Ce guide d’étude a été élaboré par les volontaires de Wikimedica dans le cadre du cours MED-1225 à l'Université Laval et est basé sur le travail des responsables du cours. Il est fourni comme aide à l'étude et ne constitue pas un document officiel du cours.
Flore cutanée
Souvent appelée le microbiome et est présente même chez le sujet sain. Elle est divisée en deux catégories.
Flore cutanée résidente
Microorganismes établis à un ou plusieurs sites cutanés.
Résidente de façon permanente
Rôle important dans la résistance à la colonisation en prévenant l'établissement d'organismes plus pathogènes
Les antiseptiques ont une action limitée sur cette flore
Les pyodermies, infections de l'épiderme et/ou du follicule pileux, sont principalement causées par S. aureus et Sreptocoque spp. Ces bactéries ont des présentation cliniques qui différent, notamment en raison de leurs enzymes distinctes.
Streptocoque: collagénase et hyaluronidase. Comme l'acide hyaluronique tient la peau ensemble, cette bactérie est plus à mesure de se propager dans les tissus sous-cutanés en compromettant la permabilité de la peau grace à cette enzyme.
S. aureus: coagulase. Tend à circonscrire la bactérie dans des caillots fibrineux, ce qui rend son élimination plus difficile.
C’est une infection bactérienne de l’épiderme et du derme, donc une forme profonde d’impétigo non-bulleux. Elle est causée plus souvent par S. pyogenes que S. aureus, mais il y a souvent contamination concomitante par S. aureus. On pose le diagnostic avec une culture par écouvillon de la base purulente ou avec une culture sur biopsie cutanée (parfois nécessaire).
Les facteurs de risques sont les suivants :
Enfant
Membre avec lymphœdème
Hygiène déficiente
Négligence
Immunosuppression
Trauma/grattage post-piqûre d’insecte
Présentation clinique
Les lésions de l’ecthyma se présentent ainsi :
Vésiculopustule augmentant en taille sur plusieurs jours
Infection cutanée atteignant le derme et les lymphatiques. C’est une variante superficielle de la cellulite. Elle est principalement causée par le Streptocoque du groupe A (parfois groupe B, C, D et G). Si on est en présence d'autres germes, on parle d'un infection érisypéloïde.
L’érysipèle se localise classiquement au visage (2,5-10%), mais le plus fréquemment aux jambes (75-90%). Elle se manifeste par une plaque érythémateuse douloureuse bien délimitée avec bordure surélevée, s’élargissant. Il est aussi possible que des pustules, vésicules ou une nécrose hémorragique surviennent. La présence d’adénopathies est fréquente.
Le diagnostic est avant tout clinique. Les autres modalités sont :
Hémocultures (positives dans 5% des cas)
Culture sur pustule (si présente) ou sur peau post-biopsie (peu sensible)
Cliniquement, une cellulite se manifeste d’abord par un prodrome de fièvre, frissons et malaise. Il apparaît ensuite une tache/plaque érythémateuse aux rebords mal délimités et non palpables. Pustules, bulles et nécrose tissulaire peuvent apparaître. Des adénopathies et une lymphangite peuvent également être présentes.
Les localisations les plus fréquentes sont :
Enfant = tête et cou
Adulte = extrémités
Diagnostic
Le diagnostic se pose surtout grâce à la clinique. Les autres modalités sont :
C'est une infection du follicule pileux superficiel OU profond (vs furoncle qui est une atteinte superficielle ET profonde). On appelle «sycose de la barbe» une folliculite profonde située dans la zone de la barbe.
Le pathogène le plus fréquemment impliqué est le Staph aureus. Deux situations sont particulières:
Long cours d'antibiotiques contre acnée = Gram-
Baignade dans un spa avec chlore insuffisant = Pseudomonas
Les facteurs de risque d'une folliculite sont:
Occlusion (souvent avec des équipements sportifs)
Macération
Rasage, épilation
Corticostéroïdes topiques
Températures chaudes et humides
Diabète mellitus
Le traitement varie selon l'étendue et l'étiologie:
Folliculite à Staph superficielle localisée: savons et antibiothérapie topique (mupirocine ou clindamycine x 7-10 jours)
Folliculite à Staph étendue : antibiothérapie systémique
Folliculite à Pseudomonas: le plus souvent autorésolutif, ciprofloxacine PRN
Abcès: collection localisée de pus avec inflammation pouvant survenir à n’importe quel site cutané
Furoncle: abcès aigu et inflammatoire des follicules pileux (relativement de petite taille)
Furonculose: furoncles multiples ou récidivants (peut être associée à une colonisation chronique à S. aureus)
Anthrax staphylococcique: collection de furoncles
Les sites les plus fréquemment touchés par les furoncles sont:
Visage (au niveau des narines) et cou
Aisselles
Fesses, périnée, cuisses
Traitement
Pour un furoncle simple, le traitement consiste en des compresses tièdes (favoriser maturation), drainage et résolution. Pour un furoncle large ou profond, on exerce plutôt directement une incision + drainage. On considère l'antibiothérapie systémique dans les cas suivants:
Nez, canal auditif externe ou autres sites à drainage difficile
Couramment abbrévié SSSS, le «Staphylococcal scalded skin syndrome», ou «Syndrome d’épidermolyse staphylococcique», est causé par par les toxines exfoliatives qui font la séparation de l'épiderme au niveau de la desmogléine 1[note 11]. Cette affection survient principalement chez les bébés et les jeunes enfants, mais peut aussi toucher les adultes (insuffisants rénaux, immunosupprimés). Dans ce dernier cas, le taux de mortalité est de >50% comparativement à 3% chez les enfants.
Il survient dans le cadre d'une infection à S. aureus sous-jacente (otite, conjonctivite, impétigo bulleux).
Présentation clinique
La progression de l'atteinte se fait comme suit:
Prodrome: irritabilité, sensibilité de la peau
Début: exanthème discret débutant à la tête, accentuant les plis, épargnant les muqueuses
1 à 2 jours plus tard: exanthème scarlatiniforme (éruption érosive avec décollement de l'épiderme avec aspect «papier de soie»)
Au visage, on observe typiquement fissures radiales, croûtes péri-orificielles[note 12] ainsi qu'un œdème facial léger. Il est possible d'observer un signe de Nikolsky positif, soit le décollement des couches superficielles de l'épiderme avec une légère pression latérale. Finalement, la fièvre est fréquente, mais l'enfant est rarement toxique.
Par rapport aux investigations:
La culture de peau est négative, car la dissémination est par voie hématogène (à moins que l'on ne cultive le site d'infection primaire)
Présence de cellules acantholytiques au Tzanck (non présentes dans la Nécrolyse épidermique toxique, une autre atteinte dans le diagnostic différentiel)
Acantholyse sous-granulaire superficielle à la biopsie avec coupe congelée
Traitement
Le traitement dépend de la sévérité de la maladie:
Légère: antibiotique résistant aux β-lactamases (cloxacilline, céphalexine)
Sévère: hospitalisation + antibiotiques IV
On fait aussi la décolonisation pour les porteurs de S. aureus.
Syndrome du choc toxique
Survient lors d'une infection à S. aureus lorsque associé aux menstruations ou S. pyogenes lorsque non associé.
Éruption: érythème diffus ou exanthème scarlatiniforme débutant au tronc puis progression centrifuge (plus discret lorsque Strep)
1 à 3 semaines post-début des sx: desquamation mains et pieds
Après guérison: lignes de Beau et onychomadèse possibles
Traitement
Pour le traitement, placer le patient en soins intensifs est souvent nécessaire. Au besoin, on retire le corps étranger ayant causé l'infection. On administre de l'antibiothérapie IV:
La scarlatine est le plus souvent secondaire au Streptocoque pyogène, mais pourrait être secondaire au Staph aureus (non discuté ici). Elle survient habituellement entre 1 et 10 ans[note 14] suite à une amygdalite ou une pharyngite et après une période d'incubation de 2-5 jours. Les autres facteurs de risque sont une plaie chirurgicale, un état post-brûlure et une infection pelvienne.
Présentation clinique
Truc mnémotechnique 4S et 4P (Présentation de la scarlatine)
Sore throat
Strawberry tongue
Sandpaper rash
Perioral Sparing
Non-Pruritic
Non-Painful
Peeling
La scarlatine se présente comme suit:
Prodrome: douleur à la gorge soudaine, céphalées, frissons, anorexie, No/Vo, douleur abdominale
Éruption (12-48h)
Exanthème
Érythème blanchissable au cou, poitrine et aisselles, s'efface à la vitro-pression
Petites papules superposées aspect papier sablé au toucher (aspect «coup de soleil avec chair de poule»)
Joues rouges, pâleur péri-orificielle
Énathème:
pétéchies au palais avec exsudat à la gorge, adénopathies
Langue typiquement blanche au début et rouge plus tard («framboisée»)
Fichier:Desquamation scarlatine.jpgDesquamation des mains post-éruption scarlatine7 à 10 jours après: desquamation mains et pieds, peut durer 2-6 semaines
Investigation
Aux investigations, il aura toujours une leucocytose, on aurait une éosinophilie à 20% et possiblement une anémie hémolytique et une hématurie. Pour confirmer l'infection au strep, on recherche anti-streptolysine O, anti-hyaluronidase, anti-fibrinolyse ou anticorps anti-DNase B.
Traitement
Quant au traitement, l'antibiotique de choix est la Pénicilline ou l'amoxicilline pendant 10 à 14 jours. En cas d'allergie, on opte pour une céphalosporine 1ère génération, la clindamycine ou un macrolide. Lorsque le traitement est débuté moins de 10 jours après le début des symptômes, on prévient ainsi la fièvre rhumatismale.
Staphylococcus résistant à la méthiciline
L'infection nosocomiale au staphylococcus résistant à la méthiciline (SARM) est notée depuis 1961. Par contre, depuis quelques années, le taux d'infection en communauté chez les adultes en bonne santé est en croissance. La détection se fait de deux manières[note 15]:
patient colonisé: culture positive dans les fosses nasales mais pas de signes d'infection
partient infecté: culture positive dans le pus avec infection active
Le SARM acquis en hôpital et le SARM acquis en communauté ont un profil différent:
HARSAH (hommes ayant relations sexuelles avec autres hommes)
Abcès ou autre infection spontanée
Jeune âge
Faible IMC
Contacts sexuels récents
Présentation clinique
La manifestation clinique la plus fréquente est la furonculose, pouvant progresser en abcès de grande taille, cellulite ou plaques nécrotiques. Moins fréquemment, le SARM se présente sous forme d'impétigo, de SSSS ou de folliculite. Il peut se compliquer et devenir fatal:
Le traitement varie selon l'endroit de l'acquisition du virus et la sévérité:
Tx empirique du SARM-AH = vancomycine (1ère ligne) ou linézolide, daptomycine, tigécycline (si résistance vanco)
Tx empirique du SARM-AC:
Infection mineure = TMP-SMX, clindamycine ou doxycycline (1ère ligne) ou linézoline
Infection sévère = vancomycine
Traitement de décolonisation possible en centre hospitalier impliquant mupirocine 2% topique bid x 5-14 jours, savon de gluconate de chlorhexidine ± atb
Notes
↑Il existe une controverse à savoir si S. Aureus fait partie de la flore résidente ou transitoire. Néanmois, il es fréquemment cultivé dans la population générale (35% des narines antérieures, 20% au périnée et 5-10% des aisseelles et des espaces interdigitaux des orteils).
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