ULaval:MED-1208/Insuffisance rénale chronique

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L’insuffisance rénale chronique (IRA) survient lorsque le débit de filtration glomérulaire (DFG) chute lentement sur une période de quelques mois à plusieurs années. Je vous invite à découvrir les principales causes d’IRC et leur physiopathologie.

L’IRC pré-rénale

L’IRC pré-rénale survient en présence d’une diminution du volume circulant efficace (VCE) de façon chronique. L’IRC pré-rénale est moins fréquente que l’IRA pré-rénale, puisque l’hypovolémie ou les autres causes de choc persistent rarement pendant des mois sans que le patient ne consulte. Les causes de la diminution chronique du VCE sont :

• le syndrome cardio-rénal (IRC secondaire à une insuffisance cardiaque chronique à bas débit) ;
• le syndrome hépato-rénal (IRC secondaire à une insuffisance hépatique, ce qui provoque une vasoconstriction rénale extrême) ;
• la sténose unilatérale/bilatérale des artères rénales (la sténose bilatérale affecte davantage le DFG) ;
• les médicaments (diurétiques, inhibiteurs de l’enzyme de conversion de l’angiotensine, antagonistes des récepteurs de l’angiotensine II, anti-inflammatoires non-stéroïdiens).

En fait, n’importe quel état pouvant entraîner une baisse de débit sanguin rénal entraînera une baisse de la pression hydrostatique glomérulaire et donc une baisse du DFG.

Je vous réfère aux notes sur l’IRA pour les mécanismes physiopathologiques de ces diverses conditions.

Dans l’IRC pré-rénale, le rein lui-même et ses néphrons sont intacts (si l’IRC est purement pré-rénale). Le rein, de façon appropriée, diminuera sa filtration et maximisera la réabsorption tubulaire d’eau et de sodium afin de rétablir l’équilibre volémique puisqu’il perçoit une hypovolémie. L’urine sera donc très concentrée (osmolalité et densité urinaire élevée car l’eau est réabsorbée via la sécrétion d’ADH pour compenser l’hypovolémie) et pauvre en sodium (tout le sodium est réabsorbée vue l’hypovolémie).

L’IRC pré-rénale est potentiellement réversible : si on cesse un AINS ou un IECA, la fonction rénale s'améliore ; si on greffe un cœur ou un foie, la fonction rénale s'améliore ; si une sténose est levée, le rein peut récupérer. Cependant, les patients présentant une IRC pré-rénale peuvent parfois avoir une récupération incomplète de leur fonction rénale, même si l’on corrige la cause de l’IRC pré-rénale…

• parce qu’ils présentent une IRC rénale concomitante ;
• en raison de l’ischémie rénale relative sur plusieurs années, le rein s’est atrophié et s’est fibrosé, ce qui est irréversible.

Les phénomènes survenant dans le contexte de l’IRA pré-rénale surviennent aussi avec l’IRC pré-rénale : l’urée augmente disproportionnellement plus que la créatinine, l’osmolalité urinaire s’élève et le sodium urinaire baisse.

L’IRC post-rénale

L’IRC post-rénale survient lorsqu’il y a obstruction des voies urinaires prolongée (> 1 mois). Il est important de noter que celle-ci ne devient habituellement manifeste que lorsqu’il y a une obstruction des deux reins (soit par une obstruction des deux uretères, de la vessie ou de l’urètre). En effet, un seul rein peut aisément donner 50-60 % de la fonction rénale normale et la créatinine peut demeurer dans les valeurs normales.

En cas d’obstruction, la pression hydrostatique augmente et se répercute au tubule collecteur d’abord puis à l’ensemble du néphron. Il y aura alors apparition d’hyperkaliémie, d’acidose et ultimement une baisse de la filtration glomérulaire qui peut aller jusqu’à une anurie complète. Lorsque les tubules sont obstrués pendant une période prolongée (plusieurs semaines ou quelques mois) le dommage devient permanent. Ainsi, même si on lève l’obstruction pour corriger l’IRC, celle-ci cessera de progresser et récupèrera sans doute partiellement, mais il persistera une baisse du DFG chronique. On parle alors de séquelles d’IR post-rénale. Les reins deviennent alors atrophiques et une hydronéphrose peut persister même s’il n’y a plus d’obstruction.

Chez les patients pédiatriques, une autre cause d’IRC est associée à des étiologies post-rénales : la néphropathie de reflux. La néphropathie de reflux survient suite à des malformations obstructives des voies urinaires ou au reflux vésico-urétéral (l’urine remonte de la vessie aux reins à cause de l’incompétence des jonctions urétéro-vésicales). Il n’est pas clair si c’est le reflux d’urine, la pression hydrostatique ou les infections répétées (ces enfants font des pyélonéphrites à répétition) qui causent l’IRC chez ces patients.

Les causes de l’IRC post-rénale sont multiples (ex : tumeur, lithiases, hypertrophie prostatique) et seront abordés en urologie.

L’IRC rénale intrinsèque

L’IRC rénale intrinsèque se caractérise par l’atteinte d’au moins un des quatre compartiments du rein : microvasculaire, glomérulaire, tubulaire ou interstitiel. Je vous propose d’aborder les causes les plus fréquentes de chacun de ces compartiments.

Microvasculaire

Dans l’IRA, nous avons abordé la maladie athéro-embolique et le groupe des microangiopathies thrombotiques ; ces deux catégories de maladie peuvent également occasionner une IRC. Les mécanismes physiopathologiques amenant l’IRC dans le cadre de ces pathologies sont les mêmes que pour l’IRA.

Outre la maladie athéro-embolique et les microangiopathies thrombotiques, il existe une autre entité qui touche les micro-vaisseaux rénaux : la néphroangiosclérose (NAS). Il s’agit d’une atteinte micro-vasculaire fréquente, mais toujours en partie incomprise. La NAS se présente histologiquement comme une artériosclérose artériolaire qui entraîne une diminution du DFG progressivement sur plusieurs années. L’hypertension artérielle (HTA) est fortement associée avec le développement de la NAS. Le tabagisme, l’hyperlipidémie, l’âge et l’hérédité sont également des facteurs de risque important pour le développement de cette atteinte rénale. Il y a sans doute plus d’un processus physiopathologique qui peut amener à développer la NAS. La recherche est toujours en cours pour mieux comprendre cette entité.

La NAS explique au moins 30 % des IRC terminales en Amérique du Nord : c’est une des multiples raisons pour lequel le traitement de l’HTA est essentiel. Un hypertendu a environ 1 % de chance d’avoir besoin de suppléance rénale dans sa vie : la NAS évolue lentement et plusieurs patients souffrants d’HTA décèdent d’autres causes avant d’atteindre le stade V d’insuffisance rénale.

Les cibles de traitement pour l’HTA sont en constante évolution et seront abordées dans d’autres cours, mais retenez qu’en général une TA de 135/85 à domicile ou 140/90 au bureau devrait être visée.

Glomérulaire

Les maladies glomérulaires incluent les glomérulonéphrites et la néphropathie diabétique. Les maladies glomérulaires sont associées avec de la protéinurie et/ou de l’hématurie. Tel que mentionné précédemment, les glomérulonéphrites dépassent les objectifs de ce cours d’introduction.

Le diabète est de loin la cause de protéinurie et d’IRC la plus fréquente. Plus de 40 % des IRC terminales sont provoquées par le diabète en Amérique du Nord. Cependant, le diabète ne cause habituellement pas d’hématurie. En présence d’une IRC avec protéinurie chez un patient diabétique, on présume que le patient est atteint de néphropathie diabétique à moins d’indices laissant suspecter une autre cause (ex : hématurie, perte accélérée du DFG (> 5mL/min/année), présence d’autres anomalies au bilan). Il est important de noter qu’à l’échographie rénale, la néphropathie diabétique montre des reins de taille augmentée, alors que la majorité des causes d’IRC engendrent une atrophie rénale.

Je vous réfère à la section sur la néphropathie diabétique du chapitre sur la protéinurie pour de plus amples informations.

Tubulaire et interstitiel

Les néphrites tubulo-interstitielles (NTI) peuvent survenir de façon chronique autant qu’aiguë. Les NTI peuvent être secondaires à une réaction allergique médicamenteuse (le plus fréquent), une infection, une maladie auto-immune ou une néoplasie.

Comme dans les NTI aiguës, les NTI n’entraînent habituellement pas d’oligurie puisque les glomérules sont épargnés. Comme le tubule est atteint, des troubles de réabsorption et de sécrétion tubulaires multiples peuvent survenir (ex. pertes rénales en sodium, potassium, phosphore et glucose).

Il existe une autre maladie relativement fréquente (prévalence d’environ 1/1000 patients) qui provoque une IRC tubulo-interstitiel : la polykystose hépatorénale (aussi connue sous le terme maladie rénale polykystique (MRPK)). La MRPK est une maladie génétique autosomale dominante qui peut toucher deux gènes, PKD1 et PKD2.

Elle entraîne un dérèglement au niveau de la polycystine, qui est essentielle au bon fonctionnement des cils tubulaires rénaux. Ces cils permettent la bonne organisation des tubules dans le parenchyme rénal. Lorsque ces mutations sont présentes, de multiples kystes se forment au niveau des reins. L’ADH semble stimuler la croissance des kystes en augmentant leur croissance via la réabsorption tubulaire d’eau. Des problèmes similaires surviennent également au niveau des canaux biliaires.

Cette maladie entraîne donc une néphromégalie (gros reins) et une hépatomégalie souvent impressionnantes avec d’innombrables kystes de tailles diverses. Les premiers kystes apparaissent habituellement vers l’adolescence et les patients requièrent de la suppléance rénale entre l’âge de 40 et 80 ans, dépendamment de la mutation spécifique du patient.

Un premier traitement vient d’être approuvé au Canada en 2014 afin de ralentir l’évolution de cette maladie : le tolvaptan, un bloqueur des récepteurs de l’ADH.

Séquelles d’IRA

Toute cause d’IRA rénale ou post-rénale qui perdure pendant > 1-2 semaines peut laisser des séquelles au niveau du rein et entraîner une IRC par la suite. Bien que l’insulte qui a causé l’IRA ne soit plus présente, lorsque l’IRC est installée, elle continue habituellement de progresser : l’hyperfiltration des glomérules restants et la fibrose interstitielle qui surviennent suite à l’IRA progressent au long cours.

Conséquences de l’IRC

En plus des déchets azotés, les principaux éléments que les reins ont à excréter sont l’eau, le sodium, le potassium et les acides non volatils. La perte de fonction rénale lors de l’IRC étant souvent lente et insidieuse, les perturbations métaboliques vont habituellement survenir lentement, mais seront difficiles à renverser.

On peut retrouver chez ces patients une acidose métabolique (le trou anionique est souvent augmenté), une hypervolémie avec hypertension artérielle, œdème périphérique et pulmonaire, une hyperkaliémie et, parfois, une hypo- ou une hypernatrémie.

L’hypocalcémie et l’hyperphosphatémie (par diminution d’excrétion) sont habituellement marquées en IRC et sont associées à une élévation de la parathormone (PTH). La parathormone s’élève pour tenter de compenser l’hypocalcémie. Ceci a toutefois des effets néfastes, car pour maintenir la calcémie à un niveau normal, les os libèrent du calcium. Conséquemment, les os se fragilisent et cela augmente le risque de fractures. L’acidose contribue également à la déminéralisation osseuse, ce qui rend les os des insuffisants rénaux particulièrement fragiles.

Les troubles du métabolisme phosphocalciques en IRC sont beaucoup plus complexes que cela. Une hormone sécrétée par les ostéocytes, le Fibroblast Growth Factor-23 (FGF-23) et d'autres hormones entraînent une phosphaturie qui permet de maintenir la phosphatémie à un niveau normal malgré un DFG en baisse jusqu’à des stades avancés d’IRC (mais comme toute chose en IRC sévère les mécanismes d’adaptation sont dépassés).

L’accumulation de déchets dits « urémiques » (habituellement éliminés par le rein) peut aussi entraîner un ensemble de symptômes : l’état urémique ou l’urémie. L’urémie se présente par les atteintes suivantes :

• inappétence ;
• perte de poids ;
• nausées et vomissements ;
• somnolence et fatigue ;
• confusion et atteinte de l’état de conscience ;
• « flapping » ou astérixis (fins mouvements anarchiques des membres supérieurs) ;
• crampes musculaires ;
• prurit ;
• céphalées ;
• haleine « urémique » ;
• péricardite « urémique ».

L’IRC est également un facteur de risque majeur pour l’athérosclérose coronarienne, cérébrale et périphérique. Elle entraîne des calcifications vasculaires importantes de tout l’arbre artériel.

Finalement, l’IRC entraîne fréquemment une anémie par manque de sécrétion d’érythropoïétine, des troubles de l’agrégation plaquettaire (augmentation du risque de saignements) et une immunodépression relative (augmentation du risque infectieux). Le trouble de l’excrétion de l’acide urique en IRC augmente également de façon notable le risque de ces patients de faire de la goutte (une arthrite secondaire aux dépôts d’acide urique dans les articulations, surtout le gros orteil).

L’ensemble des complications reliées à l’IRC apparaissent surtout à partir du stade IV (DFG <30 mL/min).

Démarche diagnostique de l’IRC

Je vous propose d’utiliser la même démarche que nous avons utilisée jusqu’à maintenant.

1. Distinguer IRA et IRC

L’historique chronologique des créatinines est l’élément le plus utile pour déterminer le caractère aigu ou chronique d’une insuffisance rénale. On se rappelle que l’IRC survient sur une période de plus de trois mois et souvent sur des années.

En l’absence d’un bon historique des créatinines, l’histoire (symptômes de longue date, diabète ou HTA connu) et les laboratoires peuvent être utiles (par exemple, une anémie ou une hyperphosphatémie sévère sont suggestifs d’une IRC plutôt qu’une IRA, quoique ce n’est pas toujours vrai). Une échographie rénale peut également montrer une atrophie corticale (ou une néphromégalie dans le cas du diabète ou de la polykystose), ce qui peut suggérer une IRC puisqu’il faut plusieurs mois aux reins pour devenir atrophiques après un dommage.

2. Pré-rénale, rénale ou post-rénale

L’histoire clinique et médicamenteuse ainsi que l’examen physique sont utiles pour mettre en évidence une diminution du VCE telle qu’on peut le voir dans l’IRC pré-rénale.

Une imagerie rénale telle qu’une échographie s’avère un excellent moyen d’éliminer une IRC post-rénale. En effet, en présence d’une obstruction urinaire, une dilatation des uretères et des bassinets que l’on nomme hydronéphrose est habituellement visible à l’échographie. Pour les néphropathies de reflux une investigation urologique plus poussée est parfois nécessaire (vous aborderez ce sujet dans la section urologie).

Si l’IRC ne semble ni pré-rénale, ni post-rénale, on approchera l’IRC rénale par compartiments (en fait l’exercice est fait même si une cause pré- ou post-rénale est retrouvée car l’IRC est souvent multifactorielle).

3. Identifier le compartiment malade

Les micro-vaisseaux

Rechercher des signes de maladie athéro-embolique (ex. orteils bleutés) ou de microangiopathie thrombotique. La mesure de l’HTA est essentielle pour évaluer la présence potentielle d’une NAS (à noter que l’HTA peut aussi être une conséquence de l’IRC).

Les glomérules

L’analyse d’urine permet de rechercher une protéinurie et une hématurie qui laissent suspecter une maladie glomérulaire. On doit aussi vérifier la glycémie et l’hémoglobine glyquée (un reflet de la glycémie des trois derniers mois chez les diabétiques, ce qui nous donne une idée sur le contrôle du diabète).

Les tubules et l’interstice

L’histoire médicamenteuse est probablement la plus utile ici (souvent en cause dans les NTI). Une attention particulière sera portée à l’analyse urinaire (glycosurie sans hyperglycémie) et aux électrolytes sériques. L’échographie permet d’identifier la MRPK.

4. Identifier les conséquences de l’insuffisance rénale

Le questionnaire et l’examen physique permettront d’évaluer la TA, l’œdème périphérique et pulmonaire. Une radiographie pulmonaire sera également utile.

Les signes et symptômes d’urémie seront recherchés également au questionnaire (décrit précédemment). Un frottement péricardique sera recherché et un ECG sera effectué pour éliminer la péricardite (dans les cas d’IRC sévère).

Finalement, un gaz capillaire, une formule sanguine complète, un dosage de l’urée, de la créatinine, du sodium, du potassium, du chlore, du calcium, du phosphore, du magnésium et de la PTH seront demandés pour évaluer les troubles acido-basiques, l’anémie et les désordres métaboliques.

Survol des traitements

Puisque les causes d’IRC sont multiples, les traitements de ces causes le sont tout autant.

L’IRC pré-rénale se traite en corrigeant la cause de la diminution du VCE lorsque cela est possible.

L’IRC post-rénale se traite en levant l’obstruction (sera revu au thème 4).

De grands principes de traitements peuvent être appliqués communément aux IRC de causes divers :

1. Le contrôle tensionnel est essentiel qu’importe la cause d’IRC.
2. La protéinurie peut être diminuée par l’usage d’IECA ou d’ARA. Ils diminuent la pression hydrostatique des glomérules restants et ce « repos » leur est salutaire. De plus, la protéinurie semble avoir un effet tubulotoxique en augmentant l'inflammation et ultimement la fibrose tubulo-interstitielle.
3. Les diurétiques sont utiles pour contrôler l’œdème, l’hyperkaliémie et l’HTA.
4. La nutrition permet de diminuer les apports en sodium, potassium, phosphore et protéines animales (leur métabolisme produit des déchets urémiques et des acides).
5. Il faut ajuster les doses de médicaments en fonction du DFG pour prévenir les intoxications.
6. On évite autant que possible les médicaments et les substances de contraste radiologiques néphrotoxiques.
7. Le traitement de la dyslipidémie permet de réduire le risque cardiovasculaire.
8. Le remplacement de l’érythropoïétine permet de traiter l’anémie de l’IRC.
9. Certains médicaments permettent de corriger l’hypocalcémie, l’hyperphosphatémie, l’hyperkaliémie et l’acidose métabolique.

Comme vous le voyez, la prise en charge de l’IRC est complexe et c’est pourquoi l’IRC avancée (stade IIIb et plus avancé (DFGe < 45 mL/min)) doit être prise en charge par une équipe interdisciplinaire spécialisée comprenant infirmier(ère), nutritionniste, pharmacien(ne), travailleur(se) sociale et néphrologue.

Le traitement des causes spécifiques d’IRC rénale dépasse le cadre de ce cours.

Lorsque le patient atteint le stade terminal (stade V) d’IRC, il faut considérer la suppléance rénale. Quatre options principales sont possibles :

1. L’hémodialyse à l’hôpital qui utilise une membrane semi-perméable artificielle (4 heures, 3x/semaine) ;
2. L’hémodialyse à domicile (4-5 nuits/semaine) ;
3. La dialyse péritonéale, dans laquelle on utilise le péritoine comme membrane semi-perméable pour les échanges (s’effectue à domicile, en continu à tous les jours) ;
4. La transplantation rénale, par laquelle on greffe un rein d’un donneur vivant ou cadavérique sur les vaisseaux iliaques du receveur. Réservé aux patients bonne santé relative qui tolèrent la chirurgie.