ULaval:MED-1219/Déterminants de la santé et imputabilité sociale

Les déterminants de la santé

Les déterminants de la santé sont un ensemble de facteurs (positifs ou négatifs) qui influencent l’état de santé de l’individu et des communautés. Parmi les plus importants, on compte :

• Les facteurs génétiques;
• L'environnement social & économique;
• L'environnement physique;
• L'accès aux services de santé.

Les déterminants sociaux de la santé sont quant à eux les déterminants produits par l’action humaine. Si les déterminants de la santé sont à l’origine d’une maladie ou de problèmes de santé, ils sont considérés comme des facteurs de risque ; s’ils sont bénéfiques, ce sont des facteurs de protection.

Déterminants sociaux de la santé

Le niveau de revenu et le statut social	Ces déterminants comprennent notamment le niveau de revenu et le statut social qui affectent par la suite le mode de vie des individus. Le statut social d'un individu est relatif à la société dans laquelle il évolue et n'est pas nécessairement transposable d'un contexte à l'autre. Afin de faire valoir cette idée, on définit la pauvreté absolue comme étant le manque de ressources permettant de combler les besoins fondamentaux d'un individu. La pauvreté absolue est le principal déterminant de la santé dans les pays à faible revenu. La pauvreté relative quant à elle est basée sur la comparaison entre les groupes d'une même société. On utilise cette notion en étudiant les pays riches dans lesquels le gradient de santé devient un déterminant de la santé important.
Le réseau de soutien social	La qualité du réseau de soutien social constitue un important déterminant social de la santé. Ce réseau comprend non seulement les membres de la famille d'un individu, son entourage social, mais aussi les organismes communautaires lui permettant d'obtenir du soutien au besoin. On définit le capital social comme étant la volonté des gens de s'unir et de s'engager dans des actions collectives.
L'éducation et l'alphabétisation	Le niveau d'éducation et d'alphabétisation influencent la capacité d'un individu à prendre des décisions par rapport à sa santé. On nomme littératie en santé l'aptitude d'un patient à comprendre les renseignements médicaux et à suivre les consignes thérapeutiques qui lui sont données. Les conséquences d'un faible niveau de littératie en santé sont multiples. Par exemple, un manque d’instruction peut mener un travailleur à s’exposer à des substances toxiques. Au contraire, un niveau d'études supérieures et un emploi stimulant contribuent à ralentir le vieillissement du cerveau.
L'emploi et les conditions de travail	L'emploi d'un individu influence son niveau de revenu et affecte indirectement sa santé. La nature de l'emploi peut quant à elle affecter la santé d'un individu de par son niveau de dangerosité inhérent. Au-delà du type d'emploi, les conditions de travail ont une influence considérable sur la santé des individus. En effet, les exigences psychologiques du milieu de travail, le manque de liberté et de pouvoir décisionnel, le harcèlement au travail, et d'autres facteurs affectent la santé psychologique des travailleurs. L'exposition professionnelle à des substances dangereuses et les accidents de travail font aussi partie des conditions de travail pouvant affecter la santé. On définit les affections aggravées par le travail comme étant causées par différents aspects de la vie du patient, mais exacerbées par les conditions de travail.
L'environnement social et physique	L'environnement physique dans lequel une personne évolue affecte considérablement sa santé. Le niveau de pollution, la qualité des bâtiments, l'aménagement de parcs en milieu urbain et autres affectent la qualité de vie globale des individus ainsi que leur santé. On note des différences significatives entre les régions rurales et les milieux urbains, par exemple une plus grande prévalence de l'obésité et des accidents de la route en milieu urbain.
Les habitudes de santé et la capacité personnelle d'adaptation	Les habitudes de santé sont grandement influencées par la milieu social dans lequel l'individu évolue. Malheureusement, il est moins probable que l’on construise des établissements qui jouent un rôle dans la promotion de la santé (ex. gym) dans les quartiers où habitent des personnes à faible revenu ou des immigrants. La capacité personnelle d'adaptation repose sur différents facteurs, dont les expériences de la petite enfance, les différentes prédispositions génétiques, le support familial et social, et bien d'autres.
Le développement de la petite enfance	Les expériences précoces ont un impact significatif sur le développement de l'enfant. L'alimentation, la croissance, la forme physique et le développement affectif auront un impact à long-terme sur la capacité d'adaptation de l'adulte.
Le sexe et le genre	Le genre en tant que construction sociale influence la santé de différentes manières. En effet, les inégalités salariales affectent le niveau de revenu de l'individu et inévitablement le milieu de vie qu'ils peuvent s'offrir et offrir à leurs enfants. Les disparités dans l'assignation des tâches familiales, dans l'accès aux services de santé et au niveau de la nutrition affectent aussi la santé des hommes, des femmes et des personnes ne s'identifiant à ni l'un ni l'autre des genres différemment.
La culture	Les interventions qui visent à appuyer les comportements sains sont plus efficaces lorsqu’elles tiennent compte de la culture de la population cible et que la communauté contribue activement à la conception et à la mise en œuvre de l’intervention. En ne prenant pas en compte la culture des individus, l'écart dans l'accès aux services de santé se creuse entre les nouveaux arrivants et les individus natifs de la région concernée.

Les comportements liés à la maladie consistent en les actions d’une personne en réponse à une morbidité ressentie, y compris le fait de chercher ou non à recevoir des soins de santé et de suivre ou non les recommandations du médecin. Ces comportements varient entre les individus en fonction de plusieurs facteurs notamment les déterminants sociaux sus-mentionnés ainsi que leur bagage génétique, leur personnalité etc. Les éléments suivants sont d'importants indices à savoir si le patient risque de suivre les recommandations du médecin traitant:

• Ressent-elle le besoin d’agir ? [Influencé par le risque que le patient se croit atteint ou la gravité perçue]
• Croit-elle que l’action sera efficace ?
• Ressent-elle un signal venant déclencher un véritable changement dans le comportement tel que l'apparition de symptômes (signal interne) ou un ami qui tombe malade (signal externe).

La théorie du comportement planifié se fonde sur la perspective cognitive et prend pour acquis que les comportements liés à la santé peuvent être analysés en fonction d’une planification rationnelle. Selon cette théorie, les croyances normatives (normes subjectives, pressions sociales etc.), face à l'efficacité des comportements recommandés ainsi que les croyances de contrôle (d'auto-efficacité) déterminent l'intention d'agir du patient et ultimement l'implantation d'un changement de comportement.

Imputabilité sociale

Faculté de médecine & imputabilité sociale: « l’obligation pour la Faculté de médecine de répondre aux besoins des communautés qu’elle dessert et de le faire en collaboration avec l’ensemble des acteurs concernés. Elle signifie aussi que la Faculté doit veiller à ce que toutes ses activités soient menées dans une perspective de maintien et d’amélioration de la santé individuelle et de la santé des populations »

Professionnalisme au sein de la faculté de médecine de l'université Laval

Valeur phare	Savoir être et savoir faire	Champs de compétence
Professionnalisme	Sens du devoir et des responsabilités Respect de l'autre et altruisme Souci de justice	Expertise médicale
		Érudition
		Communication
		Collaboration
		Gestion
		Promotion de la santé

Le contrat social du médecin

02. Saisir les zones d'influence offertes aux médecins dans l'action sur les déterminants de santé.

Rôles des médecins de famille dans la promotion et la prévention de la santé

Enjeux actuels

Les médecins de famille évoquent des contraintes relatives à la prise en charge de patient pour améliorer leurs DSS (déterminants sociaux de la santé)

• −  Rémunération à l’acte dissuade les médecins à agir sur les DSS
• −  La formation pré et post doctoral ne les prépare pas à agir sur les DSS
• −  La MD n’a pas toujours l’option de transférer à un TS
• −  Problème d’attitude : stigmatisation par d’autres prestataires.
• −  Préjugés sur la pauvreté
• −  Sentiment d’impuissance Actions possibles des médecins de famille Les médecins de famille devraient inclure systématiquement dans leur pratique le dépistage des troubles liés au DSS. Voici sommairement les étapes afin de réaliser ce processus Dans la clinique :

1. 1)  Procéder au dépistage régulier de la pauvreté et intervenir au besoin Ø Dépister les troubles financiers
2. 2)  Veiller à rendre la pratique plus accessible à tous les patients
   • Ø  Veiller à pouvoir offrir des services aux groupes plus marginalisés : demandeurs d’asile, les patients à faible revenu, les personnes lgbtqi, personnes avec une déficience intellectuelle ou retard de développement.
   • Ø  Principe de soin et de compassion au centre de chaque pratique
3. 3)  Offrir des rendez-vous accélérés et des rendez-vous le jour même ★
4. 4)  Constituer une équipe anti-pauvreté modelée sur les besoins de la collectivité
5. 5)  Comprendre les programmes d’aide sociale provinciaux/territoriaux et fournir des formulaires appropriés

Dans la collectivité :

1. 1)  Recueillir et utiliser les données sur la santé et le bien-être de la population locale
2. 2)  Fournir un apprentissage expérientiel sur les DSS aux étudiants de niveau pré et postdoctoral.
3. 3)  Agir comme promoteur de la santé et utiliser le casdre CanMEDS-MF comme guide
4. 4)  Dispenser des soins à domicile aux patients qui ne consultent pas en clinique

Niveau global :

1. 1)  Joindre ou créer une organisation de promotion de la santé avec la collectivité en son nom. (page 9 à continuer)
   • Ø  Les efforts de promotion de la santé doivent cibler les gouvernements municipaux, provinciaux, territoriaux et fédéral afin d’établir des politiques publiques qui favorisent la prévention.
   • Ø  Des domaines clés sont notés : exclusion sociale au canada, les conditions de travail des travailleurs temporaires étrangers, les conditions de vie des migrants actuellement détenus au Canada, l’effet de la colonisation sur les premières nations, les politiques de taxation progressive.
2. 2)  S’engager auprès d’organisations médicales, de soins de santé et de services sociaux pour fournir une action organisationnelle en vue d’améliorer les DSS.

1. 3)  Promouvoir dispositions en matière de rémunération/financement qui encourage les soins axés sur les DSS. Ø Modèle de soin axé prise en charge en équipe → permet de libérer du temps pour des cas plus complexes. Ø Modèle de rémunération de chaque CMF variera suivant les besoins locaux, mais ces établissements doivent avoir un financement stable et durable.
2. 4)  Collaborer avec d’autres organisations pour établir un vaste soutien intersectoriel pour des politiques publiques visant à traiter les déterminant de la santé en amont. Ø S’allier à des voix autres que celles du milieu de la santé pour s’assurer que d’autres experts et collectivités puissent guider les efforts de représentation.
3. 5)  Mettre davantage l’accent sur les DSS en éducation médicale pré et postdoctorale

• Système de santé en soi ne contribue que pour 25% des états mesurables (alors que le système de santé représente 50% du budget !) prévention et promotion de la santé ont beaucoup impact sur les états de santé mesurable
• Répartition des déterminants de la santé

o Environnement physique= 25%% o Environnement social = 25 à 40% o Système de soin = seulement 25% o HAB: 10 à 15%

o Caractéristiques individuelles 10 à 15

o vaudrait la peine d’investir davantage dans les autres aspects que le système de santé

• Modifier les inégalités tôt permet d’Influencer la santé des ces personnes à très long terme (pwp sem 2 p.8)
• Médecins peuvent contribuer à réduire pression financière sur système de santé

o Prescrire les bons vieux médicaments - chers

o Utiliser de façon judicieuse les technologies de l’information

o Éviter le sur Dx (utilisation judicieuse de l’imager

Diversité : « Le concept de diversité réfère à l’existence de différences entre les personnes, les communautés et les cultures qui doivent être prises en compte pour éviter qu’elles ne soient sources d’inégalités. » Les différences auxquelles fait référence cette définition comprennent l'origine géographique, le statut socio-économique, la culture, le sexe, l'orientation sexuelle, la présence d’un handicap etc.

Il est essentiel de considérer la diversité comme une force plutôt qu’une faiblesse. On évalue la diversité de différentes manières. Il est possible d'évaluer la diversité socio-économique au sein d'une population, la diversité culturelle, la diversité sexuelle etc. Différentes indices nous permettent d'évaluer la diversité socio-économique au sein d'une population:

• L'indice de milieu socio-économique (MSE), soit le pourcentage des familles avec enfants dont la mère n’a pas de diplôme, de certificat ou de grade ainsi que le pourcentage des ménages dont les parents sont sans emploi.
• L'indice du seuil de faible revenu (SFR), soit le pourcentage des familles avec enfants dont le revenu est situé sous le seuil de faible revenu.
• Les indices de défavorisation matérielle, soit le pourcentage de personnes de plus de quinze ans sans certificat ou diplôme d’études secondaires, le pourcentage de personnes de plus de quinze ans occupant un emploi ainsi que le revenu moyen des personnes de plus de quinze ans.
• Les indices de défavorisation sociale: le pourcentage de personnes de plus de quinze ans vivant seules; le pourcentage de personnes de plus de quinze ans séparés, divorcés ou veufs; le pourcentage de familles monoparentales.

La diversité de la population admise en médecine, kinésiologie et science biomédicale à l'université Laval en 2015: Faits saillants

• Surreprésentation de la région métropolitaine de Montréal et sous-représentation des villes de moins de 10 000 personnes;
• Une diversité socio-culturelle adéquate chez les étudiants en médecine, mais une sous-représentation des peuples autochtones;
• Importante favorisation matérielle parentale chez les étudiants médecine;
• Niveau de scolarisation des parents plus importante chez étudiants médecine que dans la population générale;
• Haut taux de fréquentation d'institutions privées d'enseignement chez les étudiants en médecine;
• Moins grande défavorisation sociale et matérielle chez étudiants médecine que dans la population générale.