Traumatismes vasculaires (approche clinique)

Traumatismes vasculaires

Approche clinique
Caractéristiques
Symptômes discriminants	Neuropathie périphérique
Signes cliniques discriminants	Hématome, Paralysie, Paresthésies, Pâleur, Tachycardie (signe clinique), Déficit de pouls, Marbrure, Froideur, Pâleur (signe clinique), Augmentation du refill capillaire, ... Hypotension artérielle (signe clinique), Diaphorèse (signe clinique) [+]
Examens paracliniques	Radiographie, INR, TCA, Groupe sanguin, Index de pression artérielle, AngioTDM, Écho doppler, Exploration chirurgicale, FSC, Groupé croisé, ... Artériographie [+]
Drapeaux rouges	Hématome, Frissons, Paralysie, Paresthésies, Pâleur, Douleur, Absence de pouls, Déficit de pouls, Souffle artériel périphérique (signe clinique), Hémorragie externe, ... Douleur disproportionnée, Douleur lors de l'étirement passif, Douleur lors de la flexion active, Poïkilothermie [+]
Informations
Autres noms	hémorragie externe
Spécialités	chirurgie vasculaire, médecine d'urgence
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Objectif du CMC
Traumatisme vasculaire (109-15)

Le traumatisme vasculaire peut se présenter sous trois formes : contondant, pénétrant ou combiné. Ces blessures peuvent survenir en milieu civil ou militaire. Lorsque le saignement est extériorisé on parle d'hémorragie externe.

Épidémiologie

Les patients civils souffrant de lésions vasculaires (centrales et périphériques) représentent 1 à 2 % de toutes les blessures signalées chez les patients victimes de traumatismes.  Cependant, ces blessures représentent plus de 20 % de tous les décès liés à un traumatisme. Les traumatismes pénétrants des extrémités (TEP) sont la principale cause des lésions vasculaires périphériques, puisqu'ils représentent 75 à 80 % de ces blessures. Les projectiles d'armes de main sont responsables de 50 % de ces blessures, suivis des blessures par arme blanche (30 %) et des fusils de chasse (5 %). Dans ce contexte, la lésion artérielle la plus fréquente est celle de l'artère fémorale ou poplitée qui se produit dans 50 à 60 % des cas, suivie de l'artère brachiale qui se produit dans 30 % des lésions artérielles traumatiques (traumatisme occidental). Les traumatismes contondants (fractures, luxations, écrasement et traction) représentent les 5 à 25 % restants des lésions vasculaires périphériques. Dans le cadre civil, ces lésions représentent moins de 1 % de toutes les fractures.

Les lésions vasculaires contondantes surviennent le plus souvent dans le torse à la suite d'accidents de la route. Pour les extrémités, il existe quelques luxations ou types de fractures spécifiques qui sont en corrélation avec les lésions vasculaires. Les blessures comprennent une fracture supracondylienne de l'humérus, une luxation postérieure du genou ou une fracture du plateau tibial. Ces blessures sont en corrélation avec une morbidité et une mortalité élevées.

Étiologies

Un traumatisme vasculaire périphérique peut survenir en milieu civil ou militaire. À partir de là, il se subdivise par le mécanisme de la blessure (qui peut être un traumatisme pénétrant, un traumatisme contondant ou un traumatisme combiné) et la localisation anatomique (extrémité supérieure ou inférieure). Le traumatisme pénétrant peut provenir d'objets qui sont des missiles (par exemple, des balles, des fragments d'une explosion, etc.) ou des poignardes (par exemple, un couteau, des cintres, des clés, etc.). Les blessures contondantes causant des lésions vasculaires résultent généralement d'accidents de véhicules à moteur, mais elles peuvent aussi inclure des chutes, des agressions et des blessures par écrasement. Les fractures des os longs ou les luxations des articulations augmentent fréquemment le risque global de lésion vasculaire, mais certaines blessures (par exemple, la luxation postérieure du genou) sont plus susceptibles de provoquer une lésion vasculaire que d'autres (par exemple, une fracture de Colles du poignet, qui entraîne rarement une lésion des artères radiale ou cubitale).

Physiopathologie

Comme le montre la prépondérance des lésions pénétrantes dans la littérature médicale publiée, l'arbre vasculaire, tant artériel que veineux, semble bénéficier d'une certaine protection naturelle limitée contre l'étirement et la flexion, ce qui se traduit par une diminution des lésions contondantes du système vasculaire des extrémités après un traumatisme. Le muscle lisse de la média artérielle protège le patient à la fois contre les blessures de type étirement et les blessures mineures par perforation, qui guérissent spontanément dans la plupart des cas. La couche de muscle lisse offre également une légère protection contre la mort due à une hémorragie continue.

Lorsque le vaisseau artériel est sectionné, le spasme vasculaire associé à une faible pression sanguine systémique semble favoriser la coagulation au site de la blessure et préserver la perfusion des organes vitaux mieux que dans le cas d'une hémorragie continue non contrôlée. Cela explique en partie la constatation préhospitalière que, dans le sous-ensemble des traumatismes pénétrants, une réanimation liquidienne limitée ou nulle jusqu'à l'arrivée à l'hôpital peut améliorer la survie et le résultat du patient.

Approche clinique

Comme pour tous les patients traumatisés, le protocole de soins avancés de réanimation traumatologique (ATLS) doit être suivi comme pour tout patient se présentant en traumatologie.  Après l'évaluation des voies respiratoires et de la respiration, il faut évaluer la circulation.  La gestion des blessures vasculaires repose sur le concept de signes durs ou mous.  La Western Trauma Association (WTA) et l'Eastern Association for the Surgery of Trauma (EAST) ont chacune une définition différente des signes durs et des signes mous. 

Pour le WTA, les signes durs sont les suivants :

• un hématome visible en expansion
• un bruit ou la présence de «thrills»
• des palpitations
• un saignement pulsatile observé
• une absence de pouls
• une pâleur
• des paresthésies
• une paralysie
• une douleur.

L'ATA recommande d'utiliser les signes durs pour les artères principales, ce qui inclut tout ce qui est proximal à l'artère tibiale antérieure ou à la bifurcation tibiopéronière, mais exclut l'artère fémorale profonde. 

L'EAST définit les signes durs comme étant:

• un saignement pulsatile
• un frisson
• un déficit du pouls
• un bruit
• un hématome en expansion. 

La définition des signes mous, selon le WTA, est une histoire de saignement artériel sur les lieux ou en transit, un déficit neurologique survenant dans un nerf adjacent à une artère nommée, la proximité de la blessure à une artère nommée ou un petit hématome non pulsatile présent sur une artère.  La définition de l'EAST des signes mous est la même que celle du WTA.

Ces signes sont utilisés pour identifier les patients nécessitant une intervention chirurgicale. La constatation d'extrémités froides et sans pouls peut être attribuable à une pression artérielle systémique basse, mais des anomalies isolées du pouls et une variation significative de la qualité du pouls d'un côté à l'autre sont des indicateurs forts d'une lésion vasculaire proximale sous-jacente. Un déficit neurologique, un retard de remplissage capillaire et des anomalies osseuses doivent faire suspecter une lésion vasculaire des extrémités et rendre nécessaire une artériographie d'urgence ou une exploration et une réparation chirurgicales. La découverte d'un seul signe mou a un taux de lésion vasculaire d'environ 10 %.  En comparaison, deux signes mous ou plus peuvent avoir un taux de lésion vasculaire de 25 %.

Questionnaire

Distinguer lésion occlusive vs lésion hémorragique à l'histoire

	Lésion occlusive	Lésion hémorragique
HX	plaie pénétrante à moins de 1 cm d'un faisceau neurovasculaire transection artérielle évidente neuropathie périphérique Hx de stase, traumatisme antérieur d'un membre, claudication intermittente ou d'autres facteurs de risque de thrombose artérielle ou d'embolie.	blessures orthopédiques, notamment luxation et fractures du genou

Examen physique

	Lésion occlusive	Lésion hémorragique
Examen physique	Normal, sauf si d'autres blessures concomitantes ou une transaction artérielle	instabilité hémodynamique
hématome	Peut être présent	Présent, pulsatile si source artérielle
déficit de pouls/pulsation	Présent, quantifié avec l'indice de pression artérielle	Peut être présent si la transection artérielle
ischémie distal	Présente si la lésion est totalement occlusive	Peut être présent si une artère est compromise

Syndrome compartimental:

• examen clinique 1
• examen clinique 2
• ...

Drapeaux rouges

La section obligatoire Drapeaux rouges ne contient pour le moment aucune information.
Toute contribution serait appréciée.

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Description:	Les drapeaux rouges sont des signes, des symptômes, des facteurs de risque ou des signes paracliniques qui, lorsqu'ils sont présents, peuvent orienter vers un diagnostic grave ou demandant une prise en charge immédiate. Chaque drapeau rouge devrait être défini à l'aide d'une propriété sémantique de type Drapeau rouge.
Formats:	Liste à puces
Balises sémantiques:	Drapeau rouge
Commentaires:	La liste à puce est le format à utiliser, toujours précédée d'une courte phrase introductive avec un deux-points. Cette section doit rester simple et courte.
Exemple:	Les drapeaux rouges des patients qui se présentent en céphalée aiguë sont : une altération de l'état de conscience [Drapeau rouge] indique une possible méningite, encéphalite, un AVC hémorragie ou une HIP une faiblesse [Drapeau rouge] évoque un AVC de la diplopie [Drapeau rouge] évoque également un AVC du tronc ou une lésion occupant de l'espace une immunosuppression [Drapeau rouge] pourrait évoquer une méningite, encéphalite ou un abcès cérébral ou spinal etc.

• drapeau rouge 1
• drapeau rouge 2
• ...

Examens paracliniques

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Toute contribution serait appréciée.

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Description:	Cette section décrit les examens paracliniques (ex. laboratoires, imageries, etc.) à effectuer pour cette approche clinique. Les signes paracliniques discriminants orientant vers une étiologie particulière ou une complication sont listés.
Formats:	Liste à puces, Tableau
Balises sémantiques:	Examen paraclinique, Signe paraclinique discriminant
Commentaires:	En lisant cette section, le lecteur devrait être en mesure de comprendre les indications et les signes paracliniques attendus pour chaque examen paraclinique, ce qui lui permettra d'avoir une compréhension approfondie de la manière d'utiliser les examens paracliniques pour naviguer le diagnostic différentiel et diagnostiquer la maladie. La section Approche clinique permet d'expliquer les caractéristiques distinctives et discriminantes pour les différents diagnostics au questionnaire, à l'examen clinique et aux examens paracliniques. Chaque examen paraclinique devrait être défini à l'aide d'une propriété sémantique de type Examen paraclinique. Le modèle Signe paraclinique n'est pas utilisé. La liste à puce ou le tableau sont les formats à utiliser. Lorsque la liste à puce est utilisée, celle-ci est toujours précédée d'une courte phrase introductive avec un deux-points.
Exemple:	Les examens paracliniques suggérés dans le cas d'une céphalée aiguë sont : une tomodensitométrie cérébrale sans contraste [Examen paraclinique] pour éliminer un saignement intracrânien [Signe paraclinique discriminant] (AVC démorragique) et des masses intracrâniennes [Signe paraclinique discriminant] (métastases ou cancer cérébal) grossières une ponction lombaire [Examen paraclinique] si le patient fait de la fièvre ou s'il y a des signes de méningisme à l'examen physique : en cas de méningite, une leucocytose importante dans le LCR [Signe paraclinique discriminant] et une coloration au Gram positive [Signe paraclinique discriminant] est caractéristique une vitesse de sédimentation [Examen paraclinique] chez tous les patients de plus de 50 ans pour éliminer l'artérite temporale ou chez tous les patients qui pourraient avoir des symptômes compatibles etc.

• Examen paraclinique 1
• Examen paraclinique 2
• ...

Traitement

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Toute contribution serait appréciée.

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Description:	La section contient la prise en charge générale qui s'applique à l'ensemble des étiologies. Que doit-on faire avant que la cause n'ait été clairement établie ? Des traitements généraux doivent-ils être amorcés avant l'identification de la cause ? Comment traite-t-on la symptomatologie du patient ? Quelles sont les indications d'hospitalisation ? Quand doit-on demander une consultation ? Un résumé de la prise en charge de certaines étiologie clés peut aussi être résumée avec un lien vers la page dédiée à la maladie.
Formats:	Liste à puces, Tableau
Balises sémantiques:	Traitement, Traitement pharmacologique (seulement pour le traitement des symptômes, pas pour les étiologies)
Commentaires:	Le traitement spécifique associé à chaque étiologie est spécifié sur sa page de maladie (ne pas la décrire sur la page d'approche clinique). Le traitement général en lien avec l'approche clinique est décrit (par exemple, le soulagement du symptôme). La liste à puce est le format à utiliser, toujours précédée d'une courte phrase introductive avec un deux-points. Le tableau peut être adéquat en fonction du contexte. Des algorithmes de traitement peuvent être présentés avec le modèle Flowchart (voir Aide:Diagramme).
Exemple:

Suivi

La section facultative Suivi ne contient pour le moment aucune information.
Si la section est n'est pas jugée nécessaire, elle peut être supprimée.

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Description:	Cette section traite du suivi de l'approche clinique
Formats:	Texte
Balises sémantiques:
Commentaires:	Est-ce que la patient aura besoin d'être revu dans X semaines ? Quels doivent être les consignes données au patient ? Y a-t-il des examens paracliniques à répéter ? Cette section peut également traiter du suivi intrahospitalier.
Exemple:

Complications

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Si la section est n'est pas jugée nécessaire, elle peut être supprimée.

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Description:	Cette section traite des complications possibles de l'approche clinique classées en ordre de probabilité (si possible).
Formats:	Liste à puces, Texte
Balises sémantiques:	Complication
Commentaires:	Chaque complication doit être spécifiée à l'aide du modèle Complication. Si possible, veuillez ajouter la fréquence des complications. Attention ! Les complications sont celles de l'approche clinique elle-même et non de son traitement. Par exemple, l'anémie est une complication de l'hémorragie digestive basse, mais la perforation intestinale en raison d'une colonoscopie doit plutôt être décrit sur la page de la procédure Colonoscopie.
Exemple:

• complication 1
• complication 2
• ...

Une complication importante du traumatisme pénétrant est le syndrome des loges aigu; il s'agit d'une urgence chirurgicale car elle provoque une ischémie tissulaire et éventuellement une nécrose. En général, une neuropraxie réversible peut survenir avec un temps d'ischémie d'une heure. Si le temps d'ischémie continue jusqu'à quatre heures, il est corrélé à une axonotmèse irréversible, et s'il dépasse six heures, une nécrose peut survenir et être irréversible. Il existe des zones communes dans le corps où le syndrome des loges peut survenir. Les zones les plus courantes sont les zones situées sous le genou, la cuisse, l'avant-bras et le bras. Parmi ceux-ci, le site le plus courant est sous le genou. Des études ont démontré que l'on peut prédire le risque de syndrome des loges en fonction du site de la blessure. Le risque de syndrome des loges survenant avec une blessure proximale sous le genou (fracture proximale du tib/fib) est beaucoup plus élevé qu'une blessure distale sous le genou (fracture moyenne ou distale). La fracture du membre inférieur est la principale cause de syndrome des loges. Les patients présentant une lésion des systèmes veineux et artériel sont à haut risque. Le syndrome des loges aigu peut être difficile à diagnostiquer à l'examen physique, en particulier chez un patient traumatisé, car de multiples problèmes de confusion sont présents. Classiquement, les 6 « P » sont enseignés. Il y a douleur, pâleur, absence de pouls, poïkilothermie, paresthésie et paralysie. Malheureusement, les données à l'appui des 6 « P » pour le syndrome des loges aiguës font défaut. La douleur est généralement un symptôme précoce. La douleur est décrite comme « étant hors de proportion avec l'examen ». Lors de l'examen physique, on peut tenter d'étirer passivement l'orteil ou le doigt pour évaluer si la douleur est présente, ce qui est souvent le premier résultat de l'examen physique. D'autres suggèrent qu'une perte de la discrimination à deux points est un signe précoce. Des études suggèrent que les signes cliniques ci-dessus ont une sensibilité et une spécificité médiocres. Shuler et al. ont examiné la capacité d'un examen physique à évaluer la fermeté d'un compartiment et ont conclu que la détection manuelle n'est pas adéquate. Le syndrome des loges doit faire l'objet d'une surveillance vigilante même lors de la prise en charge d'une fracture ouverte, car cela ne signifie pas que les loges ne peuvent pas être comprimées. Les pressions des compartiments sont mesurables à l'aide d'un manomètre portatif (appareil Stryker). Si la pression delta est <30 mmHg, alors une fasciotomie est nécessaire. Un autre problème dont il faut être conscient est les éclats de plomb dans un liquide synovial, car ce liquide est un solvant pour le plomb, ce qui peut entraîner une toxicité du plomb.

Particularités

La section facultative Particularités ne contient pour le moment aucune information.
Si la section est n'est pas jugée nécessaire, elle peut être supprimée.

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Description:	Cette section traite des particularités concernant la gestion de l'approche clinique pour certaines clientèles.
Formats:	Texte
Balises sémantiques:
Commentaires:
Exemple:

Gériatrie

La section facultative Gériatrie ne contient pour le moment aucune information.
Si la section est n'est pas jugée nécessaire, elle peut être supprimée.

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Description:	Cette section mentionne les particularités concernant la gestion de l'approche clinique chez une clientèle gériatrique.
Formats:	Texte
Balises sémantiques:
Commentaires:	Le format texte est à privilégier. Il est possible que l'approche clinique en gériatrie nécessite une approche clinique complètement différente. Dans ce cas, il est préférable de faire un page d'approche clinique séparée. (ex. Ictère chez le nouveau-né est trop différente de l'Ictère chez la personne âgée).
Exemple:

Pédiatrie

La section facultative Pédiatrie ne contient pour le moment aucune information.
Si la section est n'est pas jugée nécessaire, elle peut être supprimée.

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Description:	Cette section mentionne les particularités concernant la gestion de l'approche clinique chez une clientèle pédiatrique.
Formats:	Texte
Balises sémantiques:
Commentaires:	Le format texte est à privilégier. Il est possible que l'approche clinique en pédiatrie nécessite une approche clinique complètement différente. Dans ce cas, il est préférable de faire un page d'approche clinique séparée. (ex. Ictère chez le nouveau-né est trop différente de l'Ictère chez la personne âgée)
Exemple:

Prise en charge

Le contrôle de l'hémorragie vasculaire périphérique traumatique est vital pour la survie d'une victime blessée. Le contrôle des hémorragies commence par le protocole ATLS avec les premiers intervenants. L'American College of Surgeon a récemment lancé la campagne "Stop the Bleed" qui éduque les individus sur le placement correct et soutient l'utilisation des garrots. L'utilisation du garrot dans le cadre civil est un sujet de controverse depuis la Première Guerre mondiale, lorsque des complications telles que des lésions nerveuses et la perte d'un membre ont été signalées avec leur utilisation. Cependant, avec les récentes guerres en Afghanistan et en Irak, une plus grande expérience des garrots et des lésions vasculaires périphériques a été documentée et étudiée. Il y a également eu une utilisation accrue des garrots dans le cadre civil. Récemment, une étude a été publiée par l'American College of Surgeons qui a révélé que l'utilisation de garrots était indépendamment corrélée à la survie. La recommandation actuelle de l'ATLS est d'appliquer une pression directe, et si cela ne réussit pas, un garrot doit être appliqué. Il n'y a aucune preuve de niveau I pour soutenir l'utilisation de garrots. Cependant, il existe des preuves de niveau II issues d'études rétrospectives et prospectives issues de la littérature militaire selon lesquelles, s'ils sont placés correctement, les garrots sauvent des vies.  Les résultats d'imagerie qui nécessitent une intervention chirurgicale immédiate comprennent un hématome pulsatile, une extravasation de contraste ou un faux-anévrisme précoce, une occlusion ou une fistule AV d'une artère principale nommée. En cas d'extravasation, de fistule AV ou d'occlusion dans une artère qui n'est pas considérée comme l'une des principales nommées (profunda femoris, tibial antérieur, tibial postérieur ou artère fibulaire), alors observation (occlusion) ou embolisation thérapeutique ( fistule AV ou extravasation) peut être effectuée. Il est recommandé de répéter l'artériographie ou l'échographie duplex dans 3 à 5 jours pour exclure un faux-anévrisme ou un hématome pulsatile pouvant se développer secondairement à un reflux distal.

Si un défaut de l'intima est présent à l'imagerie, aucune intervention invasive n'est nécessaire car 87 % à 95 % guériront sans intervention chirurgicale vasculaire. Le patient peut être mis sous héparine ou aspirine en prophylaxie tant qu'il n'y a pas de contre-indication. Une imagerie urgente est nécessaire en cas de modification brutale du flux vers une extrémité ou de signes de fistule AV ou de pseudo-anévrisme.

L'artère périphérique peut contracter un spasme (fréquent chez les patients plus jeunes), ce qui est visible à l'imagerie. Le réchauffement de l'extrémité est conseillé tant qu'il y a des signes de bon débit distal. D'autres pathologies doivent être prises en compte et surveillées comme le syndrome des loges, la thrombose in situ ou l'embolie distale. Si le spasme est sévère et menace le membre, il existe de nombreux traitements intra-artériels qui peuvent être tentés, notamment : un bolus de papavérine de 60 mg suivi d'une perfusion de 30 à 60 mg/h, de la nitroglycérine de 50 à 100 mg ou une perfusion de 1000 mL de sérum physiologique plus 1000 unités d'héparine 500 mg de tolazoline à raison de 30 à 60 ml/h.

La préparation et le drapage pour l'intervention chirurgicale doivent être effectués de manière à permettre un contrôle proximal et distal, ainsi que toute zone où une fasciotomie serait effectuée. Dans le membre supérieur, la préparation de la peau se fait du menton à l'ombilic, du mamelon controlatéral aux ongles ipsilatéraux et comprend l'un des membres inférieurs jusqu'aux ongles des pieds. Pour une intervention des membres inférieurs, la préparation va des mamelons aux ongles bilatéraux.

Si le vaisseau blessé est sectionné à moins de 100 % avec une perte de tissu minimale, une réparation interrompue ou continue du vaisseau peut être effectuée avec du polypropylène 6-0 ou 7-0. Si une section complète s'est produite, l'artère doit être débridée jusqu'à une intima saine. Évaluez la tension qui sera présente lorsqu'une anastomose de bout en bout est envisagée. Si la tension est trop importante, les branches proximale et distale peuvent être ligaturées pour gagner jusqu'à 3 cm d'avancement total des deux extrémités. Des précautions sont nécessaires lors de la tentative de ligature des collatérales genouillées de l'artère poplitée. Pour les transactions dans les artères distales de l'artère axillaire ou de l'artère fémorale commune de moins de 1 cm de diamètre, une anastomose termino-terminale spatulé avec du polypropylène 6-0 ou 7-0 peut être effectuée. Si le diamètre est supérieur à 1 cm par rapport à une anastomose termino-terminale non spatulée avec du polypropylène 6-0 ou 7-0 est un choix pour la réparation. Si une perte segmentaire est présente, alors un greffon d'interposition autogène (veine de la grande saphène) ou en polytétrafluoroéthylène annelé (PTFE ou Téflon) peut être mis en place. En raison de son taux de perméabilité élevé à long terme, la grande veine saphène est le conduit de choix. Si la grande veine saphène n'est pas utilisable, la petite veine saphène est une autre option. Au membre supérieur, les veines basiliques ou céphaliques sont des options. Si aucune greffe autogène n'est disponible, une greffe en PTFE peut être placée.

La réparation d'une lésion vasculaire ne doit jamais être laissée exposée car cela augmente le risque d'infection. S'il n'y a pas suffisamment de tissu sain pour couvrir la réparation, le chirurgien doit alors considérer (consultation éventuelle d'un chirurgien plasticien) si une transposition ou un lambeau musculaire de rotation sera nécessaire. Si un lambeau musculaire ne peut pas être effectué, un dispositif à vide ou un emballage ouvert peut être placé.

Après réparation d'une artère périphérique, une artériographie d'achèvement doit être réalisée chez un patient stable s'il y a eu un retard dans le diagnostic et/ou le traitement, une réparation complexe effectuée (résection segmentaire et anastomose termino-terminale ou insertion d'un greffon d'interposition), s'il n'y a pas de pouls palpables distalement après la réparation ou s'il y a un risque de rétrécissement à l'anastomose. Des clips métalliques peuvent être placés aux extrémités distale et proximale de la réparation pour faciliter l'artériogramme. Si l'anastomose semble rétrécie et que le patient est stable, coupez la suture en polypropylène, débridez tout tissu suspect (en particulier l'adventice) et si l'artère semble être en vasospasme, un dilatateur (artère coronaire de Garrett ou biliaire de Bakes) peut être inséré. Il est recommandé d'utiliser une technique de suture interrompue si une technique continue a été utilisée la première fois.

Un patient hémodynamiquement instable peut ne pas convenir à la mise en place d'une autogreffe. Par conséquent, l'artériographie latérale doit être recouverte d'une xénogreffe porcine sous une gaze à mailles imbibée d'antibiotiques salins. Un shunt intraluminal temporaire est inséré avec une xénogreffe porcine sous une gaze à mailles imbibée d'une solution saline-antibiotique pour le recouvrir. Une fois le patient stabilisé, il peut retourner au bloc opératoire pour une intervention plus définitive.

Si le sauvetage de membre est le choix de traitement, la première étape de la procédure consiste à établir un afflux artériel via l'insertion d'un shunt intraluminal temporaire. Plusieurs shunts sont des options, y compris des tubes intraveineux ou des shunts de type artère carotide. Pour les grosses veines périphériques (poplitées ou fémorales), les tubes de thoracostomie 16-24 F sont une option viable. Des pouls palpables ou un flux Doppler au poignet ou à la cheville établissent que les shunts sont fonctionnels. Le délai exact pendant lequel un shunt peut rester en place est inconnu, mais plus il reste longtemps dans des endroits, plus le patient présente un risque accru de complications telles que la thrombose. Après le retrait du shunt, une autogreffe ou un pontage extra-anatomique doit être réalisé.

Si le patient présente un risque accru de syndrome des loges (retard dans le traitement, gonflement important des extrémités, signes neuromusculaires ou nécessité d'un clampage artériel et veineux simultané avec ligature veineuse), une fasciotomie peut être réalisée. La pression du compartiment peut être mesurée s'il y a un artériogramme d'achèvement anormal. Si la pression est > 30 mmHg, une fasciotomie est alors effectuée. Historiquement, il y avait un retour de 20% au bloc opératoire pour réaliser une fasciotomie retardée, le but de ce qui précède est d'éviter cela.

Il n'existe pas de directives antibiotiques pour les fractures associées au GSW. Pour les fractures liées au GSW à faible vélocité, certains recommandent des antibiotiques (soit une cure IV courte, soit une cure ambulatoire courte) si le cas est géré de manière non chirurgicale, tandis que d'autres estiment que les antibiotiques ne sont pas nécessaires car de multiples études ont suggéré qu'il n'y avait pas de différence dans le taux d'infection. Dans les études, la classe d'antibiotiques la plus couramment utilisée était les céphalosporines. Il existe également un débat sur la nécessité d'un débridement sur ces fractures non opératoires ; aucune preuve définitive n'est présente pour régler ce débat. Pour les fractures liées au GSW à grande vitesse, encore une fois, il n'existe aucune étude de haute qualité. Le consensus est qu'un débridement et une antibiothérapie sont nécessaires. Cinq blessures artérielles différentes peuvent survenir avec des blessures contondantes ou pénétrantes. Les cinq lésions différentes comprennent un défaut complet de la paroi (hémorragie ou faux-anévrisme), une lésion intimale (hématomes sous-intimaux/intramuraux, lambeaux, ruptures), une fistule artérioveineuse (AV), une transection complète (avec hémorragie ou occlusion) et un spasme. Les traumatismes fermés sont le plus souvent associés à des défauts intimaux, tandis que le traumatisme pénétrant est en corrélation avec des défauts de la paroi, une section complète ou des fistules AV. Dans l'ensemble, les patients présentant un traumatisme pénétrant des extrémités peuvent être renvoyés chez eux en toute sécurité si les pouls sont présents et égaux bilatéralement au poignet (ou aux chevilles) ou si le rapport IBC/API = 0,9 dans un membre blessé. L'ATA note que cela inclut les patients qui subissent une post-réduction pour des luxations postérieures du genou. Les patients sortis de l'hôpital doivent faire l'objet d'un suivi rapproché car 1 % à 4 % auront une progression d'une petite blessure non observée au moment de l'évaluation initiale qui nécessite une intervention chirurgicale.  Le délai médian entre la blessure et le diagnostic dans une étude était de 10 jours.

Investigation

Les laboratoires de traumatologie standard doivent être obtenus au moment de la présentation. En fonction du mécanisme de la blessure et de la stabilité du patient, une imagerie pertinente doit être obtenue.

Frykberg et al. ont réalisé une étude observationnelle (2 674 traumatismes Pt en 1 an ; dont 366 avaient PTE) pour déterminer si l'examen physique était une modalité précise et sûre pour être la seule méthode d'évaluation des lésions vasculaires. Pour les traumatismes pénétrants des extrémités, la conclusion était que si des signes durs sont présents, un patient nécessite une intervention chirurgicale, car, dans cette étude, tous les patients présentant des signes durs présentaient une lésion vasculaire majeure au moment de l'intervention chirurgicale. S'il est nécessaire de localiser le défaut vasculaire (fracture multiple ou GSW), alors une artériographie (dans une salle d'urgence ou une salle d'opération) ou une échographie duplex peut être tentée. sauvetage du membre.?'"`UNIQ--ref-00000004B-QINU`"'? ?'"`UNIQ--ref-00000004C-QINU`"'?

Un examen du pouls normal peut être présent chez 5 à 15 % des patients présentant des lésions vasculaires. Globalement, l'incidence des lésions artérielles chez les patients présentant des signes mous est de 3 à 25 %. un index brachial (ABI) à un index brachio-brachial (BBI) ou un index de pression artérielle (API) est requis. Si l'indice est = 0,9, des études d'imagerie supplémentaires ne sont pas nécessaires car la sensibilité et la spécificité sont supérieures à 95 %. Les patients plus âgés présentent un risque plus élevé de maladie artérielle, et ces études peuvent ne pas être aussi précises. Pour en tenir compte, l'ABI/API du membre controlatéral est enregistré. Si l'ABI/API du membre blessé est = 0,1, une imagerie supplémentaire est nécessaire. L'efficacité de l'API a été notée dans une étude de Lynch et Johannsen. Dans cette étude, ils ont constaté qu'un API < 0,90 avait une sensibilité de 87 % et une spécificité de 97 % pour la rupture artérielle par rapport à l'artériographie. Lorsqu'ils l'ont comparé aux résultats cliniques, la sensibilité et la spécificité augmentent à 95 % et à 97 %. .

De nombreuses études dans la littérature ont conclu que l'artériographie CT (CTA) a une sensibilité et une spécificité élevées dans l'évaluation des lésions artérielles traumatiques des extrémités. Le CTA présente d'autres avantages, notamment une évaluation non invasive, rapide et facilement disponible. Les inconvénients comprennent une mauvaise opacification artérielle, une incapacité à intervenir, des artefacts de stries et un besoin accru d'une charge de contraste IV plus importante. -injection de contraste artérielle ou intraveineuse, films conventionnels ou étude réalisée par un chirurgien) est une étude plus invasive mais peut être réalisée en salle d'opération et permet une intervention sur place. La proximité de la plaie avec l'artère ne justifie pas l'artériographie, car elle est invasive, coûteuse et il a été démontré que l'examen physique fournit essentiellement les mêmes informations. Le petit nombre de blessures qui nécessitent éventuellement une intervention chirurgicale sont traités avec succès au moment de l'intervention chirurgicale sans aucune augmentation de la morbidité. L'échographie duplex est une autre option pour l'évaluation des lésions vasculaires. Le principal facteur limitant de l'échographie est d'avoir du personnel expérimenté pour opérer et interpréter l'examen. La spécificité est signalée comme étant de 95 %. Cependant, la sensibilité varie de 50% à 100%.

Éducation aux patients

Quelques-unes des causes de lésions vasculaires pénétrantes, telles que le GSW, peuvent être évitées ou diminuées grâce à une sécurité accrue des armes à feu. Lorsque des armes à feu sont à la maison, elles doivent être conservées dans un endroit sûr et hors de portée des enfants. Il s'agit d'une discussion qui doit avoir lieu entre le patient et son médecin traitant ou avec les parents et le pédiatre.

Concepts clés

Un rétrécissement en sablier sera observé sur l'artériographie lors d'une anastomose termino-terminale réalisée sous tension. Il y aura également des saignements des trous de suture. Éviter les réparations vasculaires prolongées chez un patient instable. Évitez d'utiliser des incisions droites à travers la fosse antécubitale, la zone axillobrachiale et la zone poplitée médiale ou postérieure. Lors de l'obtention d'un contrôle proximal et distal, utilisez de courtes incisions autour d'un gros hématome périphérique. Ne pas limiter la préparation de la peau.

Références

• Cette page a été modifiée ou créée le 2021/09/19 à partir de Vascular Extremity Trauma (StatPearls / Vascular Extremity Trauma (2021/02/20)), écrite par les contributeurs de StatPearls et partagée sous la licence CC-BY 4.0 international (jusqu'au 2022-12-08). Le contenu original est disponible à https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30725610 (livre).

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