Utilisateur:Célia Hammar/Brouillons/Dysphagie

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Dysphagie
Situation clinique
Achalasie im Breischluck 003.png
Achalasie de l'oesophage démontrant l'apparence classique en bec d'oiseau à la gorgée barytée
Caractéristiques
Drapeaux rouges dysphagie progressive, Odynophagie, Perte de poids non intentionnelle
Complications Déshydratation, Pneumonie d'aspiration, Perte de poids, Aspiration
Informations
Spécialités ORL, gastroentérologie
[ Classe (v4) ]
Objectif du CMC
Dysphagie (26)

La dysphagie est définie comme une sensation de blocage ou de délai anormal dans le transit de liquides ou de solides à la déglutition. Elle peut être une sensation objective ou subjective.

Elle est distincte du globus hystericus qui réfère à une sensation de boule dans la gorge, soulagée par la déglutition. Elle se distingue aussi de l'odynophagie qui réfère à de la douleur lors de la déglutition.

La dysphagie est un symptôme d'alarme qui nécessite une évaluation pour déterminer la cause exacte. Elle peut être dû à un problème structurel ou de motricité du passage du bolus alimentaire, qu'il soit solide ou liquide, allant de la cavité orale à l'oesophage.  

1 Épidémiologie[modifier | w]

La section facultative Épidémiologie ne contient pour le moment aucune information.
Si la section est n'est pas jugée nécessaire, elle peut être supprimée.

Description: Données épidémiologiques sur la situation clinique. Voici quelques suggestions de catégories à aborder:

  • sexe (ratio M/F)
  • âge
  • ethnie
  • statistiques de consultations, d'hospitalisation et de coûts engendrés
  • statistiques propres au Québec

2 Étiologies [1][modifier | w]

La dysphagie peut être séparée de façon anatomique en dysphagie oropharyngée et en dysphagie oesophagienne, mais également en origine motrice ou mécanique.

origine
Localisation Trouble motrice/neuromusculaire Obstruction mécanique/structurale autre
Oropharyngée
  • SNC (AVC)
  • Parkinson
  • Sclérose en plaque
  • Dystrophie musculaire
  • Myasthénie grave
  • Polymyosite
  • Syndrome oculo-pharyngé
  • Diverticule de Zenker
  • Abcès périamygdalien
  • Pharyngite
  • Hypertonie crico-pharyngée
  • Néoplasie ORL
  • Xérostomie
Oesophagienne
  • Trouble intermittent
    • Spasme oesophagien diffus
  • Trouble progressif
    • Achalasie
    • Sclérodermie
    • Maladie de Chagas
  • Intrinsèque
    • Trouble intermittent
      • Anneau de Schatzki
      • Oesophagite éosinophilique
    • Trouble lentement progressif
      • Diaphragme muqueux
      • sténose oesophagienne due à:
        • RGO (+ fréquent)
        • radique (rare)
        • caustique (rare)
        • MII (Crohn) (rare)
    • Trouble rapidement progressif
      • Néoplasie oesophagienne (adénocarcinome)
    • Corps étranger
  • Extrinsèque
    • masse médiastinale

3 Physiopathologie[modifier | w]

La déglutition est séparée en deux phases:

  • Phase oropharyngée
    • incluant la formation du bolus alimentaire et son transfert vers la cavité oesophagienne
  • Phase oesophagienne
    • Incluant le transport et le transfert du bolus à travers l'oesophage (propulsé par les muscles lisses oesophagiens)

4 Approche clinique[modifier | w]

La section obligatoire Approche clinique ne contient pour le moment aucune information.
Toute contribution serait appréciée.

Description: Cette section devrait débuter par une description de la stratégie à adopter lors de l'entrevue. Par la suite, elle peut se décliner en tableaux explicatifs des différentes trouvailles pertinentes lors des antécédents, du PQRST, des habitus et de la revue des systèmes. Cette section ne discute pas en détail de l'histoire d'une étiologie particulière, ceci est laissé au pages de maladies.

La dysphagie oropharyngée consiste en une difficulté à amorcer la déglutition. Elle peut être associé : à de la toux, de l'aspiration, de l'étouffement, de la régurgitation nasopharyngée et une sensation de nourriture résiduelle dans le pharynx. Les patients peuvent rapporter une difficulté à avaler et pointer à la région cervicale lorsqu'on demande la localisation de la dysphagie.

La dysphagie oesophagienne consiste en un blocage du bolus alimentaire lors du passage dans l'oesophage. Ainsi, le patient peut rapporter une sensation de blocage débutant quelques secondes après avoir avalé et peut pointer à une localisation allant de la fourchette sternale à toute région rétrosternale.

4.1 Questionnaire[modifier | w]

Pour caractériser la dysphagie, il importe de déterminer le type de nourriture produisant le symptôme (ex. aliments solides, liquides, les deux), l'apparition de la dysphagie (ex. progressive, soudaine), la fréquence des symptômes (ex. intermittents, constants) et les autres symptômes associés (ex. perte de poids, RGO, hématémèse, anémie, régurgitation d'aliments non digérés, symptômes respiratoires). Rechercher un RGO chronique chez un patient avec dysphagie peut être un signe d'une complication à long terme d'oesophagite erosive ou même d'un adénocarcinome oesophagien.

Trouble de moticité Obstruction mécanique
Dysphagie à l'ingestion de liquides ET de solides Dysphagie à l'ingestion de solides seulement
Au début non présente à l'ingestion de liquides
Intensité de la dysphagie augmente plus la taille et la densité de l'aliment augmente

La localisation subjective de la dysphagie par le patient est non fiable. En effet, la perception de la localisation de la dysphagie au site supérieur peut être erronée puisqu'elle peut référer à une lésion haute ou à une obstruction basse. Tandis qu'une perception de dysphagie au site inférieur est valable [2].

Pour questionner une localisation oropharyngée de la dysphagie, il est possible de questionner l'atteinte des nerfs crâniens en recherchant :

  • Une toux prandiale (incapacité de protéger les voies aériennes menant à de l'aspiration)
  • Une régurgitation nasale (incapacité de protéger le nasopharynx)
  • Une dysphonie (par atteinte du nerf vague)

On peut également questionner les stratégies d'adaptation du patient. En effet il n'est pas rare qu'un patient minimise l'impact de la maladie en mangeant plus lentement et en évitant certains aliments plus difficiles à avaler (ex. pain, viande, noix)

La section facultative Questionnaire ne contient pour le moment aucune information.
Si la section est n'est pas jugée nécessaire, elle peut être supprimée.

Description: Cette section devrait débuter par une description de la stratégie à adopter lors de l'entrevue. Par la suite, elle peut se décliner en tableaux explicatifs des différentes trouvailles pertinentes lors des antécédents, du PQRST, des habitus et de la revue des systèmes. Cette section ne discute pas en détail de l'histoire d'une étiologie particulière, ceci est laissé au pages de maladies.

4.2 Examen clinique[modifier | w]

L'examen physique doit comporter :

  • Un examen neurologique des nerfs crâniens et un dépistage neurologiques (rechercher faiblesse, tremblements, fasciculations).
  • Un examen buccal (rechercher neurologiques, lésions orales comme un lichen planus).
  • Un examen des adénopathies cervicales et de la thyroide (rechercher une compression extrinsèque cervicale)
La section facultative Examen clinique ne contient pour le moment aucune information.
Si la section est n'est pas jugée nécessaire, elle peut être supprimée.

Description: Description de la stratégie à adopter lors de l'examen clinique afin de de mettre en lumière ce qu'il faut trouver, les éléments discriminants, etc. Il est aussi pertinent d'ajouter un tableau d'interprétation des trouvailles.

5 Drapeaux rouges[modifier | w]

La section obligatoire Drapeaux rouges ne contient pour le moment aucune information.
Toute contribution serait appréciée.

Description: Signes ou symptômes qui si présents, peuvent orienter vers un diagnostic grave ou demandant une prise en charge immédiate. Chaque drapeau rouge devrait être défini à l'aide d'une propriété sémantique de type Drapeau rouge.

6 Investigation[modifier | w]

La section obligatoire Investigation ne contient pour le moment aucune information.
Toute contribution serait appréciée.

Description: Donne les tests pertinents à réaliser, en précisant les situations ou les trouvailles qui justifient l'emploi de ces tests. Souligne également quand un test ne doit pas être utilisé et ceux qui sont totalement à proscrire. Donne l'approche générale de l'investigation de la situation clinique. Chaque investigation devrait être définie avec le modèle Examen paraclinique.

L'investigation de la dysphagie se fait selon la cause suspectée [2] [1].

Si on soupçonne une dysphagie haute, l'examen de choix sera par étude radiologique afin de révéler des troubles neuromusculaires pharyngés ou des troubles mécaniques empêchant le passage du bolus (ex. diverticule de Zenker). L'endoscopie (OGD) pourra être effectuée de façon complémentaire pour éliminer une lésion obstructive. Il importe aussi de faire l'imagerie de déglutition (ex. gorgée barytée) avant d'effectuer une endoscopie si le diagnostic s'oriente vers une lésion oesophagienne proximale incluant un diverticule ou s'il y a présence de striture connue post-caustique ou post-radique. Ceci permet d'éviter de perforer aveuglement l'oesophage proximal lors de l'OGD.

Si on soupçonne une dysphagie moyenne ou basse, on débute généralement l'investigation par une endoscopie afin de pouvoir caractériser toute lésion obstructive intraluminale (ex. néoplasie oesophagienne, striture, etc.). Une gorgée barytée pourrait aider si on soupçonne une lésion extrinsèque comprimant l'oesophage.

En dernier recours, l'usage de la manométrie peut être effectuer pour rechercher des troubles moteurs oesophagiens (ex. achalasie, sclérodermie...).

Test Organe ciblé Procédure Quand effectuer ce test? Commentaire
Gorgée Barytée Oesophage, estomac, duodenum proximal Agent de contraste avalé sous fluoroscopie, images captées Test initial si:

- Histoire clinique orientant vers lésion proximale de l'oesophage (ex. diverticule de Zenker, hernie)

- Striture connue complexe (ex. post-caustique ou post-radique)

Permet de visualiser la forme, la fonction de l’œsophage, de l’estomac et du début de l’intestin grêle.
Endoscopie haute Oesophage, estomac, duodénum proximal Pour déterminer la cause sous-jacente, afin d'exclure une néoplasie.

Permet de traiter directement si nécessaire.

Permet un diagnostic optique (visualisation de la muqueuse) et de poser des gestes thérapeutiques (ex. ligature de varices, «clip» d'ulcères, dilatation de striture).
Manométrie Oesophage Tige insérée à travers l'oesophage contenant de multiples capteurs de pressions sur sa longueur. Permet l'obtention d'un tracé de pressions À effectuer chez les patients avec dysphagie ayant eu un résultat négatif à l'endoscopie et à la gorgée barytée, chez qui on suspecte un trouble de motilité. Certains troubles de motilité avancés, tel que l'achalasie peuvent être fortement suspectés par l'apparence radiologique.

Renseigne sur le péristaltisme oesophagien et sur la fonction du SOS et SOI.

Ciné-déglutition Oesophage cervical Aliments ou liguides contenant un agent de contraste sont avalés. Vidéos enregistrées durant la déglutition. À effectuer lorsqu'on recherche un phénomène d'aspiration, d'occlusion partielle, un diverticule de Zenker ou une tumeur laryngée. Permet d'observer le fonctionnement de la déglutition et des structures oropharyngées.

7 Prise en charge[modifier | w]

La section obligatoire Prise en charge ne contient pour le moment aucune information.
Toute contribution serait appréciée.

Description: Conseils généraux pour la prise en charge de la situation clinique. Ce qu'il faudrait faire avant que la cause n'ait été clairement établie ou s'il est pertinent ici de ne traiter que la symptomatologie, car le problème est bénin. Le traitement associé à chaque étiologie est spécifié sur sa page de maladies.

La dysphagie est traitée par plusieurs spécialités et nécessite une collaboration multidisciplinaire pouvant inclure des ORL, orthophonistes, gastroentérologues, neurologues et radiologistes, selon la cause sous-jacente.

Une fois le diagnostic établi, le traitement dépend de la cause [3] :

Si une striture ou une sténose bénigne a été trouvée, on peut opter pour une dilatation par endoscopie ou par l'insertion d'une endoprothèse. Si la sténose est secondaire à du RGO, la prise d'inhibiteurs de la pompe à protons (IPP) à long terme est requise.

Si une néoplasie est trouvée, il importe de la traiter par chirurgie, radiothérapie ou par insertion palliative d'une endoprothèse.

Si une oesophagite éosinophilique est en cause, le traitement consiste en la prise d'IPP, de fluticasone ou par une diète d'exclusion.

Si une achalasie est en cause, on peut opter pour une dilatation pneumatique, une myotomie ou pour une injection de toxine botulinique.

Finalement, les troubles moteurs de l'oesophage (ex. spasmes) peuvent être traités par la prise de nitrates (ex. nitroglycérine) ou de bloqueurs des canaux calciques.

8 Suivi[modifier | w]

La section facultative Suivi ne contient pour le moment aucune information.
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Description: Donne les lignes directrices générales du suivi de la situation clinique par exemple, les considérations qui justifieraient une hospitalisation, la référence à un spécialiste, etc.

9 Complications[modifier | w]

Les complications de la dysphagie peuvent inclure:

10 Particularités[modifier | w]

La section facultative Particularités ne contient pour le moment aucune information.
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Description: Particularités concernant la gestion de la situation clinique pour certaines clientèles.

10.1 Gériatrie[modifier | w]

La section facultative Gériatrie ne contient pour le moment aucune information.
Si la section est n'est pas jugée nécessaire, elle peut être supprimée.

Description: Particularités concernant la gestion de la situation clinique chez une clientèle gériatrique.

10.2 Pédiatrie[modifier | w]

La section facultative Pédiatrie ne contient pour le moment aucune information.
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Description: Particularités concernant la gestion de la situation clinique chez une clientèle pédiatrique.

11 Notes [1][modifier | w]

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Description: Dans la section notes se trouve toutes les notes de bas de page (références du groupe "note"). Pour ajouter des notes, passez par la fonction d'ajout de notes. N'ajoutez pas de notes manuellement.

Achalasie:

  • réfère à l'absence de péristaltisme oesophagien et à une relaxation incomplète du SOI +/- hypertonie du SOI.
  • Généralement touche les personnes entre 25-60 ans. H = F
  • Dysphagie solides ET liquides
  • accompagné de régurgitation d'aliments non digérés

Adénocarcinome oesophagien (néoplasie):

  • Sx constitutionnels
  • Dysphagie initialement aux solides PUIS aux liquides
  • Traitement: chirurgie, radiothérapie, insertion palliative d'une endoprothèse.

Oesophagite éosinophilique:

  • Inflammation chronique oesophagien avec infiltat limité d'éosinophiles à la muqueuse
  • jeûne âge, surtout chez hommes
  • 30-80% ont des sténoses
  • Rechercher atopie (allergie saisonnière, dermatite atopique...)
  • À l'OGD: exsudat blanchâtre, sillons longitudinaux, anneaux (trachéisation), sténose
  • Biopsie: ≥ 15 éosinophiles par champ
  • traitement : IPP, de fluticasone ou par une diète d'exclusion.


12 Références[modifier | w]

  1. 1,0 1,1 et 1,2 « Approach to the evaluation of dysphagia in adults », sur uptodate.com, (consulté le 3 juin 2020)
  2. 2,0 et 2,1 L'appareil digestif, Les Presses de l'Université de Montréal, (ISBN 978-2-7606-3627-9 et 978-2-7606-3624-8, lire en ligne)
  3. A.B.R. Thomson and E. A. Shaffer, Principes fondamentaux de gastro-entérologie: États pathologiques et démarches thérapeutiques. 5e ed., Janssen-ortho, p.6-8