ULaval:MED-1211/Prescription d'analgésiques
La douleur et l'analgésie
Les types de douleur
- Somatique: douleur localisée
- Viscérale: douleur irradiante
- Neurologique: douleur décrite comme un choc électrique, coup de couteaux etc qui peut suivre un nerf
But de l'analgésie
- Diminuer la douleur la nuit
- Diminuer la douleur au repos
- Diminuer la douleur à la mobilisation
Classes d'analgésiques
- analgésiques simples
- anti-inflammatoires
- opioïdes
- co-analgésiques
Analgésiques simples
On compte parmi eux l'acétaminophène. Il est disponible en vente libre mais est souvent prescrit. Il présente une toxicité hépatique en cas de surdosage. Il est contre-indiqué en cas d'insuffisance hépatique ou d'allergie. La dose maximale chez les patients en bonne santé est de 4g/jour en situation aigue. On réduit la dose chez les personnes âgées (<3g/j) ou avec des troubles hépatiques modérés (<2g/j).
L’interval de prise ne doit pas être de moins de 4 h.
Attention à la prise concomittante de différentes sources d'acétaminophènes!
Anti-inflammatoires
Les agents principaux sont: Ibuprophène, Naproxen, Diclofenac et Celecoxib.
Les effets secondaires principaux sont: irritation gastrique, altération de l'hémodynamie rénale, diminution de l'aggrégation plaquettaire, élévation de la tension artérielle.
Les contre-indications incluent la maladie rénale (IRA/IRC), antécédents d'ulcus peptique ou saignement digestif, coagulopathie, asthme allergique, grossesse, MCAS, IC.
Une prise avec nourriture ou avec un protecteur gastrique est de mise.
L'aspirine (ASA) n'est plus utilisée en routine en analgésie.
Opioïdes
Les agents principaux sont:
Naturels | Semi-synthétiques | Synthétiques |
---|---|---|
Codéine | Oxycodone | Mépéridine |
Morphine | Hydromorphone | Fentanyl |
Hydrocodone | Tramadol | |
Méthadone[notes 1] |
Puissance: Codéine < Morphine < Oxycodone < Hydromorphone < Fentanyl
Les effets secondaires incluent:
- somnolence
- nausées vomissements
- constipation
- rétention urinaire
- confusion/agitation
- dépression respiratoire en surdosage
- surdosage fatal
- dépendance
- sevrage chez utilisateur chronique
- réaction allergique
Attention: Les vraies allergies aux opioides sont rares, en cas de symptômes, vérifier si ces derniers sont bien dus à des allergies et non des effets secondaires pouvant être controllés afin d'éviter de se priver d'une molécule efficace.
L'ajustement de la dose en utilisant une forme à libération prolongée peut aider.
Tolérance vs Dépendance
Tolérance | Dépendance |
---|---|
Diminution de l'éfficacité du médicament avec le temps | Reflété par un besoin irrépressible de consommer des opioïdes (avec ou sans douleur) |
Augmentation de la dose pour conserver le même effet | Souvent associé à un usage récréatif (initialement) |
Ne pas confondre un besoin augmenté en opioïde avec la narcomanie | Faible risque de développer une dépendance lorsque l'analgésique est prescrit adéquatement dans un contexte douloureux |
Un patient très souffrant peut être insistant sans pour autant souffrir de dépendance |
Codéine
10% dose ingérée est transformée en morphine. Le reste est éliminé et ne sert pas à l'analgésie. Attention, 10% population ne peut pas effectuer la conversion codéine vers morphine, donc la prise de codéine sera inefficace chez ces personnes.
Conversion des opioïdes PO
10mg de codéine=1mg de morphine=0.5mg d'oxycodone=0.2mg d'hydromorphone=0.33mcg de fentanyl
Conversion dose injectable
Mépéridine mg | Fentanyle ug | Codéine mg |
---|---|---|
*7.5 | *10 | *10 |
Morphine mg | ||
*5 | ||
Hydromorphone mg |
En montant dans le tableau il faut multiplier les valeurs absolues de doses pour le même effet ( en respectant les unitées), en descendant on divise.
En mode sous-cutané, donner 50% de la dose orale.
En mode intra-veineux, donner 75% de la dose sous-cutannée
Équivalence longue action
Lorsque le patient est soulagé avec une prise à court terme, on peut changer par une prise à long terme. La dose totale quotidienne demeure toutefois la même
Morphine 5mg courte action
Sig: 1 co q 4h régulièrement |
Morphine 15mg longue action (12h)
Sig: 1 co q 12h régulierement |
Cependant préférer les dosages à court terme pour ajuster la bonne dose au début.
Entre-doses
Prévoir des entre-doses pour ajuster les besoins si la dose longue durée ne suffit pas entre les prises. Ces entre-doses sont prises au besoin afin de compenser à court terme une douleur.
En douleur chronique, prescrire des entre-doses aux 3 heures avec précision du nombre maximale par 24h.
En soins palliatifs, prescrire des entre-doses chaque 1 heure.
Nombre maximale d'entre-doses avant une réévaluation médicale
- Douleur aigue: 3 prises par jour
- Douleur chronique: 5-8 prises par semaine
Dose de chaque prise de l'entre-dose
10% de la dose quotidienne
On calcule : 10% de la dose totale quotidienne.
entre-dose | dose longue action |
---|---|
Morphine 5mg courte action
Sig: 1/2 co (2.5mg) q 1h PRN si non soulagé par dose régulière |
Morphine 15mg longue action (12h)
Sig: 1 co BID régulièrement |
2.5mg environs 10% du total journalier régulier: | total: 30mg/24h |
Renouvellement
Selon la loi, les ordonnance d'opioïdes ne peuvent pas être renouvelées. Si le clinicien désire faire servir le médicament sur plusieurs fois, il faut choisir la stratégie du fractionnement d’ordonnance. Il faut donc indiquer au pharmacien le nombre de comprimés à servir à la fois sur la quantité totale prescrite.
Morphine LA 15mg q 12h régulier #180 co (servir 60co à la fois)
Co-analgésiques
Les co-analgésiques sont des médicaments initialement non commercialisés comme analgésiques qui sont utilisés en combinaison avec produits analgésiques. Leur ajout a pour but d'améliorer le soulagement de la douleur et/ou de réduire les doses d'opiacées requises afin de diminuer les effets secondaires ou améliorer l'effet d'un analgésique.
Le choix du produit se fait selon la cause initiale de la douleur.
Les agents utilisés en pratique incluent:
- corticostéroïdes
- anticonvulsivants (gapapentin, pregabaline)
- antidépresseurs (tricycliques surtout)
- biphosphonates et calcitonine synthétique (douleur osseuse)
- anti-arythmiques (flécaïnine)
- etc
Exemples de prescription
Exemple en cabinet
Date du jour
Nom Patient (date de naissance ou autre identifiant)
- Acétaminophène 500mg co. #240 co.
Sig: 1 à 2 co. PO q 4h PRN si douleur
(maximum 8 co. par 24h) R. 1an
- Naproxen 375mg co. #30 co.
Sig: 1 co. po q 12h en mangeant PRN si douleur NR
- Morphine LA 15mg co. #180 co. (servir 60co. à la fois)
Sig: 1 co. q 12h régulier
A. Mercier 2e/Dr Superviseur
Numéro de pratique
Exemple hospitalier
Nom Patient (date de naissance)
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date du jour HH:MM | Naproxen 500mg, co #14 co, 1 co PO BID x7 jours NR
| A. Mercier 2e/Dr Superviseur Numéro de pratique
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Notes
- ↑ La méthadone n'est pas utilisée de routine dans le soulagement de la douleur