | nom = Complications}}
#Placer la sonde dans le pli du coude sur le rayon proximal.
Les complications peuvent inclure: <ref name=":0" />
#Identifier le radius, avec les teres pronateurs couchés médialement. Identifier le muscle fléchisseur superficiel des doigts (FSD), fléchisseur profond des doigts (FPD) et enfin le muscle rond pronateur. Le nerf médian doit être facilement identifiable comme une structure hyperéchogène avec une apparence en nid d'abeille entre le FSD et FPD.
#Insérer une aiguille bloc dans le plan et parallèlement à la surface de la sonde. Assurez-vous que la pointe de l'aiguille est visible à tout moment.
#Diriger la pointe de l'aiguille vers le plan fascial entre FSD et FPD.
#Aspirer pour confirmer que la pointe de l'aiguille ne se trouve pas dans un vaisseau sanguin.
#Injecter une petite quantité d'anesthésique local pour confirmer le placement de la pointe de l'aiguille.
#La pointe de l'aiguille peut devoir être avancée ou légèrement retirée pour une position optimale dans le plan fascial, de sorte que la diffusion de l'anesthésique local autour du nerf soit obtenue.
#Une fois que l'injection est confirmée comme étant dans le plan fascial contenant le nerf médian, reprendre l'aspiration suivie d'une injection de 1 mL à 2 mL d'un anesthésique local jusqu'à propagation satisfaisante.


==Complications==
Les complications peuvent inclure :<ref name=":0" />


* Saignement du site de ponction
*un {{Complication|nom=saignement}} du site de ponction
* Hématome intramusculaire
*un {{Complication|nom=hématome intramusculaire}}
* Infection au site d'injection
*une {{Complication|nom=cellulite}} au site d'injection
* Réaction allergique à l'anesthésique local
*une {{Complication|nom=réaction allergique}} à l'anesthésique local
* Ponction vasculaire
*la {{Complication|nom=ponction vasculaire}}
* Injection intravasculaire
*l'{{Complication|nom=injection intravasculaire}}
* Toxicité systémique anesthésique locale (LAST)
*la {{Complication|nom=toxicité systémique des anesthésiques locaux}} (LAST)
* Lésions nerveuses, y compris la neuropraxie ou la neurolyse
*des lésions nerveuses, y compris la {{Complication|nom=neuropraxie}} ou la {{Complication|nom=neurolyse}}
* Blocage infructueux <ref name=":0" />
*une {{Complication|nom=anesthésie insuffisante}}.


== Suivi ==
==Suivi==
Attendre minimalement 10 minutes après l'injection d'anesthésiant avant d'entreprendre toute procédure.  
Attendre minimalement 10 minutes après l'injection d'anesthésiant avant d'entreprendre toute procédure.  


Toujours penser à avoir une émulsion de lipides (20%, 1.5ml/kg) à proximité en cas de suspicion d'intoxication aux anesthésiants.  
Toujours penser à avoir une émulsion de lipides (20%, 1.5ml/kg) à proximité en cas de suspicion d'intoxication aux anesthésiants.   
 
== Anatomie et physiologie ==
 
Le nerf médian est une branche terminale du plexus brachial, formée par les cordons médian (C5, C6) et latéral (C8, T1). Il se ramifie à partir du plexus brachial à l'aisselle et traverse le bras supérieur avec l'artère brachiale, entre le muscle brachial et le biceps brachial en distal. Proximal du coude, le nerf médian est situé latéralement à l'artère brachiale, et au niveau du coude, le nerf est situé en en contact étroit avec l'artère.<ref name=":0" />
 
Le nerf médian pénètre dans l'avant-bras entre les biceps et les pronateurs. Dans l'avant-bras proximal, le nerf émet la branche du nerf interosseux antérieur (NIA), la branche motrice terminale du nerf médian. Le nerf interosseux antérieur et la continuation nerveuse médiane vont tous deux profondément vers le fléchisseur superficiel des doigts et superficiellement au fléchisseur profond des doigts. Le nerf médian émerge dans l'avant-bras distal entre le FPD et le FSD avant de passer au poignet et à la main via le canal carpien. <ref name=":6">https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27904260</ref><ref name=":0" />
 
Le nerf médian se déplace dans le canal carpien avec les tendons FSD, FPD et LP. Les limites du canal carpien comprennent le ligament carpien transverse (le toit), le tubercule et le trapèze du scaphoïde (bordure radiale), le crochet de l'hamate et du pisiforme (bordure ulnaire) et la rangée proximale des os du carpe (le plancher). Dans le tunnel, le nerf médian est médian / ulnaire aux tendons de FDS et FD. Le nerf peut être bloqué à n'importe quel endroit du bras ou de l'avant-bras. Cependant, son emplacement dans l'avant-bras est assez superficiel et il n'est plus adjacent à l'artère brachiale, ce qui rend moins probable une ponction vasculaire ou une injection par inadvertance. <ref name=":6" /><ref name=":0" />
 
Des blocs du canal carpien sont souvent effectués, mais des études ont noté le large éventail de variations anatomiques et de résultats hétérogènes et le succès du blocage dans le canal carpien. <ref name=":0" />
 
== Signification clinique ==
 
Le blocage de ce nerf entraînera une anesthésie de la face palmaire du pouce, de l'index, du majeur, de la moitié de l'annulaire et de la zone de la paume proximale de ces chiffres. La sensation des métacarpiens et des phalanges des chiffres correspondants sera également affectée. La paralysie motrice des lombriciens (1 et 2), de l'opposant du pouce, du court abducteur du pouce et du court fléchisseur du pouce est susceptible de se produire avec un bloc dense. Un bloc plus proximal entraînera également une paralysie des fléchisseurs de l'avant-bras sauf pour le fléchisseur ulnaire du carpe qui est innervé par le nerf ulnaire. Ce bloc est utile pour les blessures à la paume, au pouce, à l'index, au majeur et à l'aspect radial de l'annulaire. Si une analgésie supplémentaire est nécessaire pour des blessures à l'annulaire, un bloc du nerf ulnaire doit être ajouté.
 
Ce bloc peut également être réalisé à l'aide de repères anatomiques en injectant entre le tendon fléchisseur radial du carpe et le long palmaire au niveau du pli du poignet. Cependant, l'utilisation des ultrasons peut entraîner un taux plus élevé de blocage réussi, ainsi qu'un blocage plus dense. <ref name=":9">https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26330706</ref><ref name=":10">https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27468673</ref><ref name=":0" />
 
== Références ==
 


==Références==
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Dernière version du 17 avril 2024 à 19:29

Bloc du nerf médian
Procédure

Trajet du nerf médian
Procédure
Système Nerveux
Informations
Terme anglais Median nerve block
Wikidata ID Q95417289
SNOMED CT ID 231145006
Spécialités Anesthésie, Médecine d'urgence, Chirurgie orthopédique, Chirurgie plastique
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[ Classe (v2) ]

Le bloc du nerf médian est une technique qui permet l'anesthésie de la face palmaire du pouce, de l'index, du majeur, de la partie radiale de la paume et de l'annulaire. [1]

Contenu TopMédecine
  • La base – Blocs nerveux échoguidés! (MU)

Indications

Le bloc du nerf médian fournit une anesthésie du pouce, de l'index, du majeur et du côté radiale de l'annulaire du côté palmaire de la main ou de la moitié radiale de la paume, y compris la peau et les métacarpiens et phalanges sous-jacents.

Voici quelques indications de faire un bloc du nerf médian[2]:

Dans beaucoup de ces situations, le bloc nerveux médian peut être combiné avec des blocs des nerfs ulnaire et/ou radial au poignet pour obtenir la couverture souhaitée.[3]

Contre-indications

Les contre-indications aux bloc nerveux comprennent [4][5]:

La contre-indication est relative dans les blessures à haute énergie de l'avant-bras présentant un risque accru de syndrome du compartiment, car l'anesthésie peut masquer les symptômes de cette pathologie.

Anatomie

Trajet du nerf

Le nerf médian est une branche terminale du plexus brachial, formée par les cordons médian (C5, C6) et latéral (C8, T1). Il se ramifie à partir du plexus brachial à l'aisselle et traverse le bras avec l'artère brachiale, entre le muscle brachial et le biceps brachial en distal. Proximal au coude, le nerf médian est situé latéralement à l'artère brachiale, et au niveau du coude, le nerf est situé en contact étroit avec l'artère.[4]

Le nerf médian pénètre dans l'avant-bras entre les biceps et les pronateurs. Dans l'avant-bras proximal, le nerf émet la branche du nerf interosseux antérieur (NIA), la branche motrice terminale du nerf médian. Le nerf interosseux antérieur et la continuation nerveuse médiane vont tous deux profondément vers le fléchisseur superficiel des doigts et superficiellement au fléchisseur profond des doigts. Le nerf médian émerge dans l'avant-bras distal entre le FPD (fléchisseur profond des doigts) et le FSD (fléchisseur superficiel des doigts) avant de passer au poignet et à la main via le canal carpien. [4][6]

Le nerf médian se déplace dans le canal carpien avec les tendons FPD, FSD et LP (long palmaire). Les limites du canal carpien comprennent le ligament carpien transverse (le toit), le tubercule et le trapèze du scaphoïde (bordure radiale), le crochet de l'hamatum et du pisiforme (bordure ulnaire) et la rangée proximale des os du carpe (le plancher). Dans le tunnel, le nerf médian est médian / ulnaire aux tendons FSD et FPD. Le nerf peut être bloqué à n'importe quel endroit du bras ou de l'avant-bras. Cependant, son emplacement dans l'avant-bras est assez superficiel et il n'est plus adjacent à l'artère brachiale, ce qui rend moins probable une ponction vasculaire ou une injection par inadvertance. Il est donc conseillé d'infiltrer l'anesthésiant proximal au pli du poignet (voir repère indiqué par croix rouge).[4][6]

Des blocs du canal carpien sont souvent effectués, mais il y a un large éventail de variations anatomiques à cet endroit, ce qui provoque des résultats hétérogènes.[4]

Effet du bloc

Au niveau sensitif, le bloc du nerf médian entraînera une anesthésie de la face palmaire du pouce, de l'index, du majeur, de la moitié de l'annulaire et de la zone de la paume proximale de ces doigts. La sensibilité des métacarpiens et des phalanges des doigts correspondants sera également affectée.

Au niveau moteur, la paralysie motrice des muscles lombricaux (1 et 2), de l'opposant du pouce, du court abducteur du pouce et du court fléchisseur du pouce est susceptible de se produire avec un bloc bien réussi. Un bloc plus proximal entraînera également une paralysie des fléchisseurs de l'avant-bras, sauf pour le fléchisseur ulnaire du carpe qui est innervé par le nerf ulnaire.

Ce bloc est utile pour les blessures à la paume, au pouce, à l'index, au majeur et à l'aspect radial de l'annulaire. Si une analgésie supplémentaire est nécessaire pour des blessures à l'annulaire, un bloc du nerf ulnaire et/ou radial doit être ajouté.

  • Innervation du nerf médian (face palmaire)

    Innervation du nerf médian (face palmaire)

  • Innervation du nerf médian (face dorsale)

    Innervation du nerf médian (face dorsale)

  • Tendon du long palmaire (gauche)Tendon du FRC (droite)

    Tendon du long palmaire (gauche)Tendon du FRC (droite)

  • Tendon long palmaire (ligne verte) Tendon du FRC (ligne rose) Délimitation du canal carpien (ligne bleu)

    Tendon long palmaire (ligne verte) Tendon du FRC (ligne rose) Délimitation du canal carpien (ligne bleu)

  • Technique d'injection bloc du nerf médian

    Technique d'injection bloc du nerf médian

Évaluation

  • Comme pour toute procédure invasive, il est impératif d'évaluer le patient en question et le contexte clinique qui motive l'intervention. Évaluer l'anatomie du patient et porter une attention particulière aux contre-indications à la procédure.
  • Obtenir le consentement pour le bloc nerveux en expliquant la technique, les risques, les avantages et les traitements alternatifs
  • Vérifier l'identité du patient et le site à bloquer
  • Effectuer et documenter un examen neurovasculaire détaillé du membre affecté. Il est souvent conseillé de tester la discrimination entre deux-points sur le membre affecté et le membre controlatéral

Préparation

Les étapes préparatoires sont les suivantes.[4]

  1. Positionner le bras affecté sur un support, avec le bras étendu au niveau du coude et la paume vers le haut.
  2. Nettoyer le site de ponction choisi avec de la chlorhexidine 2% ou de la proviodine (pli du coude versus poignet) et laissez la solution sécher
  3. Placer la machine à échographie dans la ligne de vue
  4. Appliquer un revêtement stérile et un gel stérile sur une sonde à ultrasons linéaire haute fréquence.
  5. Aspirer la solution anesthésique locale dans une seringue stérile.
Il est permis d'utiliser de l'épinéphrine pour les blocs périphériques.

Choix de l'anesthésique local

  • La lidocaïne 2% consiste en un choix commun et préféré pour son effet rapide avec un petit volume.[7]
  • La bupivacaïne 0.25%-0.50% peut également être utilisée si la procédure est de plus longue durée ou si une analgésie prolongée est nécessaire.[7]
  • L'épinéphrine peut être utilisé pour ce bloc. Elle permet de prolonger la durée du bloc ainsi que de reconnaître une injection intra-artérielle (si monitoring présent).

Équipement

L'équipement pour la procédure comprend les éléments suivants [4]:

  • l'anesthésique local :
    • 5 ml de lidocaïne à 2% pour un bloc de courte à moyenne durée (1 à 2 heures)
    • 5 ml de bupivacaïne à 0,5% ou de ropivacaïne à 0,5% (2 à 4 heures)
    • tout mélange d'anesthésiques locaux en fonction du délai et de la durée désirés.
  • l'aiguille de bloc (biseau court de 6 cm ou plus)
  • la chlorhexidine 2% ou proviodine
  • l'échographie avec une sonde linéaire haute fréquence (8 MHz ou plus)
  • du gel à ultrasons stérile
  • un couvre-sonde stérile
  • un accès à l'intralipide 20% (bolus de 1,5 ml/kg, perfusion de 0,25 mg/kg/h) en cas de toxicité systémique des anesthésiques locaux.

Personnel

Un praticien formé aux blocs nerveux périphériques. Infirmière/inhalothérapeute capable d'assister au bloc afin de maintenir la stérilité et en mesure d'administrer des médicaments de réanimation si nécessaire.[4]

Technique

L'usage de l'échographie est maintenant le standard de pratique pour les blocs du nerf médian. Il arrive cependant que des praticiens utilisent une technique « à l'aveugle ».

Bloc au niveau du poignet

Un bloc nerveux doit être effectué dans les étapes suivantes.[4]

  1. Demander au patient de fléchir le doigt majeur contre-résistance ou de faire une pince avec le pouce et le petit doigt pour mettre en relief les tendons du long palmaire (LP) et fléchisseur radial du carpe (FRC).
  2. Désinfecter la peau au site d'insertion de l'aiguille.
  3. Insérer l'aiguille perpendiculaire à la peau entre les tendons LP et FRC, légèrement inclinée pour placer la pointe de l'aiguille directement sous le tendon LP. L'injection doit idéalement être faite proximalement au pli du poignet pour éviter d'infiltrer directement dans le canal carpien. Veuillez noter que certains individus n'ont pas de tendon du long palmaire d'où une technique qui nécessite donc d'insérer l'aiguille 5mm en médial/cubital au fléchisseur radial du carpe. En insérant l'aiguille, demander au patient s'il ressent un choc électrique, ceci peut témoigner d'une piqûre dans le nerf, nécessitant donc de retirer l'aiguille 1-2mm.
  4. Noter qu'une autre technique couramment utilisée consiste à insérer l'aiguille médial au tendon long palmaire et l'orienter vers la portion radiale de la paume afin de rejoindre le nerf médian. Souvent, il est possible de ressentir la résistance causée par l'insertion de l'aiguille dans le canal carpien.
  5. Une fois l'aiguille introduite, aspirer pour confirmer la position de la pointe de l'aiguille. 1-2cm de profondeur sont souvent nécessaires pour rejoindre la périphérie du nerf médian.
  6. Noter qu'il existe des branches superficielles du nerf médian. Il faut donc infiltrer de l'anesthésiant en sous-cutané au site d'injection initiale.
  7. 3-5cc d'anesthésiant est souvent nécessaire pour obtenir l'effet désiré.

Bloc nerveux au niveau du coude

Un bloc nerveux doit être effectué avec les étapes suivantes.[4]

  1. Placer la sonde dans le pli du coude sur le rayon proximal.
  2. Identifier le radius, avec les teres pronateurs couchés médialement. Identifier le muscle fléchisseur superficiel des doigts (FSD), fléchisseur profond des doigts (FPD) et enfin le muscle rond pronateur. Le nerf médian doit être facilement identifiable comme une structure hyperéchogène avec une apparence en nid d'abeille entre le FSD et FPD.
  3. Insérer une aiguille bloc dans le plan et parallèlement à la surface de la sonde. Assurez-vous que la pointe de l'aiguille est visible à tout moment.
  4. Diriger la pointe de l'aiguille vers le plan fascial entre FSD et FPD.
  5. Aspirer pour confirmer que la pointe de l'aiguille ne se trouve pas dans un vaisseau sanguin.
  6. Injecter une petite quantité d'anesthésique local pour confirmer le placement de la pointe de l'aiguille.
  7. La pointe de l'aiguille peut devoir être avancée ou légèrement retirée pour une position optimale dans le plan fascial, de sorte que la diffusion de l'anesthésique local autour du nerf soit obtenue.
  8. Une fois que l'injection est confirmée comme étant dans le plan fascial contenant le nerf médian, reprendre l'aspiration suivie d'une injection de 1 mL à 2 mL d'un anesthésique local jusqu'à propagation satisfaisante.

Complications

Les complications peuvent inclure :[4]

Suivi

Attendre minimalement 10 minutes après l'injection d'anesthésiant avant d'entreprendre toute procédure.

Toujours penser à avoir une émulsion de lipides (20%, 1.5ml/kg) à proximité en cas de suspicion d'intoxication aux anesthésiants.

Références

__NOVEDELETE__
  1. ↑ José R. Soberón, Joseph W. Crookshank, Bobby D. Nossaman et Clint E. Elliott, « Distal Peripheral Nerve Blocks in the Forearm as an Alternative to Proximal Brachial Plexus Blockade in Patients Undergoing Hand Surgery: A Prospective and Randomized Pilot Study », The Journal of Hand Surgery, vol. 41, no 10,‎ , p. 969–977 (ISSN 1531-6564, PMID 27524691, DOI 10.1016/j.jhsa.2016.07.092, lire en ligne)
  2. ↑ Peter Wroe, Ryan O'Shea, Brian Johnson et Robert Hoffman, « Ultrasound-guided forearm nerve blocks for hand blast injuries: case series and multidisciplinary protocol », The American Journal of Emergency Medicine, vol. 34, no 9,‎ , p. 1895–1897 (ISSN 1532-8171, PMID 27461885, DOI 10.1016/j.ajem.2016.06.111, lire en ligne)
  3. ↑ « Medscape », sur www.medscape.com, (consulté le 27 mars 2021)
  4. ↑ 4,00 4,01 4,02 4,03 4,04 4,05 4,06 4,07 4,08 4,09 et 4,10 John M. Pester, Samuel Bechmann et Matthew Varacallo, StatPearls, StatPearls Publishing, (PMID 29083641, lire en ligne)
  5. ↑ « Median Nerve Block », sur Medline (consulté le 20 février 2021)
  6. ↑ 6,0 et 6,1 Saundra A. Jackson, Charlotte Derr, Anthony De Lucia et Marvin Harris, « Sonographic identification of peripheral nerves in the forearm », Journal of Emergencies, Trauma, and Shock, vol. 9, no 4,‎ , p. 146–150 (ISSN 0974-2700, PMID 27904260, Central PMCID 5113081, DOI 10.4103/0974-2700.193349, lire en ligne)
  7. ↑ 7,0 et 7,1 « Median Nerve Block », sur Medline (consulté le 22 février 2021)
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