« ULaval:MED-1211/Prescription d'analgésiques » : différence entre les versions

Version du 27 juillet 2020 à 16:59

Ce guide d’étude a été élaboré par les volontaires de Wikimedica dans le cadre du cours MED-1211 à l'Université Laval et est basé sur le travail des responsables du cours. Il est fourni comme aide à l'étude et ne constitue pas un document officiel du cours.

Classes d'analgésiques

analgésiques simples
anti-inflammatoires
opioïdes
co-analgésiques

Analgésiques simples

On compte parmi eux l'acétaminophène. Il est disponible en vente libre mais est souvent prescrit. Il présente une toxicité hépatique en cas de surdosage. Il est contre-indiqué en cas d'insuffisance hépatique ou d'allergie. La dose maximale chez les patients en bonne santé est de 4g/jour en situation aigue. On réduit la dose chez les personnes âgées (<3g/j) ou avec des troubles hépatiques modérés (<2g/j).

L’interval de prise ne doit pas être de moins de 4 h.

Attention à la prise concomittante de différentes sources d'acétaminophènes!

Anti-inflammatoires

Les agents principaux sont: Ibuprophène, Naproxen, Diclofenac et Celecoxib.

Les effets secondaires principaux sont: irritation gastrique, altération de l'hémodynamie rénale, diminution de l'aggrégation plaquettaire, élévation de la tension artérielle.

Les contre-indications incluent la maladie rénale (IRA/IRC), antécédents d'ulcus peptique ou saignement digestif, coagulopathie, asthme allergique, grossesse, MCAS, IC.

Une prise avec nourriture ou avec un protecteur gastrique est de mise.

L'aspirine (ASA) n'est plus utilisée en routine en analgésie.

Opioïdes

Les agents principaux sont:

Naturels	Semi-synthétiques	Synthétiques
Codéine	Oxycodone	Mépéridine
Morphine	Hydromorphone	Fentanyl
	Hydrocodone	Tramadol
		Méthadone^{[notes 1]}

Puissance: Codéine < Morphine < Oxycodone < Hydromorphone < Fentanyl

Les effets secondaires incluent:

somnolence
nausées vomissements
constipation
rétention urinaire
confusion/agitation
dépression respiratoire en surdosage
surdosage fatal
dépendance
sevrage chez utilisateur chronique
réaction allergique

Attention: à vérifier si les effets secondaires rapportés sont bien allergique et non des effets secondaires pouvant être controllé afin d'éviter de se priver d'une molécule efficace.

L'ajustement de la dose en utilisant une forme à libération prolongée peut aider.

Tolérance vs Dépendance

Tolérance	Dépendance
Diminution de l'éfficacité du médicament avec le temps	Reflété par un besoin irrépressible de consommer des opioïdes (avec ou sans douleur)
Augmentation de la dose pour conserver le même effet	Souvent associé à un usage récréatif (initialement)
Ne pas confondre un besoin augmenté en opioïde avec la narcomanie	Faible risque de développer une dépendance lorsque l'analgésique est prescrit adéquatement dans un contexte douloureux
Un patient très souffrant peut être insistant sans pour autant souffrir de dépendance

Codéine

10% dose ingérée est transformée en morphine. Le reste est éliminé et ne sert pas à l'analgésie. Attention, 10% population ne peut pas effectuer la conversion codéine vers morphine, donc la prise de codéine sera inefficace chez ces personnes.

Conversion des opioïdes PO

10mg de codéine=1mg de morphine=0.5mg d'oxycodone=0.33mcg de fentanyl=0.2mg d'hydromorphone

Conversion dose injectable

Mépéridine mg	Fentanyle ug	Codéine mg
*7.5	*10	*10
Morphine mg
*5
	Hydromorphone mg

En montant dans le tableau il faut multiplier les valeurs absolues de doses pour le même effet ( en respectant les unitées), en descendant on divise.

En mode sous-cutané, donner 50% de la dose orale.

En mode intra-veineux, donner 75% de la dose sous-cutannée

Équivalence longue action

Lorsque le patient est soulagé avec une prise à court terme, on peut changer par une prise à long terme. La dose totale quotidienne demeure toutefois la même

Morphine 5mg courte action Sig: 1 co q 4h régulièrement	Morphine 15mg longue action (12h) Sig: 1 co q 12h régulierement

Cependant préférer les dosages à court terme pour ajuster la bonne dose au début.

Entre-doses

Prévoir des entre-doses pour ajuster les besoins si la dose longue durée ne suffit pas entre les prises. Ces entre-doses sont prises au besoin afin de compenser à court terme une douleur.

En douleur chronique, prescrire des entre-doses aux 3 heures avec précision du nombre maximale par 24h.

En soins palliatifs, prescrire des entre-doses chaque 1 heure.

Nombre maximale d'entre-doses avant une réévaluation médicale

Douleur aigue: 3 prises par jour
Douleur chronique: 5-8 prises par semaine

Dose de chaque prise de l'entre-dose

10% de la dose quotidienne

On calcule : 10% de la dose totale quotidienne.

entre-dose	dose longue action
Morphine 5mg courte action Sig: 1/2 co (2.5mg) q 1h PRN si non soulagé par dose régulière	Morphine 15mg longue action (12h) Sig: 1 co BID régulièrement
2.5mg environs 10% du total journalier régulier:	total: 30mg/24h

Renouvellement

On ne peut pas renouveler une ordonnance d'opioïdes. Il faut choisir la stratégie du fractionnement d’ordonnance.

Morphine LA 15mg q 12h régulier #180 co (servir 60co à la fois)

Co-analgésiques

Les co-analgésiques sont des médicaments initialement non commercialisés comme analgésiques qui sont utilisés en combinaison avec produits analgésique. Le choix du produit est choisi selon la cause initiale de la douleur.

Leur ajout a pour but d'améliorer le soulagement de la douleur en permettant deréduire les doses d'opiacées afin de diminuer les effets secondaires ou améliorer l'effet d'un analgésique.

Les agents utilisés en pratique incluent:

corticostéroïdes
anticonvulsivants (gapapentin, pregabaline)
antidépresseurs (tricycliques surtout)
biphosphonates et calcitonine synthétique (douleur osseuse)
anti-arythmiques (flécaïnine)

Exemples de prescription

Exemple en cabinet

                                    Date du jour

Nom Patient (date de naissance)

- Acétaminophène 500mg co.            #240 co.
  Sig: 1 à 2 co. PO q 4h PRN si douleur
    (maximum 8 co. par 24h)               R. 1an
- Naproxen 375mg co.                 #30 co.
  Sig: 1 co. po q 12h en mangeant PRN si douleur NR
- Morphine LA 15mg co.         #180 co. (servir 60co. à la fois)
  Sig: 1 co. q 12h régulier

                    A. Mercier 2e/Dr Superviseur
                              Numéro de pratique

Exemple hospitalier

Nom Patient (date de naissance)
                   |
date du jour HH:MM | Naproxen 500mg, co #14 co, 1 co PO BID x7 jours NR
                   | A. Mercier 2e/Dr Superviseur  Numéro de pratique
                   |
                   |

Notes

↑ La méthadone n'est pas utilisée de routine dans le soulagement de la douleur

Références

[1] La méthadone n'est pas utilisée de routine dans le soulagement de la douleur

[notes 1]

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 {{Guide d'étude|cours=MED-1211|session=|auteurs=}}
-Il existe 4 classes d'analgésiques:
+== Classes d'analgésiques ==
 # analgésiques simples
 # anti-inflammatoires
@@ Ligne 7 : / Ligne 7 : @@
 # co-analgésiques
-== Analgésiques simples ==
+=== Analgésiques simples ===
-On compte parmi eux l'acétaminophène. Il est disponible en vente libre mais est souvent prescrit. Il présente une toxicité hépatique en cas de surdosage. Il est contre-indiqué en cas d'insuffisance hépatique ou d'allergie. On réduit la dose chez les personnes âgées (<3g/j) ou avec des troubles hépatiques modérés (<2g/j).
+On compte parmi eux l'acétaminophène. Il est disponible en vente libre mais est souvent prescrit. Il présente une toxicité hépatique en cas de surdosage. Il est contre-indiqué en cas d'insuffisance hépatique ou d'allergie. La dose maximale chez les patients en bonne santé est de 4g/jour en situation aigue. On réduit la dose chez les personnes âgées (<3g/j) ou avec des troubles hépatiques modérés (<2g/j).
-L’interval de prise ne doit pas être de moins de 4 h, et chez un adulte la dose maximale journalière est de 4000mg.
+L’interval de prise ne doit pas être de moins de 4 h.
-== Anti-inflammatoires ==
+Attention à la prise concomittante de différentes sources d'acétaminophènes!
+=== Anti-inflammatoires ===
 Les agents principaux sont: [[Ibuprophène]], [[Naproxen]], [[Diclofenac]] et Celecoxib.
 Les effets secondaires principaux sont: irritation gastrique, altération de l'hémodynamie rénale, diminution de l'aggrégation plaquettaire, élévation de la tension artérielle.
-Les contre-indications incluent la maladie rénale (IRA/IRC), antécédents d'ulcus peptique ou saignement digestif, coagulopathie, asthme allergique.
+Les contre-indications incluent la maladie rénale (IRA/IRC), antécédents d'ulcus peptique ou saignement digestif, coagulopathie, asthme allergique, grossesse, MCAS, IC.
+Une prise avec nourriture ou avec un protecteur gastrique est de mise.
 L'aspirine (ASA) n'est plus utilisée en routine en analgésie.
-== Opioïdes ==
+=== Opioïdes ===
 Les agents principaux sont:
 {| class="wikitable"
@@ Ligne 28 : / Ligne 32 : @@
 !Synthétiques
 |-
-|'''<u>Codéine</u>'''
+|Codéine
 |Oxycodone
 |Mépéridine
 |-
-|<u>'''Morphine'''</u>
+|Morphine
 |Hydromorphone
 |Fentanyl
@@ Ligne 44 : / Ligne 48 : @@
 |Méthadone<ref group="notes">La méthadone n'est pas utilisée de routine dans le soulagement de la douleur</ref>
 |}
-Puissance: codéine < Morphine < Oxycodone < Hydromorphone < Fentanyl
+Puissance: Codéine < Morphine < Oxycodone < Hydromorphone < Fentanyl
 Les effets secondaires incluent:
@@ Ligne 57 : / Ligne 61 : @@
 * sevrage chez utilisateur chronique
 * réaction allergique
-Attention à vérifier si les effets secondaires rapportés sont bien allergique et non des effets secondaires pouvant être controllé afin d'éviter de se priver d'une molécule efficace.
+Attention: à vérifier si les effets secondaires rapportés sont bien allergique et non des effets secondaires pouvant être controllé afin d'éviter de se priver d'une molécule efficace.
 L'ajustement de la dose en utilisant une forme à libération prolongée peut aider.
-=== Tolérance vs Dépendance ===
+==== Tolérance vs Dépendance ====
 {| class="wikitable"
 !Tolérance
@@ Ligne 79 : / Ligne 83 : @@
 |}
-=== Codéine ===
+==== Codéine ====
-% dose ingérée est transformée en morphine. Le reste est éliminer et ne sert pas a l'analgésie. 10% population n'a pas le matériel nécessaire pour réaliser  l'activation de la codéine.
+% dose ingérée est transformée en morphine. Le reste est éliminé et ne sert pas à l'analgésie. Attention, 10% population ne peut pas effectuer la conversion codéine vers morphine, donc la prise de codéine sera inefficace chez ces personnes.
+==== Conversion des opioïdes PO ====
-=== Conversion des opioïdes PO ===
+mg de codéine=1mg de morphine=0.5mg d'oxycodone=0.33mcg de fentanyl=0.2mg d'hydromorphone
-{| class="wikitable"
-!Tapentadol mg/j
-! colspan="3" |Codéine mg/j
-|-
-! rowspan="3" |*5
-! colspan="3" |*10
-|-
-! colspan="3" |Morphine mg/J
-|-
-!*2
-!*2
-!*5
-|-
-! colspan="2" |Oxycodone mg/j
-!Timbre Fentanyle ug/h
-!Hydromorphone mg/j
-|}
-En montant dans le tableau il faut multiplier les valeurs absolues de doses pour le même effet ( en respectant les unitées), en descendant on divise.
-=== Conversion dose injectable ===
+==== Conversion dose injectable ====
 {| class="wikitable"
 !Mépéridine mg
@@ Ligne 126 : / Ligne 114 : @@
 En mode intra-veineux, donner 75% de la dose sous-cutannée
-=== Équivalence longue action ===
+==== Équivalence longue action ====
+Lorsque le patient est soulagé avec une prise à court terme, on peut changer par une prise à long terme. La dose totale quotidienne demeure toutefois la même
 {| class="wikitable"
 |Morphine 5mg courte action
@@ Ligne 135 : / Ligne 124 : @@
 Cependant préférer les dosages à court terme pour ajuster la bonne dose au début.
-=== Entre-doses ===
+==== Entre-doses ====
-Prévoir des entre-doses pour ajuster les besoins si la dose longue durée ne suffit pas entre les prises.
+Prévoir des entre-doses pour ajuster les besoins si la dose longue durée ne suffit pas entre les prises. Ces entre-doses sont prises au besoin afin de compenser à court terme une douleur.
+En douleur chronique, prescrire des entre-doses aux 3 heures avec précision du nombre maximale par 24h.
+En soins palliatifs, prescrire des entre-doses chaque 1 heure.
+===== Nombre maximale d'entre-doses avant une réévaluation médicale =====
+* Douleur aigue: 3 prises par jour
+* Douleur chronique: 5-8 prises par semaine
+===== Dose de chaque prise de l'entre-dose =====
+% de la dose quotidienne
 On calcule : 10% de la dose totale quotidienne.
@@ Ligne 152 : / Ligne 152 : @@
 |}
-=== Renouvellement ===
+==== Renouvellement ====
 '''''On ne peut pas renouveler une ordonnance d'opioïdes'''''. Il faut choisir la stratégie du fractionnement d’ordonnance.<syntaxhighlight lang="text">
 Morphine LA 15mg q 12h régulier #180 co (servir 60co à la fois)
 </syntaxhighlight>
-== Co-analgésiques ==
+=== Co-analgésiques ===
-Leur ajout a pour but d'améliorer le soulagement en combinaison avec les analgésiques classiques afin de réduire les doses d'opiacées et leurs effets secondaires ou améliorer l'effet d'une dose que l'on ne veut pas augmenter.
+Les co-analgésiques sont des médicaments initialement non commercialisés comme analgésiques qui sont utilisés en combinaison avec produits analgésique. Le choix du produit est choisi selon la cause initiale de la douleur.
+Leur ajout a pour but d'améliorer le soulagement de la douleur en permettant  deréduire les doses d'opiacées afin de diminuer les effets secondaires ou améliorer l'effet d'un analgésique.
 Les agents utilisés en pratique incluent:
@@ Ligne 165 : / Ligne 167 : @@
 * antidépresseurs (tricycliques surtout)
 * biphosphonates et calcitonine synthétique (douleur osseuse)
 * anti-arythmiques (flécaïnine)
-== Important pour la prescription ==
-Penser à permettre le renouvellement ou en pas le permettre.
-== Exemples ==
+== Exemples de prescription ==
 === Exemple en cabinet ===