Évaluation médicale préopératoire

L'évaluation préopératoire est un effort multidisciplinaire qui peut impliquer les chirurgiens, les omnipraticiens, les anesthésistes, les cardiologues et plusieurs autres spécialistes selon les comorbidités du patient.^[1] Cette évaluation comprend principalement la prise en charge des maladies chroniques et la gestion des risques péri-opératoires en lien avec l'anesthésie, les risques thromboemboliques et les médicaments.^[2] Les chirurgies effectuées en urgence ne passent pas toujours par l'évaluation préopératoire.

Évaluation médicale préopératoire
Caractéristiques
Approche clinique
Page non révisée Suggérer une amélioration [ Classe (v4) ]

Voici un bref aperçu des chirurgies selon leur risque opératoire:

Risque opératoire de certaines chirurgies^[1]^[3]
Risque bas	Risque intermédiaire	Risque élevé
Endoscopies Cataracte Chirurgies du sein Exérèse cutanée superficielle	Endartériectomie de la carotide Chirurgies ORL Chirurgies intrapéritonéales Chirurgies intrathoraciques Chirurgies orthopédiques Chirurgies de la prostate	Chirurgies d'urgence Chirurgies vasculaires Chirurgies prolongées

Objectif du CMC
Évaluation médicale préopératoire (74-3)

Approche clinique

Questionnaire^[1]^[4]

Porter une attention particulière aux antécédents médicaux du patient:

Maladies cardiaques (maladie cardiaque athérosclérotique (MCAS), arythmies, insuffisance cardiaque (IC), etc.)
Maladies pulmonaires (asthme, maladie pulmonaire obstructive chronique (MPOC), apnée du sommeil, etc.)
Maladies de la coagulation
Arthrose, polyarthrite rhumatoïde (PAR)
Insuffisance surrénalienne, diabète, dysthyroïdie
Maladies thrombo-emboliques, accident vasculaire cérébral (AVC)
Convulsions, maladies neurologiques
Reflux gastro-oesophagien (RGO)
Insuffisance rénale aiguë ou chronique (IRA ou IRC)
Grossesse

Antécédents chirurgicaux et anesthésiques:

Hyperthermie maligne
Déficience en pseudocholinestérase
Saignements excessifs
Nausées ou vomissements post-opératoire
Allergies à certains médicaments
Particularités par rapport à la ventilation et à l'intubation

Obtenir une liste de médicaments et produits de santé naturels complète et à jour et vérifier les habitudes de vie

Capacité fonctionnelle actuelle^[3] en metabolic equivalent of task (MET):

1 MET: manger, s'habiller, aller aux toilettes, marcher à l'intérieur du logement ou 1-2 blocs, petits travaux ménagers (vaisselle, épousseter)
4-9 METS: 1 palier d'escalier, marche rapide, courir sur une courte distance, travaux ménagers intenses (laver le plancher, déplacer des meubles)
10 METS: Golf, quilles, danses, tennis en double, jouer à la balle
> 10 METS: Tennis simple, ski, basketball

La classification ASA du American Society of Anesthesiology^[5] peut donner une idée de l'état physique général du patient sans prédire la mortalité précisément. La lettre E est ajoutée après le chiffre s'il s'agit d'une chirurgie urgente (ex. Classe ASA 3E).

Classification ASA
Classe ASA	Description
1	Patient en santé Ex. En santé, non-fumeur, prise d'alcool minime
2	Patient avec maladie systémique légère Ex. Fumeur, grossesse, obésité IMC 30-40, diabète et hypertension artérielle (HTA) bien contrôlés, maladie pulmonaire légère
3	Patient avec maladie systémique sévère Ex. Diabète ou HTA mal-contrôlés, MPOC, alcoolisme, hépatite, pacemaker, fraction d'éjection cardiaque modérément ↓, dialysé, MCAS, histoire d'AVC
4	Patient avec maladie systémique sévère qui menace sa survie Ex. MCAS ou AVC récent (< 3 mois), valvulopathie sévère, fraction d'éjection cardiaque très abaissée, sepsis, IRC terminale non-dialysée, IRA
5	Patient moribond, espérance de vie < 24h sans la chirurgie Ex. Anévrysme de l'aorte rupturé, trauma massif, hémorragie intra-crânienne avec effet de masse, ischémie mésentérique avec défaillance organique multiple
6	Patient en mort cérébrale (chirurgie dans le but de don d'organes)

Examen clinique^[4]

Apparence générale: état mental, état d'hydratation/de nutrition, stabilité

Évaluation de l'IMC

Évaluation des voies aériennes:

Facteurs de risque de ventilation difficile (BONES)
- Barbe, Obésité, No teeth, Elderly (> 55 ans), Snoring (hx apnée du sommeil)
Classification de Mallampati (voir image)
Mobilité du cou
Taille de la langue, prothèses dentaires
Règle du 3-2-1 (si +, intubation difficile)
- Espace thyromentonnier < 3 largeurs de doigts (ou 6 cm)
- Ouverture de la bouche < 2 largeurs de doigts
- Subluxation antérieure de la mâchoire < 1 largeur de doigt

Investigation

Il n'est plus indiqué de faire des bilans de laboratoire d'emblée chez des patients en santé.

Investigations courantes en préopératoire^[1]^[6]
Investigation	Indications
Formule sanguine complète± Grouper-croiser	Histoire d'anémie ou de pertes sanguines récentes Perte sanguine chirurgicale attendue > 500 mL Considérer chez patients de > 65 ans ou avec maladie chronique (cardio-pulmonaire, rénal, hépatique, néo)
Bilan de coagulation(INR, aPTT)	Sous thérapie anti-coagulante (revérifier matin de la chirurgie si médicament cessé pour la chirurgie) Diathèse hémorragique Maladie hépatique
Électrolytes et créatinine	Patients avec HTA, diabète, maladies vasculaire, hypophysaire, surrénalienne IRC ou IRA Prise de diurétiques, de digoxine, médicaments néphrotoxiques ou autres médicaments affectant les électrolytes
Glycémie à jeûn	Patient diabétique (revérifier le matin de la chirurgie)
ECG	Patients d'un certain âge: > 50^[1]-60 ans^[7] Patients avec maladies cardiaques ou facteurs de risques cardiovasculaires, diabète Patients avec histoire d'AVC, d'hémorragie intra-crânienne ou de trauma crânien
Radiographie pulmonaire	Dans les 2 semaines avant la chirurgie chez patient avec histoire de maladie pulmonaire ou cardiaque Symptômes respiratoires nouveaux ou qui se détériorent
Test de grossesse(β-hCG)	Toute femme en âge de procréer
Analyse et culture d'urine	Patients avec dysurie Interventions avec prothèses
Bilan hépatique	Patient avec maladie hépatique

Dans certaines pathologies particulières, penser aux investigations suivantes^[1]:

Radiographie de la colonne cervicale (luxation atlanto-axiale)^[2]: PAR
Échographie cardiaque: à considérer chez patient avec insuffisance cardiaque qui subit une chirurgie cardique ou vasculaire majeure
Tests de fonction respiratoire: à considérer chez patient avec pathologie respiratoire qui subit une chirurgie thoracique
HbA1c: si pas fait dans les 3 derniers mois chez patient diabétique^[4]

Prise en charge

En lien avec le jeûne

En lien avec les médicaments

Particularités en lien avec certaines pathologies

Suivi

Référence en médecine interne ou en spécialité lorsque le cas est plus complexe pour garantir un suivi en post-opératoire également.

Post-opératoire aux soins intensifs pour les patients suivants:

Complications

Particularités

La section facultative Particularités ne contient pour le moment aucune information.
Si la section est n'est pas jugée nécessaire, elle peut être supprimée.

Description:	Cette section traite des particularités concernant la gestion de l'approche clinique pour certaines clientèles.
Formats:	Texte
Balises sémantiques:
Commentaires:
Exemple:

Gériatrie

La section facultative Gériatrie ne contient pour le moment aucune information.
Si la section est n'est pas jugée nécessaire, elle peut être supprimée.

Description:	Cette section mentionne les particularités concernant la gestion de l'approche clinique chez une clientèle gériatrique.
Formats:	Texte
Balises sémantiques:
Commentaires:	Le format texte est à privilégier. Il est possible que l'approche clinique en gériatrie nécessite une approche clinique complètement différente. Dans ce cas, il est préférable de faire un page d'approche clinique séparée. (ex. Ictère chez le nouveau-né est trop différente de l'Ictère chez la personne âgée).
Exemple:

Pédiatrie

La section facultative Pédiatrie ne contient pour le moment aucune information.
Si la section est n'est pas jugée nécessaire, elle peut être supprimée.

Description:	Cette section mentionne les particularités concernant la gestion de l'approche clinique chez une clientèle pédiatrique.
Formats:	Texte
Balises sémantiques:
Commentaires:	Le format texte est à privilégier. Il est possible que l'approche clinique en pédiatrie nécessite une approche clinique complètement différente. Dans ce cas, il est préférable de faire un page d'approche clinique séparée. (ex. Ictère chez le nouveau-né est trop différente de l'Ictère chez la personne âgée)
Exemple:

Notes

La section facultative Notes ne contient pour le moment aucune information.
Si la section est n'est pas jugée nécessaire, elle peut être supprimée.

Description:	Dans la section notes se trouve toutes les notes de bas de page (références du groupe "note" [ou autres]).
Formats:	Texte
Balises sémantiques:
Commentaires:	Pour ajouter des notes, passez par la fonction d'ajout de notes. Il est aussi possible d'ajouter des notes d'autres groupes, comme "pharmaco", "pédiatrie", "indications", etc. Classez ces autres groupes de notes dans des sous-sections. N'ajoutez pas de notes manuellement.
Exemple:	TRAITEMENTS Les traitements: médicament 1, 100-200 mg PO DIE^[pédiatrie] traitement 2 BID x 1 sem^[gériatrie] NOTES Gériatrie Poursuivre le traitement 2 semaines de plus. Pédiatrie 10mg/kg die

Références

La section obligatoire Références ne contient pour le moment aucune information.
Toute contribution serait appréciée.

Description:	Dans la section références se trouve toutes les références (références sans groupe). Pour ajouter des références, passez par la fonction d'ajout de références. N'ajoutez pas de références manuellement.
Formats:	Texte
Balises sémantiques:
Commentaires:
Exemple:

↑ ^1,0 ^1,1 ^1,2 ^1,3 ^1,4 et ^1,5 (en) Chowdhury, Sheehan H. et Chowdhury, Jeeshan., Essentials for the Canadian medical licensing exam : review and prep for MCCQE, part I, Philadelphie, Wolters Kluwer, 2017, 758 p. (ISBN 978-1-4511-8688-8 et 1-4511-8688-6, OCLC 932066339), p. 220-221
↑ ^2,0 et ^2,1 « 74-3 Évaluation médicale préopératoire | Le Conseil médical du Canada », sur mcc.ca (consulté le 26 avril 2020)
↑ ^3,0 et ^3,1 Laflamme, David, 19, Précis de cardiologie : cardiomedik, Paris, Éd. Frison-Roche, dl2013, 383 p. (ISBN 978-2-87671-560-8 et 2-87671-560-0, OCLC 859437440)
↑ ^4,0 ^4,1 et ^4,2 (en) Binesh-Marvasti, Tina,, McQueen, Sydney,, Ahmed, Waleed S., et Frankfurter, Claudia,, Toronto Notes 2018 : comprehensive medical reference and review for the Medical Council of Canada Qualifying Exam (MCCQE) Part 1 and the United States Medical Licensing Exam (USMLE) Step 2, Toronto, 2018, 1374 p. (ISBN 978-1-927363-40-9, 1-927363-40-3 et 978-1-927363-41-6, OCLC 1022761837), A1-A4
↑ « ASA Physical Status Classification System », sur www.asahq.org (consulté le 26 avril 2020)
↑ (en) Richard Merchant, Daniel Chartrand, Steven Dain et Gregory Dobson, « Guidelines to the Practice of Anesthesia Revised Edition 2013 », Canadian Journal of Anesthesia/Journal canadien d'anesthésie, vol. 60, n^o 1,‎ janvier 2013, p. 60–84 (ISSN 0832-610X et 1496-8975, DOI 10.1007/s12630-012-9820-7, lire en ligne)
↑ Vice-décanat à la pédagogie et au développement professionnel continu- Secteur développement pédagogique, Faculté de médecine, Université Laval, « Accueil - Anesthésiologie », sur aptic.cifss.ulaval.ca (consulté le 26 avril 2020)

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[:0-1] 1,0 ^1,1 ^1,2 ^1,3 ^1,4 et ^1,5 (en) Chowdhury, Sheehan H. et Chowdhury, Jeeshan., Essentials for the Canadian medical licensing exam : review and prep for MCCQE, part I, Philadelphie, Wolters Kluwer, 2017, 758 p. (ISBN 978-1-4511-8688-8 et 1-4511-8688-6, OCLC 932066339), p. 220-221

[:2-2] 2,0 et ^2,1 « 74-3 Évaluation médicale préopératoire | Le Conseil médical du Canada », sur mcc.ca (consulté le 26 avril 2020)

[:3-3] 3,0 et ^3,1 Laflamme, David, 19, Précis de cardiologie : cardiomedik, Paris, Éd. Frison-Roche, dl2013, 383 p. (ISBN 978-2-87671-560-8 et 2-87671-560-0, OCLC 859437440)

[:1-4] 4,0 ^4,1 et ^4,2 (en) Binesh-Marvasti, Tina,, McQueen, Sydney,, Ahmed, Waleed S., et Frankfurter, Claudia,, Toronto Notes 2018 : comprehensive medical reference and review for the Medical Council of Canada Qualifying Exam (MCCQE) Part 1 and the United States Medical Licensing Exam (USMLE) Step 2, Toronto, 2018, 1374 p. (ISBN 978-1-927363-40-9, 1-927363-40-3 et 978-1-927363-41-6, OCLC 1022761837), A1-A4

[5] « ASA Physical Status Classification System », sur www.asahq.org (consulté le 26 avril 2020)

[6] (en) Richard Merchant, Daniel Chartrand, Steven Dain et Gregory Dobson, « Guidelines to the Practice of Anesthesia Revised Edition 2013 », Canadian Journal of Anesthesia/Journal canadien d'anesthésie, vol. 60, n^o 1,‎ janvier 2013, p. 60–84 (ISSN 0832-610X et 1496-8975, DOI 10.1007/s12630-012-9820-7, lire en ligne)

[7] Vice-décanat à la pédagogie et au développement professionnel continu- Secteur développement pédagogique, Faculté de médecine, Université Laval, « Accueil - Anesthésiologie », sur aptic.cifss.ulaval.ca (consulté le 26 avril 2020)

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