Tension artérielle élevée en obstétrique (approche clinique)
Approche clinique | |
Caractéristiques | |
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Symptômes discriminants | Dyspnée (symptôme), Céphalée (symptôme), Douleurs thoraciques, Âge gestationnel |
Signes cliniques discriminants |
Pression artérielle, Poids |
Informations | |
Terme anglais | Hypertensive disorders of pregnancy |
Autres noms | Troubles hypertensifs de la grossesse |
Spécialité | Obstétrique |
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Troubles hypertensifs de la grossesse (9-1-4)
Les troubles hypertensifs de grossesse peuvent être vus comme un continuum qui comprend l'hypertension chronique, l'hypertension gestationnelle et la pré-éclampsie.
Épidémiologie
Les désordres hypertensifs affectent environ 5-10% des grossesses à l'échelle mondiale. Dans les pays industrialisés, l'hypertension est responsable d'environ 16% des morts maternelles[1].
Les convulsions éclamptiques se produisent en 0.5% des cas de prééclampsie léger et 2-3% des cas de prééclampsie modéré-sévère.
Étiologies
Il existe différents troubles hypertensifs en grossesse, selon le moment d'apparition et selon les trouvailles associées.
L'hypertension en grossesse est définie par la Société des Obstétriciens et Gynécologies du Canada comme «une pression artérielle systolique ≥ 140 mm Hg et/ou une pression artérielle diastolique ≥ 90 mm Hg mesuré en clinique ou à l'hôpital, d'après la moyenne d'au moins deux mesures sur le même bras après 5 minutes de repos et à 15 minutes d'intervalle ou plus» [2].
Moment d'apparition | Définition | |
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Hypertension chronique (pré-existante) | < 20 semaines | Hypertension pouvant être
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Hypertension gestationnelle | ≥ 20 semaines | Hypertension de novo en absence de
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Pré-éclampsie | ≥ 20 semaines | Hypertension gestationnelle AVEC ≥1 des facteurs suivants
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Éclampsie | ≥ 20 semaines | Convulsion généralisée chez une patiente avec pré-éclampsie et ne pouvant être due à une autre cause |
HELLP | Trouble défini par :
Toutefois: L'hypertension n'est pas toujours présente. Peut être considéré comme une conséquence de la pré-éclampsie ou une entité à part entière vu l'absence possible d'HTA et de protéinurie ( 15-20% des patientes). | |
Hypertension transitoire | N'importe quand durant la grossesse | Hypertension mesurée sur une prise de tension, mais qui se normalise après une mesure répétée. |
Hypertension du sarrau blanc | N'importe quand durant la grossesse | Hypertension en clinique, mais pression normale à domicile. |
Hypertension masquée | N'importe quand durant la grossesse | Pression normale en clinique, mais hypertension à domicile. |
Approche clinique
Questionnaire
Condition | Facteurs de risque |
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Hypertension gestationnelle | Maternel
Foetal
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Prééclampsie |
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Éclampsie | FR prééclampsie |
Examen clinique
Chez toute femme avec de l'HTA gestationnelle on devrait évaluer:
- Poids
- CNS
- Céphalée
- Troubles visuels (vision floue, scotomes)
- Photophobie
- Tremblements
- Irritabilité
- Somnolence
- Hyperréflexie
- Hématologique
- Saignement vaginal
- Pétéchies
- Hépatique
- Douleur QSD/épigastre
- Nausée ou vomissement sévère
- Rénal
- Urine (quantité et couleur)
- Oedème des mains ou du visage
On devrait aussi évaluer le foetus:
- Mouvement foetal
- Rythme cardiaque foetal
- Échographie pour croissance
- Étude de flux Doppler
Valeurs de TA | Autres trouvailles | |
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HTA pré-existante (avant la grossesse ou apparaissant avant 20 semaines) | 140/90 | nil |
HTA gestationnelle (apparaissant après 20 semaines) | nil | |
Pré-éclampsie | Dlr QSD/épigastre
Oedème -> Deux signes de sévérité | |
Éclampsie | Convulsions
(généralement tonico-clonique), environ 60-75s Hyperréflexie |
Drapeaux rouges
Tout symptôme mentionné dans histoire devrait faire songer à de la prééclampsie sévère:
- douleur au QSD, douleur épigastrique
- céphalée, photophobie
- scotomes, vision floue
- oedème des mains
- convulsions
- Hyperréflexie
- Saignement vaginal
- Pétéchies
Investigation
Protéinurie pour toute femme enceinte avec HTA (gestationnelle ou pré-existante)
- SMU aléatoire >300mg
- Collecte 24h - ration protéine/créatinine urinaire ≥ 0,3
Si protéinurie (donc prééclampsie)
- FSC, bilan de base
- SMU
- Enzymes hépatiques, bilirubine
- INR, temps de thrombine
- LDH
- Créatinine
- Albumine urinaire
Prise en charge
Traitement de l'hypertension
- Autant pour HTA gestationnelle que préexistante
- Cibler des TA entre 130-155/80-105 s'il n'y a pas de comorbidités ou 130-139/80-89 si comorbidités
- S'il n'y a pas de complications, suivi régulier et déclenchement à 37 semaines
- ASA 80mg DIE si FDR prééclampsie
Médicaments
- Labetalol 100-400mg PO BID-TID ou 20mg IV puis 20-80mg IV q 30 min (max 300mg IV)
- Nifedipine XL 20-60mg PO DIE
- α-méthyldopa 250-500mg PO BID-TID
- Éviter ACEI, ARB, diurétique, prazosine, atenolol
Prééclampsie
Surveillance à domicile si légère, hospitalisation si modérée-sévère
Si hospitalisation
- Traitement HTA comme pour HTA gestationnelle
- TA DIE
- Protéinurie+diurèse DIE
- Pesée 2X / semaine
- Bilan biologique régulier
- Écho de croissance foetale q 2 semaines et profil biophysique+TFR q 7 jours
- Déclenchement à 34-36 semaines
Si sévère ou HELLP
- Stabiliser et déclenchement immédiat
- Signes vitaux et évaluation neurologique q 1h
- Monitoring foetal continu
- Prévention d'éclampsie
- MgSO4 IV ad 24h en post-partum
- Éliminer syndrome de HELLP
Éclampsie
- ABC
- O2 (pour traiter l'hypoxémie durant les convulsions)
- Décubitus latéral gauche
- Traitement médical aggressif de TA
- MgSO4 en première ligne, ensuite diazepam ou phenytoin
- Accouchement d'urgence, peu importe l'âge foetal
À surveiller avec MgSO4 : flushing, hyporéflexie, somnolence, dépression respiratoire/cardiaque, faiblesse, toxicité rénale si IR ou BCC concomitant
Suivi
- La TA devrait se normaliser sous 2 semaines après l'accouchement.
- Un ATCD d'HTA gestationnelle ou de prééclampsie est un FDR de la prééclampsie. Les femmes devront être suivies en clinique de grossesse à risque pour les grossesses subséquentes.
Complications
Syndrome de HELLP : complications de la prééclampsie
- H : Hémolyse
- EL : Elevated Liver enzymes
- LP : Low Platelets
Ultimement, l'éclampsie est une complication de la prééclampsie
Références
- ↑ (en) Jennifer A. Hutcheon, Sarka Lisonkova et K.S. Joseph, « Epidemiology of pre-eclampsia and the other hypertensive disorders of pregnancy », Best Practice & Research Clinical Obstetrics & Gynaecology, vol. 25, no 4, , p. 391–403 (DOI 10.1016/j.bpobgyn.2011.01.006, lire en ligne)
- ↑ 2,0 et 2,1 Laura A. Magee, Graeme N. Smith, Christine Bloch et Anne-Marie Côté, « Directive clinique no 426 : Troubles hypertensifs de la grossesse : Diagnostic, prédiction, prévention et prise en charge », Journal of Obstetrics and Gynaecology Canada, vol. 44, no 5, , p. 572–597.e1 (ISSN 1701-2163, DOI 10.1016/j.jogc.2022.03.003, lire en ligne)
- ↑ « DynaMed », sur www.dynamed.com (consulté le 14 décembre 2023)
- ↑ « UpToDate », sur www.uptodate.com (consulté le 14 décembre 2023)
Maxime Ouellet, Préparation à l'examen du Conseil Médical Canadien (CMC) : Résumé des objectifs et situations cliniques essentielles du CMC, hiver 2017, 325 p, p.31[1]
- ↑ (en) Tina Binesh Marvasti et Sydney McQueen, Toronto Notes 2018, Toronto, Toronto Notes for Medical Students, Inc., (ISBN 978-1-927363-40-9), OB 23-25