Symptômes comportementaux et psychologiques de la démence

Symptômes comportementaux et psychologiques de la démence
Caractéristiques
Maladie
Signes	Aucun signe clinique
Symptômes	Agitation, Aggressivité, Refus de soins, Hallucinations visuelles, Hallucinations auditives, Inversion du cycle éveil-sommeil, Larmes, Comportements d'utilisation, Apathie, Anxiété , ... Dépression [+]
Diagnostic différentiel	Délirium, Trouble bipolaire, Schizophrénie, Trouble dépressif majeur, Lésions occupant de l'espace, Trouble de stress post-traumatique, Intoxication (approche clinique)
Informations
Terme anglais	Symptômes comportementaux et psychologiques de la démence
Spécialités	Gériatrie, psychiatrie
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Description:	Cette section contient la définition du concept et devrait se résumer à quelques phrases au maximum : il ne s'agit pas d'une introduction. S'il existe des pages alternatives ou des nuances qui seraient susceptibles d'intéresser le lecteur, elles seront mentionnées dans cette section avec des liens. Le format attendu est le texte.
Formats:	Texte
Balises sémantiques:
Commentaires:	Une erreur fréquente est de mettre des signes, des symptômes et le traitement dans l'introduction. Dans un soucis de concision, et considérant que votre page sera consultée autant sur ordinateur que sur les téléphones intelligents, la définition sert à définir à la manière d'un dictionnaire.
Exemple:	L'appendicite est l'inflammation et l'infection de l'appendice.

La démence est le terme couramment utilisé pour désigner les principaux troubles neurocognitifs du Manuel diagnostique et statistique 5 édition (DSM 5), qui ont des étiologies diverses mais sont tous caractérisés par un déclin fonctionnellement altérant dans un ou plusieurs domaines cognitifs, tels que l'attention, la fonction exécutive, la mémoire ou le langage, tel que déterminé par les déficits antécédents et objectifs lors des évaluations cognitives au chevet du patient et / ou des tests neuropsychologiques formels. Bien que la présence d'une déficience cognitive soit nécessaire et suffisante pour un diagnostic de démence, les symptômes neuropsychiatriques associés (connus collectivement sous le nom de symptômes comportementaux et psychologiques de la démence ou BPSD) sont répandus et peuvent avoir un impact significatif sur le pronostic et la gestion de la démence. Pour cette raison, le DSM 5 oblige les cliniciens à spécifier si le BPSD est présent et à spécifier le degré de gravité; par exemple, un diagnostic de démence d'Alzheimer pourrait être codé comme «trouble neurocognitif majeur dû à la maladie d'Alzheimer, avec troubles du comportement, graves». ^[1]

Le BPSD comprend des troubles émotionnels, perceptifs et comportementaux similaires à ceux observés dans les troubles psychiatriques. Il peut être cliniquement utile de les classer en cinq domaines: cognitif / perceptif (délires, hallucinations), moteur (p.ex., rythme, errance, mouvements répétitifs, agressivité physique), verbal (p.ex., crier, crier, discours répétitif, agression verbale ), émotionnelle (p. ex. euphorie, dépression, apathie, anxiété, irritabilité) et végétative (troubles du sommeil et de l'appétit). ^[1]

Épidémiologie

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Description:	Cette section contient les données épidémiologiques sur la maladie (ex. incidence, prévalence, coûts en hospitalisation, proportion d'hommes-femmes, régions où la prévalence est plus élevée, etc.). Chaque donnée épidémiologique doit être appuyée par une référence. Idéalement, des statistiques canadiennes et québécoises sont mentionnées lorsque disponibles.
Formats:	Texte
Balises sémantiques:
Commentaires:	Les facteurs de risque ne sont pas présentés ici, mais bien dans la sous-section Facteurs de risque (Présentation clinique). Le pronostic et l'évolution naturelle de la maladie sont décrits dans la section Évolution.
Exemple:	La FRP est une maladie relativement rare qui affecte le plus souvent les patients âgés de 40 à 60 ans. Une prédominance masculine est observée avec un ratio H : F estimé à environ 2:1 ou 3:1. L'incidence de la FRP est inconnue, mais est estimée à 1 pour 200 000 à 500 000 par an.

En 2016, la prévalence mondiale de la démence était d'environ 43,8 millions, ce qui représente une augmentation de 117% par rapport à 1990 et de 28,8 millions d'années de vie corrigées de l'incapacité, et il s'agissait de la cinquième cause de mortalité dans le monde.^[2] La majorité des patients atteints de démence souffrent de SCPD à un point: lorsque les personnes atteintes de démence vivant dans la communauté ont subi une évaluation dans le cadre d'études longitudinales, jusqu'à 97% sont touchés par au moins un symptôme, le plus souvent la dépression ou l'apathie, bien que des idées délirantes, de l'agitation et un comportement moteur aberrant (p. ex., agitation, répétition comportements, errance) surviennent chez environ un tiers des patients. La gravité des symptômes augmente avec le temps et est en corrélation avec le placement en établissement. Bien que peu d'études aient caractérisé les symptômes du BPSD selon l'étiologie de la démence, les délires semblent être les plus fréquents dans la maladie d'Alzheimer, la dépression et l'apathie dans la démence vasculaire, et les troubles de la désinhibition et de l'alimentation dans la démence frontotemporale.^[3]^[1]

Étiologies

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Description:	Cette section décrit les étiologies de la maladie, c'est-à-dire ce qui cause la maladie (ex. le diabète de type 2 cause la néphropathie diabétique). Les étiologies doivent être identifiées avec le modèle Étiologies.
Formats:	Texte, Liste à puces, Tableau
Balises sémantiques:	Étiologie
Commentaires:	Attention ! Les facteurs de risque et les étiologies d'une maladie ne sont pas synonymes. Les étiologies sont ce qui causent la maladie, alors que les facteurs de risque prédisposent. Prenons l'exemple de l'infarctus du myocarde. Parmi les étiologies de l'infarctus du myocarde, on retrouve la thrombose coronarienne, la dissection coronarienne et le vasospasme. Parmi les facteurs de risque de l'infarctus du myocarde, on retrouve le diabète, l'hypertension artérielle, la sédentarité, l'obésité, le tabagisme, etc. Le format attendu est le texte, la liste à puce ou le tableau. S'il y a quelques étiologies, le format texte est à privilégier. S'il y a de multiples étiologies, la liste à puce est à privilégier, précédée par une courte phrase introductive suivie d'un deux-points. S'il y a des catégories d'étiologies avec de multiples étiologies, le tableau est à privilégier. Bref, si vous considérez que la structure est trop complexe, souvent le tableau est l'idéal. Sinon, privilégiez les formats simples, car l'affichage est meilleur pour les téléphones intelligents en format texte et liste à puce. Si disponible, il est intéressant d'ajouter la fraction étiologique à l'intérieur du modèle Facteur de risque.
Exemple:	Parmi les étiologies les plus courantes d'occlusion de l'intestin grêle, on retrouve : les adhérences post-chirurgicales [Étiologie] (la plus fréquente) les néoplasies abdominales [Étiologie] les hernies incarcérées [Étiologie] les maladies inflammatoires de l'intestin [Étiologie] (Crohn) l'impaction fécale [Étiologie] les corps étrangers [Étiologie] les abcès intra-péritonéaux [Étiologie] le volvulus [Étiologie]. Les étiologies de l'infarctus du myocarde comprennent la thrombose coronarienne [Étiologie], la dissection coronarienne [Étiologie] et le vasospasme coronarien [Étiologie].

Il n’existe pas d’étiologie unique pour la BPSD, qui est mieux comprise à l’aide d’un modèle biopsychosocial qui attribue les symptômes neuropsychiatriques aux interactions entre la biologie d’un individu, ses expériences antérieures et son environnement actuel. L'agitation, la désinhibition et la psychose liées à la démence sont associées à des réductions de volume et à une diminution du métabolisme dans le cortex préfrontal orbital et dorsolatéral, le cingulaire antérieur, l'insula et les lobes temporaux (partie médiane) - parties du cerveau qui interviennent dans la régulation émotionnelle, la conscience de soi, et perception; et l'apathie est associée à la maladie de la substance blanche des petits vaisseaux.^[4] BPSD a également corrélé avec des altérations de la neurotransmission cholinergique, noradrénergique, dopaminergique, sérotoninergique et glutamatergique.^[5] Cette preuve est préliminaire et se rapporte principalement à la maladie d'Alzheimer, mais soutient actuellement certaines utilisé pour traiter le BPSD. ^[1]

Une revue portant sur les déterminants non biologiques du BPSD a identifié un névrosisme pré-morbide (un trait de personnalité caractérisé par une tendance à répondre aux défis avec des émotions négatives exagérées telles que l'anxiété, la dépression et la colère), un trouble de stress post-traumatique pré-morbide, problématique Les styles de communication des soignants et les facteurs environnementaux (p. ex., sur- ou sous-stimulation sensorielle, ou environnement trop chaud, froid ou bruyant) contribuent également à la BPSD.^[6] D'un point de vue théorique, trois grandes catégories de contributions environnementales ont été décrites : besoins non satisfaits (p. ex. pour la nourriture, les liquides, la camaraderie), le comportement / apprentissage (p. ex., lorsque le comportement indésirable est involontairement renforcé, comme en apportant de l'attention lorsqu'un patient appelle), et une inadéquation entre le patient et l'environnement (p. ex. les attentes dépassent les capacités d'un patient) .^[1]

Physiopathologie

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Description:	La physiopathologie traite des mécanismes biologiques qui conduisent à l'apparition d'une maladie.
Formats:	Texte
Balises sémantiques:
Commentaires:	L'histopathologie doit figurer dans la section Examen paraclinique, et non dans la section physiopathologie.
Exemple:	Le VIP est une neurohormone composée de 28 acides aminés et appartenant à la famille des sécrétines-glucagon. Il est produit dans le système nerveux central ainsi que dans les neurones des voies gastro-intestinales, respiratoires et urogénitales. Il agit, via l'expression d'adénylate cyclase cellulaire (AMPc), à titre de vasodilatateur et de régulateur de l'activité des muscles lisses, de stimulateur de la sécrétion d'eau et d'électrolytes par le tractus intestinal, d'inhibiteur de la sécrétion d'acide gastrique et de promoteur du flux sanguin principalement dans le tractus gastro-intestinal. L'ensemble de ces éléments peuvent entraîner une hypokaliémie, une hyperglycémie, une hypomagnésémie et une hypercalcémie qui sont habituellement responsables de la présentation clinique.

Présentation clinique

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Description:	Cette section contient la sous-section optionnelle Facteurs de risque et les sous-sections obligatoires Questionnaire et Examen clinique.
Formats:	Texte
Balises sémantiques:
Commentaires:	La section Présentation clinique ne sert qu'à accueillir ces trois sous-sections : aucune information ne doit se retrouver entre le titre de section Présentation clinique et les autres sous-titres. Ce sont les sous-sections qui doivent être détaillées. Une erreur fréquente est de laisser les facteurs de risque, le questionnaire et l'examen physique en un ou des paragraphes dans la section Présentation clinique, mais de ne pas détailler les sous-sections Facteurs de risque, Questionnaire et Examen clinique.
Exemple:	Présentation clinique (Aucun texte) Facteurs de risque (Texte) Questionnaire (Texte) Examen clinique (Texte)

Le but de l'histoire des patients atteints de SCPD est d'établir des priorités concernant la nature et l'urgence des interventions, de caractériser les symptômes, d'identifier les facteurs exacerbants potentiellement réversibles, y compris les facteurs environnementaux, les médicaments, l'inconfort, la consommation de substances et les troubles psychiatriques pré-morbides; et créer une base de référence pour mesurer l'efficacité du traitement. Le but de l'examen physique est de confirmer les données historiques et d'identifier des conditions médicales psychiatriques ou générales alternatives ou contributives. ^[1]

Établir des priorités: La première priorité est de caractériser la gravité et la nature des symptômes - les patients qui mettent en danger eux-mêmes ou d'autres personnes avec des comportements agressifs ou le refus des soins de base justifieront une prise en charge plus intensive telle que l'hospitalisation. Par conséquent, l'histoire devrait commencer par une évaluation de la sécurité: le patient a-t-il été agressif envers les autres et, si oui, cela a-t-il causé des blessures? Ont-ils causé des dommages matériels? Risquent-ils leur santé ou leur sécurité en refusant l'hygiène de base, la nourriture ou les liquides? Une autre priorité consiste à identifier le délire, qui, par définition, est causé par une affection médicale, un médicament ou une intoxication ou un sevrage à une substance active du SNC non prescrite, car cela nécessitera une évaluation médicale et un traitement rapides (voir la section Diagnostic différentiel). Si un délire est identifié, le patient aura besoin d'une évaluation médicale approfondie, ce qui est généralement mieux réalisé dans un milieu hospitalier.^[1]

Caractériser les symptômes: les soignants devraient être incités à décrire ce qu'ils voient, plutôt que d'utiliser des termes génériques tels que «agitation» ou «dépression», qui peuvent avoir des significations différentes pour différents observateurs. D'autres éléments essentiels de l'histoire comprennent l'apparition (c.-à-d. Aiguë, subaiguë ou chronique / progressive), la fréquence, le moment et la trajectoire des perturbations, ainsi que toute relation avec les changements environnementaux ou les changements de médicaments. Il peut y avoir une relation temporelle avec des événements tels qu'un changement d'environnement (p. Ex. Déménager de la maison à l'établissement de soins infirmiers), ou les symptômes peuvent s'aggraver le soir, après des visites familiales ou lors de la prestation de soins personnels. ^[1]

Revoir les médicaments: les cliniciens devraient interroger les soignants sur tout changement de médication dans les semaines précédant l'apparition ou l'aggravation de la SCPD. Les patients atteints de démence sont sensibles aux effets des médicaments sur le SNC, et tous les médicaments coupables ne sont pas facilement reconnus. Outre les effets indésirables bien connus des antispasmodiques de la vessie et des antagonistes de l'histamine sur la cognition et le comportement, les antibiotiques (en particulier le triméthoprime-sulfaméthoxazole et les fluoroquinolones en ambulatoire, et les pénicillines et la plupart des céphalosporines [à l'exclusion de la ceftriaxone] en milieu hospitalier), les antidépresseurs, les benzodiazépines, la digoxine, le lévétiracétam et les relaxants musculaires peuvent contribuer à la fois à l'agitation et à l'apathie. Le retrait des médicaments, en particulier des antidépresseurs, des benzodiazépines ou des opioïdes, peut également contribuer à la BPSD. L'akathisie due aux antipsychotiques, y compris les antipsychotiques de deuxième génération, doit être envisagée, en particulier chez les patients dont les symptômes s'aggravent malgré l'augmentation des doses de ces médicaments. ^[1]

Évaluer le confort: l'examen des systèmes doit aborder les symptômes physiques inconfortables, y compris la douleur, la constipation et la rétention urinaire. Étant donné que la douleur est présente chez 46 à 56% des patients atteints de démence et que la présence de douleur est associée à une augmentation de la BPSD, les antécédents médicaux doivent faire l'objet d'un examen des conditions douloureuses (p. Ex., Neuropathie, arthrose, maladie vasculaire périphérique), et les soignants doivent être interrogé à la fois sur l'auto-évaluation du patient sur la douleur et les signes non verbaux de douleur, car les patients atteints de démence peuvent présenter des signes non verbaux de douleur même s'ils ne le signalent pas.^[7] The Pain Assessment in Advanced Dementia (PAINAD) ou Face, Legs, Les échelles FLACC (Activity, Cry, Consolability) sont à la fois des outils fiables et valides pour évaluer et suivre objectivement la douleur. La plupart des hôpitaux et certaines maisons de soins infirmiers utilisent l'un de ces instruments, et les proches aidants peuvent également être formés à leur utilisation.^[1]

Examiner les antécédents psychiatriques et la consommation de substances: les soignants devraient être interrogés sur les antécédents médicaux de troubles psychiatriques, en particulier les troubles psychotiques, de l'humeur, d'anxiété et de stress post-traumatique, et si le patient pourrait consommer de l'alcool, du cannabis, des médicaments non prescrits, ou des drogues illicites. ^[1]

Créer une base de référence: étant donné que les BPSD peuvent fluctuer et que leur évaluation est subjective, il est extrêmement important d'établir une base de référence claire pour évaluer les effets du traitement. Pour la BPSD globale, les cliniciens peuvent utiliser un instrument standardisé tel que le Neuropsychiatric Inventory (NPI) ou l’échelle d’évaluation Behavioral Pathology in Alzheimer’s Disease (BEHAVE-AD). Les deux sont basés sur des entretiens structurés avec des soignants et ont été largement utilisés dans la recherche, avec des performances similaires dans la détection des changements globaux. Le NPI évalue les délires, hallucinations, agitation / agressivité, dépression / dysphorie, anxiété, exaltation / euphorie, apathie / indifférence, désinhibition, irritabilité / labilité émotionnelle, comportement moteur aberrant, troubles du sommeil et troubles de l'appétit / de l'alimentation; pour chaque domaine, on demande aux soignants d'évaluer la fréquence, la gravité et le degré de détresse que cela provoque, sur une période spécifiée par l'intervieweur. Les domaines BEHAVE-AD comprennent les délires, les hallucinations, les troubles de l'activité, l'agressivité, les troubles du rythme diurne, les larmes, la dépression et l'anxiété; on demande aux soignants d'évaluer la gravité de chaque symptôme au cours des deux dernières semaines, de fournir une évaluation globale de la gravité des symptômes et d'identifier le symptôme le plus gênant. Le Cohen-Mansfield Agitation Inventory (CMAI) évalue spécifiquement les comportements agités uniquement, en les divisant en quatre catégories selon qu'ils sont physiques, verbaux, agressifs ou non agressifs.^[1]

Bien que le NPI, BEHAVE-AD et CMAI soient des normes d'or pour évaluer la BPSD, ils prennent du temps et une alternative raisonnable dans la pratique clinique consiste à demander aux soignants de décrire très spécifiquement un symptôme problématique, de quantifier sa fréquence et d'évaluer le degré de détresse qu'il provoque. Par exemple, un symptôme peut être décrit comme «me repoussant lorsque j'essaie de lui donner une douche», puis quantifié par le pourcentage de temps de douche pendant lequel cela se produit (par exemple, 75% du temps) et le niveau de détresse. causes pour le soignant (p. ex., 7 sur une échelle de 0 à 10). Demander aux soignants d'utiliser un calendrier ou un cahier pour tenir un journal quotidien prospectif est la meilleure façon d'obtenir des informations précises; idéalement, cela devrait se produire avant toute intervention pendant au moins trois jours, puis répété après l'intervention.

Examen physique ^[1]

L'examen physique peut documenter les symptômes problématiques, bien qu'ils soient souvent intermittents. Le rôle principal de l'examen physique est d'identifier les facteurs susceptibles de contribuer à l'aggravation de la SCPD, tels que le délire superposé ou l'inconfort. Par exemple, l'examen peut révéler une altération du niveau de conscience (somnolence ou hyper-vigilance), qui est souvent une caractéristique du délire, ou des grimaces et des gardes suggérant une douleur. Des signes physiques tels que fièvre, hypoxie, sensibilité abdominale, surcharge liquidienne, inflammation ou nouveaux déficits neurologiques localisés peuvent indiquer une affection médicale aiguë qui provoque un délire.

Facteurs de risque

La section facultative Facteurs de risque ne contient pour le moment aucune information.
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Description:	Cette section contient les facteurs de risque de la maladie. Ces facteurs de risque peuvent être des maladies, des anomalies génétiques, des caractéristiques individuelles (l'âge, le sexe, l'origine ethnique, un certain type d'alimentation), etc.
Formats:	Liste à puces, Tableau
Balises sémantiques:	Facteur de risque
Commentaires:	Il est obligatoire d'utiliser des propriétés sémantiques de type Facteur de risque pour les énumérer. Attention de ne pas confondre les étiologies avec les facteurs de risque. Les étiologies sont ce qui cause la maladie, alors que les facteurs de risque prédisposent. Le format attendu est la liste à puce simple, qui doit toujours être précédée d'une phrase introductive et d'un deux-point. Si disponible, il est pertinent d'ajouter les données épidémiologiques à l'intérieur du modèle Facteur de risque (prévalence, RR, rapport de cote, risque attribuable, etc.). Privilégiez la liste à puce aux tableaux. Les deux formes sont acceptées.
Exemple:	Les facteurs de risque de l'infarctus du myocarde sont : l'obésité [Facteur de risque] l'hypertension artérielle [Facteur de risque] le tabagisme [Facteur de risque] le diabète [Facteur de risque].

Questionnaire

La section obligatoire Questionnaire ne contient pour le moment aucune information.
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Description:	Cette section traite des symptômes à rechercher à l'anamnèse (questionnaire). Les symptômes sont ressentis et exprimés par les patients.
Formats:	Liste à puces
Balises sémantiques:	Symptôme, Élément d'histoire
Commentaires:	Cette section doit faire l'usage des propriétés sémantiques de type Élément d'histoire et Symptôme lors de l'énumération de ces éléments. Attention de ne pas confondre les signes et les symptômes. Les signes sont objectivées à l'examen physique alors que les symptômes sont relatées par le patient. La dyspnée est un symptôme, alors que la tachypnée est un signe. La tachycardie est un signe, alors que la palpitation est un symptôme. Rarement, certains éléments peuvent être à la fois des signes ET des symptômes. Par exemple, la fièvre peut être mesurée par le patient et figurer au questionnaire. Les symptômes des complications potentielles peuvent être évoqués dans cette section, mais ils ne doivent pas être spécifiés avec des balises sémantiques. Dans les modèles sémantiques, insérez un symptôme par modèle (ne pas regrouper). Par exemple, la nausée et les vomissements doivent être mis dans deux modèles distincts. N'utilisez pas de tableau pour cette section : utilisez plutôt un texte ou une liste à puce. Il faut garder les tableaux pour les sections qui en nécessitent le plus dans le but de ne pas surcharger la page. Les facteurs de risque sont déjà présents dans la section du même nom. Il est inutile de le mentionner de nouveau dans la section Questionnaire. Si vous désirez discuter de la manière de distinguer certains diagnostics différentiels au questionnaire, il est préférable d'utiliser la section Approche clinique ou de créer/améliorer une page de type Approche clinique. Si disponible, il est pertinent d'ajouter les données épidémiologiques à l'intérieur des modèles Symptôme et Élément d'histoire (prévalence, sensibilité, spécificité, etc.).
Exemple:	Les symptômes de l'infarctus du myocarde sont : une douleur thoracique [Symptôme] de type serrement irradiant dans le bras gauche ou dans la mâchoire des nausées [Symptôme] des sueurs [Symptôme] de la dyspnée [Symptôme]. D'autres éléments à rechercher au questionnaire de l'infarctus sont : la prise récente d'inhibiteur de la PDE [ne pas mettre de modèle Symptôme] la prise récente de cocaïne [Élément d'histoire] des palpitations (pourrait signaler des arythmies malignes) [ne pas mettre de modèle Symptôme]. Il est parfois pertinent de mentionner des symptômes qui sont absents, comme dans la pharyngite à streptocoque. Les symptômes de la pharyngite à streptocoque sont : l'odynophagie [Symptôme] la fièvre [Symptôme] l'absence de rhinorrhée [Symptôme] l'absence de changement de la voix [Symptôme] l'absence de toux [Symptôme].

Examen clinique

La section obligatoire Examen clinique ne contient pour le moment aucune information.
Toute contribution serait appréciée.

Description:	Cette section traite des signes à rechercher lors de l'examen clinique.
Formats:	Liste à puces
Balises sémantiques:	Examen clinique, Signe clinique
Commentaires:	Cette section doit faire l'usage de propriétés sémantiques de type Signe clinique lors de l'énumération de ces éléments ainsi que des propriétés de type Examen clinique. Dans certains cas, les signes peuvent être d'autres maladies (voir la section Exemple). Ne pas mettre de symptôme dans l'examen clinique. Les signes cliniques sont objectivés à l'examen physique par le clinicien. La dyspnée est un symptôme, alors que la tachypnée est un signe. La tachycardie est un signe, alors que la palpitation est un symptôme. Rarement, certains éléments peuvent être à la fois des signes ET des symptômes. Par exemple, la fièvre peut être mesurée par le patient et figurer au questionnaire. Les signes des complications potentielles peuvent être évoqués dans cette section, mais ils ne doivent pas être spécifiés avec des balises sémantiques. La liste à puce est le format à privilégier : rarement, un tableau peut être employé, mais cela est à réserver aux cas où la complexité de l'information l'exige. Si vous désirez discuter de la manière de distinguer certains diagnostics différentiels à l'examen clinique, il est préférable d'utiliser la section Approche clinique ou de créer/améliorer une page de type Approche clinique. Si disponible, il est pertinent d'ajouter les données épidémiologiques à l'intérieur des modèles Examen clinique et Signe clinique (sensibilité, spécificité, VPP, VPN, etc.)
Exemple:	L'examen physique de l'appendicite démontrera les éléments suivants : aux signes vitaux [examen clinique] : de la fièvre [signe clinique] des signes de choc septique [signe clinique] si appendicite compliquée (tachycardie, hypotension, tachypnée) à l'examen abdominal [examen clinique]: une sensibilité diffuse à la palpation (phase précoce) [signe clinique] un signe de McBurney positif (généralement un peu plus tard dans la présentation) [signe clinique] un signe de Rovsing positif [signe clinique] un ressaut positif [signe clinique] un signe du Psoas positif [signe clinique] un signe de l'obturateur positif [signe clinique] un examen gynécologique [examen clinique] normal [signe clinique].

examen clinique 1: signe 1, signe 2
examen clinique 2: signe 3
...

Examens paracliniques

La section obligatoire Examens paracliniques ne contient pour le moment aucune information.
Toute contribution serait appréciée.

Description:	Cette section concerne les tests à demander lorsque la maladie est suspectée et les résultats attendus en présence de la maladie.
Formats:	Liste à puces, Tableau
Balises sémantiques:	Examen paraclinique, Signe paraclinique
Commentaires:	Chaque examen paraclinique doit être spécifiée à l'aide du modèle Examen paraclinique et ses résultats attendus à l'aide du modèle Signe paraclinique. La liste à puce est le format à utiliser, toujours précédée d'une courte phrase introductive avec un deux-points. Parfois, présenter les examens paracliniques/signes paracliniques sous la forme d'un tableau peut-être optimal, mais cela est à réserver aux cas où la complexité de l'information l'exige. Il est important d'être précis. Par exemple, « radiographie du genou » est préférable à « radiographie », « TDM abdominal avec contraste » > « TDM abdominal », etc. Il est possible de mettre des examens paracliniques qui sont indiqués pour une maladie, mais qui sont normaux. Par exemple, la radiographie thoracique dans l'infarctus du myocarde, qui sert essentiellement à dépister d'autres maladies (dissection aortique, oedème pulmonaire aigu). Un signe paraclinique peut être normal. Par exemple, un trou anionique normal (signe paraclinique) peut être utile dans le contexte d'une acidose métabolique. Il est utile de séparer les laboratoires et les imageries en deux sous-sections distinctes. Si disponible, il est pertinent d'ajouter les données épidémiologiques à l'intérieur des modèles Examen paraclinique et Signe paraclinique (sensibilité, spécificité, VPP, VPN, etc.).
Exemple:	Les examens suivants sont utiles dans la démarche d'investigation du VIPome : les électrolytes fécaux [examen paraclinique] : le trou osmolaire fécal est habituellement inférieur à 50 mOsm/kg [signe paraclinique] le taux de VIP sérique [examen paraclinique] : habituellement supérieur à 500 pg/mL [signe paraclinique] le taux de catécholamines sériques [examen paraclinique] le taux de polypeptides pancréatiques sériques : les polypeptides pancréatiques sériques sont habituellement augmentés [signe paraclinique] les électrolytes sériques [examen paraclinique] : l'hypokaliémie [signe paraclinique], l'hyperchlorémie [signe paraclinique] et l'hypercalcémie [signe paraclinique] sont typiques la glycémie [examen paraclinique]: l'hyperglycémie [signe paraclinique] est fréquente le gaz artériel [examen paraclinique]/ gaz veineux [examen paraclinique] : le gaz artériel ou veineux peuvent détecter une acidose métabolique [signe paraclinique] à trou anionique normal [signe paraclinique] l'ECG [examen paraclinique], si hypokaliémie ou hypercalcémie.

Investigation 1: signe paraclinique 1, signe paraclinique 2, ...
Investigation 2: signe paraclinique 3, signe paraclinique 4, ...
...

À moins qu'il y ait des preuves de l'anamnèse ou de l'examen physique pour suggérer des causes alternatives, une évaluation en laboratoire ou par imagerie n'est pas nécessaire pour les patients atteints de démence qui présentent une aggravation progressive de la SCPD. L'apparition aiguë ou subaiguë des symptômes doit inciter à des études de base (généralement, numération formule sanguine complète, électrolytes, évaluation de la fonction hépatique et rénale, analyse d'urine, tests de la fonction thyroïdienne, dépistage toxicologique et tomodensitométrie de la tête) pour évaluer les causes du délire. Les membres du personnel des soins de longue durée attribuent souvent la BPSD aux infections des voies urinaires; cependant, la prévalence de la bactériurie peut atteindre 50% en milieu institutionnel, et les tests de routine peuvent, par conséquent, entraîner un sur-diagnostic, un traitement antimicrobien inutile et le développement d'une résistance aux antibiotiques. Selon les critères de McGeer révisés, l'évaluation diagnostique et le traitement empirique devraient être limités aux patients qui présentent de la fièvre, une dysurie, une douleur sus-pubienne ou une nouvelle / augmentation de la fréquence urinaire, de l'urgence ou de l'incontinence, bien que d'autres auteurs aient suggéré que la culture et le traitement pourraient être initiée sur la base d'un changement d'état mental aigu associé à la fois à un changement de caractère de l'urine et à une jauge positive pour l'estérase leucocytaire ou le nitrite.^[8]^[1]

Approche clinique

La section facultative Approche clinique ne contient pour le moment aucune information.
Si la section est n'est pas jugée nécessaire, elle peut être supprimée.

Description:	Alors que les sections Questionnaire, Examen clinique et Examens paracliniques servent à énumérer, cette section sert à intégrer tous ces éléments pour discuter du raisonnement du clinicien. C'est en quelque sorte la manière dont les cliniciens réfléchissent lorsque confrontés à cette maladie : c'est la section par excellence pour l'enseignement.
Formats:	Texte, Liste à puces, Tableau
Balises sémantiques:
Commentaires:	C'est la seule section dans laquelle on peut répéter des informations qui ont déjà été mentionnées auparavant. L'utilisation du modèle Flowchart (diagramme) est encouragée. Voir Aide:Diagramme. Le format attendu est libre (texte, liste, tableau, diagramme).
Exemple:

Diagnostic

La section facultative Diagnostic ne contient pour le moment aucune information.
Si la section est n'est pas jugée nécessaire, elle peut être supprimée.

Description:	Cette section traite de la manière dont on peut diagnostiquer une maladie en tenant compte de l'histoire, de l'examen clinique et des investigations. C'est dans cette section que se retrouveront les critères permettant d'infirmer ou de confirmer la présence de la maladie (lorsqu'ils existent).
Formats:	Texte, Liste à puces, Tableau
Balises sémantiques:
Commentaires:	Si des critères diagnostiques précis et officiels existent, cette section sert à les répertorier. Si la forme des critères diagnostiques est complexe, il est possible de présenter l'information sous forme de tableau. La liste à puce est néanmoins à privilégier.
Exemple:	L'asystolie est un diagnostic électrocardiographique. L'absence d'activité électrique chez un patient inconscient sans pouls permet de confirmer le diagnostic, tout en s'assurant qu'il n'y a pas de cable débranché et que la calibration du moniteur est adéquate. Selon le Fourth Universal Definition of Myocardial Infarction, l'infarctus aigu du myocarde est diagnostiqué lorsqu'il y a : une blessure myocardique aiguë des évidences cliniques d'ischémie aiguë du myocarde avec une élévation et/ou baisse des troponines sériques (avec au moins une valeur au-dessus du 99e percentile) et au moins un des éléments suivants : des symptômes compatibles avec l'ischémie myocardique un changement ischémique de novo à l'ECG une apparition d'ondes Q pathologiques une évidence à l'imagerie de nouvelles pertes de myocardes viables une évidence à l'imagerie de nouvelles pertes de mobilité régionale de la contractilité une identification d'un thrombus coronarien par angiographie ou autopsie.

Diagnostic différentiel

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Description:	Cette section traite du diagnostic différentiel de la maladie, c'est-à-dire aux autres diagnostics à évoquer lorsque confronté à ce diagnostic.
Formats:	Liste à puces
Balises sémantiques:	Diagnostic différentiel
Commentaires:	Chaque diagnostic doit être spécifié à l'aide d'une propriété sémantique de type Diagnostic différentiel. La liste à puce est le format à utiliser, toujours précédée d'une courte phrase introductive avec un deux-points. Évitez les tableaux dans cette section. Gardons-les pour d'autres sections pour garder l'efficacité de l'article. Vous pouvez ajouter quelques éléments discriminants après chaque diagnostic différentiel. Si c'est un ou deux éléments, vous pouvez mettre ces éléments discriminants entre parenthèse après le modèle Diagnostic différentiel. S'il s'agit de quelques phrases, insérez une note de bas de page après le modèle Diagnostic différentiel. Pour élaborer plus longuement sur la manière de distinguer la maladie et ses diagnostics différentiels, servez-vous de la section Approche clinique. Si vous désirez écrire un paragraphe sur les différentes manières de distinguer le diagnostic A du diagnostic B, vous pouvez écrire un paragraphe dans la section Approche clinique qui mentionnent tous les éléments qui permettent de distinguer ces diagnostics entre eux au questionnaire, à l'examen clinique et aux examens paracliniques. Attention de ne pas confondre le diagnostic différentiel avec les étiologies et les complications. Le diagnostic différentiel, ce sont les autres maladies qui peuvent avoir une présentation clinique similaire. Les étiologies sont les entités qui causent la maladie. Les complications sont les entités qui découlent directement de la maladie.
Exemple:	Le diagnostic différentiel de l'appendicite comprend : l'abcès tubo-ovarien [diagnostic différentiel] l'atteinte inflammatoire pelvienne [diagnostic différentiel] la grossesse ectopique [diagnostic différentiel] ~~Pour différencier la grossesse ectopique de l'appendicite, il faut d'abord questionner les facteurs de risques XYZ du patient...~~ (voir la section Commentaires de la présente bannière pour des instructions plus détaillées si vous désirez souligner des éléments discriminants.) la cystite [diagnostic différentiel].

Le diagnostic différentiel du BPSD comprend: ^[1]

Délire
Schizophrénie
Trouble bipolaire
Trouble dépressif majeur
Trouble de stress post-traumatique
Néoplasmes du système nerveux central (SNC) ^[1]

Le délire démontre de manière caractéristique une apparition aiguë, une évolution fluctuante et la présence d'une condition médicale sous-jacente, d'un médicament ou d'une substance psychoactive, ou d'un sevrage de médicament / substance. Les patients atteints de BPSD peuvent également avoir un délire superposé comme cause d'une aggravation brutale de leurs symptômes habituels. L'histoire est la clé pour différencier la BPSD du délire: dans le délire, l'apparition des symptômes se produit sur plusieurs jours à 1 à 2 semaines, tandis que dans la BPSD, les symptômes s'aggravent progressivement sur plusieurs semaines à plusieurs mois. Les patients souffrant de délire présentent fréquemment des changements du niveau de conscience, tels que des périodes de somnolence ou des périodes prolongées d'éveil, qui sont généralement moins marqués dans le BPSD. Les hallucinations visuelles peuvent être prédominantes dans le délire, alors que les délires sont plus fréquents chez les patients atteints de SCPD. Il peut être difficile de distinguer la démence à corps de Lewy du délire, car les patients atteints de corps de Lewy peuvent présenter des hallucinations visuelles et des fluctuations du niveau de conscience, mais ces symptômes apparaîtront plus graduellement que chez les patients souffrant de délire. Les patients avec suspicion de délire doivent subir une évaluation médicale approfondie, commençant par les antécédents et physiques et suivie de tests de laboratoire et d'imagerie ciblés basés sur ces résultats; En règle générale, un panel métabolique complet, une CBC, une analyse d'urine, des enzymes cardiaques, une radiographie pulmonaire et des tests de toxicologie sont effectués régulièrement, avec neuroimagerie, ponction lombaire, gaz sanguins et EEG réservés à certains cas. Contrairement au BPSD, les symptômes liés au délire disparaîtront, bien que parfois progressivement, une fois la cause sous-jacente corrigée.^[1]

Les patients qui souffrent de douleur, de rétention urinaire, de constipation ou d'autres causes d'inconfort mais qui ne peuvent pas communiquer leur expérience peuvent devenir agités, mais une fois la cause corrigée, les troubles du comportement s'améliorent. ^[1]

Les présentations de troubles psychiatriques, comme la schizophrénie, le trouble bipolaire, le trouble dépressif majeur et le trouble de stress post-traumatique, peuvent être assez similaires à la BPSD. Pourtant, les patients auront des antécédents de ces troubles avant le début de leur démence. Dans le cas de troubles psychotiques ou de l'humeur, la présentation est généralement épisodique plutôt que continue, ce qui est typique du BPSD. ^[1]

Les patients atteints de néoplasmes primaires du SNC présentent une fréquence élevée de troubles comportementaux et psychologiques, le plus souvent l'apathie, la colère et la désinhibition. Par rapport au BPSD, les symptômes émotionnels et comportementaux qui surviennent avec les néoplasmes du SNC sont plus importants que les déficits cognitifs qui peuvent également survenir chez les patients atteints de tumeurs cérébrales, et il existe généralement d'autres résultats neurologiques. Tous les patients avec un nouveau BPSD devraient subir une évaluation neurologique approfondie. La neuroimagerie peut être nécessaire, en particulier chez les patients atteints de démence frontotemporale, qui présentent fréquemment des troubles du comportement plutôt que des troubles de la mémoire. ^[1]

Traitement

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Description:	Cette section décrit le traitement de la maladie.
Formats:	Liste à puces, Tableau, Texte
Balises sémantiques:	Traitement, Traitement pharmacologique
Commentaires:	Chaque traitement (et son indication) doit être spécifié à l'aide d'une propriété sémantique de type Traitement. La liste à puce et le tableau sont les formats à privilégier. La liste à puce doit toujours être précédée d'une courte phrase introductive avec un deux-points. Il faut garder en tête lorsqu'on écrit cette section que le clinicien qui consulte cette page doit être en mesure de retrouver l'information dont il a besoin rapidement. La division de l'information doit tenir compte de cette contrainte. Chaque traitement (et son indication) doit être spécifié à l'aide d'une propriété sémantique de type Traitement. Si disponible, ajoutez les données épidémiologiques dans le modèle sémantique du traitement par rapport à l'efficacité du traitement (RRA, RRR, NNT, NNH, etc.). Indiquez la posologie des médicaments ainsi que la durée du traitement. Les posologies de médicaments doivent être systématiquement référencées. Un médicament mentionné sans la posologie a une utilité limitée pour le clinicien qui visite la page. Si un traitement approprié de la maladie est une procédure, ne décrivez pas cette procédure dans la section traitement. Ne décrivez pas comment on installe un drain thoracique dans le pneumothorax. La technique d'installation du drain thoracique sera détaillée sur une page de type Procédure. Tenez-vous en à l'indication de la procédure pour la présente maladie. Par exemple, le drain thoracique est indiqué en présence d'un pneumothorax de > 3 cm. Ne détaillez pas l'onyxectomie dans la page sur l'ongle incarné. Dites plutôt que l'onyxectomie est appropriée dans l'ongle incarné dans les situations XYZ. Si disponible, il est pertinent d'ajouter les données épidémiologiques à l'intérieur du modèle Traitement (NNH, NNT, RRR, RRA, etc.) Lorsqu'il n'y a pas de traitement, ajouter une balise de type [Traitement] et la faire pointer vers Absence d'intervention.
Exemple:

La prise en charge du BPSD implique le choix d'un cadre approprié, le traitement de l'inconfort, la mise en œuvre d'interventions non pharmacologiques, puis seulement si nécessaire, la conduite d'essais systématiques de thérapies pharmacologiques fondées sur des preuves. À moins que les patients ne mettent en danger eux-mêmes ou d'autres personnes, les interventions ne doivent commencer qu'après avoir établi une ligne de base en identifiant et en quantifiant les symptômes cibles, comme décrit ci-dessus.^[1]

Choisissez un cadre approprié: La première étape de la gestion consiste à décider du cadre approprié pour le traitement et à résoudre les problèmes de sécurité. Les patients souffrant de délire sont souvent mieux pris en charge dans un hôpital, pour faciliter l'évaluation médicale et parce que des médicaments parentéraux peuvent être nécessaires. L'orientation vers une unité de géropsychiatrie est appropriée pour les patients médicalement stables qui mettent en danger eux-mêmes ou autrui (agressivité avec blessure ou capacité à causer des blessures, refus de liquides ou d'hygiène de base, comportement suicidaire), surtout si la pharmacothérapie a été refusée ou est inefficace. En attendant le transfert, les patients qui présentent un danger pour eux-mêmes ou pour les autres doivent être surveillés avec une observation individuelle, et un traitement avec des médicaments antipsychotiques sera généralement nécessaire, après une discussion sur les risques et les avantages avec leurs substituts ou tuteurs. ^[1]

Traiter l'inconfort: Avant toute intervention spécifique au BPSD, tous les patients doivent être évalués et traités pour les causes d'inconfort (par exemple, douleur, constipation, rétention urinaire, l'environnement est-il trop chaud / froid / bruyant), comme décrit ci-dessus, et traités de manière appropriée. ^[1]

Interventions non pharmacologiques pour BPSD^[1]

La prochaine étape de la prise en charge consiste à mettre en œuvre des interventions non pharmacologiques, qui peuvent être suffisantes à elles seules pour une BPSD légère et devraient toujours accompagner toute pharmacothérapie. Les organisations de gériatrie et les experts recommandent l'utilisation d'interventions non pharmacologiques pour la BPSD, bien qu'une méta-analyse de 10 essais contrôlés randomisés chez des patients atteints de démence modérée à sévère n'ait trouvé aucun bénéfice, à l'exception de la musicothérapie pour réduire la BPSD globale et de la massothérapie pour réduire la dépression. .^[9]^[1]

Formation des soignants: Cependant, cette méta-analyse a exclu les interventions axées sur la formation des soignants, ce qui est efficace à la fois pour réduire une gamme de BPSD et pour améliorer le bien-être des soignants.^[10] besoins ou tentatives de communication; créer des environnements apaisants avec des niveaux optimaux de stimulation; et répondre aux patients de manière à atténuer les comportements problématiques (p. ex., distraction, donner aux patients des instructions claires et des choix simples, sans récompenser les comportements). L’Association Alzheimer propose à la fois des modules éducatifs en ligne et des cours de formation en personne, qui offrent également aux soignants un soutien professionnel et par les pairs. Pour les patients dont le BPSD survient principalement pendant les soins personnels, une étude croisée randomisée et multisite a montré que la formation des soignants à administrer un protocole appelé Bathing without a Battle (disponible en ligne) réduisait l'agitation, le temps de bain et l'utilisation d'antipsychotiques.^[11]^[1]

Autres approches non pharmacologiques: Bien que les interventions non pharmacologiques autres que la formation des soignants et la musicothérapie n'aient pas été systématiquement efficaces pour la BPSD globale dans les essais contrôlés randomisés, elles peuvent bénéficier à des patients individuels et, contrairement aux médicaments, ont rarement des effets indésirables. Certains d'entre eux incluent l'aromathérapie, la luminothérapie pour réduire les perturbations circadiennes, le massage, la stimulation multisensorielle et la thérapie de réminiscence, dans laquelle les patients sont engagés à revoir leur passé par le biais de conversations, de photographies ou de musique. les patients des tâches simples à effectuer, comme plier le linge ou utiliser des couettes très occupées (couettes à recouvrement avec des objets intéressants attachés tels que des fermetures à glissière, du velcro, des perles, des cravates, etc.) et des couvertures lestées (similaires à celles utilisées pour calmer les enfants souffrant de troubles envahissants du développement) . Un essai clinique (ClinicalTrials.gov ID NCT03643991) est actuellement en cours pour évaluer ce dernier. En général, les approches non pharmacologiques sont bien tolérées, mais de rares cas d'agitation s'aggravant sont survenus avec la musicothérapie.^[1]

Interventions pharmacologiques pour l'agitation et l'agressivité ^[1]

Les médicaments psychotropes sont fréquemment utilisés pour traiter la BPSD, bien que le fardeau des effets secondaires soit élevé et que les avantages soient généralement modestes. Les vocalisations errantes et répétitives répondent rarement à la pharmacothérapie et sont mieux traitées avec des mesures non pharmacologiques. Les approches pharmacologiques différeront en fonction de la nature et de la gravité des symptômes. Les essais cliniques ont principalement porté sur les symptômes d'agitation, d'agression et de psychose, car ce sont généralement les manifestations les plus problématiques et les plus pénibles de la SCPD. ^[1]

Traitement empirique de la douleur: des états douloureux sont présents chez au moins 49% des patients atteints de démence, mais seulement 20 à 40% des patients atteints de démence reçoivent des analgésiques, contre 60 à 80% des patients similaires sans démence; on pense que cela est lié à la fois à la sous-déclaration par les patients et à la sous-reconnaissance par les cliniciens.^[7] Étant donné que la douleur non traitée a une forte relation avec la BPSD, un essai contrôlé randomisé multicentrique de 8 semaines a examiné l'effet d'un protocole par étapes pour le traitement empirique de douleur chez les patients souffrant d'agitation liée à la démence. Les patients ont commencé à prendre de l'acétaminophène de routine (3 g par jour) s'ils ne recevaient pas d'analgésiques. Si cela était insuffisant, ils étaient passés à la morphine à faible dose (jusqu'à 20 mg par jour), au dispositif transdermique de buprénorphine (jusqu'à 10 mcg par heure) ou à la prégabaline (jusqu'à 300 mg par jour). Le critère de jugement principal était un changement dans les scores de l'inventaire d'agitation de Cohen-Mansfield; les modifications du fonctionnement cognitif et physique ont également été évaluées. Après huit semaines, l'agitation a été réduite de 17% dans le groupe d'intervention (un effet comparable à celui observé avec la rispéridone, l'antipsychotique le plus couramment utilisé pour le BPSD), sans aucun effet indésirable sur la cognition ou le fonctionnement physique, ce qui suggère que le traitement de la douleur n'a pas obtenir des avantages pour la BPSD simplement en sédatif les patients.^[12] Cette étude soutient le traitement empirique de la douleur connue ou potentielle comme première étape dans la lutte contre la BPSD. Une excellente première étape consiste à initier de l'acétaminophène de routine (pas au besoin), avec une dose maximale recommandée de 3 grammes / jour chez les personnes âgées fragiles. Les thérapies topiques telles que la lidocaïne transdermique, le gel de diclofénac ou la crème de salicylate de méthyle sont sûres et peuvent être efficaces si une source localisée de douleur est suspectée, et la duloxétine, la gabapentine ou la prégabaline peuvent être utiles en cas de problème de douleur neuropathique, même si elles sont associés à une augmentation des chutes. Les cliniciens doivent généralement éviter d'utiliser des myorelaxants, des AINS chroniques et des antidépresseurs tricycliques. Bien que les opioïdes puissent également contribuer aux chutes et aux fractures, le tramadol a une association plus forte que la plupart des autres opioïdes. La buprénorphine transdermique peut être l'alternative la plus sûre à cet égard, et elle est également relativement peu affectée par l'insuffisance rénale, qui est fréquente chez les personnes âgées.^[13] ^[1]

Antipsychotiques: les antipsychotiques de deuxième génération (principalement la rispéridone, l'olanzapine, la quétiapine et l'aripiprazole) sont le pilier du traitement de l'agitation et de l'agressivité, bien que, dans une revue systématique de 16 méta-analyses d'essais contrôlés randomisés sur ces agents, les tailles d'effet (différences entre le traitement et le placebo) étaient généralement assez faibles pour la rispéridone, l'olanzapine et l'aripiprazole, allant de 0,15 à 0,30 dans la plupart des études, et la quétiapine ne différait généralement pas du placebo. Les effets indésirables, y compris les symptômes extrapyramidaux, les événements cérébrovasculaires, la somnolence, les symptômes des voies urinaires et le décès, étaient plus élevés dans le groupe antipsychotique dans son ensemble, et une aggravation de la confusion était fréquente avec la quétiapine et l'olanzapine. ^[14] Aux États-Unis, la Food and Drug Administration a publié une boîte noire mettant en garde contre l'augmentation du risque de décès chez les patients âgés atteints de démence qui reçoivent un traitement par antipsychotiques pour le BPSD (3,5% contre 2,3%, principalement en raison de maladies cérébrovasculaires et d'infections). Pour cette raison, les médicaments antipsychotiques ne devraient être une option que lorsque les interventions non pharmacologiques et autres interventions pharmacologiques, telles que le contrôle de la douleur et les inhibiteurs sélectifs du recaptage de la sérotonine (IRSS), ont été inefficaces, ou en cas de comportements dangereux pour le patient ou autres. ^[1]

Les doses initiales et maximales d'antipsychotiques pour le BPSD sont les suivantes: aripiprazole 2 mg par jour et 15 mg par jour, respectivement; olanzapine 2,5 mg par jour et 10 mg par jour; quétiapine 12,5 mg deux fois par jour et 100 mg deux fois par jour; et rispéridone 0,25 mg deux fois par jour et 1 mg deux fois par jour. Les doses peuvent être augmentées par petits incréments toutes les deux semaines s'il y a une amélioration insuffisante, sur la base des évaluations prospectives des soignants. En raison de leur potentiel d'aggravation des symptômes moteurs, les cliniciens doivent éviter d'utiliser des antipsychotiques autres que la quétiapine, la pimavansérine et la clozapine dans la démence à corps de Lewy et la démence associée à la maladie de Parkinson. Aux États-Unis, la pimavansérine est approuvée par la Food and Drug Association pour le traitement de la psychose liée à la maladie de Parkinson, bien qu'elle porte le même avertissement de boîte noire que les autres antipsychotiques.^[15] La dose initiale et la dose cible sont les mêmes (34 mg). Comme les autres antipsychotiques, il prolonge l'intervalle QT et comporte une boîte noire avertissant du risque accru de décès chez les patients gériatriques atteints de démence. Les patients recevant des médicaments antipsychotiques doivent être surveillés pour déceler les effets indésirables moteurs, et des tentatives périodiques (tous les 3 à 6 mois) doivent être faites pour diminuer et arrêter le médicament. Bien que la qualité des preuves soit faible, l'arrêt des antipsychotiques n'entraîne souvent pas d'aggravation de la BPSD, comme en témoigne une étude longitudinale dans laquelle environ 80% des patients sous antipsychotiques à long terme ont réussi à arrêter leur traitement sans augmentation de la BPSD ou utilisation de -des médicaments nécessaires.^[16] L'arrêt peut être moins efficace chez les patients qui ont présenté des symptômes sévères. ^[1]

Inhibiteurs sélectifs du recaptage de la sérotonine (IRSS): En raison des effets indésirables associés aux antipsychotiques, d'autres médicaments ont fait l'objet de recherches pour le traitement de l'agitation et de l'agression. Une méta-analyse de 2011 a démontré que les antidépresseurs IRSS citalopram et sertraline étaient associés à une amélioration de ces symptômes, avec un taux d'effets indésirables similaire à celui du placebo, bien que la trazodone n'ait pas été efficace.^[17] Un essai contrôlé randomisé multicentrique ultérieur de citalopram 30 mg par jour versus Le placebo a montré un nombre de patients à traiter pour un bénéfice global modéré à marqué de 7, mais il n'y avait pas de différence dans les scores d'agitation et les patients avaient une augmentation moyenne de l'intervalle QT corrigé de 18 ms. ^[18] Les stratégies de dosage des antidépresseurs utilisées dans les études étaient les comme pour la dépression, et les chercheurs ont observé des effets indésirables IRSS courants tels que la nausée et l'hyponatrémie. Il est sage de tenir compte de la maxime de la géropsychiatrie «commencez bas, allez lentement, mais allez aussi haut que vous devez aller» lors du traitement de BPSD légère à modérée avec des IRSS car une titration trop rapide peut aggraver l'agitation. Le citalopram doit être débuté à 10 mg par jour et la sertraline à 25 mg par jour. Les symptômes cibles et leur fréquence / gravité de base doivent faire l'objet d'une évaluation avant de commencer le traitement, et les patients doivent être suivis deux à trois semaines plus tard pour la réponse et la tolérance. S'il n'y a aucun bénéfice mais également aucun effet indésirable, la posologie du citalopram doit augmenter à 20 mg et la sertraline à 50 mg. La sertraline peut être augmentée jusqu'à une dose maximale de 200 mg par jour. La dose maximale recommandée de citalopram est de 20 mg par jour en raison de l'allongement de l'intervalle QTc à des doses plus élevées. ^[1]

Autres pharmacothérapies: L'association de dextrométhorphane et de quinidine, approuvée aux États-Unis et en Europe pour l'effet pseudobulbaire, a été étudiée dans un seul essai randomisé, avec un bénéfice modeste pour l'agitation mais des effets indésirables importants, en particulier des chutes. ^[19] Prazosine (dose moyenne d'environ 6 mg par jour) a été bénéfique pour la BPSD sans effets indésirables sur la pression artérielle dans une seule étude avec 22 participants.^[20] Les médicaments qui n'ont pas d'efficacité cliniquement significative pour l'agitation ou l'agression comprennent les inhibiteurs de la cholinestérase, la mémantine, le valproate et les benzodiazépines. des résultats négatifs concernant les inhibiteurs de la cholinestérase dans la population de démence dans son ensemble est le bénéfice possible pour les patients atteints de démence à corps de Lewy et de démence associée à la maladie de Parkinson, pour lesquels une petite taille d'effet de 0,2 a été trouvée, bien qu'à la c La plupart d'une augmentation des symptômes moteurs.^[21] Le valproate et les benzodiazépines ont tous deux été corrélés à une accélération du déclin cognitif chez les patients atteints de démence. , et nabilone) ont été évalués dans une revue systématique, dans laquelle les meilleures preuves d'essais contrôlés randomisés ne soutenaient pas le bénéfice d'une réduction des symptômes ou du fardeau du soignant, bien que les différences dans les événements indésirables aient été minimes.^[22] Parmi les autres thérapies complémentaires et alternatives; le seul ginkgo à une dose de 240 mg / j a montré un bénéfice constant pour la BPSD dans des essais contrôlés randomisés, bien que ces études aient été de qualité faible à modérée.^[23]^[1]

Interventions pharmacologiques pour la dépression et l'apathie ^[1]

Alors que la dépression et l'apathie sont les BPSD les plus courantes, moins d'études ont examiné les résultats de la pharmacothérapie. ^[1]

Dépression: Une méta-analyse de 10 études de divers antidépresseurs pour le traitement de la dépression dans la démence n'a montré aucune différence par rapport au placebo sur le critère de jugement principal (scores sur les échelles d'évaluation de la dépression) pour les antidépresseurs en tant que groupe ou pour tout agent individuel; bien qu'il y ait eu des avantages pour les IRSS (mais pas pour les autres antidépresseurs) en ce qui concerne le nombre de répondeurs et de rémetteurs, la qualité de ces preuves était inférieure. Les patients recevant des antidépresseurs présentaient des taux plus élevés d'événements indésirables et d'abandon de l'étude.^[24] Chez les patients âgés sans démence, le taux de réponse à une association de citalopram (dose moyenne 34 mg par jour) et de méthylphénidate (dose moyenne de 16 mg par jour) était plus élevé que celui des patients âgés. à l'un ou l'autre médicament seul, sans augmentation des effets indésirables (25677354), mais on ne sait pas si l'association serait efficace chez les patients atteints de démence, et les bénéfices de doses de citalopram inférieures au maximum actuellement recommandé de 20 mg par jour ne peuvent être déterminés à partir de cette étude. ^[25] Les IRSS sont le traitement antidépresseur de choix, le citalopram et la sertraline étant favorisés en raison de moins d'interactions médicamenteuses que la paroxétine, la fluoxétine ou la fluoxétine, qui inhibent les enzymes du cytochrome p450. ^[1]

Apathie: le méthylphénidate peut améliorer légèrement l'apathie, la cognition et le fonctionnement, avec un risque minimal d'effets indésirables, mais les études sur les inhibiteurs de la cholinestérase, la mémantine et les antidépresseurs n'ont pas démontré de bénéfice pour l'apathie.^[26] Dans l'essai ADMET sur le méthylphénidate, les patients n'ont pas satisfait aux critères d'exclusion s'ils avaient des problèmes cardiovasculaires mais ont été exclus s'ils avaient de l'agitation au départ; il n'y avait aucune différence par rapport au placebo sur les résultats cardiaques, mais les patients recevant du méthylphénidate ont eu une perte de poids plus importante et deux patients sous méthylphénidate ont développé des hallucinations ou des idées délirantes, contre aucune sous placebo (non statistiquement significatif) .^[27] , une bonne stratégie de dosage consiste donc à commencer la formulation à libération immédiate à 2,5 ou 5 mg deux fois par jour (matin et début d'après-midi) et à augmenter la dose de 2,5 ou 5 mg chaque semaine.^[1]

Approche générale de la pharmacothérapie pour BPSD^[1]

Étant donné les avantages globaux limités de la pharmacothérapie, une approche systématique de la mise en œuvre et de l'évaluation de la BPSD est essentielle. À l'exception des situations urgentes impliquant la sécurité, il doit y avoir une base de référence claire et établie concernant la fréquence et la gravité des comportements cibles. Les médicaments doivent faire l'objet d'un essai adéquat d'au moins quatre semaines à la dose maximale recommandée avant de conclure qu'ils sont inefficaces. Pour éviter d'abandonner prématurément une stratégie potentiellement efficace, la formation et le soutien des aidants sont un élément essentiel de ce processus. Les soignants doivent comprendre que le changement est souvent si graduel qu'il peut ne pas être perceptible avant de comparer les journaux de comportement récents à ceux de 3 à 4 semaines auparavant. Si une intervention (en particulier un médicament) est vraiment inefficace après un essai adéquat, elle doit être interrompue et le manque de bienfait documenté.^[1]

Pour les comportements agités, une fois que les symptômes inconfortables ont été traités, les déclencheurs environnementaux supprimés et les interventions non pharmacologiques mises en œuvre, la pharmacothérapie doit commencer par le citalopram ou la sertraline; si cela n’est pas efficace, l’étape suivante consisterait à ajouter de la rispéridone ou de l’aripiprazole, sauf si le patient est atteint de démence à corps de Lewy ou de la maladie de Parkinson. Pour ces cas, le clinicien peut ajouter un inhibiteur de l'acétylcholinestérase si le patient n'en reçoit pas déjà un; s'ils prennent déjà un inhibiteur de l'acétylcholinestérase, la pimavansérine ou la quétiapine peuvent être des options. Malgré le manque de preuves d'efficacité de haute qualité, de nombreux cliniciens testeront la quétiapine chez des patients atteints de démence à corps de Lewy ou de la maladie de Parkinson. Une erreur courante avec la quétiapine est un dosage inadéquat; des doses allant jusqu'à 200 mg / j sont utiles chez les patients atteints de maladie de Parkinson sans aucun effet moteur indésirable. Les essais de réduction progressive des antipsychotiques doivent avoir lieu tous les 3 à 6 mois (plus tôt si des effets indésirables apparaissent). Si un antipsychotique n'est pas suffisamment bénéfique, un antipsychotique alternatif peut être essayé en utilisant une titration croisée, mais l'olanzapine doit généralement être évitée en raison de ses effets anticholinergiques et de son bénéfice global plus faible. Enfin, la prazosine ou la dextrométhorphane-quinidine sont des thérapies potentielles. À chaque étape, une réévaluation et une attention aux facteurs environnementaux et aux interventions non pharmacologiques sont nécessaires. Une agitation sévère ou des symptômes agressifs nécessitent généralement l'instauration immédiate d'un traitement antipsychotique pour maîtriser les symptômes, mais cela ne doit pas éviter la nécessité de mettre en œuvre d'autres interventions simultanément ou de tenter d'arrêter le traitement lorsque le patient se stabilise. Pour la dépression, la pharmacothérapie doit commencer par le citalopram ou la sertraline, en envisageant l'ajout de méthylphénidate en cas de réponse limitée après un essai adéquat de l'antidépresseur. Si les symptômes ne répondent pas, arrêtez le médicament. ^[1]

Patients réfractaires au traitement ^[1]

Les thérapies de neurostimulation peuvent avoir un rôle chez les patients réfractaires. Bien que les essais contrôlés randomisés n'aient trouvé aucun bénéfice de la stimulation transcrânienne à courant continu, la stimulation magnétique transcrânienne répétitive a été bénéfique dans la majorité des études, avec des effets indésirables minimes. ^[28] La thérapie électroconvulsive est très efficace et sûre pour la dépression gériatrique et a également montré son efficacité et son efficacité. tolérabilité à la fois pour la dépression et l'agitation / agressivité chez les patients atteints de démence.^[29] La disponibilité de ces thérapies est souvent un facteur limitant.^[1]

Suivi

La section facultative Suivi ne contient pour le moment aucune information.
Si la section est n'est pas jugée nécessaire, elle peut être supprimée.

Description:	Cette section traite du suivi de la maladie.
Formats:	Texte
Balises sémantiques:
Commentaires:	Est-ce que la patient aura besoin d'être revu dans X semaines ? Quels doivent être les consignes données au patient ? Cette section peut également traiter du suivi intrahospitalier. Quels sont les éléments cliniques (signes/symptômes) et paracliniques (imagerie et laboratoire) à répéter ? À quelle fréquence ? Pour quelle raison ?
Exemple:

Complications

La section obligatoire Complications ne contient pour le moment aucune information.
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Description:	Cette section traite des complications possibles de la maladie.
Formats:	Liste à puces, Texte
Balises sémantiques:	Complication
Commentaires:	Chaque complication doit être spécifiée à l'aide du modèle Complication. Si possible, veuillez ajouter la fréquence des complications. Ne pas mentionner les complications de la procédure ou du traitement sur la page de la maladie. Sur une page de tendinite, ne pas mettre dans les complications que l'ulcère d'estomac est une complication de la prise d'anti-inflammatoire. Cette complication figure seulement sur la page de type Médicament dans les effets indésirables. Sur la page de l'appendicite, on ne nomme pas les complications de l'appendicectomie, mais seulement celles de l'appendicite. Les complications de l'appendicectomie sont décrites sur une page de type Procédure d'appendicectomie. Ne pas confondre les facteurs de risque, les étiologies, les complications et le diagnostic différentiel. Les complications, ce sont les autres maladies qui se développent si on ne traite pas la maladie. Le format attendu est la liste à puce, précédé d'une courte phrase introductive et d'un deux-points. Si disponible, il est pertinent d'ajouter les données épidémiologiques à l'intérieur du modèle Complication (risque relatif, etc.) Lorsqu'il n'y a pas de complications, ajouter une balise de type [Complication] et la faire pointer vers Aucune complication.
Exemple:	Les complications de l'infarctus du myocarde sont : la rupture d'un pilier mitral [Complication] l'oedème aiguë du poumon [Complication] la tachycardie ventriculaire [Complication] le bloc AV de haut grade [Complication].

Le BPSD contribue considérablement au fardeau global de la démence sur les patients, les soignants et la société. Ils prédisent un déclin cognitif plus rapide et une mortalité plus précoce et sont associés à une augmentation de la durée du séjour à l'hôpital, des complications à l'hôpital, un placement plus précoce dans une maison de soins infirmiers et une augmentation des taux de troubles psychiatriques et cardiovasculaires chez les aidants familiaux.^[30] les soignants à la suite de la SCPD, mais l'agitation et l'agressivité augmenteraient vraisemblablement le risque. Bien que l'on ne sache pas si le traitement a un impact sur ces variables, les interventions qui impliquent la formation et le soutien des aidants naturels réduisent ou retardent le placement en maison de soins infirmiers dans la population générale de patients atteints de démence.^[1]

Évolution

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Si la section est n'est pas jugée nécessaire, elle peut être supprimée.

Description:	Cette section contient le pronostic et évolution naturelle de la maladie. Le pronostic est lié à la survie du patient atteint de la maladie. L'évolution naturelle est la manière dont évoluera la maladie du patient dans le temps.
Formats:	Texte
Balises sémantiques:
Commentaires:
Exemple:	La dissection aortique est associée une mortalité très élevée. Au moins 30% des patients décèdent après leur arrivée à l'urgence, et ce, même après une intervention chirurgicale. Pour ceux qui survivent à la chirurgie, la morbidité est également très élevée et la qualité de vie est mauvaise. La mortalité la plus élevée d'une dissection aortique aiguë est dans les 10 premiers jours. Les patients qui ont une dissection chronique ont tendance à avoir un meilleur pronostic, mais leur espérance de vie est raccourcie par rapport à la population générale.[1] Sans traitement, la mortalité est de 1 à 3% par heure au cours des 24 premières heures, 30% à une semaine, 80% à deux semaines et 90% à un an.

La démence est associée à une diminution significative de l'espérance de vie par rapport aux témoins du même âge, avec une survie médiane à partir du diagnostic allant de 4,5 ans pour les hommes atteints de la maladie de Lewy ou de la maladie de Parkinson à 12 ans pour les femmes atteintes de la maladie d'Alzheimer. Le BPSD est en corrélation avec une progression plus rapide de la démence et une mortalité précoce; on ne sait pas si le traitement a un impact sur ces variables. ^[31]^[1]

Prévention

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Description:	Cette section traite des mesures préventives et du dépistage précoce de la maladie (lorsque pertinent).
Formats:	Texte
Balises sémantiques:
Commentaires:
Exemple:	La prévention primaire consiste à la prise en charge des facteurs de risque : l'arrêt tabagique l'activité physique régulière la perte de poids si obésité le bon contrôle du diabète, de l'hypertension et de l'hypercholestérolémie éviter toute consommation de cocaïne.

Il n'y a pas d'études examinant spécifiquement la prévention de la SCPD, bien que certaines stratégies se soient avérées réduire le risque de déclin cognitif et le développement de la démence. Une intervention diététique combinant un régime méditerranéen avec l'approche diététique de l'hypertension systolique (DASH) et un traitement pharmacologique de l'hypertension entraînent une diminution du risque de démence incidente et l'exercice physique améliore la fonction cognitive chez les patients atteints de démence existante. Bien que la dépression soit associée à un risque accru de développer une démence, il n'y a aucune preuve cohérente que le traitement réduit ce risque, ni aucune preuve de bonne qualité pour soutenir les exercices d'entraînement cognitif en tant que stratégie de prévention de la démence.^[32]^[1]

Références

Cette page a été modifiée ou créée le 2020/11/23 à partir de Behavioral And Psychological Symptoms In Dementia (StatPearls / Behavioral And Psychological Symptoms In Dementia (2020/03/13)), écrite par les contributeurs de StatPearls et partagée sous la licence CC-BY 4.0 international (jusqu'au 2022-12-08). Le contenu original est disponible à https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31855379 (livre).

Pour la dépression, la pharmacothérapie doit commencer par le citalopram ou la sertraline, en envisageant l'ajout de méthylphénidate en cas de réponse limitée après un essai adéquat de l'antidépresseur. Si les symptômes ne répondent pas, arrêtez le médicament. ^[1]

Patients réfractaires au traitement ^[1]

Les thérapies de neurostimulation peuvent avoir un rôle chez les patients réfractaires. Bien que les essais contrôlés randomisés n'aient trouvé aucun bénéfice de la stimulation transcrânienne à courant continu, la stimulation magnétique transcrânienne répétitive a été bénéfique dans la majorité des études, avec des effets indésirables minimes. ^[2] La thérapie électroconvulsive est très efficace et sûre pour la dépression gériatrique et a également montré son efficacité et son efficacité. tolérabilité à la fois pour la dépression et l'agitation / agressivité chez les patients atteints de démence.^[3] La disponibilité de ces thérapies est souvent un facteur limitant.^[1]

Suivi

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Description:	Cette section traite du suivi de la maladie.
Formats:	Texte
Balises sémantiques:
Commentaires:	Est-ce que la patient aura besoin d'être revu dans X semaines ? Quels doivent être les consignes données au patient ? Cette section peut également traiter du suivi intrahospitalier. Quels sont les éléments cliniques (signes/symptômes) et paracliniques (imagerie et laboratoire) à répéter ? À quelle fréquence ? Pour quelle raison ?
Exemple:

Complications

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Toute contribution serait appréciée.

Description:	Cette section traite des complications possibles de la maladie.
Formats:	Liste à puces, Texte
Balises sémantiques:	Complication
Commentaires:	Chaque complication doit être spécifiée à l'aide du modèle Complication. Si possible, veuillez ajouter la fréquence des complications. Ne pas mentionner les complications de la procédure ou du traitement sur la page de la maladie. Sur une page de tendinite, ne pas mettre dans les complications que l'ulcère d'estomac est une complication de la prise d'anti-inflammatoire. Cette complication figure seulement sur la page de type Médicament dans les effets indésirables. Sur la page de l'appendicite, on ne nomme pas les complications de l'appendicectomie, mais seulement celles de l'appendicite. Les complications de l'appendicectomie sont décrites sur une page de type Procédure d'appendicectomie. Ne pas confondre les facteurs de risque, les étiologies, les complications et le diagnostic différentiel. Les complications, ce sont les autres maladies qui se développent si on ne traite pas la maladie. Le format attendu est la liste à puce, précédé d'une courte phrase introductive et d'un deux-points. Si disponible, il est pertinent d'ajouter les données épidémiologiques à l'intérieur du modèle Complication (risque relatif, etc.) Lorsqu'il n'y a pas de complications, ajouter une balise de type [Complication] et la faire pointer vers Aucune complication.
Exemple:	Les complications de l'infarctus du myocarde sont : la rupture d'un pilier mitral [Complication] l'oedème aiguë du poumon [Complication] la tachycardie ventriculaire [Complication] le bloc AV de haut grade [Complication].

Le BPSD contribue considérablement au fardeau global de la démence sur les patients, les soignants et la société. Ils prédisent un déclin cognitif plus rapide et une mortalité plus précoce et sont associés à une augmentation de la durée du séjour à l'hôpital, des complications à l'hôpital, un placement plus précoce dans une maison de soins infirmiers et une augmentation des taux de troubles psychiatriques et cardiovasculaires chez les aidants familiaux.^[4] les soignants à la suite de la SCPD, mais l'agitation et l'agressivité augmenteraient vraisemblablement le risque. Bien que l'on ne sache pas si le traitement a un impact sur ces variables, les interventions qui impliquent la formation et le soutien des aidants naturels réduisent ou retardent le placement en maison de soins infirmiers dans la population générale de patients atteints de démence.^[1]

Évolution

La section facultative Évolution ne contient pour le moment aucune information.
Si la section est n'est pas jugée nécessaire, elle peut être supprimée.

Description:	Cette section contient le pronostic et évolution naturelle de la maladie. Le pronostic est lié à la survie du patient atteint de la maladie. L'évolution naturelle est la manière dont évoluera la maladie du patient dans le temps.
Formats:	Texte
Balises sémantiques:
Commentaires:
Exemple:	La dissection aortique est associée une mortalité très élevée. Au moins 30% des patients décèdent après leur arrivée à l'urgence, et ce, même après une intervention chirurgicale. Pour ceux qui survivent à la chirurgie, la morbidité est également très élevée et la qualité de vie est mauvaise. La mortalité la plus élevée d'une dissection aortique aiguë est dans les 10 premiers jours. Les patients qui ont une dissection chronique ont tendance à avoir un meilleur pronostic, mais leur espérance de vie est raccourcie par rapport à la population générale.[1] Sans traitement, la mortalité est de 1 à 3% par heure au cours des 24 premières heures, 30% à une semaine, 80% à deux semaines et 90% à un an.

La démence est associée à une diminution significative de l'espérance de vie par rapport aux témoins du même âge, avec une survie médiane à partir du diagnostic allant de 4,5 ans pour les hommes atteints de la maladie de Lewy ou de la maladie de Parkinson à 12 ans pour les femmes atteintes de la maladie d'Alzheimer. Le BPSD est en corrélation avec une progression plus rapide de la démence et une mortalité précoce; on ne sait pas si le traitement a un impact sur ces variables. ^[5]^[1]

Prévention

La section facultative Prévention ne contient pour le moment aucune information.
Si la section est n'est pas jugée nécessaire, elle peut être supprimée.

Description:	Cette section traite des mesures préventives et du dépistage précoce de la maladie (lorsque pertinent).
Formats:	Texte
Balises sémantiques:
Commentaires:
Exemple:	La prévention primaire consiste à la prise en charge des facteurs de risque : l'arrêt tabagique l'activité physique régulière la perte de poids si obésité le bon contrôle du diabète, de l'hypertension et de l'hypercholestérolémie éviter toute consommation de cocaïne.

Il n'y a pas d'études examinant spécifiquement la prévention de la SCPD, bien que certaines stratégies se soient avérées réduire le risque de déclin cognitif et le développement de la démence. Une intervention diététique combinant un régime méditerranéen avec l'approche diététique de l'hypertension systolique (DASH) et un traitement pharmacologique de l'hypertension entraînent une diminution du risque de démence incidente et l'exercice physique améliore la fonction cognitive chez les patients atteints de démence existante. Bien que la dépression soit associée à un risque accru de développer une démence, il n'y a aucune preuve cohérente que le traitement réduit ce risque, ni aucune preuve de bonne qualité pour soutenir les exercices d'entraînement cognitif en tant que stratégie de prévention de la démence.^[6]^[1]

Références

Cette page a été modifiée ou créée le 2020/11/23 à partir de Behavioral And Psychological Symptoms In Dementia (StatPearls / Behavioral And Psychological Symptoms In Dementia (2020/03/13)), écrite par les contributeurs de StatPearls et partagée sous la licence CC-BY 4.0 international (jusqu'au 2022-12-08). Le contenu original est disponible à https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31855379 (livre).

↑ ^1,0 ^1,1 ^1,2 ^1,3 ^1,4 et ^1,5 Erreur de référence : Balise <ref> incorrecte : aucun texte n’a été fourni pour les références nommées :0
↑ https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30246461
↑ https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29107460
↑ https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29412841
↑ https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25585033
↑ https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28815009

Les sections suivantes sont remplies automatiquement et se peupleront d'éléments à mesure que des pages sont crées sur la plateforme. Pour participer à l'effort, allez sur la page Gestion:Contribuer. Pour comprendre comment fonctionne cette section, voir Aide:Fonctions sémantiques.

Fait partie de la présentation clinique de ...

Aucune maladie ne correspond à la requête.

Est une complication de ...

Aucune maladie ne correspond à la requête.

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[:4-2] ttps://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30497964

[:5-3] ttps://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25731881

[:1-4] ttps://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27298146

[:2-5] ttps://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23159046

[:3-6] ttps://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28826872

[:6-7] 7,0 et ^7,1 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26338172

[:7-8] ttps://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24484576

[:8-9] ttps://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31132836

[:9-10] ttps://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22952073

[:10-11] ttps://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24697702

[:12-12] ttps://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21765198

[:13-13] ttps://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25861916

[:14-14] ttps://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27583123

[:15-15] ttps://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31211112

[:16-16] ttps://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29605970

[:17-17] ttps://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21328305

[:18-18] ttps://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24549548

[:19-19] ttps://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26393847

[:20-20] ttps://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19700947

[:26-21] ttps://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22419314

[:29-22] ttps://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31205674

[:30-23] ttps://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25114079

[:31-24] ttps://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30168578

[:32-25] ttps://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25677354

[:33-26] ttps://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29727467

[:34-27] ttps://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24021498

[:35-28] ttps://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30246461

[:36-29] ttps://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29107460

[:38-30] ttps://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29412841

[:37-31] ttps://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25585033

[:39-32] ttps://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28815009

[:0-33] 1,0 ^1,1 ^1,2 ^1,3 ^1,4 et ^1,5 Erreur de référence : Balise <ref> incorrecte : aucun texte n’a été fourni pour les références nommées :0

[:35-34] ttps://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30246461

[:36-35] ttps://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29107460

[:38-36] ttps://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29412841

[:37-37] ttps://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25585033

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