ULaval:MED-1211/Prescription d'analgésiques

Il existe 4 classes d'analgésiques:

1. analgésiques simples
2. anti-inflammatoires
3. opioïdes
4. co-analgésiques

Analgésiques simples

On compte parmi eux l'acétaminophène. Il est disponible en vente libre mais est souvent prescrit. Il présente une toxicité hépatique en cas de surdosage. Il est contre-indiqué en cas d'insuffisance hépatique ou d'allergie. On réduit la dose chez les personnes âgées (<3g/j) ou avec des troubles hépatiques modérés (<2g/j).

L’interval de prise ne doit pas être de moins de 4 h, et chez un adulte la dose maximale journalière est de 4000mg.

Anti-inflammatoires

Les agents principaux sont: Ibuprophène, Naproxen, Diclofenac et Celecoxib.

Les effets secondaires principaux sont: irritation gastrique, altération de l'hémodynamie rénale, diminution de l'aggrégation plaquettaire, élévation de la tension artérielle.

Les contre-indications incluent la maladie rénale (IRA/IRC), antécédents d'ulcus peptique ou saignement digestif, coagulopathie, asthme allergique.

L'aspirine (ASA) n'est plus utilisée en routine en analgésie.

Opioïdes

Les agents principaux sont:

Naturels	Semi-synthétiques	Synthétiques
Codéine	Oxycodone	Mépéridine
Morphine	Hydromorphone	Fentanyl
	Hydrocodone	Tramadol
		Méthadone

Puissance: codéine < Morphine < Oxycodone < Hydromorphone < Fentanyl

Les effets secondaires incluent:

• somnolence
• nausées vomissements
• constipation
• rétention urinaire
• confusion/agitation
• dépression respiratoire en surdosage
• surdosage fatal
• dépendance
• sevrage chez utilisateur chronique
• réaction allergique

Attention à vérifier si les effets secondaires rapportés sont bien allergique et non des effets secondaires pouvant être controllé afin d'éviter de se priver d'une molécule efficace.

L'ajustement de la dose en utilisant une forme à libération prolongée peut aider.

Tolérance vs Dépendance

Tolérance	Dépendance
Diminution de l'éfficacité du médicament avec le temps	Reflété par un besoin irrépressible de consommer des opioïdes (avec ou sans douleur)
Augmentation de la dose pour conserver le même effet	Souvent associé à un usage récréatif (initialement)
Ne pas confondre un besoin augmenté en opioïde avec la narcomanie	Faible risque de développer une dépendance lorsque l'analgésique est prescrit adéquatement dans un contexte douloureux
Un patient très souffrant peut être insistant sans pour autant souffrir de dépendance

Codéine

10% dose ingérée est transformée en morphine. Le reste est éliminer et ne sert pas a l'analgésie. 10% population n'a pas le matériel nécessaire pour réaliser l'activation de la codéine.

Conversion des opioïdes PO

Tapentadol mg/j	Codéine mg/j
*5	*10
	Morphine mg/J
	*2	*2	*5
Oxycodone mg/j		Timbre Fentanyle ug/h	Hydromorphone mg/j

En montant dans le tableau il faut multiplier les valeurs absolues de doses pour le même effet ( en respectant les unitées), en descendant on divise.

Conversion dose injectable

Mépéridine mg	Fentanyle ug	Codéine mg
*7.5	*10	*10
Morphine mg
*5
	Hydromorphone mg

En montant dans le tableau il faut multiplier les valeurs absolues de doses pour le même effet ( en respectant les unitées), en descendant on divise.

En mode sous-cutané, donner 50% de la dose orale.

En mode intra-veineux, donner 75% de la dose sous-cutannée

Équivalence longue action

Morphine 5mg courte action Sig: 1 co q 4h régulièrement

Morphine 15mg longue action (12h) Sig: 1 co q 12h régulierement

Cependant préférer les dosages à court terme pour ajuster la bonne dose au début.

Entre-doses

Prévoir des entre-doses pour ajuster les besoins si la dose longue durée ne suffit pas entre les prises.

On calcule : 10% de la dose totale quotidienne.

entre-dose	dose longue action
Morphine 5mg courte action Sig: 1/2 co (2.5mg) q 1h PRN si non soulagé par dose régulière	Morphine 15mg longue action (12h) Sig: 1 co BID régulièrement
2.5mg environs 10% du total journalier régulier:	total: 30mg/24h

Renouvellement

On ne peut pas renouveler une ordonnance d'opioïdes. Il faut choisir la stratégie du fractionnement d’ordonnance.

Morphine LA 15mg q 12h régulier #180 co (servir 60co à la fois)

Co-analgésiques

Leur ajout a pour but d'améliorer le soulagement en combinaison avec les analgésiques classiques afin de réduire les doses d'opiacées et leurs effets secondaires ou améliorer l'effet d'une dose que l'on ne veut pas augmenter.

Les agents utilisés en pratique incluent:

• corticostéroïdes
• anticonvulsivants (gapapentin, pregabaline)
• antidépresseurs (tricycliques surtout)
• biphosphonates et calcitonine synthétique (douleur osseuse)
• anti-arythmiques (flécaïnine)

Important pour la prescription

Penser à permettre le renouvellement ou en pas le permettre.

Exemples

Exemple en cabinet

                                    Date du jour

Nom Patient (date de naissance)

- Acétaminophène 500mg co.            #240 co.
  Sig: 1 à 2 co. PO q 4h PRN si douleur
    (maximum 8 co. par 24h)               R. 1an
- Naproxen 375mg co.                 #30 co.
  Sig: 1 co. po q 12h en mangeant PRN si douleur NR
- Morphine LA 15mg co.         #180 co. (servir 60co. à la fois)
  Sig: 1 co. q 12h régulier

                    A. Mercier 2e/Dr Superviseur
                              Numéro de pratique

Exemple hospitalier

Nom Patient (date de naissance)
                   |
date du jour HH:MM | Naproxen 500mg, co #14 co, 1 co PO BID x7 jours NR
                   | A. Mercier 2e/Dr Superviseur  Numéro de pratique
                   |
                   |