Ulcérations cutanées (approche clinique)

Ulcérations cutanées

Approche clinique
Ulcère diabétique
Caractéristiques
Symptômes discriminants	Frissons, Ulcération cutanée (signe clinique), Brulûre, Paresthésies au pied, Température corporelle élevée (signe clinique)
Signes cliniques discriminants	Cachexie, Nodules d'Osler, Varices, Lipodermatosclérose, Ulcération cutanée (signe clinique), Peau froide, Perte de poids (signe clinique), Pied de Charcot, Hyperkératinisation, Peau lustrée, ... Perte de pilosité, Érythème cutané (signe clinique), Oedème du membres inférieur, Diminution des pouls périphérique (signe clinique), Anomalies de la sensibilité aux pieds (signe clinique), Hémorragies en flamèche, Nécrose cutanée (signe clinique), Température corporelle élevée (signe clinique) [+]
Examens paracliniques	Hémocultures, Formule sanguine complète, IRM, CRP, Tomodensitométrie, Doppler, Index tibio-brachial, PET-scan, Artériographie, Radiographies, ... Scan osseux au gallium [+]
Drapeaux rouges	SIDA, Anorexie (symptôme), Tachycardie (signe clinique), Tachypnée (signe clinique), Immunodéficience, Nodules d'Osler, Voyage, Sueurs nocturnes, Fatigue (symptôme), Ulcération cutanée (signe clinique), ... Hypotension artérielle (signe clinique), Perte de poids (signe clinique), Douleur au pied (symptôme), Utilisation de drogues IV, Température corporelle élevée (signe clinique), Nécrose cutanée, Douleur à la jambe (symptôme), Hémorragies en flammèches [+]
Informations
Spécialités	Dermatologie, Médecine interne
Page non révisée

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Objectif du CMC
Affections cutanées et tégumentaires (38)

Les ulcères de peau sont des plaies cutanées touchant le derme et parfois l'hypoderme qui guérissent difficilement. Les étiologies sont multiples et les suivantes seront abordées: ulcères veineux, artériel, diabétique, de pression, auto-immun, infectieux, tumoral et toxique.

Épidémiologie

Les plaies de pression, à différents grades, s'observent chez les patients dans 10% des hospitalisations, conséquence de l'immobilité.

Ceux qui nous intéressent particulièrement, puisque fréquemment rencontrée en pratique, sont les ulcères veineux, artériel, diabétique et de pression.

Étiologies

Les étiologies les plus fréquentes, qui compromettront la majeure partie de cette page, comprennent:

• Ulcères veineux
• Ulcères artériel
• Ulcères diabétique
• Ulcères de pression

Les étiologies moins courantes et leurs causes comprennent:

• Ulcères infectieuse
  • Champignons opportunistes, ecthyma, embolie septique, parasites (si antécédents de voyage)
• Ulcères tumorale
  • Angiosarcome, carcinome spinocellulaire, carcinome basocellulaire, lymphomes cutanés, métastases, sarcome de Kaposi
• Ulcères toxique
  • Piqûres d'araignées, brûlures chimiques
• Ulcères auto-immune
  • Pyoderma gangrenosum, vasculites
• Ulcères hématologique
  • Maladies hématologiques, états d'hypercoagulation

Même s'il s'agit d'étiologies moins fréquentes, certaines d'entre elles peuvent mettre la vie en danger et ne doivent pas être manquées.

Évaluation clinique

Facteurs de risque

Pour les causes les plus fréquentes d'ulcères cutanés, la connaissance des facteurs de risque peut être très utile lors de l'approche clinique des ulcères. Voici les étiologies les plus courantes des ulcères cutanés et les facteurs de risque à prendre en compte lors de l'évaluation des patients:

• Veineux
  • Varices
  • Antécédents de thrombose veineuse profonde
• Artériel
  • Antécédents de maladie artérielle périphérique
  • Fumeur
  • Claudication
• Diabétique
  • Antécédents de diabète
  • Neuropathie périphérique
• Pression
  • Immobilisation (fauteuil roulant, grabataire...)

Questionnaire

Anamnèse

Comorbidités

Revue des systèmes

Antécédents

Trouvaille	Penser à ...	Précision
Personnels
Diabète	Ulcère diabétique
Hospitalisation actuelle	Plaie de pression
Insuffisance veineuse	Ulcère veineux
MVAS	Ulcère artériel
Traumatisme au pied	Ulcère artériel Ulcère diabétique

Habitus

Trouvaille	Penser à ...	Précision
Peu de mobilisation	Plaie de pression

PQRST

	Penser à ...	Précision
Absence de douleur	Ulcère diabétique
Douleur sévère	Ulcère artériel	...

Revue des systèmes

Trouvaille	Penser à ...	Précision
Vasculaire
Claudication intermittente	Ulcère artériel

Examen clinique

Évaluation de l'ulcère

Examen des extrémités

Examen vasculaire

Examen neurologique

Examen général

Test	Trouvaille	Penser à...	Précisions
Examen neurologique
Test sensibilités périphériques	Diminution sensibilité aux pieds Polyneuropathie en gants et en chaussettes	Ulcère diabétique
Examen vasculaire
Recherche signes d'insuffisance artérielle aux MI	Diminution des pouls périphériques, peau froide et lustrée, perte pilosité	Ulcère artériel
Examen des membres inférieurs
Apparence de l'ulcère	Présence de callosités au pourtour voir par dessus l'ulcère	Ulcère diabétique
	«Punched-out» (en poinçon, très bien délimité)	Ulcère artériel
	Rebord irrégulier, fond de fibrine	Ulcère veineux
Localisation de l'ulcère	Autour malléole interne	Ulcère veineux
	Proéminences osseuses aux pieds (points de pression)	Ulcère artériel Ulcère diabétique
	Proéminences osseuses ailleurs sur le corps (sacrum, grand trochanter, malléole externe, talons)	Plaie de pression
Recherche de déformation	Pied de Charcot	Ulcère diabétique
Recherche de plaies	Multiples plaies aux pieds	Ulcère diabétique
Recherche d'hyperkératose aux pieds	Positif	Ulcère diabétique
Recherche signes d'insuffisance veineuse	Œdème, varices, érythème, lipodermatosclérose	Ulcère veineux

Drapeaux rouges

Les drapeaux rouges suivants suggèrent une condition qui nécessite une action immédiate:

Les drapeaux rouges suivants suggèrent une étiologie plus insidieuse:

• Ulcère qui perdure malgré un traitement approprié (ulcère tumorale)

Investigation

Tests de laboratoire

Test	Quand l'utilisation de ce test est-elle justifiée	Résultats évocateurs	Penser à ...	Diminue les chances de ...
Formule sanguine complète	Rechercher une surinfection de l'ulcère	Leucocytose	Cellulite Ostéite	...
Imagerie artérielle	Détailler la MVAS	Athéromatose dans les vaisseaux	Ulcère artériel
Index tibio-brachial	Vérifier la présence d'une MVAS	<0,9	Ulcère artériel	...
Scintigraphie osseuse	Recherche ostéite	Hypercaptation vis à vis l'ulcère	Ostéite	...

Imagerie

Dans l'évaluation initiale des ulcères cutanés, et pour la plupart des ulcères en général, l'imagerie n'est pas nécessaire. Cependant, il existe des cas où cela peut être utile, tels que:

• Rayons-X: test initial qui pourrait déterminer la présence d'ostéomyélite
• Scanne osseux et gallium: détermination plus définitive de la présence d'ostéomyélite
• Tomodensitométrie/IRM/PET-scan: utile pour les ulcères d'origine tumorale
• Index tibio-brachial/imagerie artérielle: utile pour des ulcères d'origine artérielle

Traitement

L'index tibio-brachial peut être utile lorsqu'on fait face à un ulcère qui guérit difficilement et que l'on veut vérifier la présence d'une maladie vasculaire athérosclérotique. Une insuffisance artérielle amène souvent une moins bonne cicatrisation et ralentit la guérison de l'ulcère peu importe l'origine. On peut même envisager une revascularisation en chirurgie vasculaire selon le cas.

Pour l'ulcère veineux, les bas de compression sont primordial.

Pour ce qui est de l'ulcère diabétique, la prise en charge implique trois éléments:

1. Débridement
2. Traitement de l'infection (prn)
3. Décharge (éviter pression sur la plaie)

Complications

• cellulite
• ostéite
• amputation

15% des ulcères diabétiques nécessiteront une amputation.

Références

BOLOGNIA, Jean L. et al. (2014). Dermatology Essentials. Amsterdam : Elsevier Inc.

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