Masse de l'appareil locomoteur (approche clinique)

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Masse de l'appareil locomoteur
Approche clinique
Kalz-enchondrom.jpg
Caractéristiques
Informations
Spécialités Orthopédie, rhumatologie

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[ Classe (v4) ]

Objectif du CMC
Masse de l'appareil locomoteur (53)

Les masses de l'appareil locomoteur peuvent être d'origines multiples et peuvent être bénignes ou malignes. Il est important de reconnaître les aspects à l'histoire et l'examen physique qui nécessitent une évaluation plus approfondie par un spécialiste (orthopédiste, dermatologue, rhumatologue, etc.).

1 Étiologies[modifier | w]

Lésions osseuses bénignes[1][2]
Pathologie Description Aspect radiologique
Tumeurs bénignes actives
Ostéochondrome

(exostoses cartilagineuses)

  • Tumeur osseuse bénigne la plus fréquente
  • Patients 10-20 ans, forme héréditaire autosomal dominant possible
  • Atteint davantage les os longs
  • Souvent indolore, sauf si compresse un nerf
  • Croissance de la tumeur cesse souvent avec croissance des os
  • < 1% vont développer chondrosarcome
  • Radiographie: proéminence osseuse avec chapeau cartilagineux (< 2cm) hors de la surface de l'os (forme de champignon)
Enchondrome
  • Survient majoritairement chez 10-40 ans
  • Atteint davantage l'intérieur de l'os médullaire, région métaphysodiaphysaire
  • Lésions habituellement asymptomatiques
  • Risque plus élevé de chondrosarcome si enchondromes multiples (maladie d'Ollier) ± accompagnés d'hémangiomes des tissus mous (syndrome de Maffucci)
  • Si douloureux sans fracture, penser à transformation en chondrosarcome
  • Radiographie: apparaît comme une zone calcifiée en popcorn, lobulée à l'intérieur de l'os
Ostéome ostéoïde
  • Jeunes 10-35 ans
  • Affecte davantage les os longs, surtout diaphyse tibia et fémur
  • Douleurs pires la nuit soulagées par AINS légers
  • Si proche d'une plaque de croissance pas fermée, peut provoquer inégalité des membres
  • Radiographie: zone radiotransparente (nidus) entourée d'une zone condensée plus volumineuse
Radiographie: ostéome ostéoïde du petit trochanter
Fibrome non-ossifiant

(defect cortical, fibroxanthome)

  • Anomalies de développement: remplacement de tissu osseux par tissu fibreux
  • Relativement fréquents chez l'enfant
  • Atteinte fémur distal > tibia distal > tibia proximal
  • Souvent asymptomatique, mais si atteint > 50% diamètre de l'os: peut occasionner douleur et ↑ risque de fracture pathologique
  • Radiographie: défaut clair et bien défini dans le cortex, radiotransparent, aspect oblong
Kyste osseux solitaire

Survient chez enfants et jeunes adultes (< 20 ans)

Affecte davantage les os longs, distalement à la plaque épiphysaire

Amincissement du cortex prédispose à des fractures pathologiques

Radiographie : lésions avec contours précis, sans sclérose réactionnelle, amincissement du cortex

Kyste osseux solitaire
Tumeurs bénignes agressives
Tumeurs bénignes à cellules géantes Chez les 20-40 ans

Affecte davantage les épiphyses

L'os réussit souvent à contenir la lésions malgré la croissance agressive

Peuvent être douloureuses

Peut rarement métastasier aux poumons dans 3% des cas (mais demeure d'histologie bénigne)

Radiographie: lésions lytiques sans rebords sclérotiques

Ostéoblastome Beaucoup plus fréquent chez les hommes

Apparaît entre 10 et 35 ans

Affecte davantage colonne, jambes, mains, pieds

Croissance lente, mais douloureuse

Comme des grands ostéomes ostéoïdes (> 2 cm)

Radiographie: souvent non-spécifique, nidus > 2cm calcifiée + halos radiotransparent et sclérose

Tomodensitométrie: ostéoblastome à C7
Kyste osseux anévrismal Se développe habituellement avant 25 ans

Affecte davantage la région métaphysaire des os longs

Peut être rempli de tissu de granulation/fibreux ou de sang

Douleur fréquente

Radiographie: hypertrophie du périoste, zone radiotransparente bien circonscrite

Radiographie et IRM: kyste osseux anévrismal
Lésions osseuses malignes[3]
Pathologie Description Aspect radiologique
Chondrosarcome Tumeur chondrogénique

2/3 sont primaires: patients > 40 ans, fracture pathologique, douleur

1/3 sont secondaires: lésions sous-jacentes (enchondrome, ostéochondrome), patients 25-45 ans

Radiographie: calcification en popcorn dans la cavité médullaire

Radiographie: chondrosarcome de l'orteil
Ostéosarcome Chez les patients dans la vingtaine

Facteur de risque: maladie de Paget, radiothérapie

Atteint davantage les sites avec croissance rapide: fémur distal, tibia proximal et humérus proximal

Métastases aux poumons si non-traité

Douleur nocturne progressive, oedème, ↓ amplitude articulaire

Radiographie: Triangle de Codman (périoste partiellement calcifié qui se fait détacher du cortex par la tumeur), lésion en sunburst

Radiographie: triangle de Codman
Sarcome d'Ewing Sarcome à petite cellule ronde

Chez patients de 5-25 ans

Atteint les métaphyses des os longs avec extension dans la diaphyse + réaction périostée floride

Métastases très fréquentes sans traitement

Subfébrilité, douleur osseuse, oedème, anémie, leucocytose, VS et LDH ↑

Radiographie: apparence d'os mangé par des mites et pelures d'oignons (périoste en plusieurs couches)

Radiographie: sarcome d'Ewing, tibia
Myélome multiple Néoplasie osseuse primaire la plus fréquente chez l'adulte

90% chez les patients > 40 ans, 2♂:1♀, plus commun chez les Afro-Américains

CRAB:

  • Calcium ↑
  • Rein (néphrite, insuffisance rénale, pyélonéphrite)
  • Anémie
  • Bone lytic lesions
  • Autres éléments: douleur osseuse, fractures, infections, symptômes généraux, thrombocytopénie

Radiographie: Expansion osseuse marquée, lésions «poinçonnées» bien démarquées sans sclérose

Radiographie: lésions lytiques de myélome multiple au niveau du fémur
Métastases Premier diagnostic à garder en tête chez les patients de > 40 ans

2 causes de cancer primaire les plus fréquents:

  • Sein: lésions ostéolytiques ++
  • Prostate: lésions ostéoblastiques ++

Autres causes: thyroïde, mélanome, reins, poumons

Tophi du coude
Autres masses de l'appareil locomoteur
Pathologie Description
Léiomyosarcome Ce terme désigne l'ensemble des tumeurs musculaires lisses malignes (utérus, tube digestif)[4]
Lipome[5] Nodules constitués d'adipocytes

Indolores, mous, mobilisables, peau normale

Origine bénigne

Nodule rhumatoïde[6] Granulomes avec centre nécrotique

Dans tissu sous-cutané ou sous-périosté

Associés à la polyarthrite rhumatoïde

Indolore

Tophi[7] Agrégats de cristaux d'urate monosodique

Bosse blanchâtre ou jaunâtre sous la peau et dans l'articulation

Associée à la goutte

Hématome Histoire d'anticoagulation, traumatisme ou de procédure chirurgicale récente

Masse fluctuante

Ecchymose

2 Approche clinique[modifier | w]

2.1 Questionnaire[modifier | w]

L'âge peut orienter le diagnostic différentiel.[8]

  • Enfant: la plupart des tumeurs sont bénignes (ostéochondrome, malformation vasculaire, hématome, kyste, etc.). Il faut toutefois rechercher les tumeurs malignes (ostéosarcome, sarcome d'Ewing) et métastatiques (neuroblastome, tumeur de Wilms)
  • Adulte: les tumeurs métastatiques sont de loin la cause la plus fréquente de tumeur osseuse. Les masses plus bénignes comme les lipomes, les kystes ou encore les nodules/tophi sont également plus prévalent chez l'adulte.

Les antécédents médicaux (polyarthrite rhumatoïde, goutte, troubles de la coagulation) et chirurgicaux (chirurgie récente, fractures) peuvent orienter le diagnostic.

Il faut également s'assurer de vérifier si le patient est anticoagulé.

À l'histoire, on cherchera les symptômes suivants:

  • Chronologie d'apparition de la masse
  • Fluctuation de la masse (kyste)
  • Douleur osseuse ou articulaire: caractériser la douleur (nocturne ou diurne, à l'effort ou au repos, PQRST)
  • Symptômes généraux (perte de poids/d'appétit, fatigue, sudation nocturne, fièvre)
  • Traumatismes, procédure chirurgicale récente
  • Fractures de fragilité

2.2 Examen clinique[modifier | w]

  • Courbe de croissance
  • Inspection
  • Mouvements actifs, passifs et résistés pour exclure tendinite et douleur de sur-utilisation
  • Palpation de la masse (consistance, douleur)
  • Mesure des membres

3 Drapeaux rouges[modifier | w]

  • Fractures de fragilité
  • Douleur osseuse persistante
  • Masse avec croissance rapide
  • Inégalité des membres
  • Perturbations au bilan sanguin

4 Investigations[modifier | w]

Radiographie: les signes suivants évoquent une lésion cancéreuse[8]

  • Aspect destructeur, lytique
  • Bords irréguliers
  • Destruction corticale
  • Extension dans les tissus mous
  • Fractures pathologiques

IRM: si suspicion de tumeur osseuse maligne[8]

Scintigraphie osseuse au technicium: si suspicion de tumeurs multicentriques ou métastatiques[8]

Échographie: si suspicion masse des tissus mous (lipome, kyste, hématome)

Une biopsie est nécessaire pour le diagnostic si suspicion de tumeur maligne.[8]

Certaines prises de sang peuvent orienter le diagnostic:

  • Formule sanguine complète: sarcome d'Ewing, myélome multiple
  • Chaînes légères, électrophorèse des protéines dans le sang ou l'urine: myélome multiple
  • Anti-CCP, facteur rhumatoïde: polyarthrite rhumatoïde
  • Acide urique: goutte

5 Prise en charge[modifier | w]

Prise en charge des tumeurs osseuses[1][2][3]
Pathologie Prise en charge
Tumeurs bénignes
Ostéochondrome Observation et suivi

Critères d'excision:

  • Compression d'un nerf, des tissus mous
  • Aspect destructeur sur l'imagerie
  • Épaississement du chapeau cartilagineux (> 2 cm)
  • Tumeur qui se modifie chez l'adulte (risque de chondrosarcome)
Enchondrome Suivi par imagerie (radiographie, TDM ou IRM) à 6 mois et 1 an

Curetage si lésion grossit trop

Ostéome ostéoïde AINS pour les douleurs nocturnes

Résection du nidus par radiofréquence

Résection chirurgicale lorsque proche d'un nerf ou de la peau

Fibrome non-ossifiant Suivi par imagerie, souvent auto-résolutif

Curetage et greffe osseuse si > 50% diamètre de l'os (pour éviter fracture pathologique)

Kyste osseux solitaire Parfois auto-résolutif

Peut tenter injection corticostéroïdes, matrice osseuse déminéralisée ou de substituts osseux synthétiques

Si volumineux, peut nécessiter curetage + greffe osseuse

Réfractaire chez 10-15% des patients

Tumeurs bénignes à cellules géantes Biopsie

Curetage et greffe osseuse

Thérapie adjuvante avec azote liquide ou phénol

Denosumab si tumeur importante potentiellement non-opérable

Ostéoblastome Biopsie

Curetage + greffe osseuse

Kyste osseux anévrismal Ablation chirurgicale

Radiothérapie si lésion vertébrale, mais risque de sarcome

Tumeurs malignes
Chondrosarcome Résection chirurgicale agressive avec reconstruction

Suivi avec des radiographies au site de résection

Ne répond pas à la chimiothérapie

Pronostic à 10 ans 20-40% si haut grade, 90% si bas grade

Ostéosarcome Scan poumons et os pour éliminer métastases

Résection complète

Chimiothérapie adjuvante

Pronostic 70-90% selon grade

Sarcome d'Ewing Résection

Chimiothérapie + radiothérapie

Survie d'environ 70%, ↓↓ si métastases

Myélome multiple Chimiothérapie, bisphosphonates

Radiothérapie

Chirurgies pour lésions symptomatiques

Métastases Contrôle de la douleur, bisphosphonates

Traiter cancer primaire

6 Références[modifier | w]

  1. 1,0 et 1,1 « Tumeurs et kystes osseux bénins - Troubles musculosquelettiques et du tissu conjonctif », sur Édition professionnelle du Manuel MSD (consulté le 1er mai 2020)
  2. 2,0 et 2,1 (en) Binesh-Marvasti, Tina,, McQueen, Sydney,, Ahmed, Waleed S., et Frankfurter, Claudia,, Toronto Notes 2018 : comprehensive medical reference and review for the Medical Council of Canada Qualifying Exam (MCCQE) Part 1 and the United States Medical Licensing Exam (USMLE) Step 2, Toronto, 1374 p. (ISBN 978-1-927363-40-9, 1-927363-40-3 et 978-1-927363-41-6, OCLC 1022761837), OR45-OR48
  3. 3,0 et 3,1 « Tumeurs osseuses malignes - Troubles musculosquelettiques et du tissu conjonctif », sur Édition professionnelle du Manuel MSD (consulté le 1er mai 2020)
  4. « Léiomyosarcome », Wikipédia,‎ (lire en ligne)
  5. « Lipomes - Troubles dermatologiques », sur Édition professionnelle du Manuel MSD (consulté le 1er mai 2020)
  6. « Polyarthrite rhumatoïde (PR) - Troubles musculosquelettiques et du tissu conjonctif », sur Édition professionnelle du Manuel MSD (consulté le 1er mai 2020)
  7. « Goutte - Troubles musculosquelettiques et du tissu conjonctif », sur Édition professionnelle du Manuel MSD (consulté le 1er mai 2020)
  8. 8,0 8,1 8,2 8,3 et 8,4 « Revue générale des tumeurs osseuses et articulaires - Troubles musculosquelettiques et du tissu conjonctif », sur Édition professionnelle du Manuel MSD (consulté le 1er mai 2020)