Bloc du nerf médian

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Bloc du nerf médian
Procédure
Median-Nerve.jpg
Trajet du nerf médian
Procédure
Système Nerveux
Informations
Terme anglais Median nerve block
Wikidata ID Q95417289
Spécialités Anesthésie, Médecine d'urgence, Chirurgie orthopédique, Chirurgie plastique

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Le bloc du nerf médian est une technique qui permet l'anesthésie de la face palmaire du pouce, de l'index, du majeur, de la partie radiale de la paume et de l'annulaire. [1]

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  • La base – Blocs nerveux échoguidés! (MU)

1 Indications[modifier | w]

Le bloc du nerf médian fournit une anesthésie du pouce, de l'index, du majeur et du côté radiale de l'annulaire du côté palmaire de la main ou de la moitié radiale de la paume, y compris la peau et les métacarpiens et phalanges sous-jacents.

Voici quelques indications de faire un bloc du nerf médian[2]:

Dans beaucoup de ces situations, le bloc nerveux médian peut être combiné avec des blocs des nerfs ulnaire et/ou radial au poignet pour obtenir la couverture souhaitée.[3]

2 Contre-indications[modifier | w]

Les contre-indications aux bloc nerveux comprennent [4][5]:

La contre-indication est relative dans les blessures à haute énergie de l'avant-bras présentant un risque accru de syndrome du compartiment, car l'anesthésie peut masquer les symptômes de cette pathologie.

3 Anatomie[modifier | w]

3.1 Trajet du nerf[modifier | w]

Le nerf médian est une branche terminale du plexus brachial, formée par les cordons médian (C5, C6) et latéral (C8, T1). Il se ramifie à partir du plexus brachial à l'aisselle et traverse le bras avec l'artère brachiale, entre le muscle brachial et le biceps brachial en distal. Proximal au coude, le nerf médian est situé latéralement à l'artère brachiale, et au niveau du coude, le nerf est situé en contact étroit avec l'artère.[4]

Le nerf médian pénètre dans l'avant-bras entre les biceps et les pronateurs. Dans l'avant-bras proximal, le nerf émet la branche du nerf interosseux antérieur (NIA), la branche motrice terminale du nerf médian. Le nerf interosseux antérieur et la continuation nerveuse médiane vont tous deux profondément vers le fléchisseur superficiel des doigts et superficiellement au fléchisseur profond des doigts. Le nerf médian émerge dans l'avant-bras distal entre le FPD (fléchisseur profond des doigts) et le FSD (fléchisseur superficiel des doigts) avant de passer au poignet et à la main via le canal carpien. [4][6]

Le nerf médian se déplace dans le canal carpien avec les tendons FPD, FSD et LP (long palmaire). Les limites du canal carpien comprennent le ligament carpien transverse (le toit), le tubercule et le trapèze du scaphoïde (bordure radiale), le crochet de l'hamatum et du pisiforme (bordure ulnaire) et la rangée proximale des os du carpe (le plancher). Dans le tunnel, le nerf médian est médian / ulnaire aux tendons FSD et FPD. Le nerf peut être bloqué à n'importe quel endroit du bras ou de l'avant-bras. Cependant, son emplacement dans l'avant-bras est assez superficiel et il n'est plus adjacent à l'artère brachiale, ce qui rend moins probable une ponction vasculaire ou une injection par inadvertance. Il est donc conseillé d'infiltrer l'anesthésiant proximal au pli du poignet (voir repère indiqué par croix rouge).[4][6]

Des blocs du canal carpien sont souvent effectués, mais il y a un large éventail de variations anatomiques à cet endroit, ce qui provoque des résultats hétérogènes.[4]

3.2 Effet du bloc[modifier | w]

Au niveau sensitif, le bloc du nerf médian entraînera une anesthésie de la face palmaire du pouce, de l'index, du majeur, de la moitié de l'annulaire et de la zone de la paume proximale de ces doigts. La sensibilité des métacarpiens et des phalanges des doigts correspondants sera également affectée.

Au niveau moteur, la paralysie motrice des muscles lombricaux (1 et 2), de l'opposant du pouce, du court abducteur du pouce et du court fléchisseur du pouce est susceptible de se produire avec un bloc bien réussi. Un bloc plus proximal entraînera également une paralysie des fléchisseurs de l'avant-bras, sauf pour le fléchisseur ulnaire du carpe qui est innervé par le nerf ulnaire.

Ce bloc est utile pour les blessures à la paume, au pouce, à l'index, au majeur et à l'aspect radial de l'annulaire. Si une analgésie supplémentaire est nécessaire pour des blessures à l'annulaire, un bloc du nerf ulnaire et/ou radial doit être ajouté.

4 Évaluation[modifier | w]

  • Comme pour toute procédure invasive, il est impératif d'évaluer le patient en question et le contexte clinique qui motive l'intervention. Évaluer l'anatomie du patient et porter une attention particulière aux contre-indications à la procédure.
  • Obtenir le consentement pour le bloc nerveux en expliquant la technique, les risques, les avantages et les traitements alternatifs
  • Vérifier l'identité du patient et le site à bloquer
  • Effectuer et documenter un examen neurovasculaire détaillé du membre affecté. Il est souvent conseillé de tester la discrimination entre deux-points sur le membre affecté et le membre controlatéral

5 Préparation[modifier | w]

Les étapes préparatoires sont les suivantes.[4]

  1. Positionner le bras affecté sur un support, avec le bras étendu au niveau du coude et la paume vers le haut.
  2. Nettoyer le site de ponction choisi avec de la chlorhexidine 2% ou de la proviodine (pli du coude versus poignet) et laissez la solution sécher
  3. Placer la machine à échographie dans la ligne de vue
  4. Appliquer un revêtement stérile et un gel stérile sur une sonde à ultrasons linéaire haute fréquence.
  5. Aspirer la solution anesthésique locale dans une seringue stérile.
Il est permis d'utiliser de l'épinéphrine pour les blocs périphériques.

5.1 Choix de l'anesthésique local[modifier | w]

  • La lidocaïne 2% consiste en un choix commun et préféré pour son effet rapide avec un petit volume.[7]
  • La bupivacaïne 0.25%-0.50% peut également être utilisée si la procédure est de plus longue durée ou si une analgésie prolongée est nécessaire.[7]
  • L'épinéphrine peut être utilisé pour ce bloc. Elle permet de prolonger la durée du bloc ainsi que de reconnaître une injection intra-artérielle (si monitoring présent).

5.2 Équipement[modifier | w]

L'équipement pour la procédure comprend les éléments suivants [4]:

  • l'anesthésique local :
    • 5 ml de lidocaïne à 2% pour un bloc de courte à moyenne durée (1 à 2 heures)
    • 5 ml de bupivacaïne à 0,5% ou de ropivacaïne à 0,5% (2 à 4 heures)
    • tout mélange d'anesthésiques locaux en fonction du délai et de la durée désirés.
  • l'aiguille de bloc (biseau court de 6 cm ou plus)
  • la chlorhexidine 2% ou proviodine
  • l'échographie avec une sonde linéaire haute fréquence (8 MHz ou plus)
  • du gel à ultrasons stérile
  • un couvre-sonde stérile
  • un accès à l'intralipide 20% (bolus de 1,5 ml/kg, perfusion de 0,25 mg/kg/h) en cas de toxicité systémique des anesthésiques locaux.

5.3 Personnel[modifier | w]

Un praticien formé aux blocs nerveux périphériques. Infirmière/inhalothérapeute capable d'assister au bloc afin de maintenir la stérilité et en mesure d'administrer des médicaments de réanimation si nécessaire.[4]

6 Technique[modifier | w]

L'usage de l'échographie est maintenant le standard de pratique pour les blocs du nerf médian. Il arrive cependant que des praticiens utilisent une technique « à l'aveugle ».

6.1 Bloc au niveau du poignet[modifier | w]

Un bloc nerveux doit être effectué dans les étapes suivantes.[4]

  1. Demander au patient de fléchir le doigt majeur contre-résistance ou de faire une pince avec le pouce et le petit doigt pour mettre en relief les tendons du long palmaire (LP) et fléchisseur radial du carpe (FRC).
  2. Désinfecter la peau au site d'insertion de l'aiguille.
  3. Insérer l'aiguille perpendiculaire à la peau entre les tendons LP et FRC, légèrement inclinée pour placer la pointe de l'aiguille directement sous le tendon LP. L'injection doit idéalement être faite proximalement au pli du poignet pour éviter d'infiltrer directement dans le canal carpien. Veuillez noter que certains individus n'ont pas de tendon du long palmaire d'où une technique qui nécessite donc d'insérer l'aiguille 5mm en médial/cubital au fléchisseur radial du carpe. En insérant l'aiguille, demander au patient s'il ressent un choc électrique, ceci peut témoigner d'une piqûre dans le nerf, nécessitant donc de retirer l'aiguille 1-2mm.
  4. Noter qu'une autre technique couramment utilisée consiste à insérer l'aiguille médial au tendon long palmaire et l'orienter vers la portion radiale de la paume afin de rejoindre le nerf médian. Souvent, il est possible de ressentir la résistance causée par l'insertion de l'aiguille dans le canal carpien.
  5. Une fois l'aiguille introduite, aspirer pour confirmer la position de la pointe de l'aiguille. 1-2cm de profondeur sont souvent nécessaires pour rejoindre la périphérie du nerf médian.
  6. Noter qu'il existe des branches superficielles du nerf médian. Il faut donc infiltrer de l'anesthésiant en sous-cutané au site d'injection initiale.
  7. 3-5cc d'anesthésiant est souvent nécessaire pour obtenir l'effet désiré.

6.2 Bloc nerveux au niveau du coude[modifier | w]

Un bloc nerveux doit être effectué avec les étapes suivantes.[4]

  1. Placer la sonde dans le pli du coude sur le rayon proximal.
  2. Identifier le radius, avec les teres pronateurs couchés médialement. Identifier le muscle fléchisseur superficiel des doigts (FSD), fléchisseur profond des doigts (FPD) et enfin le muscle rond pronateur. Le nerf médian doit être facilement identifiable comme une structure hyperéchogène avec une apparence en nid d'abeille entre le FSD et FPD.
  3. Insérer une aiguille bloc dans le plan et parallèlement à la surface de la sonde. Assurez-vous que la pointe de l'aiguille est visible à tout moment.
  4. Diriger la pointe de l'aiguille vers le plan fascial entre FSD et FPD.
  5. Aspirer pour confirmer que la pointe de l'aiguille ne se trouve pas dans un vaisseau sanguin.
  6. Injecter une petite quantité d'anesthésique local pour confirmer le placement de la pointe de l'aiguille.
  7. La pointe de l'aiguille peut devoir être avancée ou légèrement retirée pour une position optimale dans le plan fascial, de sorte que la diffusion de l'anesthésique local autour du nerf soit obtenue.
  8. Une fois que l'injection est confirmée comme étant dans le plan fascial contenant le nerf médian, reprendre l'aspiration suivie d'une injection de 1 mL à 2 mL d'un anesthésique local jusqu'à propagation satisfaisante.

7 Complications[modifier | w]

Les complications peuvent inclure :[4]

8 Suivi[modifier | w]

Attendre minimalement 10 minutes après l'injection d'anesthésiant avant d'entreprendre toute procédure.

Toujours penser à avoir une émulsion de lipides (20%, 1.5ml/kg) à proximité en cas de suspicion d'intoxication aux anesthésiants.

9 Références[modifier | w]

  1. José R. Soberón, Joseph W. Crookshank, Bobby D. Nossaman et Clint E. Elliott, « Distal Peripheral Nerve Blocks in the Forearm as an Alternative to Proximal Brachial Plexus Blockade in Patients Undergoing Hand Surgery: A Prospective and Randomized Pilot Study », The Journal of Hand Surgery, vol. 41, no 10,‎ , p. 969–977 (ISSN 1531-6564, PMID 27524691, DOI 10.1016/j.jhsa.2016.07.092, lire en ligne)
  2. Peter Wroe, Ryan O'Shea, Brian Johnson et Robert Hoffman, « Ultrasound-guided forearm nerve blocks for hand blast injuries: case series and multidisciplinary protocol », The American Journal of Emergency Medicine, vol. 34, no 9,‎ , p. 1895–1897 (ISSN 1532-8171, PMID 27461885, DOI 10.1016/j.ajem.2016.06.111, lire en ligne)
  3. « Medscape », sur www.medscape.com, (consulté le 27 mars 2021)
  4. 4,00 4,01 4,02 4,03 4,04 4,05 4,06 4,07 4,08 4,09 et 4,10 John M. Pester, Samuel Bechmann et Matthew Varacallo, StatPearls, StatPearls Publishing, (PMID 29083641, lire en ligne)
  5. « Median Nerve Block », sur Medline (consulté le 20 février 2021)
  6. 6,0 et 6,1 Saundra A. Jackson, Charlotte Derr, Anthony De Lucia et Marvin Harris, « Sonographic identification of peripheral nerves in the forearm », Journal of Emergencies, Trauma, and Shock, vol. 9, no 4,‎ , p. 146–150 (ISSN 0974-2700, PMID 27904260, Central PMCID 5113081, DOI 10.4103/0974-2700.193349, lire en ligne)
  7. 7,0 et 7,1 « Median Nerve Block », sur Medline (consulté le 22 février 2021)

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